Archiv "Öffentliche Gesundheit: Lehren für die Zukunft" (27.01.2012)

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A 138 Deutsches Ärzteblatt

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27. Januar 2012

ÖFFENTLICHE GESUNDHEIT

Lehren für die Zukunft

Ist Deutschland für eventuelle Epidemien wie H1N1, SARS, EHEC ausreichend vorbereitet? Verbesserungs- und Lösungsvorschläge aus der Sicht der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie

N

ach SARS (Severe acute respiratory syndrome), der H1N1-Influenza („Schweinegrip- pe“, „Neue Grippe“) und EHEC (Infektion mit enterohämorrhagi- schen Escherichia coli) hat zumin- dest in der öffentlichen Wahrneh- mung die Häufigkeit und epidemiologische Relevanz von viral, aber auch von bakteriell vermittelten Seuchen zugenommen. Es ist daher an der Zeit, die Vorhaltungen zur Abwehr dieser latenten Gefahren zu überprüfen.

Neben den seuchenhygienischen und epidemiologischen Maßnah- men der öffentlichen Gesundheits- vorsorge stehen dabei auch die Effektivität und Qualität der medi- zinischen Versorgung im Fall einer Epidemie auf dem Prüfstand. Was haben wir gelernt? Wo besteht Ver- besserungsbedarf?

Öffentlicher Gesundheitsdienst, Seuchenhygiene: Nach der Auflö- sung des Bundesgesundheitsamtes im Jahr 1994 haben

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das Bundesinstitut für Risiko- bewertung,

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das Bundesamt für Verbrau- cherschutz und Lebensmittelsicher- heit und

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das Robert-Koch-Institut (RKI) die Aufgabe übernommen, Risi- ken für die Gesundheit von Mensch und Tier früh zu erkennen, diese zu bewerten und im Rahmen der ge- setzlichen Möglichkeiten einzu- dämmen. Darüber hinaus sind die Landesgesundheitsämter und die Gesundheitsämter der Städte und Regionen/Landkreise für diese Auf- gaben zuständig. Im Gegensatz zu den USA, in denen das Center for Disease Control (CDC) über ein Budget von 9,2 Milliarden Dollar und mehr als 15 000 überwiegend akademische Mitarbeiter (etwa

80 Prozent) verfügt, ist der öffentli- che Gesundheitsdienst in Deutsch- land (ÖGD) eher dezentral entspre- chend der föderalen Struktur organisiert. In den USA hat das CDC zehn über das ganze Land verteilte Büros eingerichtet, damit die Be- hörde im Fall von Epidemien ohne die spezielle Erlaubnis regionaler Behörden aktiv werden kann.

Der Vorteil dezentraler Struktu- ren, wie sie in Deutschland vorhanden sind, liegt sicher in der flächen- deckenden Präsenz, die die Kennt- nis regionaler Besonderheiten mit sich bringt. Insbesondere in der Prävention von übertragbaren Er- krankungen, zum Beispiel auch in Krankenhäusern und Altenhei- men, sowie der kontinuierlichen Nahrungsmittelüberwachung ist die dezentrale Struktur von hohem Nutzen. Ist ein regio- nal organisiertes öffentliches Gesundheitswesen aber auch im Fall von „epidemiologischen Notfällen“ – wie viralen Epidemien – vorteilhaft?

Relativ unbestritten ist inzwi- schen, dass Verzögerungen bei der Meldung von bis zu zehn Tagen, wie sie bislang gesetzlich toleriert wurden, künftig nicht länger hinge- nommen werden sollten. Die Mel-

dewege müssen verkürzt und die Zahl der zu durchlaufenden Instan- zen reduziert werden, um die Iden- tifizierung der Infektionsursachen und -quellen weiter zu beschleuni- gen. Die Bundesregierung hat die Schwächen der bisherigen Rege- lungen im Rahmen der EHEC- Epi- demie erkannt und sehr schnell eine Verkürzung der Meldefristen bei In- fektionskrankheiten beschlossen.

Statt bisher bis zu zehn Tagen, soll es nach Inkrafttreten des Gesetzes nur noch maximal drei Tage bis zur Meldung der Erkrankung an das RKI dauern dürfen.

Weitere Verbesserungen sind dennoch vorstellbar: Auch ohne

föderale Strukturen grundsätz- lich infrage stellen zu wollen,

sollten die Ländergrenzen im Falle einer genau definierten Notlage („krisenhafte Epi- demie“) durch eine übertrag- bare Krankheit keine Barrie- re darstellen. Dies ist keines- wegs der Ruf nach einer neuen

„Superbehörde“, wie dem CDC oder seinerzeit dem Bundesgesund- heitsamt.

