DEUTSCHES ARZTEBLATT
Immer noch Versorgungslücken in der
Herzchirurgie
Ernst Bruckenberger
Abbildung 1: Koronare Herzerkrankungen — Behandlungen und Gestorbene nach AMI auf 1 Million Einwohner
1.400
1.200
1.000
800
600
400
200
0
OP u. PTCA Gest.n.AMI
1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 Dr.Bruckenberger OP = Herzoperationen mit HLM, PTCA = Percutane-transluminale-Angioplastie
1. Mortalität an akutem
Myokardinfarkt
Unter allen Todesursachen neh- men die Krankheiten der Herz- Kreislauf-Organe mit rund 50 Pro- zent in der Bundesrepublik Deutsch- land den ersten Rang ein; 11,5 Pro- zent davon erlitten im Jahr 1987 ei- nen tödlichen Myokardinfarkt. Nach der Todesursachenstatistik des Stati- stischen Bundesamtes sind in der Bundesrepublik in den letzten zehn Jahren durchschnittlich jährlich et- wa 82 000 Einwohner — beziehungs- weise 1332 auf eine Million Einwoh- ner — an einem akuten Myokard- infarkt gestorben. Dieser Wert schwankte 1986 zwischen 1627 in Schleswig-Holstein und 1168 in Bay- ern. Offensichtlich gibt es hier ein Nord-Süd Gefälle.
Der Umfang an therapeutischen Maßnahmen wie Herzoperationen mit Hilfe der Herz-Lungen-Ma- schine (HLM) und der perku- tanen-transluminalen Angioplastie (PTCA) zur Vermeidung des akuten Myokardinfarktes hat sich in der Bundesrepublik von 3142 im Jahr 1978 bis auf 30 798 im Jahr 1987 er- höht.
Dies hat sich vordergründig, nimmt man nur die Entwicklung der Gesamtzahl der jährlichen Sterbe- fälle je eine Million Einwohner als Maßstab, auf die Mortalitätsrate bis- her nur unwesentlich ausgewirkt (Abbildung 1).
Eine Analyse der Mortalität nach Altersgruppen führt zu der Er- kenntnis, daß sich der Eintritt des Todes bei dieser Erkrankung in die späteren Lebensjahre verlagert hat, wie aus der Tabelle 1 auf der nach- folgenden Seite erkennbar ist.
2. Linksherzkatheter- Meßplätze
Vom Krankenhausausschuß der Arbeitsgemeinschaft der Leitenden Medizinalbeamten der Länder (AGLMB) wurde auf Veranlassung der AGLMB eine Analyse der ge- genwärtigen Situation der Herzchir- urgie sowie der Vorhaltungen an Linksherzkatheter-Meßplätzen durchgeführt.
Bei der in diesem Zusammen- hang vorgenommenen Länderum- frage wurden nicht nur die nach § 10 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) im stationären Bereich und nach § 386 n Abs. 8 der Reichsversi- cherungsordnung im ambulanten Bereich aufgestellten und anerkann- ten Geräte, sondern auch die nicht anerkannten beziehungsweise stritti- gen sowie die im Bereich der Kur- und Spezialeinrichtungen vorgehal- tenen Geräte erfaßt.
Die Frage, ob die erfaßten Linksherzkatheter-Meßplätze den
„Richtlinien zur Errichtung von Herzkatheterräumen", herausgege- ben von der Kommission für Klini- sche Kardiologie der Deutschen Ge- sellschaft für Herz- und Kreislauf- forschung, entsprechen, blieb dabei unberücksichtigt. Erstens haben die- se Richtlinien keinen Verbindlich- keitscharakter, und zweitens ist es für die als Folge von Linksherzka- theter-Untersuchungen ausgelösten Herzoperationen grundsätzlich un- erheblich, mit welcher Gerätekonfi- guration die Untersuchung durchge- führt wurde. Die von der Deutschen Gesellschaft für Herz- und Kreis- laufforschung mit diesen Richtlinien angestrebte Selbstbindung an be- stimmte Qualitätserfordernisse ist dessen ungeachtet als positiv zu be- urteilen.
