DEUTSCHES
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ÄRZTEBLATT
RESSBERICHT
„Minimal Invasive Chirurgie"
(MIC)
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Begriff „Minimal Invasive LIChirurgie" ist von Wickham, ei- nem urologisch tätigen Chirurgen in London, geprägt worden. In einem Leitartikel hat er darauf hingewie- sen, daß auf verschiedenen Fachbe- reichen wie zum Beispiel der Urolo- gie wesentliche Entwicklungen in Richtung einer minimal invasiven Chirurgie abgelaufen sind, daß aber die Allgemeinchirurgie hier noch ei- nen großen Aufholbedarf hat.Unter dem Begriff „Minimal In- vasive Chirurgie" sind Vorgehens- weisen zu sehen, bei denen unter dem Einsatz moderner Technologien auf die breite Öffnung von Körper- höhlen für einen chirurgischen Ein-
f verzichtet wird und entweder im Sinne einer Minilaparotomie, haupt- sächlich aber unter Zuhilfenahme von Endoskopen und neuentwickel- ten miniaturisierten Instrumenten komplexe chirurgische Eingriffe durchgeführt werden.
Wir haben vor zehn Jahren an der Chirurgischen Universitätsklinik in Köln mit der Entwicklung von Verfahren zur minimal invasiven Chirurgie begonnen, dies an der Chirurgischen Universitätsklinik in Mainz von 1986 bis 1989 weiterge- führt und jetzt an der Chirurgischen Universitätsklinik in Tübingen einen Bereich für minimal invasive Chirur- gie aufgebaut. Wir führen alle heute bekannten MIC-Eingriffe durch:
Oesophagektomie, Cholezystekto- mie, Appendektomie, Verwach- sungslösung, Resektion von Rektum- tumoren, Rektopexie. Für die Start- veranstaltung dieser neuen Richtung haben wir die international führen- den Vertreter nach Tübingen einge- laden.
Wickham hat in seinem Einlei- tungsreferat darauf hingewiesen, daß die Allgemeinchirurgie im Ver- gleich zur Urologie noch immer gro- ßen Nachholbedarf in der Entwick- lung einer minimal invasiven Chirur- gie hat. Auf die aufwendige Techno- logieentwicklung und die Bedeutung
Symposium an der Abteilung für
Allgemeinchirurgie der Universitätsklinik Tübingen
der experimentellen Chirurgie für die Vorbereitung dieser neuen Tech- niken hat Isselhard (Köln) hingewie- sen, und Troidl (Köln) hat die Mög- lichkeiten aufgezeigt, in wissen- schaftlichen Analysen die Vorteile der MIC für den Patienten zu erfas- sen.
Laparoskopische Operationen
Die Grundlagen dieser Verfah- ren wurden in den letzten 20 Jahren von dem Gynäkologen Semm in Kiel erarbeitet. Semm hat seine Technik der laparoskopischen Appendekto- mie vorgestellt und aufgezeigt, daß die laparoskopische Bridenlösung bei Patienten mit postoperativen Verwachsungsbeschwerden mit ho- her Exaktheit und sehr sicher durch- geführt werden kann und daß durch die laparoskopische Vorgehensweise einer neuen Bridenentstehung vor- gebeugt werden kann.
Götz (Linnich) hat als erster Chirurg die von Semm erarbeiteten Techniken aufgegriffen und die Technik der Appendektomie modifi- ziert und vereinfacht. Die Ergebnis- se von über 400 laparoskopisch durchgeführten Appendektomien zeigen, daß die Komplikationsraten im Vergleich zum konventionellen Vorgehen eher niedriger sind. Be- sonders die Häufigkeit der Wundhei- lungsstörungen scheint bei dem lapa-
roskopischen Verfahren niedriger zu sein. Pgrissat (Bordeaux) hat seine Technik der laparoskopischen Cho- lezystektomie vorgestellt. Bei diesem Verfahren wird unter Kontrolle ei- nes Endoskopes, das über den Nabel eingebracht wird, mit drei Instru- menten, die über kleine Stichinzisio- nen in den Bauchraum eingeführt werden, der Ductus cysticus und die Arteria cystica mit Clips verschlossen und danach die Gallenblase aus dem Leberbett ausgelöst. Die Gallenblase wird dann schließlich über die Inzisi- on am Nabel aus dem Bauchraum entfernt. Dieses Verfahren wird in Frankreich an mehreren Zentren er- folgreich durchgeführt. Auch in Deutschland haben jetzt einige Kli- niken diese Verfahren klinisch ein- gesetzt.