Denkbar wäre jedoch durchaus, dass im Fall einer krisenhaften Epi- demie das RKI direkt auf epidemio- logisch ausgebildete Experten in den Gesundheitsämtern zurückgrei- fen könnte und deren Einsatz zen- tral koordiniert. In diesen streng definierten Situationen sollte die Län- derhoheit vorübergehend zugunsten des RKI außer Kraft gesetzt werden, um eine rasche Eingriffsmög- lichkeit zu erhalten.

In einem solchen Fall sollte neben der Meldung an die Gesund- heitsämter eine parallele, direkte Meldung (via Onlineformular) durch die Kliniken ans RKI mög- lich sein. Dies würde den Ablauf Inhalte einer Informationsplattform

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Fragebögen für epidemiologische Erhebungen

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Leitlinien, Empfehlungen, Hinweise zur Diagnostik und Therapie

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Bibliothek der relevanten Publikationen

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Wissenschaftliche und klinische Kommunikations - möglichkeit („Chatroom“)

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Meldung der Auslastung der Kliniken

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Onlineregister

ONLINE-KRISENTOOL

Illustrationen: Fotolia

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zunehmenden Kostendruck selten gebräuchliche, gegebenenfalls kos- tenintensive Ausrüstungen vorhalten können.

Bereits jetzt haben Kliniken Pro- bleme, ausreichend interessierte Fachärzte mit umfassender Weiter- bildung zu finden. Gleichzeitig ge- lingt es den Kliniken aufgrund des Kostendruckes und der Vorrangig- keit des Routinebetriebes immer seltener, spezielle Weiterbildungs- inhalte umfassend zu vermitteln.

Ad 2) Eine reibungslose interdis- ziplinäre Kooperation ist Vorausset- zung für einen Behandlungserfolg, gerade in klinischen Ausnahmesi- tuationen. So werden im Rahmen von Notfallsituationen wie Epide- mien latente Mängel in der Zusam- menarbeit zwischen den Fächern besonders deutlich. Die Abgren- zung zwischen den Fachabteilun- gen, die durch ein „leistungs“- und nicht qualitätsbezogenes Erlössys- tem ständig verstärkt wird, ist auch angesichts einer Epidemie kontra- produktiv. Im Fall von EHEC haben nephrologische Abteilungen in den meisten Kliniken die Federfüh- rung bei den therapeutischen Be- mühungen innegehabt. Ähnlich wird es im Rahmen der SARS-Pro- blematik eine besondere Rolle pneumologischer Fachabteilungen (so vorhanden) gegeben haben.

Da Epidemien eine schnelle, funktionierende Zusammenarbeit verschiedener Disziplinen erfordern, sollten grundlegende Struktu- ren geschaffen werden, die eine reibungslose Kooperation ermögli- chen. Ein Vorschlag wäre die sofor- tige Bildung von interdisziplinären

„Task Forces“ innerhalb der Klini- ken. In diesen Arbeitsstrukturen, in denen die Disziplinen, die mit der Behandlung der Epidemie-Patien- ten befasst sind (bei EHEC: Neph- rologie, Pädiatrie, Gastroenterolo- gie, Infektiologie, Neurologie), zu- sammenarbeiten, kann täglich das optimale Vorgehen bei jedem ein- zelnen Patienten beraten werden.

Ähnliches hat sich im Fall von EHEC sehr bewährt (zum Beispiel am UKE in Hamburg).

Ad 3) Während der EHEC-HUS- Epidemie orientierten sich die nephrologischen Abteilungen an

Therapiehinweisen, die die DGfN in Telefonkonferenzen zwischen klinischen Experten erarbeitet und via Internet kommuniziert hat. Die- se Vorgehensweise erscheint gerade angesichts einer zunächst unsiche- ren Datenlage und dem Fehlen leit- liniengesicherter Therapieansätze vernünftig. So wurde beispielsweise der Einsatz des neuen Komplement - antikörpers Eculizumab deutsch- landweit abgestimmt.

Fachgesellschaften können die Expertise einer Disziplin bündeln und leitliniengerechte oder doch zu- mindest „expertenbasierte“ Empfeh- lungen oder Hinweise geben. Diese müssen dann mit dem Gewinn neuer Erkenntnisse laufend aktualisiert werden. So wurde von der DGfN im Fall EHEC dafür gesorgt, dass die Patienten auch in kleineren nephrologischen Abteilungen nach neues- tem Therapiestandard behandelt werden konnten. Nur in sehr weni- gen Kliniken ohne selbstständige nephrologische Fachabteilung hat es nach unserer Kenntnis im Hinblick auf die Therapie in Einzelfällen Ab- stimmungsprobleme mit den Haupt- abteilungen gegeben.