Es ist unbestritten, daß die da- mit angesprochenen Probleme einer Qualitätssicherung für den Betrieb eines Linksherzkatheter-Meßplatzes kurzfristig einer verbindlichen Klä- rung, nicht zuletzt aus medizinischen (Gefährdung von Patienten) und wirtschaftlichen (Vermeidung von Doppeluntersuchungen) Gründen, zugeführt werden sollten. Fragen der Qualitätssicherung sind aller-
KH PR Insgesamt
9 210 789
278 420 273 825 9
3 20
17
1
60 61
Nordrhein-Westfalen Berlin
Hessen
291 647 326 200 346 533 392 375 451 125 522 580 599 183 626 000
1 38
37 2 2
3 3
4
3 1
8 8 5 5 Schleswig-Holstein
Niedersachsen Bayern Bremen Saarland Hamburg Rheinland-Pfalz
Baden-Württemberg
12 12
15 15
Tabelle 2: Linksherzkatheter-Meßplätze nach Bundesländern (Stand August 1988)
Zahl der Meßplätzel) Einwohner je Gerät Land
Tabelle 1: Entwicklung der Sterbefälle nach akutem Myokardinfarkt (AMI)
14 886 16
963 5282
16 961 5210 Alters- 1978 1979
gruppe
1981 1982
21 18
8587 8892 9245 9274
Summe 1 1294 13201 13651 1363 1345 1348 j 1323 1344 1313 1301 40 bis 65
65 bis 75
1045 1003 5098 5127
17 18 989 985 5345 5318
Quelle: Statistisches Bundesamt Wiesbaden, Fachserie 12, Reihe 4, Todesursachen; Länder- umfrage des Krankenhausausschusses der AGLMB
KH = Krankenhäuser sowie Kur- und Spezialeinrichtungen, PR = niedergelassener Arzt
1) Standort, unabhängig von den Eigentumsverhältnissen Quelle: Länderumfrage des Krankenhausausschusses der AGLB
6
I 171 177 346 412
Bundesgebiet dings nicht nur apparativer, sondern
auch personeller Natur.
O Im August des abgelaufenen Jahres 1988 waren in der Bundesre- publik Deutschland insgesamt 177 Linksherzkatheter-Meßplätze für Erwachsene installiert. Davon ent- fielen 64 beziehungsweise 36,2 Pro- zent auf kardiologische Kliniken/
Abteilungen in unmittelbarer Ver- bindung mit herzchirurgischen Zen- tren (gleicher Träger) und 113 bezie- hungsweise 63,8 Prozent auf andere Standorte.
Diese 177 Meßplätze verteilten sich auf 143 Linksherzkatheter-Zen- tren, das heißt Standorte mit einem oder mehreren Meßplätzen. Neben diesen 177 Linksherzkatheter-Meß- plätzen für Erwachsene gibt es der- zeit weitere 18 Katheter-Meßplätze für Kinder.
O In der Bundesrepublik Deutschland entfallen auf einen Linksherzkatheter-Meßplatz für Er- wachsene derzeit 346 412 Einwoh- ner. Diese Relation schwankt zwi- schen den einzelnen Bundesländern von 1:210 789 in Berlin bis zu 1:626 000 in Baden-Württemberg.
Auf jeweils eine Million Einwohner entfallen somit im Bundesdurch- schnitt gegenwärtig drei Linksherz- katheter-Meßplätze.
Sechs dieser Meßplätze werden von niedergelassenen Kardiologen betrieben, der überwiegende Teil in enger Anbindung an ein Kranken- haus (Tabelle 2).
O Nach dem Ergebnis der Län- derumfrage des Krankenhausaus- schusses der AGLMB wurden 1987 an 173 Linksherzkatheter-Meßplät- zen insgesamt 134 706 Linksherzka- theter-Untersuchungen und 11 186 PTCA durchgeführt.
