MEDIZIN ZUR FORTBILDUNG
Ballondilatation von Herzklappenstenosen
Dietrich Pfeiffer Heyder Omran Thorsten Lewalter Luciano Pi77ulli Wolfgang Fehske Berndt Lüderitz
K
ongenitale oder postentzünd- liche Stenosen von Herzklap- pen werden primär medika- mentös behandelt. Sofern die Einengung der betroffenen Klappe hochgradig ist, war bislang eine kar- diochirurgische Behandlung durch of- fene Kommissurotomie oder Klap- penersatz erforderlich. Verschiedene intra- und postoperative Probleme nach Klappenersatz (Komplikationen der Operation, thrombotische und hämodynamische Probleme durch die Prothese, Re-Operationen bei Dege- neration der Klappen, thromboembo- lische Komplikationen, Infektionen oder paravalvuläre Leckagen) führen dazu, daß manche Patienten erneuter kardiochirurgischer Eingriffe bedür- fen. Nach langjährigen Vorarbeiten steht nun die Ballon-Kommissuroto- mie von Herzklappenstenosen zur Verfügung (1, 4, 8, 10). Dieser Beitrag will über Indikationen und Technik der perkutanen Katheter-Kommissu- rotomie (Valvuloplastie) informieren.Indikation zur Valvuloplastie
Nachdem frühere Versuche mit Einzel-, Doppel- und Dreifach-Bal- lons zu meist unbefriedigenden Frühergebnissen, Restenosen und re- levanten Komplikationen geführt ha- ben (2), hat sich der erstmals im Jahre 1982 eingesetzte Inoue-Ballon welt- weit bewährt (4). Seit Ende der 80er Jahre wird dieser Ballon in verschie- denen kardiologischen Zentren in großer Zahl eingesetzt (1, 8). Die Auswertung großer internationaler
Zur medikamentösen oder chirurgi- schen Therapie von Stenosen der Mi- tral- oder Pulmonalklappe ist in den letzten Jahren die Ballondilatation als alternative Technik hinzugekommen.
Als beste Indikation gilt die valvuläre Stenosierung mit allenfalls geringer In- suffizienzkomponente, bei gleichzeiti- gem erhaltenen subvalvulären Appa- rat, zarten Segeln und nur geringer Verkalkung. Eigene Ergebnisse zeigen eine anhaltende Erweiterung der Klap- penöffnungsfläche mit Reduktion der pröstenotischen Stauung.
Register hat zu weitgehendem Kon- sens über die Indikationen geführt.
Der Einsatz kann heute an Mi- tral- oder Pulmonalklappenstenosen empfohlen werden (1, 2, 8, 10). Als akzeptierte Indikation gelten hoch- gradige valvuläre Stenosen der Mit- ral- und Pulmonalklappe, ohne oder nur mit geringer begleitender Insuffi- zienzkomponente. Frische Thromben auf der Mitralklappe oder am inter- atrialen Septum gelten als Kontrain- dikation. Für ein gutes Ergebnis der Kommissurotomie sind ein suffizien- ter subvalvulärer Apparat (Sehnenfä- den und Papillarmuskel) und eine möglichst geringe Verkalkung mit guter Beweglichkeit der Segel Vor- aussetzung. Jedoch kann die Methode auch bei höhergradigen verkalkten Stenosen eingesetzt werden (3, 9).
Es wurden verschiedene echo- kardiographische Kriterien für die In- dikationsstellung zur Valvuloplastie mitgeteilt. Nach dem „Wilkins-Score"
wird das Ausmaß der vier Parameter (10), Verdickung der Segel, Beweg- Medizinische Universitätsklinik und Poliklinik (Direktor: Prof. Dr. med. Berndt Lüderitz), Rhei- nische Friedrich-Wilhelms-Universität, Bonn
lichkeit der Segel, Verkalkung und Beteiligung des subvalvulären Appa- rates der Mitralklappe mit jeweils vier Punkten quantifiziert. Sofern die Ge- samtpunktzahl über acht Punkten liegt, ist mit einem guten bis ausrei- chenden Ergebnis nach Mitralklap- pen-Valvuloplastie (PTMC) zu rech- nen (Tabelle I).
