DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Weitere Fortschritte in der Urologie
Das prostataspezifische Antigen beim Prostatakarzinom so- wie lymphokinaktivierte Killer-Zellen und tumorinfiltrierende Lymphozyten beim Hypemephron sind Fortschritte. Die nar- kosefreie Nierensteinlithotripsie ist Standard geworden. Der Einsatz von Harnleiterschienen und Bauchlage haben die In- dikation auf alle Steine des Harntraktes ausgeweitet. Die
„chinesische Vasektomie" wird ohne Skalpell und Narkose ausgeführt und mit einem Farbtest kontrolliert. Die Pille für und gegen den Mann zeichnet sich ab.
Richard Hautmann
Prostatakarzinom:
Prostataspezifisches Antigen
Beim prostataspezifischen Anti- gen (PSA) handelt es sich um einen gewerbespezifischen Marker. Dieses Antigen ist nur an menschlichem Prostatagewebe nachweisbar. Im Tu- morstadium pT 1 bis 3 No Mo lassen sich in 43,2 Prozent der Fälle erhöh- te PSA-Werte messen (alkalische Phosphatase, PAP 9,1 Prozent). Bei den N + - beziehungsweise M + -Pro- statakarzinomen wird PSA in 75 be- ziehungsweise 100 Prozent und PAP in 45 beziehungsweise 90 Prozent po-
ESWL
Narkosefreiheit ist das wichtig- ste Merkmal des idealen Lithotrip- tors. Auffälligster Nebeneffekt der narkosefreien ESWL ist der Anstieg der Mehrfachbehandlungen. Beim Dornier HM 3 ist mit 20 Prozent, beim Wolf-Piezolith 2200 mit 40 und mehr Prozent Zweit- und Mehrfach- behandlungen zu rechnen. Bei sämt- lichen Lithotriptoren sind Physiker und Techniker weiterhin gefordert, den bestmöglichen Kompromiß zwi- schen Schmerzfreiheit und Effektivi- tät zu finden. Auch im Jahre 4 nach der klinischen Einführung der zwei-
sitiv. Hier wird deutlich, daß das PSA der PAP überlegen ist, daß aber beide nur beschränkt zur Früherken- nung geeignet sind.
PSA ist hingegen hervorragend zur Früherkennung von Tumorrezi- diven des Prostatakarzinoms geeig- net, da hier dem Normalwert eine geringe Bedeutung zukommt und nur der Titeranstieg beweisend ist.
In der Verlaufskontrolle des Prosta- takarzinoms zeigt das PSA sehr viel früher und viel eindrucksvoller eine Tumorprogression und auch länger eine Tumoraktivität an als die PAP.
Es muß geprüft werden, inwieweit es noch sinnvoll ist, die PAP überhaupt zu bestimmen.
ten Generation der Lithotriptoren ist ein realer Vergleich hinsichtlich Effektivität, Kosten, Nutzen und Zu- verlässigkeit der Geräte auf Grund mangelnder Daten immer noch nicht möglich. Es bleibt abzuwarten, ob sich das Konzept des multifunktio- nellen Tisches, des „piezoelektri- schen" Einfachlithotriptors oder des jetzt vor der Tür stehenden Univer- sallithotriptors, mit dem auch die Behandlung von Gallensteinen mög- lich sein wird, durchsetzt.
Urologische Universitätsklinik Ulm (Direktor: Professor Dr. med. Richard Hautmann)
Die Verwendung innerer Harn- leiterschienen vor ESWL macht eine Ausweitung der Indikation auf Stei- ne möglich, die früher wegen der großen Steinmasse noch als „PNL- Steine" gegolten hatten. Durch den Doppel-J-Katheter wird die postthe- rapeutische Morbidität zwar verrin- gert, die Zeit der Steinpassage bleibt jedoch unbeeinflußt lang.
Im Dornier HM 3 ist die ESWL in Bauchlage ohne zusätzliche kon- struktive Veränderungen der Patien- tenliege problemlos möglich. Da- durch wird die Behandlung von unte- ren Kelchsteinen bei tiefstehenden Nieren, anterior gelegenen Kelch- steinen in Hufeisennieren und schließlich von Harnleitersteinen im Bereich der Ileosacralfuge — also in Knochendeckung — möglich. Damit ist jetzt der gesamte Harnleiter einer direkten Stoßwellenbehandlung zu- gänglich.
Sonographie
Die Diagnostik des kindlichen Refluxes mit CO 2 und ausschließ- licher Verwendung von Ultraschall, also dem kompletten Verzicht auf Röntgenstrahlen, ist möglich. An- stelle
des Röntgenkontrastmittels
wird CO2-Gas in die Blase instilliert.