O Von den Linksherzkatheter- Untersuchungen wurden 39,6 Pro- zent und von den PTCA 73,5 Pro- zent an herzchirurgischen Zentren erbracht, von solchen Einrichtungen also, an denen sowohl Herzchirurgie als auch Kardiologie betrieben wird.
Sowohl bei der Zahl der Unter- suchungen pro Meßplatz als auch bei der Zahl der Untersuchungen pro eine Million Einwohner gibt es nennenswerte Unterschiede zwi- schen den einzelnen Bundesländern (Tabelle 3 auf der nachfolgenden
Seite). Ein vordergründiger Ver- gleich führt jedoch zu falschen Er- gebnissen. So bleiben bei einem der- artigen Vergleich die Ab- und Zu- wanderungen von Patienten in ande- re und von anderen Bundesländern unberücksichtigt. Derartige Ver- gleichszahlen — ohne Berücksichti- gung der Einzugsgebiete — geben deshalb nicht den tatsächlichen Ver- sorgungsgrad der jeweiligen Bevöl- kerung wieder.
3. Herzchirurgische Zentren
1987 gab es in der Bundesrepu- blik Deutschland insgesamt 35 herz- chirurgische Zentren. Die geogra- phische Verteilung ist aus der Abbil- dung 2 (auf der übernächsten Seite) ersichtlich.
In diesen 35 Zentren wurden insgesamt 28 997 Herzoperationen Dt. Ärztebl. 86, Heft 5, 2. Februar 1989 (23) A-231
Bund 173 136 406 779 2197 11 168 182
35 29 909 28 997 488 473
Bundesgebiet
Tabelle 3: Linksherzkatheter-Untersuchungen nach Bundesländern LKM
gesamt
LKU gesamt
LKU pro LKM
LKU pro 1 Million
Ein- wohner
PTCA gesamt
PTCA 1 Million
Ein- wohner Schleswig-Holstein
Hamburg Niedersachsen Bremen
Nordrhein-Westfalen') Hessen
Rheinland-Pfalz Baden-Württemberg Bayern')
Saarland Berlin
46 18 306 164 635 118 191 204 91 247 498 620 1235
3 228 646 5
481 2424
3 804 1268 3
1398 1 177
11 914
1034 3168 414 2
1 967 2739
750 61
1 064 2931
19 859
1561 736 805
7
1081 852
15 677
2 737
38 750 2572
3063 518 1061
3
3170 1 176
9 668
10 055 2 067 46 500 17 273 5 633 10 148 28 500 3 184 6 014
LKM = Linksherzkatheter-Meßplatz, LKU = Linksherzkatheter-Untersuchungen
= teilweise geschätzt
Quelle: Länderumfrage des Krankenhausausschusses der AGLMB
Land
Tabelle 4: Behandlungsumfang und Wanderbewegungen
davon im Land davon
im Land
an der Wohnbe- völkerung
Bayern 6 5 466 5 117 493 462
Saarland 1 482 251 464 241
Berlin 2 1 436 1 380 757 727
Herzoperationen Herzoperationen je 1 Million
Einwohner
Land HZ
Schleswig-Holstein Hamburg
Niedersachsen Bremen
Nordrhein-Westfalen Hessen
Rheinland-Pfalz Baden-Württemberg
897 343
312 178 346 411 318 215 577
2 920 490 586
2 2 846 1 277 396
1 273 226 418
10 8 769 6 857 525
3 3 167 1 769 569
2 1 516 777 420
3 527 2 785
5 376 297
Sonstige (Ausland) 307
im Land
1
an der Wohnbe- völkerung
1 507
Quelle: Länderumfrage des Krankenhausausschusses der AGLMB
mit Herz-Lungen-Maschine durch- geführt. Davon entfielen 2244 (7,7 Prozent) auf angeborene Herzfeh- ler, 5766 (19,9 Prozent) auf Herz- klappenfehler, 19 630 (67,7 Prozent) auf koronare Herzerkrankungen und 1357 (4,7 Prozent) auf sonstige Erkrankungen.