Eingriffe am Thorax
Bueß und Becker haben erstmals über ein neues Verfahren zur Ent- fernung der tumortragenden Speise- röhre auf endoskopischem Wege be- richtet. Dieser Eingriff wird von zwei Operationsteams gleichzeitig durch- geführt. Über einen kollaren Schnitt wird die zervikale Speiseröhre frei- präpariert und dann über ein neu- entwickeltes Operationsmediastino- skop die Speiseröhre komplett aus ihrer mediastinalen Umgebung aus- gelöst. Wir haben während des Sym- posiums den Patienten Nr. 5 mit die- sem Verfahren operativ versorgt.
Durch eine direkte Übertragung des Verfahrens über eine endoskopische und über eine Umfeldkamera in den Großen Hörsaal konnte der Ablauf den Symposiumsteilnehmern live übertragen werden. Die bisherigen klinischen Ergebnisse sprechen da- für, daß mit dem neuen Verfahren die Belastung des Patienten gemin- dert wird und daß kardiopulmonale Probleme seltener auftreten.
Wittmoser hat sein technisch seit vielen Jahren ausgereiftes Verfahren der mikrochirurgischen Durchfüh- rung von Eingriffen am Sympathicus und Vagus dargestellt. Bei diesem Verfahren werden die Patienten nur minimal belastet, die operativen Schritte sind mit höherer Exaktheit als am offenen Thorax auszuführen. >
A-3334 (68) Dt. Ärztebl. 87, Heft 43, 25. Oktober 1990
FÜR SIE REFERIERT
Transanale Endoskopische Mikrochirurgie (TEM) Von unserer Arbeitsgruppe wird dieses Verfahren seit sieben Jahren klinisch durchgeführt. Unter präziser stereoskopischer Sicht können Tu- moren des gesamten Rektums und unteren Sigmas durch Mukosekto- mie oder durch Vollwandexzision entfernt werden. Blutungen lassen sich durch Koagulation stillen. Die entstehenden Defekte werden durch eine quere fortlaufende Naht wieder verschlossen. Wir konnten in mehre- ren Fällen eine komplette Segment- resektion mit zirkulärer Reanasto- mosierung durchführen. Dieses Ver- fahren ist sowohl zur Entfernung von breitbasigen Adenomen, als auch von kleinen Karzinomen, die noch auf die Submukosa begrenzt sein sol- len, geeignet. Im Vergleich zu kon- ventionellen Verfahren ist die Bela- stung des Patienten durch den Ein- griff deutlich gemindert, die Kompli- kationsraten und die Rezidivraten sind niedriger.
Dokumentation und Ausbildung
Die Verfahren der minimal inva- siven Chirurgie stellen hohe Ansprü- che an den Chirurgen. Die Erler- nung dieser Verfahren setzt deshalb ein intensives Training vor einem Eingriff am Menschen voraus. Für dieses Training wurden sowohl für die laparoskopische Operation, als auch für die Operation am Enddarm ein Trainingssystem an Phantomen entwickelt, das eine Einarbeitung in Form von Intensivkursen ermöglicht.
Im zweiten Teil des Symposiums haben wir uns intensiv mit dem Stand der Entwicklung neuer Ver- fahren beschäftigt. Ger (New York) hat experimentelle Ergebnisse zum laparoskopischen Verschluß von Lei- stenhernien gezeigt. Dabei wird mit einer neuentwickelten Clip-Technik der innere Leistenring eingeengt.
Die klinische Erprobung dieses Ver- fahrens steht in naher Zukunft an.
Für die Behandlung von Gallen- blasensteinen wurde ein ganzes Spektrum teilweise völlig neuer Techniken vorgestellt. Dieses Thema
hat auch die kontroverseste Diskus- sion der gesamten Veranstaltung ausgelöst.