Bei Pulmonalstenosen gelten als Voraussetzung eine symptomatische Einengung der Klappe oder eine asymptomatische Stenose mit einem Druckgradienten über 60 mm Queck- silber im Erwachsenenalter. Bei aus- gewählten Patienten (Inoperabilität wegen sehr hohen Alters, konsumie- render Erkrankungen, dringlichste Notfallsituationen bei Schockzustän- den, Schwangerschaft) besteht die Al- ternative einer kardiochirurgischen Intervention nicht oder nicht recht- zeitig. In diesen Situationen kann die wesentlich weniger belastende Be- handlung mittels Ballon-Kommissu- rotomie der Pulmonalklappe (PTPC) eine Verbesserung der hämodynami- schen Situation erbringen (6).
Auch Trikuspidalstenosen wur- den bereits mit Ballontechniken dila- tiert (7). Die Behandlung der erwor- benen valvulären Aortenstenose mit- tels Ballon-Kommissurotomie hat sich dagegen wegen unabsehbarer Ri- siken und hoher Restenosierungsrate nicht bewährt.
Technik der
Ballonvalvuloplastie von Mitral- und
Pulmonalklappe
Es erfolgt zunächst die Plazie- rung eines speziellen Führungsdrah- tes im linken Vorhof, der über eine transseptale Punktion vom rechten Atrium in den linken Vorhof vorge- führt wird. Nach Dilatation des inter- atrialen Septums kann der Ballon-Ka- theter in die linke Vorkammer einge- führt werden. Nach Füllung des Bal- Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 24, 16. Juni 1995 (67) A-1765
Motilität subvalvulärer Apparat
Segeldicke Verkalkung
Punkte 1 bis 4 5 bis 8 9 bis 12 13 bis 16 sehr mobil,
nur Spitzen fixiert
geringe Verdickung
fast normal 4 bis 5 mm
singuläre echoreiche Zone 1
Segelbasis und Mitte mobil
Verdickung bis ein Drittel der Chordae
Mitte normal Rand 5 bis 8 mm verdickt
mehrere echoreiche Zonen 2
diastolische Vorwärts- bewegung erhalten
Verdickung mehr als ein Drittel der Chordae tendineae
durchgehend 5 bis 8 mm verdickt
bis in Mitte der Segel 3
keine diastolische Vorwärts- bewegung
Verdickung und Verkürzung bis zum Papillarmuskel
starke Ver- dickung mehr als 8 bis 10 mm
mehr als die Hälfte des Segels 4
Tabelle 1: „Wilkins-Score" zur echokardiographischen Einschätzung des zu erwartenden Dilatationsergehnisses vor Mitralklappen-Valvuloplastie
(maximal 16 Punkte, gutes Ergebnis ist bei mehr als acht Punkten zu erwarten) MEDIZIN
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Abbildung 1: Dilatation einer Mitralklappenstenose mit dem Inoue-Ballon bei ei- ner 74 Jahre alten Patientin M.B. Posterior-anteriorer Strahlengang bei der voll- ständigen Entfaltung des Ballons. Die Mitralklappenstenose liegt in der Inzisur des hantelförmigen Ballons. Die Patientin hat eine Schrittmacherelektrode im rechten Ventrikel des Herzens.
Abbildung 2: Plazierung des Inoue-Ballons in Pulmonalstenose über Führungs- droht in Pulmonalarterie im frontalen Strahlengang beim 54jährigen W.D. Nach Fallot mit Resektion im rechtsventrikulären Ausflußtrakt damals unauffälliger Klappe, Nachweis valvulärer Stenose mit Gradienten von 65 mm bei operativ ver- schlossenem Ventrikelseptumdefekt. Senkung des Druckgradienten auf 35 mm.
lons mit einer geringen Menge eines Kochsalz-Kontrastmittelgemischs entfaltet sich das distale Sement des hantelförmigen Ballons. Mit Hilfe ei- nes vorgebogenen Führungsdrahtes kann der Ballon in den Mitralklap- pentrichter gesteuert werden und schwimmt durch die stenosierte Klap- pe in den linken Ventrikel, wo er wei- ter aufgeblasen wird. Dann wird er zurückgezogen, bis die Inzisur in die stenosierte Region der Mitralklappe zu liegen kommt Nun wird er für we- nige Sekunden vollständig entfaltet, wobei die stenosierte Klappe dilatiert wird (Abbildung 1).
Da in diesem Moment die Zirku- lation zum Erliegen kommt, muß die Blockierung der Mitralklappe durch den Ballon auf wenige Sekunden be- schränkt bleiben. Anschließend wird er rasch deflatiert und in den linken Vorhof zurückgezogen. Bei korrekter Auswahl der Ballongröße und ein- wandfreier Plazierung reicht bei vie- len Patienten eine einmalige Dilatati- on aus. Im Einzelfall kann eine erneu- te Einführung in die Stenose und eine weitere Dilatation auf ein etwas größeres Volumen erforderlich wer- den. Nach echokardiographischer
und hämodynamischer Kontrolle des Ergebnisses wird der Ballon vollstän- dig deflatiert und durch das Septum in den kleinen Kreislauf zurückgezogen.
Bei einer valvulären Pulmonal- stenose wird ein weitgehend analoges Vorgehen empfohlen. Der Ballon- Katheter wird auf einem Führungs-
A-1766 (68) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 24, 16. Juni 1995
Pulmonalarterieller Druck mmHg
nach n = 17 vor
n = 17
6 Monate 12 Monate n = 12 n = 5 MEDIZIN
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Abbildung 3: Die echokardiographische Bestimmung der Mitralklappenöffnungs- fläche vor und unmittelbar nach Ballonvalvuloplastie sowie bei Kontrolluntersu- chungen von 17 Patienten, die mit Mitralstenose hatten, nach einem Zeitraum von sechs und zwölf Monaten. Allerdings zeigte sich bei einem Patienten eine Resteno- sierung der Mitralklappe.
Abbildung 4: Mittlerer Pulmonalisdruck vor und nach Valvuloplastie sowie im Langzeitverlauf bei denselben 17 Kranken mit Mitralstenose wie Abbildung 3 ge- messen mittels Dopplerechokardiographie. Es zeigt sich eine frühe Restenosie- rung. Bei zwei Patienten bleiben erhöhte Pulmonalisdruckwerte trotz guten Er- gebnisses der PTMC bestehen.
draht in den rechtsventrikulären Aus- flußtrakt vorgeführt und anschlie- ßend mit gering inflatiertem Ballon in der Pulmonalarterie gelagert.
Nach der weiteren Inflation des distalen Ballonsegmentes kann der Katheter zurückgezogen werden, so daß die stenosierte Klappe in der Inzisur des Ballons zu liegen kommt (Abbildung 2).
Nunmehr erfolgt die maximale Inflation des Ballons und damit die Dilatation der Pulmonalklappe.
Anschließend wird der Ballon zur hä- modynamischen Kontrolle des Dila- tationsergebnisses in den rechten Vorhof zurückgezogen.
Die erneute Plazierung in die Pulmonalklappenebene ist über einen während der gesamten Untersu- chungszeit liegenden Führungsdraht bei der Pulmonalklappen-Kommissu- rotomie leicht möglich.
Die Ballon-Katheter werden mit verschiedenen Durchmessern ange- boten. In aller Regel reicht ein Valvu- loplastie-Ballon für einen Patienten aus. Durch unterschiedliche Füllungs- volumina kann dieser Ballon um eini- ge Millimeter mehr oder weniger ge- dehnt werden.
Ergebnisse der Valvuloplastie
Als Sofortergebnis berichten vie- le Patienten bereits Minuten nach dem Eingriff über einen deutlichen Rückgang ihrer Dyspnoe. Hämody- namische Kontrollen zeigen eine Er- weiterung der Klappenöffnungs- fläche, einen Rückgang des transval- vulären Gradienten und einen Abfall des erhöhten pulmonalarteriellen Druckes bei der Mitralstenose an.
Zielstellung sollte die Zunahme der Mitralklappenöffnungsfläche um 50 Prozent oder eine Dilatation einer hochgradigen Mitralstenose auf eine Klappenöffnungsfläche von minde- stens 1,5 Quadratzentimeter sein.
Prä- und postinterventionelle hä- modynamische Befunde durch Kal- kulation der Mitralklappenöffnungs- fläche zeigt die Abbildung 3. Der mittlere Druckgradient vor bezie- hungsweise nach Valvuloplastie nimmt meist unmittelbar ab (Abbil- dung 4). Echokardiographische Kon- trolluntersuchungen zeigen anhalten- des Dilatationsergebnis, sowohl hin- sichtlich der Klappenöffnungsfläche als auch des pulmonalarteriellen
Druckes. Belastungsuntersuchungen auf dem Spiroergometer belegen eine Zunahme der physischen Belastungs- fähigkeit (Abbildung 5).
