und die Hälfte aller Patienten, die an einer Netzhautablö- sung (Ablatio retinae) erkran- ken, weist Prodromalzeichen in Form von entoptischen Trübungen oder Photopsien auf. Unter einer entopti- schen Trübung versteht man das ver- mehrte Auftreten von Mouches vo- lantes sowie die Wahrnehmung von wolkigen Trübungen beziehungswei- se eines „Rußregens“. Unter dem Be- griff Photopsien werden optische Phänomene wie Flimmern und Blit- zen sowie die Wahrnehmung von Funken, Lichtbändern und feurigen Ringen zusammengefaßt.
Entoptische Trübungen und Phot- opsien werden häufig von Patienten mit ablaufender oder abgelaufener akuter hinterer Glaskörper-Abhe- bung wahrgenommen und beschrie- ben. Eine hintere Glaskörper-Abhe- bung ist bei Patienten im höheren Le- bensalter kein ungewöhnlicher Be- fund: 65 Prozent aller Patienten über 65 Jahre weisen sie auf. Bei jedem siebten von ihnen treten periphere Netzhautlöcher auf.
Werden bei einer akut verlaufen- den hinteren Glaskörper-Abhebung Photopsien wahrgenommen (darüber berichten rund 30 Prozent dieser Pati- enten), so muß man bei rund zehn bis 15 Prozent dieser Patienten mit Netz- hautrissen rechnen (Blitze sind die
„Schmerzen“ der Netzhaut). Wird im Verlauf einer akuten hinteren Glas- körper-Abhebung ein Rußregen als Ausdruck einer Netzhaut-Glaskörper- Einblutung wahrgenommen, so muß man sogar in 70 bis 90 Prozent dieser Fälle mit einem Netzhautriß rechnen.
Treten diese Erscheinungen nur im Hellen auf, ist an eine Migraine ophthalmique oder eine Kreislauf- Hypertonie zu denken. Werden diese
subjektiven Symptome auch im Dun- keln oder bei geschlossenen Augen wahrgenommen, ist ein Glaskörper- zug an der Netzhaut, mit oder ohne Netzhautriß und/oder Ablatio re- tinae, die wahrscheinlichste Ursache.
Die zweite Hälfte der Patienten mit Ablatio weist dagegen Gesichts- felddefekte als Initialzeichen auf.
Diese Ausfälle beschreiben die Pati- enten als Mauer, als Schatten oder als
Vorhang. Im Gegensatz zum Ge- sichtsfeldausfall bei Retinoschi- sis (primäre Netzhautspaltung mit Schichtruptur), der einem totalen Skotom entspricht, handelt es sich bei Ablatio retinae um ein relatives Sko- tom, nasal oben oder unten.
Neben dem Gesichtsfeldausfall sind Metamorphopsien, Mikropsien und ein akuter Visusabfall die subjek-
tiven Symptome einer eingetretenen Ablatio retinae. Metamorphopsien und Mikropsien neben einem Ge- sichtsfelddefekt deuten darauf hin, daß die Netzhautablösung die Makula erreicht hat. Plötzlicher Visusabfall spricht für die Ablösung auch der zen- tralen Retina.
Um eine Ablatio retinae aufzu- decken, bedient man sich heute der indirekten monokularen und binoku- laren Ophthalmoskopie, der Kontakt- glas-Untersuchung sowie der Sono- graphie. Die direkte Ophthalmosko- pie als einzige Untersuchungsmetho- de des hinteren Augenabschnittes ist heute obsolet. Zur Therapie der Netz- hautablösung ist ein operativer Ein- griff notwendig. Behandlungsprinzip ist beispielsweise bei der rhegmatoge- nen Ablatio retinae der von Jules Go- nin eingeführte Rißverschluß. Grund- sätzlich existieren zwei Wege, den Riß zu verschließen: durch äußere Tam- ponade, also durch Eindellen der
Sklera mittels episkle- raler Plomben oder Bulbuscercilage (Exo- Amotiochirurgie) so- wie durch innere Tam- ponade über ein An- pressen der Netzhaut vom Glaskörperraum her an das Pigment- epithel unter Verwen- dung von Luft, schwer resorbierbaren Gasen wie Schwefelhexafluo- rid und Perfluorkarbon oder Silikonöl (Endo- Amotiochirurgie). Na- türlich lassen sich beide Behandlungsverfahren kombinieren. In den letzten Jahren hat sich die Chirurgie des hinte- ren Augenabschnittes rasant entwickelt, so der Eindruck auf dem 10. Kongreß der Deut- schen Ophthalmochirurgen in Nürn- berg. Dies vor allem durch Fortschrit- te auf dem Sektor der Glaskörper- Chirurgie (Pars-plana-Vitrektomie).