Finanzierung: Sonderbudgets sollten definiert werden

Das DRG-System geht für den „Nor- malfall“ davon aus, dass es zwischen unterfinanzierten Diagnosen/Fällen und eher überfinanzierten Bereichen letztlich zu einem Ausgleich kommt.

Immer dann, wenn außergewöhn - liche Entwicklungen eintreten, gerät das System jedoch an seine Gren- zen. Es kann nicht angehen, dass Kliniken, die besondere Methoden mit hohen Vorhaltungskosten schnell und unbürokratisch zur Verfügung stellen, durch nicht kostendeckende Erlöse bestraft werden.

Es gilt, die Umstände, die ein Ab- weichen vom DRG-System – also

„Sonderbudgets“ – erfordern, genau zu definieren. Nur so kann die Mög- lichkeit, dass kaufmännische Aspek- te eine optimale Therapie für die Pa- tienten verhindern, von vornherein ausgeschlossen werden.

Im Falle von EHEC kämpfen niedersächsische Kliniken weiter- hin mit den Krankenkassen, um die Aufwendungen außerhalb des ver- weiter verkürzen. Nach Bearbei-

tung könnten diese direkten Mel- dungen dann nach maximal drei Ta- gen durch die Gesundheitsämter be- stätigt werden.

Voraussetzungen für die medizinische Versorgung

Die SARS-, H1N1- und EHEC-Epi- demien, die praktisch alle Teilgebie- te der Inneren Medizin beschäftigt haben, machen aus Sicht der Deut- schen Gesellschaft für Nephrologie (DGfN) drei Dinge deutlich:

1. Spezialisierte, fachlich selbst- ständige klinische Abteilungen (wie nephrologische und pulmonologi- sche Schwerpunktkliniken) müssen flächendeckend – auch außerhalb der Universitätskliniken – vorhanden sein.

2. Eine enge Kooperation dieser Abteilungen (unabhängig von or - ganisatorischen Abteilungsgrenzen) ist zwingend erforderlich.

3. Eine fachliche „Guidance“

durch die entsprechende Fachge- sellschaft ist notwendig.

Diese scheinbar banalen Forde- rungen werden nach unserer Auf- fassung auch heute nicht überall er- füllt und sind künftig noch schwe- rer einzuhalten.

Ad 1) Im Fall der genannten Epi- demien wurden ansonsten relativ selten angewandte medizinische Techniken eingesetzt (zum Beispiel Plasmapherese, Therapie mit Kom- plementantikörpern, besondere Be- atmungstechniken), die eine spezielle Ausbildung aufseiten der Fachärzte und eine entsprechende Ausrüstung erfordern. Nur wenige Kli- niken werden unter dem

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abredeten Jahresbudgets erstattet zu bekommen. Die Bereitstellung von Sonderbudgets für Epidemiege- schehen ist also eine zentrale For- derung, die ein modernes Gesund- heitssystem leisten muss.

Kommunikations- und Informationsplattform

Wie schon erwähnt, hat sich im Ver- lauf der EHEC-/HUS-Epidemie die Homepage der DGfN innerhalb von zwei Wochen zu einem Kommuni- kationsforum entwickelt, das wesentliche Instrumente zum Umgang mit der Epidemie enthielt. Keines- wegs sind die Möglichkeiten mo- derner Informationstechnologie jedoch schon ausgeschöpft worden, und auch die initiale Verzögerung bis zur Etablierung der vorhande- nen „Tools“ könnte künftig vermie- den werden. Wesentliche Inhalte einer Informationsplattform, die für krisenhafte Epidemien in Form einer Matrix vorgehalten und be- darfsweise aktiviert und angepasst werden könnten, sind im Kasten aufgeführt. Die Gesundheitsbehör- den sollten die Programmierung eines solchen „Basis-Tools“, das bei krisenhaftem Ausbruchsgeschehen im Grundgerüst abrufbar sein sollte, fördern und vorantreiben.