Ein vesikourethraler Reflux ist defi- nitiv nachgewiesen, wenn CO 2-Gas Dt. Ärztebl. 86, Heft 14, 6. April 1989 (49) A-957
im oberen Harntrakt erscheint.
Durch die sonographische Eigen- schaft von Gasen, den Ultraschall nahezu nicht zu leiten, entstehen lange Reflexionsfahnen seitlich und hinter der Gasansammlung. Dieses sonographische Refluxkriterium be- deutet eine klare Ja- oder Nein-Aus- sage. Die Refluxsonographie mit CO2 und Ultraschall ist eine hoch- sensible Methode in der Erfassung aller höhergradigen Refluxe. Attrak- tiv ist diese Methode durch das Feh- len der Strahlenbelastung, geringe Kosten, geringe Belästigung der klei- nen Patienten und problemlose Rep- roduzierbarkeit. Die Untersuchung erfordert derzeit außer großer so- nographischer Erfahrung erhebliche Geduld.
Beim Kind beginnt sich die so- nographische Nierenfunktionsdia- gnostik abzuzeichnen: Wenn der ge- pulste Doppler eine einwandfreie ar- terielle und venöse Nierendurchblu- tung nachweist, die sonographische Morphometrie und Morphologie be- stimmbar sind und ein Harntrans- port sonographisch nachgewiesen werden kann, wird man in Zukunft immer seltener ein Ausscheidungs- urogramm benötigen. Voraussetzung hierfür ist aber, daß die sonogra- phischen Kriterien präzisiert wer- den, wir uns alle an diese Kriterien gewöhnen, die apparativ-techni- schen Voraussetzungen zur Verfü- gung stehen, wir uns die erforder- liche große sonographische Erfah- rung aneignen und ein erhebliches Maß an Geduld mitbringen.
Beträchtliche sonographische Fortschritte läßt die rechnergestütz- te Real-Time-Farbsonographie zur objektiven Bildanalyse erwarten: Um die begrenzte Differenzierung von Graustufendarstellungen zu erwei- tern, wurden Video-Bänder von transrektalen Prostatasonographien mit Hilfe eines neu entwickelten ul- traschnellen Rechners statistisch ausgewertet und zur direkten visuel- len Beurteilung in Farbe dargestellt.
Dabei wurden mehrere Strukturdes- kriptoren entdeckt, die eine gewebe- typische Codierung erkennen lassen.
Dieses „Real-Time-Colour-Image- Analysis-System" erkannte 104 von 106 Prostatakarzinomen, darunter ein inzidentielles. Mit Hilfe des
RICA-Systems wird das Karzinom- gewebe farbig markiert, wodurch auch dem weniger Erfahrenen die Diagnose problemlos gestattet wird.
Andrologie
Die chinesische Vasektomie er- folgt ohne jegliche Anästhesie, auch ohne Lokalanästhesie, ohne Skalpell und Faden und geht mit einer sofor- tigen Überprüfung der korrekten Technik durch die Miktion des Pa- tienten einher. Die chinesische Re- kordzeit für diesen Eingriff beträgt 14 Sekunden: Die Samenstränge werden subkutan luxiert und arre- tiert. Mit einer dünnen Nadel wird das Lumen des Ductus deferens ka- nüliert. Dies ist nicht schwerer als ei- ne übliche Venenpunktion und ge- lingt nach geringem Üben problem- los. Nunmehr wird in den rechten Ductus deferens Indigocarmin, an- schließend Histoacrylkleber injiziert, links Kongorot und natürlich eben- falls Histoacryl. Liefert nun die so- fortige Miktion des Patienten pur- purfarbenen Urin, sind beide Ductus
Gossypol -
Chinas und wohl auch der Welt populärste
„Pille gegen den Mann"
Gossypol immobilisiert die rei- fen Spermien im Nebenhoden. Bei langer Applikation steht die spezifi- sche Entwicklungshemmung der Spermatiden mit der Verhinderung ihrer Ausreifung im Vordergrund.