Wie J. E. Nasemann (Regensburg) berichtete, kann eine rhemato- gene Netzhautablösung mit inferior gelegenem Netzhautdefekt heute sehr erfolgreich mittels Pars-plana- Vitrektomie und anschließender Gas- A-274 (30) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 6, 6. Februar 1998
P O L I T I K MEDIZINREPORT
Netzhautablösung
Auch komplexe Befunde erfolgreich behandelbar
Bei geeigneter Infrastruktur ist auch eine ambulante operative Versorgung möglich.
R
Innere Tamponade: Die abgelöste Stelle (S) wird durch das Einspritzen einer schweren Flüssigkeit (P) wieder auf die Aderhaut gedrückt, wo sie mit ei- nem Laser (R) angeheftet werden kann. Foto: Dr. Armin Scharrer, Fürth
tamponade operiert werden. Mit den heute angewendeten Operationstech- niken können bei richtig gestellter In- dikation Erfolgsraten von 90 bis 95 Prozent erzielt werden. War eine Glaskörper-Chirurgie mit Silikonöl- tamponade erforderlich, liegen die Erfolgsraten bei 60 bis 70 Prozent.
Soll im Rahmen einer Ablatio- Operation die Retinopexie mit Pho- to- oder Laserkoagulation durchge- führt werden, so ist in jedem Falle zu- erst die Retina zum Anliegen zu brin- gen. Dann kann die Koagulation ent- weder über das Operationsmikro- skop, durch das Kontaktglas oder postoperativ mit Spaltlampe und Kontaktglas durchgeführt werden.
Steht eine geeignete Infrastruk- tur und Ausstattung zur Verfügung, ist eine effiziente Versorgung von Pa- tienten mit Netzhaut- und Glaskör- per-Erkrankungen auch ambulant möglich. S. Bopp (Bremen) betonte
nachdrücklich, daß die verkürzte Be- treuungsphase für die Patienten bei derartigen operativen Einrichtungen nicht mit Erfolgseinbußen oder mehr Komplikationen belastet ist. Die postoperative Nachsorge durch die zuweisenden niedergelassenen Au- genärzte habe sich als sehr effektiv er-
wiesen. Siegfried Hoc
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P O L I T I K MEDIZINREPORT
Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 6, 6. Februar 1998 (31)
Ablatio retinae
Definition:Abhebung der Neuroreti- na vom darunterliegenden Pigmen- tepithel.
Rhematogene Abhebung: Tritt meist bei Kurzsichtigkeit, nach Staropera- tionen oder nach Verletzung auf.
Nichtrhematogene Abhebung: Ent- steht durch Glaskörperzug an der Netzhaut oder durch Transsudation von Flüssigkeit in den subretinalen Raum.
m 11. September 1997 wurde ein 37jähriger Afrikaner mit Fieber, Leberversagen, Rhab- domyolyse, Thrombozytopenie und ei- ner Störung der Blutgerinnung in ein Mainzer Krankenhaus aufgenommen und später auf eine intensivmedizini- sche Isoliereinheit verlegt. Trotz maxi- maler Therapie verschlechterte sich sein Zustand, zumal zusätzlich starke Blutungen, vor allem aus dem Nasen- bereich, auftraten. Der Patient starb in der Nacht zum 20. September an aku- tem Lungen- und Nierenversagen.