Bei dem Verfahren nach Wick- ham wird unter radiologischer und Ultraschallkontrolle die Gallenblase punktiert, dilatiert, die Steine in An- lehnung an die Behandlung von Nie- rensteinen entfernt und das Gallen- blasenleck dann drainiert. Das Ver- fahren nach Frimberger erfolgt unter laparoskopischer Kontrolle. Es wer- den also alle Schritte des Eingriffes unter endoskopischer Kontrolle durchgeführt, die Gallenblase durch Applikation einzelner kleiner Me- tallclips wieder verschlossen. Die Tübinger Arbeitsgruppe hat eben- falls zur laparoskopischen Cholezy- stotomie ein völlig neues Verfahren vorgestellt, bei dem mit einer kom- plexen Technik über einen Zugang diese endoskopisch kontrollierte Maßnahme durchgeführt wird.
Bei der Diskussion haben die Verfechter dieser neuen Technik die Argumente vorgebracht, daß im Ge- gensatz zur ESWL mit der Cholezy- stotomie alle Steinformen angegan- gen werden können und daß am En- de des Eingriffes dann auch sichere Steinfreiheit resultiert. Die Gefahr der Rezidivsteinbildung wurde kri- tisch diskutiert. Dabei ist zu berück- sichtigen, daß dieses Verfahren in Zukunft lediglich bei nicht krankhaft veränderten Gallenblasenwänden mit guter Kontraktionsfähigkeit durchgeführt werden soll.
Die insgesamt sehr gut besuchte Veranstaltung hat gezeigt, daß eine zunehmende Zahl von Chirurgen, besonders auch aus mittleren und kleinen Häusern die Notwendigkeit erkennen, Methoden der minimal in- vasiven Chirurgie in ihren Kliniken einzuführen. Weiter war erkennbar, daß die bisher starren Regeln der In- dikationsstellung zum Beispiel zur Cholezystektomie von einer zuneh- menden Zahl von Chirurgen kritisch überdacht werden.
Professor
Dr. med. Horst Dieter Becker Professor Dr. med. Gerhard Bueß Chirurgische Klinik der Universität Klinikum Schnarrenberg
Hoppe-Seyler-Straße 5 W-7400 Tübingen
Lipidperoxidation in Verbindung mit erfolgreicher Thrombolyse
Bei 50 Patienten, die wegen aku- ten Myokardinfarktes thromboly- tisch behandelt wurden, wurden Blutproben peripherer Venen so- wohl vor Streptokinasegabe als auch zwei Stunden danach zur Analyse der Aktivität von freien Radikalen entnommen Innerhalb von 72 Stun- den nach der Thrombolyse wurde ei- ne Koronararteriographie durchge- führt.
Bei 42 Patienten mit durch- gängigen Arterien nach der Throm- bolyse stieg der Spiegel des thio- b arbiturs äurereaktiven Materials (TBA-RM), das die Lipidperoxidati- on durch die freien Radikale reflek- tiert, nach Streptokinasegabe um 105 nmol/g Albumin, während bei acht Patienten, deren Arterien verschlos- sen blieben, das thiobarbitursäurere- aktive Material um 147 nmol/g Albu- min fiel (Standardabweichung 96:80). Es gab keine signifikante Veränderung im 18:2 (9, 11)/18:2 (9, 12) Mol-Verhältnis, Indikator der Lipidisomerisation. Daher findet nach erfolgreicher Thrombolyse ein Anstieg der Lipidperoxidation statt, der bei Patienten, deren Arterien verschlossen bleiben, nicht beobach- tet werden kann.
Dieses Ergebnis deutet auf eine Schädigung zur Zeit der Reperfusion durch freie Radikale hin und liefert indirekt den Nachweis der Reperfu- sionsschädigung beim Menschen.
Die Autoren sind der Ansicht, daß dieser Reperfusionsschaden zur blei- benden linksventrikulären Dysfunk- tion bei erfolgreicher Thrombolyse beitragen kann. Um den Erfolg der Reperfusion zu maximieren, sollten daher Studien mit freie Radikale li- mitierenden Medikamenten bei Thrombolysepatienten initiiert wer- den. Jhn
Davies, S. W. et al.: Lipid peroxidation as- sociated with successful thrombolysis, Lan- cet, 335 (1990) 741-743.
Dr. S. W. Davies, Cardiac Department, London Chest Hospital, Bonner Road, London E2, UK.
Dt. Ärztebl. 87, Heft 43, 25. Oktober 1990 (71) A-3335