Die Altersstruktur der 28 997 mit Hilfe der HLM operierten Pa- tienten verteilt sich auf die einzelnen Altersgruppen wie folgt:
5,4 Prozent auf die Altersgrup- pe 1 bis 15 Jahre, 7,0 Prozent auf die Altersgruppe 16 bis 40 Jahre, 65,5 Prozent auf die Altersgruppe 41 bis 65 Jahre und schließlich 22,0 Pro- zent auf die Altersgruppe der über 65jährigen Patienten.
Im Bundesdurchschnitt entfielen auf ein herzchirurgisches Zentrum 832 Herzoperationen mit HLM. Die Bandbreite reichte von 176 bis 2027 Operationen pro Zentrum.
• Insgesamt wurden an 29 909 Bundesbürgern Herzoperationen mit HLM durchgeführt, davon fan- den 1219 beziehungsweise 4,1 Pro- zent der Operationen im Ausland statt. Auf jeweils eine Million Ein- wohner entfielen damit 488 Herz- operationen. Die Herztransplanta- tionen wurden dabei nicht berück- sichtigt.
Im Rahmen einer Länderumfra- ge wurden erstmalig die Einzugsge- biete aller 35 herzchirurgischen Zen- tren ausgewertet. Dank der Mitwir- kung der Krankenkassen war es möglich, auch die im Ausland ope- rierten Patienten zahlenmäßig zu er- fassen.
Mit Hilfe dieser Informationen konnten nicht nur die in den einzel- nen Ländern, sondern auch die für die Bevölkerung dieser Länder — un- abhängig vom Behandlungsort — er- brachten Herzoperationen festge- stellt werden (Tabelle 4).
Aus der Wanderbewegung der herzoperierten Patienten ist einer- seits die nach § 6 Absatz 2 des Kran- kenhausfinanzierungsgesetzes vor- gesehene länderübergreifende Ab- stimmung über die Standorte der herzchirurgischen Zentren und an- dererseits das durch länderspezifi- sche Besonderheiten bedingte ab- weichende Versorgungsangebot er- kennbar.
Abbildung 2: Die Standorte der herzchirurgischen Zentren
Hamburg
Bremen
• Hannover Berlin
Essen •• Dortmund
•
• Düsseldorf
Göttingen
HERZCHIRURGISCHE ZENTREN
in der Bundesrepublik Deutschland
1987
Bac!
Neustadt
• Würzburg
• Erlangen
• Stuttgart Mainz •
Horn- burg• •
Kaisers- utern
Frankfurt
•
•
Heidelberg• Freiburg
• Bad Krotzinge
Aug
• sburg
München
• •
0 50 100 km Dr. B ruckenberger
• Tübingen •
4. Künftiger Bedarf an Herzoperationen mit HLM
Der von der 51. Konferenz der für das Gesundheitswesen zuständi- gen Minister und Senatoren der Länder (GMK) 1983 festgelegte und 1985 nochmals bestätigte Richtwert von 400 Herzoperationen mit HLM je eine Million Einwohner wurde 1987 mit einem Ist-Wert von 473 Herzoperationen bereits erheblich überschritten.
Davon entfielen auf angeborene Herzfehler 36, Herzklappenfehler 94, Koronaroperationen 320 und sonstige 23 Herzoperationen je eine Million Einwohner. Ausgehend von der in den letzten Jahren zu ver- zeichnenden Nachfrage nach Herz- operationen mit HLM ist nach allen Erkenntnissen mittelfristig nicht mit einem Rückgang des Bedarfes an Herzoperationen zu rechnen. Dies gilt vor allem für die Koronaropera- tionen.
