Archiv "Schlusswort" (27.04.2012)

Deutsches Ärzteblatt

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ein. Hingegen wird die renale Denervierung als „kompli- kationsarmes“ Verfahren gewürdigt. Diese Darstellung er- schient mir doch in der unterschwelligen Konsequenz et- was unausgewogen. Die kurze Beobachtungsdauer in der Simplicity-Studie mit nur 17 von ursprünglich 138 Patien- ten nach zwei Jahren wird nicht diskutiert. Zumindest in der nephrologischen Praxis stellt die nötige Kontrastmit- telapplikation bei der RND ein erhebliches Hindernis ab Chronic Kidney disease (CKD) 3 dar. Andererseits sind die Komplikationsraten in der aktuellsten Baroreflexstudie (Bisognano J et al., Am Coll Cardiol 2011) deutlich gerin- ger als in der Initialstudie und erreichen in der laufenden BAT-Studie mit einseitiger Implantation (XR-1) ein wahr- scheinlich noch geringeres Niveau. Es scheint hier geboten zu sein, auf die unterschiedlichen, sich abzeichnenden In- dikations- und Wirkprofile hinzuweisen. Die Barorezept- orstimulation erreicht wahrscheinlich eine höhere Blut- drucksenkung aber erfordert einen (kleinen) operativen Eingriff und Aggregatwechsel wie bei kardialen Pacern, die mit technischer Entwicklung seltener werden. Die RND erfordert einen risikobehafteten Kontrastmittelein- satz, ist schneller und preiswerter zu machen, muss aber hinsichtlich ihrer Langzeitwirkung noch besser evaluiert werden. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0312b

LITERATUR

1. Mahfoud F, Himmel F, Ukena C, Schunkert H, Böhm M, Weil J: Treat- ment strategies for resistant arterial hypertension. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(43): 725–31.

PD Dr. med. Joachim Beige, Abteilung Nephrologie und KfH Nierenzentrum am Klinikum St. Georg, Leipzig, Joachim.Beige@kfh-dialyse.de

Interessenkonflikt

PD Dr. Beige nimmt als Prüfarzt an der XR-1-Studie zur Evaluierung eines neuen Baroreflexstimulationssystems teil. Im Rahmen dieser klinischen Prü- fung werden Gebühren für Patientenrekrutierung und Studiendurchführung durch die Firma CVRx gezahlt.

Neues Verfahren, aber für wen?

Vor allgemeiner Propagierung des irreversiblen Ein- griffs der perkutanen renalen Denervation sollten weite- re Fragen geklärt werden, beispielsweise bei welchen Patienten ist ein dauerhafter Effekt zu erwarten (Renin- bestimmung [1] sinnvoll?) und welche Gefahren für die Nierenfunktion (zum Beispiel durch Cholesterinembo- lisation) bestehen? Grafik 2 suggeriert – bei abnehmen- den Fallzahlen – einen über zwei Jahre nach dem Ein- griff zunehmenden blutdrucksenkenden Effekt im Ge- gensatz zur Subgruppendarstellung der Originalpubli- kation (2). Die bei wenigen Patienten dokumentierte eGFR (geschätzte, „estimated“, glomeruläre Filtrations- rate) sank im Verlauf von zwei Jahren deutlich. Nicht evaluiert oder absehbar nicht geeignet ist das Verfahren für fortgeschritten Niereninsuffiziente, Dialysepflichti- ge oder Nierentransplantierte, unter denen Therapiere- sistenz häufig ist. Für sie wäre eine Darstellung bereits bestehender Behandlungsmöglichkeiten wichtig. Die Tabelle „Medikamentöse Therapie …“ stiftet Verwir- rung: Eine blutdrucksenkende Überlegenheit von Alis- kiren im Vergleich zu anderen Hemmstoffen des Renin- Angiotensin-Systems ist nicht belegt, Alpha-1-Rezep-

torblocker und Alphablocker sind dasselbe, Doxazosin fehlt, Endothelinantagonisten sind zur Behandlung der arteriellen Hypertonie nicht zugelassen. Vermisst wird auch die hervorragende Bedeutung des Salz-Wasser- Haushaltes (3) bei Therapieresistenz mit Berücksichti- gung von Diät, Wirkdauer der Medikamente und der Nierenfunktion der Patienten. Aldosteronantagonisten in niedriger Dosierung werden bei primärer Hypertonie zusätzlich zu einem anderen Diuretikum gegeben. Den stärksten und sichersten antihypertensiven Effekt unter den genannten Substanzen hat das allerdings nebenwir- kungsreiche Minoxidil. Mit diesen Anmerkungen soll eine Bereicherung des antihypertensiven Instrumentari- ums durch renale Denervation nicht bestritten werden.

Vor dem Eingriff sollten jedoch die medikamentösen Möglichkeiten soweit möglich genutzt werden. Die vor- liegenden Studien zeigen zudem, dass Antihypertensiva auch nach dem Eingriff genommen werden müssen.