Einbindung der klinischen Fachgesellschaften

In der Situation einer krisenhaften Epidemie ist die Einbeziehung aus- gewiesener Fachleute unbedingt erforderlich. Hierzu sollten neben Mi- krobiologen, Virologen, Epidemio- logen auch Kliniker zählen. Im Ver- lauf der EHEC-Epidemie wurden vom RKI und auch der europäischen Seuchenbehörde ECDC Telefonkon- ferenzen mit zahlreichen Teilneh- mern organisiert. Die Austausch- möglichkeiten waren naturgemäß relativ begrenzt, die Zusammenset- zung der Konferenzen erschien gele- gentlich zufällig gewählt.

In welchen Fällen sich das Mi- nisterium einbringt und einen soge- nannten Krisenstab zusammen- ruft, erscheint ebenfalls relativ willkürlich und der politischen Opportunität geschuldet. Gera- de im Verlauf der H1N1-Epide- mie waren alle Beteiligten ei-

nem enormen Druck durch die Me- dien, aber sicher auch durch die Pharmaindustrie ausgesetzt. Es wäre sicherlich wünschenswert, wenn in künftigen Fällen eine transparente Vorgehensweise schon im Vorfeld festgelegt und abgestimmt wäre.

Die klinischen Fachgesellschaften sollten hierbei unbedingt frühzeitig einbezogen werden.

Wünschenswert wäre zudem, wenn das RKI bei erstem Verdacht auf eine mögliche Epidemie die entsprechenden Fachgesellschaften kontaktiert und einen gemeinsamen Krisenstab beruft. Im Fall von EHEC hat es einige Tage gedauert, bis eine Kommunikation zwischen RKI und Fachgesellschaft stattfand – hier besteht Verbesserungsbedarf.

Lernen aus Krisengeschehen durch Datenerhebung

Tritt wie im Fall von EHEC eine seltene, bislang unzureichend er- forschte Erkrankung epidemieartig auf, sollten für die Forschung wissenschaftliche Daten erhoben werden. Die DGfN konnte binnen weniger Tage ein Onlineregister initiieren, dessen Auswertung einen Erkenntnisgewinn über die Wirk- samkeit verschiedener Therapien erbracht hat.

Nicht jede Fachgesellschaft hat die Möglichkeiten, schnell und

unabhängig ein solches Register aufzubauen. Nicht selten muss daher Pharmafirmen und anderen Interessengruppen das Feld über-

lassen werden. Selbst wenn Studien anhand von Registerdaten nur retro- spektiv und nicht kontrolliert ange- legt sein können, liefern sie doch wichtige Erkenntnisse für künftige Ausbruchsgeschehen. So wurde es beispielsweise bei H1N1 versäumt, solche Registerdaten zu erheben.

Für krisenhafte Epidemien sollten künftig bereits zu Beginn des Aus- bruchs die Mittel und Strukturen (online-Matrix), die eine nationale oder sogar europaweite Datenerhe- bung ermöglichen, bereitstehen.

Zusammenfassung – Aus den SARS-, H1N1- und EHEC- Epide- mien können Lehren für die Zu- kunft abgeleitet werden. Vorausset- zung für die Umsetzung einiger der Vorschläge ist eine verbindliche Definition, wann von einer „krisenhaften Epidemie“ zu sprechen ist und entsprechende spezielle Rege- lungen in Kraft treten sollen. Zwei- fellos sollte das Meldewesen be- schleunigt werden. Für krisenhafte Epidemien sollte das RKI unabhän- gig von föderalen Strukturen die Steuerung übernehmen und direkt auf Personalressourcen der Ge- sundheitsämter zugreifen können.

Im Rahmen der künftigen Ge- setzgebungen zur Krankenhaus - finanzierung und der ärztlichen Weiterbildung muss auf die Erhal- tung und den Ausbau aller Teilge- biete der Inneren Medizin geachtet werden. Für den Fall einer krisenhaften Epidemie sollte eine Kos- tenerstattung außerhalb der Kran- kenhaus-Jahresbudgets ermöglicht werden. Für die Situation bei einer krisenhaften Epidemie kann bereits im Vorfeld eine internetba- sierte Matrix als Kommunikations- plattform geschaffen werden. Eben- so sollten Zusammensetzung und Aktivierungspläne für Krisenstäbe der verantwortlichen Behörden schon vor Eintritt eines Ernstfalles

vorliegen.

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Prof. Dr. med. Reinhard Brunkhorst Klinikum Region Hannover GmbH,

Klinikum Oststadt-Heidehaus

Quelle: Podiumsdiskussion der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie am 10. September im Rahmen ihrer Jahrestagung in Berlin.

Unter www.dgfn.eu kann ein Filmmitschnitt der kompletten Veranstaltung eingesehen werden.

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