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86 Weiterleitungsbogen für angeforderte Befunde an den MDK

Muster 86 (1.2017)

Aktenzeichen Mitteilungsmanagement (MiMa)

Leistungsbereich

Daten des Versicherten

PLZ Ort

Geburtsdatum

Straße

KV-Nummer Name, Vorname

Ansprechpartner Krankenkasse

Fax

E-Mail Telefon Vorname, Name

Aktenzeichen Krankenkasse

Krankenkasse

PLZ Ort Straße

Name der Krankenkasse

Daten des Arztes/Leistungserbringers

PLZ Ort Straße

Name, Vorname / Firma

Arzt-Nummer (LANR)

IK des Leistungserbringers

Anforderungsdatum

Hinweis an den Arzt: Bitte verwenden Sie den Weiterleitungsbogen als erste Seite im Briefumschlag für Ihre Antwort!

Sehr geehrte Damen und Herren,

anliegend übermitteln wir Ihnen die für den Versicherten von der Krankenkasse angeforderten Befunde in Kopie.

Referenzen

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