DOI: 10.3238/arztebl.2012.0313a

LITERATUR

1. Brown MJ: Personalised medicine for hypertension. Measuring plas- ma renin could refine the treatment of resistant hypertension. BMJ 2011; 343: d4697.

2. Symplicity HTN-1 Investigators: Catheter-Based Renal Sympathetic Denervation for Resistant Hypertension Durability of Blood Pressure Reduction Out to 24 Months. Hypertension 2011; 57: 911–7.

3. Appel LJ: Another major role for dietary sodium reduction: improving blood pressure control in patients with resistant hypertension. Hyper- tension 2009; 54: 444–6.

4. Mahfoud F, Himmel F, Ukena C, Schunkert H, Böhm M, Weil J: Treat- ment strategies for resistant arterial hypertension. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(43): 725–31.

Prof. Dr. med. Manfred Anlauf

Bremerhaven/Cuxhaven, Manfred.Anlauf@t-online.de

Prof. Dr. med. Franz Weber, St. Walburga-Krankenhaus, Meschede

Interessenkonflikt

Prof. Anlauf hält Aktien von Astella Pharma und Novartis.

Prof. Weber erhielt Honorare für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen von Daiichi Sankyo und Fresenius.

Schlusswort

Unsere Arbeit liefert einen Überblick zur Behandlung der therapieresistenten Hypertonie, einem wissenschaft- lich wenig bearbeitetem Problem. Daher sehen wir die Stellungnahmen der Kollegen als willkommene Ergän- zung an. Zunächst sollte einer medikamentösen oder in- terventionellen Therapie die Identifikation reversibler Ursachen vorangehen (siehe Grafik 1). In der Tabelle 1 der Publikation findet sich eine übersichtliche Darstel- lung der verfügbaren medikamentösen Behandlungs- strategien. Die Auswahl der Substanzen richtet sich nach den aktuellen Leitlinien (1). Bewusst wurde von einer Wertung der blutdrucksenkenden Eigenschaften inner- halb der Gruppen abgesehen. Der Therapie mit Aldoste- ronantagonisten kommt eine besondere Bedeutung zu, weil deren blutdrucksenkende Effektivität bei Patienten mit Therapieresistenz in Studien belegt wurde (2). Die Anwendung von Minoxidil ist äußerst nebenwirkungs- reich, was zu einer schlechten Adhärenz führt und damit

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eine breite klinische Anwendung deutlich einschränkt.

Ausführlichere Diskussionen der pharmakologischen Substanzen liegen vor und waren nicht Thema dieses Artikels. Aus Platzgründen konnte nur auf häufige se- kundäre Hypertonieursachen eingegangen werden.

Ein besonderer Schwerpunkt lag auf der interventio- nellen renalen Sympathikusdenervation. Das Verfahren stellt bei Patienten mit therapieresistenter Hypertonie und ausgereizter medikamentöser Therapie eine neue und zu- gleich vielversprechende Therapieoption dar. Es ist wich- tig, nochmals daraufhin zu weisen, dass es für diese Pa- tienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko bislang an klinisch erprobten pharmakologischen oder nicht-phar- makologischen Behandlungsverfahren mangelt. Aus un- serer Arbeit geht klar hervor, dass die renale Denervation aktuell kein Standardverfahren darstellt, sondern bei ge- sicherter Therapieresistenz eine Alternative im Spektrum der Möglichkeiten der antihypertensiven Behandlung ist.

Wir legen somit den kritischen Diskutanten eine erneute Lektüre unserer Publikation sehr ans Herz.

Wie im Artikel erwähnt, sind bislang 206 Patienten – davon 106 im Rahmen der randomisierten Symplicity HTN2-Studie, systematisch in klinischen Studien unter- sucht und über einen Zeitraum von 24 Monaten nachver- folgt worden (3, 4). Die Effekte der renalen Denervation mit längeren Nachbeobachtungszeiten (36 Monaten) der Symplicity HTN1-Studie zeigen eine anhaltende Blut- drucksenkung und liefern keine Hinweise für Nierenar- terienstenosen oder -aneurysmen (Manuskript zur Publi- kation eingereicht). Die sich in den USA in der Rekrutie- rungsphase befindliche Symplicity HTN3-Studie, in der eine Randomisierung nach erfolgter Renovasographie im Katheterlabor durchgeführt und eine Scheinbehand- lung initiiert wird, hat in den USA die ersten Patienten eingeschlossen. Inwieweit wirklich eine Verblindung mit Scheinprozedur möglich ist – auch aufgrund der intra- prozeduralen Schmerzen – und die ethischen und rechtli- chen Bedenken, die sich hieraus ergeben, bleibt abzu- warten. Eine Blutdrucksenkung über 24 bis 36 Monate auf einen Placeboeffekt zurückzuführen, ist abwegig.

Durch große, randomisierte Studien ist gut belegt, dass die Blutdrucksenkungen unter antihypertensiver Therapie im 24-Stundenprofil weniger stark ausgeprägt sind als Praxisblutdruckwerte. Somit ist nicht verwun- derlich, dass dies auch nach renaler Denervation der Fall ist. Die zur Publikation eingereichte Analyse der Effekte einer renalen Denervation auf das 24-Stunden-Blut- druckverhalten wird wichtige Erkenntnisse zum Ein- fluss einer renalen Denervation auf das Tag-Nacht-Blut- druckverhalten liefern. Das internationale Register mit der Möglichkeit einer wissenschaftlichen Analyse von bis zu 5 000 Patienten nach renaler Denervation wird ei- nen wertvollen Beitrag zur Evaluation der Langzeitef- fekte und -sicherheit ermöglichen und stellt eine bedeu- tende Ergänzung zu randomisierten Studien dar. In wei- teren, laufenden klinischen Studien werden auch Patien- ten mit fortgeschrittener und terminaler Niereninsuffi- zienz, chronischer Herzinsuffizienz, milderen Hyperto- nieformen und anderen kardiovaskulären Erkrankungen mit erhöhter sympathischer Aktivität systematisch un-

tersucht. Bei diesen Indikationen sind nach Überzeu- gung der Autoren Endpunktstudien nötig, da im Gegen- satz zur Hypertonie hier keine gesicherten Surrogatpara- meter für klinische Endpunkte existieren. Aktuell sollte das Verfahren auf die in den klinischen Studien unter- suchten Patienten beschränkt bleiben (siehe Kasten 3).

Die Baroreflexstimulation ist ein pathophysiologisch interessantes Konzept zur Behandlung der therapiere- sistenten Hypertonie. Allerdings ist hierfür die dauer- hafte Implantation eines Schrittmachers notwendig, was bislang einen gefäßchirurgischen Eingriff in Voll- narkose notwendig macht. Eine Weiterentwicklung mit nur einseitiger Carotis-Stimulation und damit auch län- geren Batterielaufzeiten befindet sich aktuell in klini- scher Erprobung. Es bleibt abzuwarten, ob sich dieser Eingriff regelhaft in Lokalanästhesie durchführen lässt und somit auch die prozeduralen Komplikationen redu- ziert werden können. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0313b

LITERATUR

1. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al.: 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The task force for the manage- ment of arterial hypertension of the european society of hypertension (ESH) and of the european society of cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25: 1105–87.

2. Vaclavik J, Sedlak R, Plachy M, et al.: Addition of spironolactone in patients with resistant arterial hypertension (ASPIRANT): a randomi- zed, double-blind, placebo-controlled trial. Hypertension 2011; 57:

1069–7.

3. The Symplicity HTN-1 Investigators: Catheter-based renal sympathe- tic denervation for resistant hypertension: durability of blood pressure reduction out to 24 months. Hypertension 2011; 57: 911–7.

4. Esler MD, Krum H, Sobotka PA, et al.: Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial): a randomised controlled trial. Lancet 2010; 376: 1903–9.

5. Mahfoud F, Himmel F, Ukena C, Schunkert H, Böhm M, Weil J: Treat- ment strategies for resistant arterial hypertension. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(43): 725–31.

Dr. med. Felix Mahfoud, Dr. med. Christian Ukena

Prof. Dr. med. Michael Böhm, Klinik für Innere Medizin III, Kardiologie, Angio- logie und Internistische Intensivmedizin, Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar, felix.mahfoud@uks.eu

Dr. med. Frank Himmel, Prof. Dr. med. Heribert Schunkert Prof. Dr. med. Joachim Weil, Medizinische Klinik II, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck

Interessenkonflikt

Die Autoren des Artikels haben Forschungsgelder der Firma Ardian/Medtronic Inc., Palo Alto, USA zur Durchführung von klinischen Studien erhalten.

Dr. Mahfoud, Dr. Ukena und Prof. Böhm werden durch das Ministerium für Wirtschaft und Wissenschaft des Saarlandes und durch die Deutsche For- schungsgemeinschaft (Klinische Forschergruppe KFO 196) unterstützt.

Dr. Mahfoud wird von der Deutschen Hochdruckliga unterstützt und hat Vor- trags-/Beraterhonorare von Berlin Chemie, Boehringer Ingelheim, Medtronic, Novartis und Takeda Pharma erhalten.

Dr. Himmel wird im Rahmen des „AF-Stipendiums“ von Medtronic unterstützt und hat Vortrags-/Beraterhonorare von Medtronic, St. Jude Medical erhalten.

Dr. Ukena hat Vortrags-/Beraterhonorare von Boehringer Ingelheim und Med- tronic erhalten.

Prof. Schunkert hat Vortrags-/Beraterhonorare von Astra Zeneca, Bayer, Boeh- ringer Ingelheim, Daiichi-Sankyo, Novartis, Pfizer, Sanofi-Aventis, Berlin-Che- mie, MSD, Takeda und Servier erhalten.

Prof. Böhm hat Vortrags-/Beraterhonorare von Astra Zeneca, Boehringer Ingel- heim, Novartis, Sanofi-Aventis, Servier, Medtronic und Pfizer erhalten.

Prof. Weil hat Vortrags-/Beraterhonorare von Actelion, Astra Zeneca, Bayer, Daiichi-Sankyo, Novartis, Medtronic und Pfizer erhalten.