Seite 1 von 14
Anamnesebogen
Dieser Fragebogen dient dazu, ein besseres Bild von Ihrem Kind, seiner bisherigen Lebensgeschichte und seiner aktuellen Lebenssituation zu bekommen. Ihre Angaben helfen, die Psychotherapie passend zu der persönlichen Situation Ihres Kindes zu gestalten. Bitte versuchen Sie, die Fragen so weit wie möglich zu beantworten. Die Fragen sind sehr umfassend und teilweise sehr persönlich. Alle Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und werden vertraulich behandelt. Falls Sie bestimmte Fragen lieber im persönlichen Gespräch beantworten möchten, dürfen Sie diese gerne auslassen und können dies am Rand des Fragebogens zur Erinnerung mit einem »X« vermerken. Für spezielle Fragen zur Entwicklung ist es sinnvoll das gelbe Untersuchungsheft oder den Mutterpass zu Rate zu ziehen. Falls möglich, legen Sie bitte auch Zeugnisse und bereits vorhandene Befunde bei.
Allgemeine Informationen zum Kind/Jugendlichen Name:
Geburtsdatum (Alter):
Nationalität:
Adresse:
Tel./Mobil:
Krankenversicherung:
Versichertennummer:
Hausarzt mit Adresse und Telefonnummer:
Schule und Klasse:
Klassenlehrer/in:
Informationen zu den Eltern
Leibliche Mutter Leiblicher Vater
Name: Name:
Geburtsdatum: Geburtsdatum:
Nationalität: Nationalität:
Adresse: Adresse:
Telefon: Telefon:
Mobil: Mobil:
E-Mail: E-Mail:
Schulabschluss: Schulabschluss:
Aktueller Beruf: Aktueller Beruf:
Sorgeberechtigt sind/ist:
Beide Elternteile
Mutter
Vater
Sonstige Regelung:Seite 2 von 14 Das Kind lebt aktuell mit:
Beiden Elternteilen
Leiblicher Mutter
Leiblichem Vater
Stiefmutter/Stiefvater
Pflegeeltern
Adoptiveltern
Wohngruppe/Heim
Sonstigen Person(en) Beziehungsstand der leiblichen Eltern:
Ledig
Verheiratet seit:
Getrennt lebend seit:
Geschieden seit:
Verwitwet seit:Bei getrennten Elternteilen…
Beziehungsstand der Mutter: Beziehungsstand des Vaters:
Keine neue Partnerschaft
Keine neue Partnerschaft
Neue Partnerschaft
Neue Partnerschaft
Wieder verheiratet
Wieder verheiratetName des Partners: Name der Partnerin:
Wie sind die Umgangskontakte geregelt?
Kein Kontakt seit:
Feste Regelung:
Keine feste Regelung:
Begleiteter Umgang:Anmerkungen:
Informationen zu den Geschwistern
Name Alter Leibliches, Halb- oder
Stiefgeschwister?
Lebt mit in Familie? Beziehung zum Kind/Jugendlichen?
Gab es unvollendete Schwangerschaften?
ja
neinSeite 3 von 14 Informationen zum Problemverhalten
Welche Sorgen, Probleme, Beschwerden oder Erkrankungen bei Ihrem Kind sind Anlass für Sie, sich an uns zu wenden?
Wann trat das problematische Verhalten erstmals auf? Gab es besondere Ereignisse, die damit zusammen fielen?
Wo und wie zeigt sich das Problemverhalten (Familie, Schule, Freizeit…)? Wie häufig tritt das Problem auf? Gibt es auch Ausnahmen? In welchen Situationen?
Was ist Ihrer Meinung nach die Ursache für das Problemverhalten?
Welche kurzfristigen negativen Folgen ergeben sich, wenn das Problemverhalten auftritt?
Ergeben sich kurzfristig eventuell auch positive Folgen? Muss Ihr Kind dann z.B. etwas nicht machen? Bekommt es Zuwendung und Aufmerksamkeit? Wird es entlastet?
Was hat sich durch das Problemverhalten langfristig negativ im Leben Ihres Kindes verändert? Hat es Einschränkungen? Kann es bestimmte Dinge nicht mehr tun? Wodurch ist es belastet?