Nach den bisherigen Ergebnissen der Obduktion am Institut für Patho- logie der Universität Tübingen lauten die Hauptdiagnosen ARDS, akute gelbe Leberdystrophie, Nierenversa- gen sowie Rhabdomyolyse. Zur Klärung der Krankheitsursache wur- den Tests auf eine Vielzahl viraler und
bakterieller Erreger durchgeführt, die ausnahmslos negativ ausfielen. We- gen des foudroyanten Verlaufs, der starken Blutungsneigung und einer nach den ersten Informationen nicht auszuschließenden Einreise aus Gha- na wurde der Verdacht auf ein Virales Hämorrhagisches Fieber (VHF) in die Differentialdiagnose mit einbezo- gen. Tests auf Erreger von VHF fielen negativ aus, außer einer fraglich posi- tiven PCR und eines positiven IgM- Antikörpertiters (1 : 1 000) für Lassa- Fieber. Das untersuchende Bernhard- Nocht-Institut (Hamburg) bewertete dies als Lassa-Fieber-Verdachtsfall.
Am 25. September wurde durch das negative Ergebnis der Viruskultur eine Erkrankung an Lassa-Fieber aus- geschlossen. Auch Paralleluntersu- chungen auf Erreger von VHF im Zentrum für Hygiene und Medizini-
sche Mikrobiologie der Universität Marburg ergaben negative Ergebnis- se für Lassa-Virus und andere Erreger von VHF. Die epidemiologischen Er- mittlungen schließen eine Reise des Erkrankten in außereuropäische Ge- biete im relevanten Zeitraum vor der Erkrankung aus. Bisher ist die Ätiolo- gie der zum Tode führenden Erkran- kung dieses Patienten ungeklärt.
Zur Klärung der Ursache dieses ungewöhnlichen Krankheitsbildes bittet das Robert Koch-Institut (RKI) niedergelassene oder im Kranken- haus tätige Ärztinnen und Ärzte um ihre Mithilfe. Sie werden um Mittei- lung an das RKI gebeten, falls in den letzten sechs Monaten Patienten be- handelt worden sind, die ein Krank- heitsbild mit ungeklärter Rhab- domyolyse und Leberversagen auf- wiesen, das identisch oder ähnlich dem im folgenden beschriebenen ist:
Beginn mit grippeähnlicher Sym- ptomatik (Halsschmerzen, diffuse Muskel- und Gliederschmerzen, Fie- ber > 38,5 Grad Celsius). Nach etwa einer Woche kommt es zu einer Verschlechterung des Zustandes, für den folgende Laborwerte charakteri- stisch sind: Leukopenie (2 000 bis 3 000/mm3), Erhöhung der SGOT und SGPT (> 400 U/L) bei normaler oder nur leicht erhöhter alkalischer Phos- phatase und einer CPK-Erhöhung
> 1 000 U/L. Nierenfunktionstests sind anfangs unauffällig, im Verlauf der Rhabdomyolyse kann sich die Nie- renfunktion jedoch verschlechtern.
Es bestehen zunächst keine pul- monalen oder zentralnervösen Störun- gen. Mikrobiologische Untersuchun- gen sind negativ einschließlich Hepati- tis A, B, C, E, Blutkulturen, Malaria, Cytomegalie, Toxoplasmose, Lepto- spirose, Lyme-Krankheit, Coxsackie, Brucellose, Ebola, Lassa-Fieber, Han- taviren, Gelbfieber, Marburg-Virus, Influenza- und Parainfluenzaviren, Psittakose, Rift-Valley-Virus, Tetanus und Erreger von Gastroenteritiden, zum Beispiel Salmonellen.
Weil nicht bekannt ist, ob alle ge- nannten Symptome zu dem Krank- heitsbild gehören, sollten nach Mög- lichkeit Fälle mit ungeklärter Er- höhung der CPK über 1 000 U/L dem Robert Koch-Institut in Berlin, Frau Dr. Andrea Ammon, mitgeteilt wer- den: Telefon 0 30/45 47-34 81. EB
