Schul- und Jugendamt
Abt. Kommunale Kindergärten
Hausanschrift: Stadtverwaltung Gotha, Abt. Kommunale Kindergärten, Ekhofplatz 24, 99867
Gotha FBL 1770
Alle in diesem Formblatt enthaltenen Personenbezeichnungen sind geschlechtsneutral zu verstehen. Seite 1 von 1
Einwilligungserklärung zur Teilnahme an einem freiwilligen PoC-Antigen- Test (Selbsttest) zum Ausschluss einer COVID-19-Infektion
Kindereinrichtung
Angaben zum Kind
Name, Vorname Geburtsdatum
Angaben eines Sorgeberechtigten
Name, VornameAnschrift (Straße, Nummer, PLZ, Ort)
Telefonnummer
Einwilligungserklärung zur Teilnahme an einem freiwilligen PoC-Antigen-Test (Selbsttest) zum Aus- schluss einer COVID-19-Infektion und zur damit verbundenen Datenweitergabe
Hiermit willige ich ein, dass mein Kind an einem freiwilligen PoC-Antigen-Test (Selbsttest) zum Ausschluss einer COVID-19-Infektion in der o. g. Kindereinrichtung teilnimmt. Mir ist bewusst, dass bei einem positiven Testergebnis mein Kind die Kindereinrichtung sofort verlassen und sich direkt in häusliche Isolation begeben muss, und dass ich außerdem unverzüglich das Gesundheitsamt an meinem Wohnort über ein positives Testergebnis informieren muss. Aus der Nichterteilung der Einwilligung entstehen mir und meinem Kind keine Nachteile.
Einwilligungserklärung zur Verarbeitung personenbezogener Daten im Rahmen der Teilnahme an ei- nem freiwilligen PoC-Antigen-Test (Selbsttest) zum Ausschluss einer COVID-19-Infektion
Ich willige auch ein in die Verarbeitung der personenbezogenen Daten meines Kindes und mir. Die Datenver- arbeitung erfolgt ausschließlich zum Zweck der Durchführung eines freiwilligen PoC-Antigen-Tests (Selbst- test) zum Ausschluss einer COVID-19 Erkrankung. Die Einwilligung erfolgt auf freiwilliger Basis und ohne eine gesetzliche Grundlage. Aufgrund des Art. 6 Abs.1 Buchst. a der EU Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) ist das nur zulässig, wenn Sie einwilligen.
Die Einwilligung kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Ab Zugang der Erklärung dür- fen meine Daten bzw. die meines Kindes nicht mehr weiterverarbeitet werden. Sie sind unverzüglich zu lö- schen. Durch den Widerruf der Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der bis dahin erfolgten Verarbeitung nicht berührt. Die Widerrufserklärung kann in der o. g. Kindereinrichtung oder der u. g. Adresse der Stadtverwal- tung Gotha abgegeben werden.
Informationen über die Verarbeitung personenbezogener Daten im Schul- und Jugendamt der Stadtverwal- tung Gotha und über Ihre Rechte nach der Datenschutz-Grundverordnung sowie über Ihre Ansprechpartner in den Datenschutzfragen entnehmen Sie bitte unserem Merkblatt zur Erhebung von personenbezogenen Da- ten. Dieses Merkblatt finden Sie unterwww.gotha.deunter der Rubrik „Datenschutz -> Informationspflich- ten -> FBL 1770“ oder erhalten Sie in der Stadtverwaltung Gotha, Schul- und Jugendamt, Ekhofplatz 24, 99867 Gotha
Ort, Datum Unterschrift des o. g. Sorgeberechtigten
