Aktuelle Medizin
WISSENSCHAFT UND PRAXIS
Die gramnegativen, nicht sporenbil- denden Anaerobier der Bacteroi- des-Gruppe spielen als fakultativ pathogene Erreger eine wichtige Rolle. Da sie relativ schwierig an- zuzüchten sind, werden sie ihrem tatsächlichen Vorkommen nach nicht entsprechend oft nachgewie- sen. Im folgenden soll ein Über- blick über diese wichtige Gruppe fakultativ pathogener Keime gege- ben werden.
Erreger
Zur Bacteroides-Gruppe gehören verschiedene Arten inhomogener Erreger. Viele Arten, die nicht im- mer einheitlich eingeordnet wer- den, sind als fakultativ pathogene Erreger von Bedeutung. Die gram- negativen, sporenlosen, anaeroben Stäbchen werden bakteriologisch in zwei wesentliche Gruppen ein- geteilt:
• Bacteroides (Eggerthella-Ristel- la)-Gruppe im engeren Sinne,
• Fusobacterium-Sphaerophorus- Gruppe.
Um die einzelnen Arten genau iden- tifizieren zu können, sind Spezial- untersuchungen erforderlich. Da eindeutige klinische Unterschiede der von den einzelnen Erregern hervorgerufenen Infektionen bis jetzt nicht bekannt sind, erscheint es gerechtfertigt, die gramnegati- ven, anaeroben Stäbchen als Kei- me der Bacteroides-Gruppe zu- sammenzufassen. Über die Vertei-
lung der einzelnen Erregerarten bei Infektionen lassen sich die Anga- ben von Beerens und Tahon-Castel heranziehen. Sie fanden unter 222 menschlichen Infektionen 82mal Keime der Bacteroides-(Eggerthel- la-)Gruppe, dreimal der Bacteroi- des-(Ristella-)Gruppe, 54mal Keime der Fusiformis-Gruppe und viermal Keime der Sphaerophorus-Gruppe.
Besonders wichtige Einzelarten sind B. fragilis sowie Sphaeropho- rus necrophorus.
Erregernachweis
Die Diagnostik von Bacteroides-In- fektionen ist ohne Anzüchtung un- möglich. Mikroskopisch kann eine Bacteroides-lnfektion bei Vorliegen zarter pleomorpher, zum Teil fa- denförmiger Stäbchen vermutet werden; eine sichere Unterschei- dung gegenüber Enterobakterien oder Hämophilus ist nicht möglich.
Da Keime der Bacteroides-Gruppe meist in Mischinfektionen mit aero- ben und anaeroben Streptokok- ken, manchmal auch mit Esche- richia coli vorkommen, führt eine Anzüchtung in flüssigen Me- dien (wie Thioglykolatmedium) nur ausnahmsweise zum Erfolg. Die klassischen anaeroben Kulturver- fahren auf festen Medien sind nicht unproblematisch. In den letzten Jahren wurde zum erstenmal mit dem sogenannten Gas-Pack-Ver- fahren sowie mit Selektivmedien eine wirklich praktikable Anzüch- tung von Keimen der Bacteroides- Gruppe möglich.
Infektionen durch Keime der Bacteroides-Gruppe nehmen meist von Kolon, Anorektal- region, weiblichem Genitale oder dem Hals-Nasen-Oh- ren-Bereich ihren Ausgang.
Sie führen meist zu schwe- ren Allgemeinreaktionen mit hohem Fieber, Schüttelfrö- sten und Leukozytose. Sep- tische Verlaufsformen kom- men vor, meist mit septischen Metastasen. Die Erreger sind zum Teil nur mit aufwendi- gen Spezialverfahren nach- zuweisen. Da für Anzüchtung der Keime und Sensibilitäts- tests viele Tage benötigt werden, müssen die Patien- ten praktisch oft ungezielt behandelt werden. Als Mittel der Wahl gilt heute Clindamy- cin.
Normales Vorkommen der Keime Keime der Bacteroides-Gruppe sind eine Hauptkomponente (etwa 40 bis 60 Prozent) der Darmflora des Menschen. Die im Darm ange- siedelten Arten rufen beim Men- schen aber nur selten Infektionen hervor (wie Bacteroides vulgatus).
Auch in Mundhöhle und Vagina sind diese Keime häufig nachzu- weisen.