Was haben Sie bisher versucht, um das Problem zu bewältigen? Haben Sie etwas gefunden, dass Ihrem Kind bei seinen/ihren Problemen hilft?
Wer hat Ihnen die Vorstellung bei einem Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten empfohlen?
Seite 4 von 14 Entwicklungsanamnese
Schwangerschaft
Wie verlief die Schwangerschaft mit Ihrem Kind?
Unauffällig Risikofaktoren Komplikationen
Alkohol
Blutungen
Nikotin
Plazentainsuffizienz
Medikamente
Starke Übelkeit und Erbrechen
Drogenkonsum
Schwangerschaftsdiabetes
Diabetes
Erhöhter Blutdruck
Infektionskrankheiten
Wassereinlagerungen (Ödeme)
Künstliche Befruchtung
Schwangerschaftsvergiftung
Mehrlingsschwangerschaft
Fruchtwasseruntersuchung
Körperliche Belastung
Vorzeitige Wehen
Psychische Belastung
MuttermundschwächeGeburt
In der wievielten Schwangerschaftswoche wurde Ihr Kind geboren?
Wie verlief die Geburt?
Komplikationslos
Mit Komplikationen (z.B. geringes Geburtsgewicht, Querlage,grünes Fruchtwasser, Nabelschnurumschlingung, Nabelschnurumschlingung, Notkaiserschnitt, Sauerstoffmangel des Kindes)
Bestanden nach der Geburt irgendwelche Auffälligkeiten bei Ihrem Kind?
ja
neinWenn ja, welche?
Bestanden bei der Mutter nach der Geburt besondere Belastungen (z.B. Baby-Blues, Depressionen)?
ja
nein
unbekanntWenn ja, welche?
Säuglings- und Kleinkindalter Wurde Ihr Kind gestillt?
ja
nein
unbekanntWenn ja, wie lange?
Größe: Gewicht:
Kopfumfang: APGAR-Werte:
Seite 5 von 14 Bestanden im Säuglings- und Kleinkindalter folgende Auffälligkeiten?
Exzessives Schreien
Wenig Bindung eingehend
Leicht irritierbar
Kopfwerfen/Schaukeln mit dem Körper
Schwer zu beruhigen
Immer in Bewegung
Ein- und Durchschlafprobleme
Häufige Verletzungen
Fütterprobleme
Sehr ruhig, bewegungsarm
Gedeihstörungen
Ängstlich und anhänglich
Körperkontakt abweisend
Angstträume (Pavor nocturnus)
Blickkontakt vermeidend
SonstigeMeilensteine der Entwicklung
Wann hat Ihr Kind folgende Meilensteine der Entwicklung erreicht?
Krabbeln: Trocken tags:
Freies Sitzen: Trocken nachts:
Freies Laufen: Sauber tags:
Erste Worte: Sauber nachts:
Erste Sätze: Fahrrad fahren:
Bestanden oder bestehen in einem der folgenden Bereiche Entwicklungsverzögerungen?
Sprachentwicklung (z.B. Aussprache, Stottern, Wortschatz, Satzbildung)
Grobmotorik (z.B. Laufen, Ballspielen, Radfahren)
Feinmotorik und visuelle Wahrnehmung (z.B. Zeichnen, Basteln, Puzzeln)
Spielen (z.B. Ausdauer, Kreativität, Gegenseitigkeit)
Sauberkeitsentwicklung (Einnässen und/oder Einkoten) KindergartenMit welchem Alter kam Ihr Kind in den Kindergarten?
Welchen Kindergarten hat Ihr Kind besucht?
Regelkindergarten
Förderkindergarten
SonstigeHat Ihr Kind den Kindergarten gewechselt?
ja
nein
unbekanntWenn ja, wie oft? Warum?
Ging Ihr Kind gern in den Kindergarten?
ja
nein
unbekanntWelches Verhalten zeigte Ihr Kind während der Kindergartenzeit?
Schlafstörungen
Motorische Unruhe
Zurückhaltung, Schüchternheit
Unaufmerksamkeit
Trennungsängste
Trotz und Wutausbrüche
Einordnungsschwierigkeiten
Häufiges WeinenSeite 6 von 14
Auffälliges Spielverhalten
Bauchschmerzen
Schwierigkeiten mit Nahrungsaufnahme
Kopfschmerzen
Ungeschicktheit
Kontaktstörungen
Tics
Sexualisiertes Verhalten
Stereotype Bewegungen
SonstigeSchule
Mit welchem Alter kam Ihr Kind in die Schule?
