Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
AUSSPRACHE
Asthma-Behandlung
Ergänzende Stellungnahme zum Beitrag „Dosier-Aerosole in der Asthmabehandlung" von Dr.
med. Rolf Protivinsky, Heft 41/
76, Seite 2571 ff., und zum Bei- trag „Notfall im Bereitschafts- dienst — Status asthmaticus" von Dr. med. Rudolf Thoma in Heft 37/1976, Seite 2307f.
Rudolf Thoma und Rudolf Gross Medizinische Universitätsklinik Köln (Direktor: Professor Dr. med.
Rudolf Gross)
Wegen der Bedeutung der Thematik für die Praxis erfolgt auf Wunsch der Redaktion eine ergänzende Stel- lungnahme zu den o. a. Artikeln. Sie berücksichtigt einige Leserbriefe, insbesondere Zuschriften von Pro- fessor Dr. med. H. Herxheimer, Berlin.
A. Stellungnahme zum Beitrag von Rolf Protivinsky „Dosier-Aerosole in der Asthmabehandlung"
41)
Adrenalinha/tige Dosieraerosole (Adrenalin-Medihaler®, Broncho- vydrin®): Das Adrenalin hat sicher- lich in der Behandlung asthmati- scher Zustände, die vorwiegend auf einer spastischen Bronchokonstrik- tion beruhen, keinen Platz mehr. Der Einsatz verbietet sich wegen der er- heblichen kardiovaskulären Neben- wirkungen und möglicher paradoxer bronchokonstriktorischer Reaktio- nen über Gegenregulationsvorgän- ge beziehungsweise Reizung von Al- pharezeptoren (2).Isoprenalinhaltige Dosieraeroso- le (Aludrin®, Afdosa®, Bellasthman- Medihaler®, Duo-Medihaler®): Iso- prenalin hat den Vorzug einer schlagartig einsetzenden Wirkung und einer ausgezeichneten bron- cholytischen Potenz. Das Maximum der Wirkung wird etwa 15 Minuten nach Applikation erreicht. Die Bron- cholysedauer beträgt etwa eine Stunde (3, 21). Die Angabe von Dr.
Protivinsky, daß die Isoprenalinwir-
kung nur 15 Minuten vorhält, ist durch die Literatur sowie unsere ei- gene Erfahrung nicht belegt. Auch beim Isoprenalin sind, wie Protivins- ky mit Recht betont, die kardiovas- kulären Nebenwirkungen zu beach- ten. Unter Umständen kann durch myospastische Reize oder über eine Betablockade durch den Isoprena- linmetaboliten 3-0-Methylisoprena- lin auch eine therapierefraktäre Bronchokonstriktion ausgelöst wer- den („locked lung syndrom"[2]).
• Orciprenalin-Dosieraerosol (Alu- pent8): Orciprenalin hat, wie Proti- vinsky ausführt, eine längere Wir- kungsdauer (ca. 2 bis 3 Stunden) als Isoprenalin; jedoch ist auch bei die- sem Präparat die broncholytische Wirkung mit einem signifikanten be- ta-1-stimulatorischen Effekt gekop- pelt. Bei diesem Präparat wie bei Isoprenalin wird eine transitorische Hypoxämie (über etwa 20 bis 30 Mi- nuten nach Applikation) beobachtet (16). Kritische Sauerstoffuntersätti- gungen werden jedoch nicht indu- ziert (23).
• Salbutamol (Su Itano1 8 ), Terbuta- lin (Bricanyl®), Fenoterol (Berotec®) Dosieraerosole: Diese Substanzen unterscheiden sich nur geringfügig in ihrer broncholytischen Potenz und in ihrer Wirkdauer. Die Bron- cholyse setzt etwa 1 bis 3 Minuten nach Inhalation ein und hält etwa 4 bis 6 Stunden an. Die kardiovaskulä- ren Nebenwirkungen können bei der Applikation über Dosieraerosole weitgehend vernachlässigt werden.
Störend kann ein beta-2-spezifi- scher tremorogener Effekt sein. Es sollte ausgetestet werden, welche Substanz im Einzelfall die geringste tremorogene Wirkung hat. Die ge- nannten Substanzen sind zur Zeit die Bronchospasmolytika der ersten Wahl.
• lpratropiumbromid-Dosieraero- sol (Atrovent®): I. hat eine den oben genannten Beta-2-Adrenergika ver- gleichbare broncholytische Wir- kung. In Einzelfällen kann die I.-Wir- kung jedoch der Wirkung der Adren- ergika unterlegen sein (24). Der Wirkungseintritt ist meist gegenüber den Beta-2-Adrenergika verzögert (mehr als 5 Minuten), so daß Ipratro-
piumbromid nicht als Anfallsthera- peutikum im eigentlichen Sinne an- zusehen ist (21, 24). Für den Asth- matiker ist die rasche Wirkung eines Broncholytikums bereits aus psychi- schen Gründen von entscheidender Bedeutung. Dagegen hat sich das lpratropiumbromid in einer Kombi- nationsbehandlung mit Beta-2- Adrenergika als Asthmaprophylakti- kum bewährt. Möglicherweise ha- ben beide Substanzklassen eine ad ditive Wirkung (12). Ipratropiumbro- mid ist insbesondere zur Langzeit- therapie bei kardiovaskulären Pro- blempatienten indiziert, da auch un- kontrollierte Überdosierungen nicht zu hämodynamisch bedeutsamen Nebenwirkungen führen (9, 17).
Beclomethason-Dipropionat- Dosieraerosol (Sanasthmyl®, Via- rox®): Inhalierbare Kortikoide kön- nen einen systemischen Kortikoid- bedarf reduzieren; erfahrungsge- mäß ist meist eine Reduktion um 5 bis 10 mg Prednisonäquivalent mög- lich (6, 14). Die Bedeutung des inha- lierbaren Kortikoids ist somit in ei- nem partiellen Ersatz der systemi- schen Kortikoidgabe zu sehen. Un- ter Umständen kann das inhalierba- re Kortikoid die systemische Korti- koidgabe bei entsprechend gerin- gem Steroidbedarf vollständig ablö- sen. Wer nur die Zusammenfassung des Artikels von Protivinsky liest, kann zu dem falschen Schluß kom- men, daß inhalierbare Kortikoide vom Typ des Beclomethason-Dipro- pionat nur dann einzusetzen seien, wenn auf eine Langzeittherapie mit Kortikosteroiden nicht verzichtet werden kann. Das ist in dieser ver- kürzten Form unseres Erachtens nicht zutreffend. Wenn nicht auf Kortikosteroide verzichtet werden kann, müssen zunächst hohe orale Dosen gegeben werden. Erst wenn die systemische Kortikoidgabe ihre Wirkung gezeigt hat, kann man ver- suchen, die oralen Dosen allmählich zu verringern oder eventuell durch das Kortikoidaerosol gänzlich zu er- setzen. In der ausführlichen Formu- lierung des Artikels von Protivinsky ist die Empfehlung richtig, in der Zusammenfassung ist diese viel- leicht mißverständlich verkürzt worden.