Gossypol hat keine indirekten Wir- kungen auf die Hypothalamus/Hypo- physen/Gonadenachse. Bei 99 Pro- zent der Patienten ist die Spermato- genese auf Werte unter vier Millio- nen Spermien pro ml vermindert. An Nebenwirkungen, die tolerabel wä- ren, sind in seltenen Fällen Müdig- keit, Appetitlosigkeit, Unverträglich- keit und Libidoverlust sowie eine Hypokaliämie beschrieben. Nicht to- lerabler Nebeneffekt ist allerdings eine nach viereinhalbjähriger Appli- kation nach Absetzen der Medika- tion auftretende zehnprozentige per-
deferentes erfolgreich blockiert. Pro- duziert er nur roten Urin, ist aus- schließlich der linke, zeigt er nur blauen Urin, so ist der rechte Ductus deferens blockiert. Zeigt er gelben Urin, lagen beide Injektionen para.
Die „Pille für den Mann" be- ginnt Wahrheit zu werden, zumin- dest bei erektiler Dysfunktion mit rein neurologischer Ursache. Dies ergab ein Vergleich von oraler/intra- peniler Applikation vasoaktiver Sub- stanzen. Oral: Yohimbin, Phenoxy- benzamin, Terbutalin, Bethanechol, Levodopa, Verapamil, Theophyllin und Placebo. Intrapenil: Papaverin, Phentolamin, Phenoxabenzamin, Be- thanechol, Aminophyllin, Terbuta- lin, Dopamin, Verapamil und Koch- salz. Bereits die alleinige Papaverin- Injektion führte in 98 Prozent der Fälle zur Erektion. Die orale Medi- kation war erwartungsgemäß erfolg- los, allerdings mit der großen Aus- nahme: Dopamin resultierte in 60 Prozent in einer einwandfreien Er- ektion. Der Wirkungsmechanismus ist derzeit unklar. Ein zentraler An- griff des Dopamins und damit eine simple Libido-Steigerung sind als Ursachen ebenfalls möglich.
manente Azoospermie und ein gele- gentlich beobachtetes Schrumpfen der Hoden. Gossypol ist für westli- che Verhältnisse nicht einsetzbar. Es ist aber ein wissenschaftlicher An- fang in der Entwicklung einer Mög- lichkeit zur passageren Antikonzep- tion beim Mann.
Externe Erektionshilfen für die Behandlung der Impotenz sind weni- ger in der Urologie, dafür aber um so mehr bei den Patienten populär. In der Regel werden sie in Deutschland über Sex-Shops oder Großversand- häuser vertrieben. In der ame- rikanischen Urologie ist derzeit EREC AID der Renner. Eine Va- kuumpumpe erzeugt einen negativen Druck in einem Zylinder, der Blut in den Penis saugt und so einen erek- tionsähnlichen Zustand herstellt oder eine inadäquate Erektion ver- bessert. Ist die gewünschte Erek- tionsqualität erreicht, werden die Konstriktionsbänder von der Zylin- derbasis herab über den Penisansatz gestülpt und somit das Blut daran ge- A-960 (52) Dt. Ärztebl. 86, Heft 14, 6. April 1989
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hindert, aus dem Corpus cavernosum abzuströmen. 92 Prozent der Benut- zer geben an, einen erektionsähn- lichen Zustand zu erreichen, der für den Geschlechtsverkehr absolut aus- reichend sei. 94 Prozent würden das System sogar weiterempfehlen.
Hypernephrom
Prävention und Behandlung der Nephrolithiasis
National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement - Washington 1988
Die adoptive Immuntherapie ist die Übertragung aktiver immunolo- gischer Wirkmechanismen auf den Tumorträger. Die Inkubation von Lymphozyten in Interleukin-2 führt zur Entstehung von Zellen, die in vit- ro frische Tumorzellen lysieren kön- nen. Die LAK-Therapie (Lympho- kin-aktivierte Killerzellen) ist eine unspezifische Immuntherapie. Aus dem peripheren Blut des tumortra- genden Patienten entnommene Lym- phozyten werden durch Interleukin- 2-Inkubation zu lymphokin-aktivier- ten Killerzellen und dem Patienten zurückinfundiert. Die TIL-Therapie (tumorinfiltrierende Lymphozyten) stellt eine spezifische immunologi- sche Maßnahme dar. Aus dem Tu- mor selbst wird eine reine Popula- tion von TIL-Zellen gezüchtet, bis man die 109 Zellen für die Human- applikation gewonnen hat. Die mit- geteilten Beobachtungen sind sicher- lich noch keine generelle Möglich- keit für die Anwendung beim Hyper- nephrom. Auf der anderen Seite aber scheint es gesichert, daß das zelluläre Immunsystem erfolgreich so manipuliert werden kann, daß un- sere Suche nach der Richtung, in der die klinische Immuntherapie beim Hypernephrom geht, erfolgreich ist.