Hat Ihr Kind eine Klasse wiederholt?
ja
neinWenn ja, welche Klasse?
Hat Ihr Kind eine Klasse übersprungen?
ja
neinWenn ja, welche Klasse?
Welche Schule(n) hat Ihr Kind bisher besucht?
Name der Schule und Schulform Von wann bis wann? Grund für den Wechsel?
Besucht Ihr Kind aktuell eine Ganztagsschule?
ja
neinGeht Ihr Kind gerne zur Schule?
ja
neinWie regelmäßig besucht Ihr Kind die Schule?
Regelmäßig und zuverlässig
Verspätetet sich oft
Fehlt häufig wegen Krankheit
Schwänzt(e) häufig die Schule
Fehlt aus anderen Gründen:Welche Noten hatte Ihr Kind im letzten Zeugnis?
Deutsch: Mitarbeit:
Mathe: Verhalten:
Englisch: Ordnung:
Welche schulischen Stärken hat Ihr Kind? Was macht es besonders gut und/oder gerne?
Seite 7 von 14 Wurde eine Lese-Rechtschreibstörung diagnostiziert?
ja
neinWenn ja, wann?
Wurde eine Rechenstörung diagnostiziert?
ja
neinWenn ja, wann?
Wird Ihr Kind innerhalb und/oder außerhalb der Schule besonders gefördert?
ja
neinWenn ja, seit wann?
In welchen Bereichen?
Welche Schwierigkeiten zeigen sich in der Schule?
Aufmerksamkeitsprobleme
Langsames Arbeitstempo
Unorganisiertes Arbeitsverhalten
Motorische Unruhe
Stört den Unterricht
Verhalten gegenüber Lehrern
Verhalten gegenüber Mitschülern
Aggression (körperlich/verbal)
Geringe Leistungsmotivation
Zu hohe Leistungsmotivation
Leistungsängste
Schulangst
Körperliche Beschwerden
Trennungsängste
Plötzlicher Leistungsabfall
Mobbing durch Mitschüler
Sonstiges:Haben Sie Kontakt zur Schule?
häufig
gelegentlich
seltenWie ist der Kontakt zu den Lehrern?
Macht Ihr Kind regelmäßig die Hausaufgaben?
ja
widerwillig
neinWie lange benötigt Ihr Kind pro Tag für Hausaufgaben und Lernen?
< 30 Minuten
60 – 120 Minuten
30 – 60 Minuten
> 120 MinutenWie arbeitet Ihr Kind bei den Hausaufgaben?
Abgelenkt, verträumt und verspielt
Schnell und oberflächlich
Mit häufigen Pausen
Muss sich häufig bewegen
Gibt leicht auf
Hat Hausaufgaben nur unregelmäßig
Lustlos und unmotiviert
Mit gelegentlicher Hilfe
Langsam
Mit ständiger Hilfe und Druck
Unorganisiert
Gewissenhaft und selbständigWo macht Ihr Kind vorwiegend seine Hausaufgaben (z.B. eigenes Zimmer, Küche, GTS, Tagesgruppe, Hort)?
Seite 8 von 14 Ausbildung/Studium
Hat Ihr Kind einen Schulabschluss?
ja
neinWenn ja, in welchen?
Welche Ausbildung(en) bzw. welches Studium hat ihr Kind?
Begonnen: nein
Abgebrochen:
Beendet:Medizinische Anamnese
Wie ist der allgemeine Gesundheitszustand Ihres Kindes?
oft krank
gelegentlich krank
selten krankWann geht Ihr Kind normalerweise ins Bett und wie lange schläft es?
^
Hat Ihr Kind Sehstörungen oder Hörstörungen?
ja
neinWenn ja, welche?
Hat Ihr Kind eine chronische Erkrankung (z.B. Asthma, Diabetes, Neurodermitis, Epilepsie, Rheuma, Allergien)?
ja
neinWenn ja, welche?