Bacteroides als Krankheitserreger Keime der Bacteroides-Gruppe können zu vielfältigen Krankheits- bildern führen. Sie gehen meist von Kolon, Anorektalregion, weib- lichem Genitale oder Hals-Nasen- Ohren-Bereich aus. Klinisch haben Bacteroides-Infektionen recht typi- sche Züge. Es besteht eine erheb- liche Tendenz zur Abszedierung und Entwicklung von intensiv stin- kendem, dünnflüssigem Eiter, der in der Chirurgie traditionell als „Ko- li-Eiter" bezeichnet wird. Da Bac- teroides in 50 bis 70 Prozent der Fälle als Mischinfektion vorkommt, maskieren die leicht anzüchtbaren
Infektionen mit Keimen der Bacteroides-Gruppe
Pramod Mansukhlal Shah und Wolfgang Stille
Aus dem Zentrum der Inneren Medizin der Universität Frankfurt am Main
1160 Heft 16 vom 18. April 1974 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Blutkultur:
Sphaerophorus abscedens Streptococcus
anaerobius 23.7 1.8. 5.8
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
Datum: 15.7 16. 17 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27 28. 29. 30. 31. 1.8.
40° — 39°
— 38°
— 37°-
Heilung ohne Residuen
Aufnahme Durchfälle
Erbrechen Schock
Atemnot Neuritis
+ Pleurapunktion 250 ml
9.8. röntgenelogisch Jejunitis
Harnstoff (mg/100 ml) 126 69
GPT 3 E 17E
Blutsenkung (mm) 62/93 36/80 85/117
Leukozyten /mm3: 15 600 14100 12 200 11000 2 g Chlor- 40 Mill. E. Penicillin G täglich amphenicol
22 E 8E
93/121 87/109
6 300
i. v. 32 Tage lang
Darstellung 1: Beispiel für den Ablauf einer Bacteroides-Sepsis
Koliformen häufig die ätiologisch bedeutsameren aber schwer an- züchtbaren Keime der Bacteroides- Gruppe.
Bacteroides-lnfektionen führen in der Regel zu massiven Allgemein- reaktionen; hohes Fieber, Serien von Schüttelfrösten, massive Leu- kozytose mit Linksverschiebung und zum Teil eine extrem erhöhte Blutkörperchensenkungsgeschwin- digkeit sind typisch. Bei einem Teil der Patienten mit Bacteroides-In- fektionen bestehen resistenzmin- dernde Grundkrankheiten. Dabei spielen nekrotisierende lokale Pro- zesse (wie Durchblutungsstörun- gen, nekrotisierende Tumoren, Fremdkörper) eine wichtigere Rolle als allgemeine Abwehrschwäche.
Septische Verlaufsformen
Bei septischen Verlaufsformen er- folgt der Eintritt der Erreger meist während einer septischen Throm- bophlebitis. Das Krankheitsbild der Bacteroides-Sepsis, meist mit sep- tischen Metastasen, aber fehlen- dem septischen Schock, ähnelt am ehesten einer Staphylokokken-
Sepsis; eine Ausnahme bilden Mischinfektionen mit Enterobakte- rien. Bei einer vom Abdomen aus- gehenden Bacteroides-Sepsis kann sich durch metastatische Abszesse in der Leber ein Ikterus entwickeln.
Einer kryptogenen Bacteroides- Sepsis liegt manchmal ein Kolon- karzinom zugrunde. Als Beispiel für eine Bacteroides-Sepsis sei die folgende Kasuistik angeführt:
Der 21jährige Patient erkrankte acht Tage vor der Einweisung mit grippalen Erscheinungen und Übel- keit. Zwei Tage zuvor war es zu Durchfällen, Erbrechen und Schüt- telfrösten gekommen. Bei Klinik- aufnahme war der Patient leicht ikterisch mit hohem Fieber; außer- dem bestanden Zeichen eines sep- tischen Schocks. Der Patient hatte Druckschmerz im Mittelbauch und eine tastbare Milz. In mehreren Blutkulturen ließen sich Sphaero- phorus abscedens und Streptococ- cus anaerobius anzüchten. Wahr- scheinlicher Ausgang der Sepsis war eine Enteritis. Über sämtliche Lungenpartien bestanden klinisch deutliche Zeichen einer Infiltration.
Im Röntgenbild sah man scharf be- grenzte Rundherde sowie in gerin-
gerem Ausmaß diffuse Infiltratio- nen. Drei Tage nach der Aufnah- me kam es zu einer Pleuritis exsu- dativa mit respiratorischer Insuffi- zienz. Unter der Therapie mit 40 Millionen Einheiten Penicillin täg- lich trat langsam eine Besserung ein. Der Patient wurde nach sechs- wöchiger Behandlung geheilt ent- lassen. Der Ablauf der Erkrankung ist der Darstellung 1 zu entnehmen.
Abdominalinfektionen
Die pathogenetische Rolle der häu- fig aus exzidierten Wurmfortsät- zen angezüchteten Bacteroides- Stämme ist nicht immer eindeutig.
Dagegen sind Bacteroides-Stämme die Haupterreger bei klassischen Appendizitis-Komplikationen und septischen Pfortaderthrombosen mit Leberabszessen. Auch bei Di- vertikulitis und Analfisteln spielen derartige Keime offenbar eine wich- tige Rolle. Bei peritonealen Misch- infektionen sind meist auch Keime der Bacteroides-Gruppe nachzu- weisen. Gleiches gilt für intraope- rativ gewonnene Galle; sie enthält in einem hohen Prozentsatz Keime der Bacteroides-Gruppe, die offen-
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Aktuelle Medizin Bacteroides-Infektionen
sichtlich wichtige Erreger von Gal- lenwegsinfektionen sind.
Die Bedeutung der Bacteroidesflo- ra des Darmes ist unklar. Während man allgemein der Laktobazillen- flora eine positive Rolle zumißt, wird die Bacteroidesflora unter an- derem mit dem bei Europäern häu- figen Kolonkarzinom in Verbin- dung gebracht. Den Keimen dürfte zumindest eine wichtige Rolle bei der Produktion toxischer Metaboli- ten im Darm zukommen.
Genitalinfektionen
Bei entzündlichen Uterus- und Ad- nexerkrankungen sowie auch bei Douglasabszessen und Puerperal- infektionen sind oft Keime der Bac- teroides-Gruppe nachzuweisen.
Wundinfektionen
Nach Eingriffen am weiblichen Ge- nitale, Darm oder Gallenblase, sel- tener nach Lungen- und Hals-Na- sen-Ohren-Operationen, können Sekundärinfektionen durch Bacte- roides auftreten. Bei Operationen in aseptischen Regionen sind Se- kundärinfektionen durch Bacteroi- des eine Rarität.
Infektionen
im Hals-Nasen-Ohren-Bereich Keime der Bacteroides-Gruppe sind eine wichtige Ursache von In- fektionen im Hals-Nasen-Ohren-Be- reich (Otitis, Sinusitis, Tonsillar- abszeß). Daß Bacteroides für die klassische tonsillogene Sepsis mit multipen Absiedlungen in die Lun- gen verantwortlich sind, war be- reits bekannt, als eine genaue Erre- gerdiagnostik noch nicht möglich war („Buday"-Stäbchen).
Lungeninfektionen
Das Auftreten einer abszedieren- den Bacteroides-Pneumonie (Lun- gengangrän) wird durch Aspiration, Fremdkörper, Bronchialkarzinom begünstigt. Bei Perforation oder Überwanderung kann ein Pleura- empyem entstehen; als seine Erre- ger stehen in unserer Klinik nach Pneumokokken und Staphylokok- ken Bacteroides an dritter Stelle.
Bei der Bronchitis spielen dagegen Keime der Bacteroides-Gruppe kei- ne wesentliche Rolle. Der typische Verlauf einer Lungengangrän geht aus der folgenden Kasuistik hervor:
Im Ausland war der 35jährige Pa- tient 45 Tage lang wegen einer akuten Psychose passiv mit Psy-
chopharmaka und angeblich auch mit mehrwöchigen „Schlafkuren"
behandelt worden.
Bei Aufnahme in unsere Klinik war der schwerkranke Patient somno- lent; es bestanden massiver braun- roter Auswurf und intensiver fäku- lenter Foetor ex ore, der eine Iso- lierung in einem Einzelzimmer er- forderte. Perkutorisch war über dem Thorax links basal eine Dämp- fung von drei Zentimeter Breite mit abgeschwächtem Atemge- räusch festzustellen. Temperatur:
39 Grad Celsius rektal, Puls 96 pro Minute, RR 140 zu 80. Sonst konn- ten bei der körperlichen Untersu- chung keine krankhaften Befunde erhoben werden.
Laborwerte: Leukozyten 19 700 mit deutlicher Linksverschiebung, Hä- moglobin 11,2 Gramm, Blutkörper- chensenkungsgeschwindigkeit 79 zu 111. — In dem transtracheal aspirierten Sputum fanden sich mi- kroskopisch zahlreiche zarte gram- negative Stäbchen; kulturell han- delte es sich um anaerobe Strepto- kokken und Bacteroides melanino- genicus; aerobe Keime konnten nicht gezüchtet werden. Im Rönt- genbild war eine Infiltration im lin- ken Unterlappen und mehreren lufthaltigen Hohlräumen und Spie-
Tabelle 1: Antibiogramme der wichtigsten Bacteroides-Arten
Bacteroides fragilis Bacteroides
melaninogenicus Sphaerophorus Fusobacterium Penicillin G
Ampicillin Tetracyclin Chloramphenicol Clindamycin Polymyxin B Rifampicin Cephalothin Erythromycin Kanamycin Gentamycin
Antibiotikaempfindlichkeit: ++++ sehr gut +++ gut ++ mäßig + gering 0 resistent
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Bacteroides-Infektionen
gelbildungen zu erkennen (Abbil- dungen 2 und 3").
Unter der intravenösen Therapie mit Cephalosporinen für 29 Tage besserte sich der Zustand des Pa- tienten rasch. Bereits nach drei Ta- gen bestand kein fauliger Fötor mehr. Nach oraler Behandlung mit Clindamycin (1,5 Gramm) und Do- xycyclin (100 Milligramm) wurde der Patient nach 37 Tagen geheilt entlassen. Der Lungenabszeß hatte sich bis auf eine geringe Fibrose zurückgebildet. Da der Patient vie- le Tage somnolent in einer Nerven- klinik gelegen hatte, war die Lun- gengangrän wahrscheinlich Folge einer Aspiration.
Sonstige Infektionen
Während der Bacteroides-Sepsis können metastatische Abszesse (Leber, Gehirn, Weichteile, Kno- chen) auftreten. Auch bei Eiterun- gen, die von den Zähnen ausge- hen, spielen die Erreger eine wich- tige Rolle. Sie sind auch bei Super- infektionen, arteriellen Durchblu- tungsstörungen (Fußgangrän) so- wie Menschenbißverletzungen von Bedeutung. Augeninfektionen so- wie Harnwegsinfektionen durch Keime der Bacteroides-Gruppe sind äußerst selten.
Diagnostik
Bacteroides-I nfektionen können ein relativ breites Spektrum klini- scher Symptome auslösen; sie sind zu berücksichtigen bei:
Abszedierenden Infektionen mit stinkendem, zum 'Teil hämorrhagi- schem Eiter.
*) Mit freundlicher Genehmigung des Zen- trums der Radiologie im Klinikum der Universität, Frankfurt am Main.
Abbildungen 1 (rechts oben) und 2 (rechts unten): Abszedierende Bacteroi- des-Pneumonie. Im Röntgenbild ist ei- ne Infiltration im linken Unterlappen mit mehreren lufthaltigen Hohlräumen und Spiegelbildungen zu erkennen
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 16 vom 18. April 1974 1163
Aktuelle Medizin Bacteroides-lnfektionen
~ Eiterungen, bei denen mikrosko- pisch gramnegative Stäbchen ge- sehen, aber aerob nicht angezüch- tet werden.
~ Infektionen, die von Schleimhäu- ten ausgehen.
~ Infektionen, die von nekrotisie- renden Geweben ausgehen.
~ Septikämischen Krankheitsbil- dern mit Gelbsucht beziehungswei- se Entwicklung multipler metasta- tischer Abszesse.
~ Abszedierenden Infektionen, bei denen Escherichia coli, vergrünen- de Streptokokken oder Enterokok- ken nachgewiesen worden sind und mit denen allein der relativ schwere Prozeß nicht zu erklären ist.
~ Infektionen, die beispielsweise nach Gabe von Cephalothin plus Gentamycin nicht abklingen.
Besteht klinisch ein entsprechen- der Verdacht, ist der Bakteriologe auf die Möglichkeit einer Bacte- roides-lnfektion hinzuweisen. Nur dann kann er die zum Teil aufwen- digen Spezialverfahren zur Erreger- anzüchtung einsetzen.
Therapie
Wie die einzelnen Erreger der Bac- teroides-Gruppe auf Antibiotika an- sprechen, ist verschieden. Amino- glykosid-Antibiotika und Vancomy- cin sind unwirksam; sie werden so- gar als Zusatz zu Selektiv-Nährbö- den verwandt. Die Antibiogramme der wichtigsten Bacteroides-Arten sind in Tabelle 1 zusammengestellt worden.
Die besonders häufigen Bacteroi- des-fragilis-Stämme sind gegen viele Antibiotika resistent. Insbe- sondere gelten Tetracycline wegen der hohen Resistenz von Bacteroi- des fragilis (etwa zwei Drittel der Fälle) nicht mehr als die Mittel der Wahl. Hochdosiertes Penizillin G hat keinen Effekt auf Bacteroides fragilis; es wirkt aber gegen die
anderen wichtigen Vertreter der Bacteroides-Gruppe und auch ge- gen die Begleitflora aus Strepto- kokken. Ampicilline, Oxacilline so- wie Cephalosporine bieten keine Vorteile gegenüber Penizillin G.
Auch durch moderne Antibiotika- Kombinationen, wie Cephalothin- Gentamycin werden Infektionen durch Bacteroides fragilis nicht si- cher erfaßt. Chloramphenicol wirkt gut auf alle Keime der Bacteroi- des-Gruppe. Daß dieses Antibioti- kum einen guten Effekt bei schwe- ren Abdominalinfektionen hat, kann zum Teil mit seiner Bacteroides- Wirksamkeit erklärt werden. We- gen seiner Hämatotoxizität sollten allerdings nur ausgewählte Fälle mit ihm behandelt werden. Das heute wichtigste Antibiotikum ge- gen Bacteroides-lnfektionen ist Clindamycin Sobelin®); da es ge- gen alle Bacteroides-Arten wirkt, gilt es heute als Mittel der Wahl.
Praktisch müssen Patienten mit Bacteroides-lnfektionen weitge- hend ungezielt behandelt werden, da das Ergebnis einer Anzüchtung der Keime sowie Sensibilitätstests erst nach vielen Tagen vorliegen können. Für leichtere Infektionen erscheint eine Therapie mit Clinda- mycin in einer Dosis von 0,9 bis 1,5 Gramm pro Tag optimal. Bei schweren Infektionen ist eine kom- binierte Therapie von Clindamycin mit einem Tetracyclin (zum Bei- spiel 200 Milligramm pro Tag Doxy- cyclin, Vibramycin®) besonders zur Erfassung von Begleitkeimen ratsam. Besteht die Begleitflora aus resistenten Enterobakterien, kann eine derartige Kombination gegebenenfalls durch Gentamycin erweitert werden. Die Antibiotika- Therapie sollte, falls erforderlich, durch Drainage oder Punktion gro- ßer Abszesse ergänzt werden.
Literatur bei den Verfassern
Anschrift der Verfasser:
Dr. med. P. M. Shah Professor Dr. med. W. Stille 6 Frankfurt am Main 70 Theodor-Stern-Kai 7
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FÜR SIE GELESEN
Pseudomonas- osteomyelitis:
Radiologische Merkmale
Bei sieben drogensüchtigen jungen Männern wurde eine Pseudomo- nasosteomyelitis oder septische Arthritis beobachtet, die verschie- dene Knochen und Gelenke befal- len hatte. Bei jungen Drogenab- hängigen mit lokalisiertem Kno- chenschmerz mit oder ohne Fieber ist stets an septische Arthritis mit Osteomyelitis zu denken. Die .ln- fektionsquelle ist unbekannt. Lum- besakralwirbel und Symphyse wa- ren in zwei Fällen betroffen; in den restlichen hatte die Osteomyelitis Halswirbelsäule, Rippen und lleo- sakral- oder Sternoklavikulargelen- ke, die Tuberositas ischii und Hüft- gelenke ergriffen. Nie waren die langen Knochen befallen. Im frühen Infektionsstadium können die Rönt- genbilder noch negativ sein, wäh- rend das Knochenszintigramm po- sitiv ausfällt. Lytische Veränderun- gen sieht man erst, wenn 30 bis 50 Prozent des Knochensalzes abge- baut sind. Knochenverdichtungen weisen darauf hin, daß die Krank- heit bereits mehrere Wochen be- steht. Die Knochenveränderungen sind nicht spezifisch, die Diagnose wird aus Blutkulturen und Gelenk- punktaten gestellt. Die drei Pa- tienten mit Wirbelsäulenosteomye- litis zeigten als einziges Sym- ptom einen lokalen Schmerz. ln ei- nem Fall war der generalisierte Dichteverlust des Wirbelkörpers hinweisend auf die Infektion. Da- nach traten Osteophyten und Kno- chenbrücken auf. ln den zwei Fäl- len mit Symphysenbefall zeigten die Röntgenbilder den Knochen- schwund in Verbindung mit einer zerfetzten Kontur und Erweiterung der Symphyse. Ruhigstellung und intramuskuläre Gentamycin-Gabe über sechs Wochen führten in allen Fällen zur Heilung. Pz
Salahuddin, N. 1., Madhavan, T., Fisher, E.
J., Cox, F., Quinn, E. L., und Eylex, W. R.:
Pseudomonas Osteomyelitis - Radiologie Features
Radiology 109 (1973}, 41-47
Division of lnfectious Diseases Henry Ford Hospital
Detroit, Mich. 48202