Es ist gut möglich, daß wir am Ende der ersten Phase der Immunthera- pie, nämlich der Suche nach dem er- folgreichen Weg, angekommen sind.
(Ausschnitte aus dem Vortrag, gehalten auf dem Kongreß der Deutschen Gesell- schaft für Urologie in Stuttgart)
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med.
Richard Hautmann Urologische Universitäts- klinik Ulm
Prittwitzstraße 43 7900 Ulm (Donau)
"Elp o
ei einer jährlichen Inzidenz von.1214
Erkrankungen pro 10 000 Personen sind etwa 0,7 bis 1 Prozent der Krankenhauseinweisungen in den USA auf eine Nephrolithiasis zurückzuführen. Dabei sind vier von fünf Patienten männlichen Ge- schlechts, wobei der Krankheitsbe- ginn geschlechtsunabhängig zwi- schen dem 20. und 30. Lebensjahr liegt.Die Mehrzahl der Steine (70 bis 80 Prozent) besteht aus Kalziumoxa- lat, der Rest verteilt sich auf Kalzi- umphosphat, Harnsäure oder Stru- vit-Kristalle (Magnesium, Ammoni- um und Phosphat). Meist wird der klinische Verlauf durch Symptome wie Koliken durch Steinpassage, In- fektion oder Blutung bestimmt. Die Diagnose läßt sich oft leicht durch die genannten Symptome, insbeson- dere akut einsetzender Flanken- schmerz von erheblicher Intensität mit Ausstrahlung in die Inguinalre- gion, kombiniert mit Hämaturie, Dysurie oder Pollakisurie, stellen.
Röntgenologischer Steinnachweis (mit oder ohne Kontrastmittel) oder Steinabgang sichern die Diagnose.
Eine Steinentstehung ist nur möglich, wenn das Löslichkeitspro- dukt des entsprechenden steinbil- denden Salzes im Urin überschritten wird, wie es hinsichtlich des Ca-Oxa- lats bei den meisten gesunden Men- schen der Fall ist. Erkrankungen, die die Ca-Oxalat-Übersättigung des Urins durch Entwicklung einer Hy- perkalziurie, zum Beispiel Hyperpa- rathyreodismus, renale tubuläre Azi- dose, Sarkoidose, Vitamin-D-Intoxi- kation oder idiopathische Hyerkalzi- urie, weiter steigern, erhöhen ent- sprechend das Risiko einer Ca-Oxa- lat-Steinentstehung.
Über die Bildung eines löslichen Salzes aus Zitrat und Kalzium hat der Zitratgehalt des Urins Einfluß auf die Entstehung von Ca-Konkre-
menten; zum Beispiel begünstigt ei- ne medikamentös oder durch renale tubuläre Azidose induzierte Erhö- hung des Urin-pH-Wertes die Aus- fällung von Ca-Phosphat-Steinen.
Ein niedriger pH-Wert des Urins bei Darm- oder angeborenen Stoffwech- selerkrankungen fördert die Entste- hung von Harnsäuresteinen. Eine Hyperurikosurie kann einerseits zur Entwicklung von reinen Harnsäure- steinen führen, andererseits als Ma- trix für die Anlagerung von Kalzium- und Oxalat-Ionen dienen und da- durch die Kristallisation von Steinen, die sich aus Harnsäure und Ca-Oxa- lat zusammensetzen, initiieren.
Struvitsteine, sogenannte Infekt- steine, treten nur bei Infektionen mit Urease-produzierenden Bakterien auf, und Zystinsteine nur bei einer Zystinurie. Weitere die Konkre- mentbildung beeinflussende Fakto- ren sind Inhibitoren der Ca-Oxalat- Kristallisation und die Eigenschaften der urothelialen Oberfläche. Bei der bestehenden Komplexität der Stein- genese und der Möglichkeit einer Prävention und Therapie auf dem aktuellsten technischen und medika- mentösen Wissensstand hat sich die
„Consensus Development Cenferen- ce an the Prevention and Treatment of Kidney Stones" vier Grundfragen zur Beantwortung gestellt:
1. Welche Methoden der Steinprävention existieren, und wie effektiv sind sie?
Die Methoden der medizini- schen Prävention gestatten eine Ein- teilung in spezifische und unspezifi- sche. Die unspezifische Behandlung besteht in einer vermehrten Flüssig- keitszufuhr, wodurch die Konzentra- tion der steinbildenden Substanzen gesenkt werden soll und ein Urinvo- lumen von über 2 Liter in 24 Stunden Dt. Ärztebl. 86, Heft 14, 6. April 1989 (55) A-961