Nahm oder nimmt Ihr Kind Medikamente ein?
ja
nein
in der VergangenheitPräparat Dosierung: von/bis wann:
Präparat Dosierung: von/bis wann:
Präparat Dosierung: von/bis wann:
Psychische Anamnese
Hatte Ihr Kind in seinem bisherigen Leben eine psychische Erkrankungen oder bedeutsame Probleme?
ja
neinWenn ja, welche und wann?
Aktuelle Größe: Aktuelles Gewicht:
Seite 9 von 14 Wie ist das Interaktionsverhalten Ihres Kindes?
Überangepasst
Sozial unsicher
Dominant
Demonstrativ
Distanzgemindert
AngemessenWie aktiv ist ihr Kind? (unternehmungslustig, interessenlos, zurückgezogen)
Wie ist das Selbstvertrauen Ihres Kindes?
Zeigt Ihr Kind selbstverletzendes Verhalten?
ja
nein
unbekanntBeschreiben Sie bitte genauer:
Hat Ihr Kind schon einmal geäußert nicht mehr leben zu wollen? Hat es schon einmal konkrete Vorbereitungen dafür getroffen? Hat es schon einmal versucht, sich umzubringen?
ja
nein
unbekanntBeschreiben Sie bitte genauer:
Vorbehandlungen
Welche ambulanten, teilstationären und/oder stationären Therapien bzw. Beratungsangebote wurden bereits in Anspruch genommen?
Name Wo/durch wen
durchgeführt? Von wann bis wann? Grund der Behandlung? Verlauf? Was hat sich verändert?
Ergotherapie
Logopädie
Frühförderung
Sozialpädiatrisches Zentrum (SPZ)
Erziehungsberatungsstelle
Schulpsychologischer Dienst
Ambulante Psychotherapie
Kinder- und Jugendpsychiater
Tagesklinik
Rehaklinik
Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie
SonstigeSeite 10 von 14 Wurde bei Ihrem Kind bereits ein psychologischer Test durchgeführt (z.B. beim Arzt, im Gesundheitsamt, zur Erstellung eines Fördergutachtens, im Rahmen einer Vorbehandlung)?
Test Wo/durch wen
durchgeführt? Wann durchgeführt? Testergebnis? Befund?
Jugendamt und Jugendhilfe
Ist eine Behörde (z.B. Jugendamt, Sozialamt) eingeschaltet?
Behörde:
Adresse:
Sachbearbeiter (in):
Telefonnummer:
Wird oder wurde eine Jugendhilfemaßnahme in Anspruch genommen?
Name Wer? Wo? Von wann bis wann?
Clearing
Erziehungsbeistand
Integrationshilfe
Sozialpädagogische Familienhilfe (SPFH)
Tagesgruppe
Wohngruppe/Heim
SonstigeSoziale Anamnese
Freizeitverhalten und soziale Integration Mein Kind…
Hat viele Freunde
Hat eher Kontakt zu Gleichaltrigen
Hat wenige, aber enge Freundschaften
Hat eher Kontakt zu Jüngeren
Hat keine Freunde
Hat eher Kontakt zu Älteren
Ist lieber für sich alleine
Hat eher Kontakt zu ErwachsenenWomit beschäftigt sich Ihr Kind in seiner Freizeit am liebsten? Welche Hobbies hat es?
Ist Ihr Kind in Vereinen oder Jugendgruppen aktiv? (Sportverein, Musikverein, Feuerwehr, Pfadfinder)
Seite 11 von 14 Medienkonsum
Wie viele Stunden am Tag verbringt Ihr Kind mit folgenden Medien?
Fernseher:
PC:
Spielkonsole:
Handy:
Tablet:
Schränkt Ihr Kind andere Interessen aufgrund des Medienkonsums ein?
ja
neinFindet Medienkonsum gewalthaltiger Inhalte (z.B. Gewaltspiele) statt?
häufig
manchmal
selten/gar nichtFamilienanamnese
Pflichten des Kindes
Hilft Ihr Kind im Haushalt mit? Was sind seine Pflichten?
ja
gelegentlich
neinWie erledigt Ihr Kind seine Pflichten?
gewissenhaft
ungern
weigert sich/vergisstWieviel Taschengeld bekommt Ihr Kind?