Diese Vermutung bestätigt auch ein Vergleich der in anderen Län- dern durchgeführten Koronaropera- tionen je eine Million Einwohner.
So liegen zum Beispiel nach einem Report der Weltgesundheitsorgani- sation (WHO) sowie nach Unterla- gen der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (Bad Nauheim) die Länder USA mit 1150 (1988), Australien mit 550 (1986), Schweiz mit 550 (1984) und Niederlande mit 508 (1985) deutlich über dem in der Bundesrepublik Deutschland zu verzeichnenden Wert von 320 (1987) Koronaropera- tionen.
Andererseits gibt es auch Län- der wie beispielsweise Großbri- tannien, das mit 210 (1985) Ko- ronaroperationen eine eindeutig erkennbar restriktive Haltung ein- nimmt.
Die in die PTCA gesetzten Er- wartungen, der Bedarf an Koronar- Operationen würde sich zugunsten dieser weniger belastenden Methode verringern, hat sich bisher nicht er- füllt.
Hier hat sich, wie in vergleich- baren anderen Fällen auch, eine alte Erfahrung bestätigt: Die Zahl der
jeweils durch ein neues Verfahren ausgelösten Untersuchungen und Behandlungen ist größer als die Zahl der wegfallenden Untersuchungen bzw. Behandlungen, allerdings meist verbunden mit einer geringe- ren Belastung des Patienten. Noch liegen allerdings für die PTCA we- nig gesicherte Langzeitergebnisse vor. Ungeklärt ist beispielsweise noch die wichtige Frage, in welchem Umfang die PTCA Koronaropera-
tionen tatsächlich auch längerfristig überflüssig macht.
Mittelfristig ist mit folgenden bedarfssteigernden Tatsachen für die Herzoperationen mit HLM zu rechnen:
> Eine Warteliste von rund 8000 Patienten;
> Weitere Zunahme der Linksherzkatheter-Meßplätze;
> Weitere Zunahme der PTCA;
Dt. Ärztebl. 86, Heft 5, 2. Februar 1989 (27) A-233
Ethikkommission „Tierversuche":
Tübinger Erfahrungen
> Zunahme der Zweit- und Drittoperationen an bereits operier- ten Patienten;
> Zunahme der Ärzte mit der Teilgebietsbezeichnung Kardiolo- gie;
> Zunehmende Verbesserung der Herzdiagnostik;
> Zunahme des Lebensalters der operierfähigen Patienten;
> Die nach wie vor hohe Inzi- denz der koronaren Herzkrankheit.
• Der von der Gesundheitsmi- nisterkonferenz 1985 nochmals be- stätigte Richtwert von 400 Herzope- rationen mit Hilfe der HLM je eine Million Einwohner bedarf unter die- sen Umständen einer Fortschrei- bung.
• Unter Berücksichtigung der vorgenannten bedarfssteigernden Momente empfiehlt der Kranken- hausausschuß der AGLMB eine An- hebung des bundesdurchschnitt- lichen Richtwertes auf 500 bis höchstens 700 Herzoperationen mit HLM je einer Million Einwohner.
Anschrift des Verfassers:
Dr. jur. Ernst Bruckenberger Leitender Ministerialrat Niedersächsisches Sozialministerium Vorsitzender des
Krankenhausausschusses der AGLMB
Hinrich-Wilhelm-Kopf-Platz 2 3000 Hannover
— ZITAT
Unternehmerrisiko
„Soviel Dummheit kann überhaupt nicht auf einem Haufen zusammenkommen, als daß man als privater Klinik- betreiber bankrott machen kann – trotz der widrigen, die privaten Kliniken benachteili- genden gesetzlichen Rahmen- bedingungen und der Subven- tionierung der kommunalen Krankenhäuser aus den Etats der Kommunen und Gemein- den."
Ministerialdirektor a. D. Albert Holler, Mitglied der Unternehmenslei- tung der (privaten) Paracelsus-Kliniken- gruppe, Osnabrück
Seit der Novellierung des Tier- schutzgesetzes 1986 nehmen Vertre- ter der Tierschutzverbände als Mit- glieder der Ethikkommissionen ne- ben Vertretern der Universitäten und wissenschaftlicher Institute am Genehmigungsverfahren für Tier- versuche teil. Genehmigungspflich- tig sind solche Versuche, bei denen den Tieren Schmerzen, Leiden oder Schäden zugefügt werden. In jedem Regierungsbezirk sind eine oder mehrere Kommissionen eingesetzt, die unabhängig voneinander arbei- ten. Die Kommissionen sollen nach dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis prüfen, ob für den ange- gebenen Zweck die Durchführung der Tierversuche unerläßlich ist, und ob die Leiden, die den Tieren zuge- fügt werden, durch den Versuchs- zweck ethisch gerechtfertigt sind.
Der nachfolgende Bericht schil- dert die Arbeit der Tübinger Ethik- kommission.
Verfahren und Arbeitsweise Am Anfang stehen die Anträge:
Sie werden über den Tierschutzbe- auftragten der beantragenden Insti- tutionen an das Regierungspräsidi- um geleitet. Der Tierschutzbeauf- tragte berät die Antragsteller und fügt eine Stellungnahme zur fachli- chen Eignung der Experimentato- ren, zu den organisatorischen Vor- aussetzungen und zu der Belastung der Tiere an. Zusätzlich zeichnet das Staatliche Veterinäramt als lokale Überwachungsbehörde den Antrag ab. Nach Überprüfung der formalen Vollständigkeit, der Tierhaltungsbe- dingungen und der Sachkunde der beteiligten Personen durch das Re- gierungspräsidium wird der ca. 20 Seiten umfassende Antrag der Kom- mission vorgelegt.
Die Kommission muß entschei- den, ob das angestrebte Ergebnis des Tierversuches die den Tieren zu- gefügten Leiden rechtfertigt. Daher prüfen die Kommissionsmitglieder,
ob der Versuchszweck klar darge- stellt ist und ob die Anzahl und die Art der Tiere nach wissenschaft- lichen Maßstäben zur Erreichung des Versuchszweckes notwendig und geeignet ist (wurden Alternativme- thoden berücksichtigt? Liegt eine ausreichende biometrische Planung vor?)
Drei Versuchskategorien Der wichtigste Punkt ist die Darstellung der Eingriffe. Es muß klar sein, was mit jedem einzelnen Tier geschehen soll, und welche Be- lastungen sich für das Tier ergeben.
Unabhängig von den Angaben des Antragstellers wird die Belastung der Tiere auf einer Skala klassifi- ziert. Wenn sich Unklarheiten nicht ausräumen lassen, wird der Antrag mit den entsprechenden Rückfragen an den Antragsteller zurückverwie- sen. Vorschläge von Kommisions- mitgliedern, die zu einer Reduktion der Belastung oder der Anzahl der Tiere führen, werden als mit der Ge- nehmigung verbundene Auflagen formuliert.
Die beantragten Tierversuche lassen sich nach dem angestrebten Zweck in drei Kategorien einteilen:
Tierversuche, mit denen Me- dikamente oder medizinische Gerä- te getestet werden. Hier hat die Kommission die fachgerechte Durchführung und die Möglichkeit von Alternativmethoden zu prüfen.
Die ethische Entscheidung, ob die- ses oder jenes Medikament entwik- kelt werden soll oder nicht, über- steigt den Entscheidungsrahmen der Kommission jedoch. Das bedeutet, daß bei der Entwicklung und dem Test von Medikamenten durch die Arbeit der Kommission zwar ein ho- her wissenschaftlicher Standard und die zur Erreichung des Versuchs- zwecks geringste Belastung der Tie- re gewährleistet werden kann. Die Grundfragen nach der Art und der Zahl von Medikamenten muß die A-234 (28) Dt. Ärztebl. 86, Heft 5, 2. Februar 1989