Probleme und Grenzen der Mitralkommissurotomie
Die Durchführung der Mitral- kommissurotomie erfordert eine sorgfältige Indikationsstellung. Je nach Ausgangsbefund der stenosier- ten Klappe wird das Dilatationser- gebnis unterschiedlich sein. Resteno- sen dilatierter Klappen sind beschrie- ben worden. Wir beobachteten einen Patienten (Abbildung 3), bei dem es nach sechs Monaten zu einer signifi- kanten Restenose der Mitralklappe gekommen ist. Dieser Patient ist ge- genwärtig beschwerdefrei und phy- sisch gut belastbar, so daß bislang kei- ne Redilatation erfolgt ist.
Die Ballon-Kommissurotomie erfordert Erfahrung im Herzkathe- terlabor mit hämodynamischen Un- tersuchungen und Sicherheit in der transseptalen Punktion. Komplikatio- nen der Ballon-Kommissurotomie können Embolien, Perikardergüsse Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 24, 16. Juni 1995 (71) A-1767
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Work-TM watts +
HR VE<BTPS
bpmc Umin.
200 200 100
180
160 180 80
140
120 160 60
100 80 140 40
60 40 120
~- 20
20 0 100 0
0 2 4 6 8 10 12
Work-TM Time min.
watts +
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20 0 100 0
0 2 4 6 8 10 12
Time min.
Abbildung 5: Laufbandbelastung vor und nach perkutaner Kommissurotomie einer Mitralklappenstenose. Die Patientin (K.B., f, 42 jl ist vor Behandlung (MÖF 1,0 cm2, oben) bereits nach fünf Minuten mi!. 60 Woll bei ei- ner überschießenden Herzfrequenz von 190 pro Minute ausbelastel. Noch Valvuloplaslie (MOF, 1,5 cm2, un- ten) kann die Belastung über die achte Minute bis zu einer Leistung von 115 Wall bei einer Frequenz von 175 pro Minute fortgesetzt werden. Dos Atemminutenvolumen unter maximaler Belastung steigt von 28 Liter pro Minute (vor PTM() auf 39 Liter pro Minute (nach PTM(). (Abkürzungen: VE = Atemminutenvolumen I/min;
HR
=
Herzfrequenz/min; work-TM=
Laufbandbelastung in Wall)und -blutungen bis hin zu Perforatio- nen des Herzens sein. Nach Eingriff ist eine signifikante Regurgitation über die Klappe nicht immer vorher- sagbar. Die Penetration des intera- trialen Sept ums durch den kaliber- starken Ballonkatheter kann bei in- duriertem Septum einen Septumde- fekt hinterlassen. Ein Shunt über ei- nen verbleibenden Defekt wirkt sich jedoch nur geling aus oder schließt sich häufig spontan. Die Mortalität der Mitralvalvuloplastie wird zwi- schen 0 und 1,6 Prozent angegeben.
Selten kann es zu akuten, dringlich operationsbedürftigen Situationen, wie Perikardtamponade infolge Per- foration oder akute MitraIinsuffizienz kommen. Diese Probleme halten sich
in geringen Grenzen. Eine begleiten- de medikamentöse Antikoagulation, einschließlich deren Probleme, ist nach Valvuloplastie, wie auch nach Klappenersatz mit künstlichen Pro- thesen, unverzichtbar.
Ausblick
Die Ballon-Kommissurotomie von Pulmonal- und Mitralklappenste- nosen im Erwachsenenalter hat durch die Einführung des Inoue-Ballons ei- nen wichtigen klinischen Stellenwert bekommen. Die Methode kann heute nicht nur für chirurgisch nichtbehand- lungsfähige Patienten empfohlen werden, sondern sie kommt, bei ge- A-1768 (72) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 24,16. Juni 1995
eigneten Stenosen, als therapeutische Alternative in Frage. Große interna- tionale Studien untersuchen die Langzeitergebnisse nach Valvulopla- stie (1, 8, 9). Meldungen über wieder- holte Eingriffe bei Restenosen liegen vor. Die geringere Patientenbelastung im Vergleich zur Mitralklappenopera- tion zeigt sich in der kürzeren Ver- weildauer im Krankenhaus und ra- schen Rehabilitation. Die Ballon-Val- vuloplastie steht in zahlreichen kar- diologischen Zentren in Deutschland zur Verfügung.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl1995; 92: A-1765-1768 [Heft 24]
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Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Dietrich Pfeiffer Medizinische Universitätsklinik und Poliklinik Bonn
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