Erziehung
War Ihr Kind über einen längeren Zeitraum von Ihnen getrennt?
ja
neinWenn ja, warum?
Wie lange?
Von wem wurde Ihr Kind vorwiegend erzogen?
Beide Elternteilenein
Mutter
Vater
Großeltern
Andere Person(en):Wer hat den größten Einfluss auf Ihr Kind? Wer ist die Hauptbezugsperson?
Seite 12 von 14 Wie würden Sie die Erziehungsstile von Mutter und Vater beschreiben?
Mutter Vater
Kinder dürfen (fast) alles, wenig Grenzen
Kinder dürfen (fast) alles, wenig Grenzen
demokratisch und konsequent
demokratisch und konsequent
streng, viele Regeln und Kontrolle
streng, viele Regeln und Kontrolle
überbehütend
überbehütend
vernachlässigend
vernachlässigend
Sonstiges:
Sonstiges:Sprechen Sie sich als Eltern über die Erziehung Ihres Kindes ab?
ja
manchmal
neinWelche Regeln gibt es? Wie wird darauf geachtet, dass die Regeln eingehalten werden? Welche Konsequenzen gibt es bei Nichteinhaltung von Regeln?
Wann und wie wird Ihr Kind belohnt?
Erzählt Ihnen Ihr Kind, wie es ihm geht?
ja
manchmal
neinMerken Sie, wie sich Ihr Kind fühlt?
ja
manchmal
neinWie zeigen Sie Ihrem Kind, dass Sie es mögen?
Finden gemeinsame Mahlzeiten statt?
ja
manchmal
neinKommunikation
Was sind häufige Streitpunkte? Wie wird mit Konflikten umgegangen? Wie werden sie gelöst?
Familienbeziehungen
Seite 13 von 14 Wie würden Sie die verschiedenen Familienbeziehungen beschreiben?
Mutter/Kind
besonders gut
gut
angespannt
sehr belastetVater/Kind
besonders gut
gut
angespannt
sehr belastetMutter/Vater
besonders gut
gut
angespannt
sehr belastet
besonders gut
gut
angespannt
sehr belastet Anmerkungen:Belastungen innerhalb der Familie
Gibt es körperliche Krankheiten, psychische Erkrankungen, Abhängigkeit/Sucht oder Selbstmordversuche innerhalb Ihrer Familie oder bei nahen Verwandten?
Gibt es besondere Belastungen oder Krisen innerhalb Ihrer Familie (Eheprobleme, Probleme mit anderen Familienmitgliedern oder Nachbarn, Trennungen, finanzielle Probleme)?
Gibt es in der Entwicklung der Eltern bzw. den Erfahrungen mit den eigenen Herkunftsfamilien Themen, welche sich auf die Erziehung des Kindes auswirken?
Ressourcen und Stärken
Welche Stärken sehen Sie bei Ihrem Kind? Was mögen Sie an Ihrem Kind?
Was ist schön an Ihrer Familie?
Was unternehmen Sie als Familie gerne zusammen?
Wo sind Ihre Stärken als Eltern?
Ziele und Wünsche an eine Therapie
Seite 14 von 14 Wer ist hauptsächlich an einer psychotherapeutischen Behandlung interessiert?
Kind/Jugendlichernein
Mutter
Vater
Schule
Andere Person(en):Was müsste sich verändern, damit sich das Problemverhalten Ihres Kindes bessert? Nennen Sie bitte die drei wichtigsten Ziele und beschreiben sie jeweils möglichst konkret, woran Sie merken würden, dass das Ziel erreicht wurde. Versuchen Sie bitte die Ziele positiv zu formulieren.
Ziel 1
Ziel 2
Ziel 3
Wie realistisch ist es, dass sich die Ziele durch eine Psychotherapie erreichen lassen?
Gibt es Personen im Umfeld des Kindes, die gegen eine Therapie sind und es möglicherweise als problematisch ansehen, wenn das Kind durch die Therapie seine Lebensweise ändert?
Hat Ihr Kind die Möglichkeit zwischen den Sitzungen Zeit für Therapiehausaufgaben aufzubringen?
Gibt es sonstige, bislang noch nicht erfragte Informationen, die für die Therapie relevant sein könnten?
Der Bogen wurde ausgefüllt von:
