Antragsformlar PASS Lohnkosten - Version 2 gültig ab 07.05.2018

(1)

Der Senator für Wirtschaft, Arbeit und Häfen - Referat 23 -

Hutfilterstr. 1 - 5 28195 Bremen

Antrag

auf eine Förderung aus Mitteln des BAP im Einzelantragsverfahren

Landesprogramm Perspektive Arbeit Saubere Stadt (PASS)

Hinweise zum Ausfüllen des Formulars:

1. Bewegen Sie sich mit der Tabulator-Taste durch dieses Formular.

2. Vorgabe: Schriftart Arial, Schriftgröße 11, fett.

3. Bei den mit * markierten Eingabefelder sind Erläuterungen und / oder Eingabe-

Begrenzungen hinterlegt. Diese werden am unteren Bildrand („Statuszeile“) angezeigt, sobald Sie sich auf dem jeweiligen Eingabefeld befinden.

1. Angaben zur Intervention / Kosten/ Laufzeit

Intervention B.1.2.2.

Gegenstand der Beantragung

Lohnkostenförderung Art der Förderung

(Finanzierungsart):

Realkosten (Fehlbedarf)

Titel des geplanten Vorhabens

Laufzeit vom bis Monate gesamt

Gesamtkosten des Vorhabens (lt. Finanzplan):

Beantragter ESF-Zuschuss:

2. Angaben zum/zur Antragsteller/in

Name

Anschrift / Sitz *

Rechtsform

Juristische Vertreter/innen Ansprechpartner/innen

Telefon

E-Mail-Adresse

Website

Angaben zur Prüfung von

Antragsformular_Lohnkosten_PASS_V2_1_180507 Seite 1 von 4

(2)

Antragsformular Perspektive Arbeit Saubere Stadt (PASS) Lohnkosten

Jahresabschlüssen (erforderlich ab einem Vorhaben mit einer

Zuschusssumme über 50.000 Euro, siehe Allgemeine Fördergrundsätze)

Angabe zum Geltungsbereich (Scope) und Geltungsdauer des/der QM-System/e

(z.B. AZAV und DIN EN ISO) (erforderlich ab einem

Vorhaben mit einer

Zuschusssumme über 50.000 Euro, siehe Allgemeine Fördergrundsätze)

3. Angaben zur Erfahrung und Leistungsfähigkeit des/der Antragstellers/in

Angaben und Nachweise zur fachlichen Eignung, Erfahrung und Leistungsfähigkeit des Anbieters (insbes. die Darstellung der personellen Kapazitäten zur erfolgreichen

inhaltlichen und verwaltungstechnischen Durchführung von öffentlich geförderten Projekten).

*

4. Beschreibung der geplanten Maßnahme

4.1. Tätigkeitsbeschreibung(en) der Stellen (insbesondere Bezug zum Handlungsfeld

„Saubere Stadt“, Zweckmäßigkeit, Arbeitsmarktnähe) inkl. Anzahl:

*

4.2. Welchen öffentlichen Nutzen verfolgt Ihre Maßnahme? Welche Stadtteile profitieren davon? (Bitte begründen Sie bei geplanten Stellen in Stadtteilen mit guten

Sozialindikatoren den Bedarf.)

4.3. Ist der Bedarf für die unter 4.1 beschriebenen Stellen von Quartiersmanagements oder Ortsamtsleitungen bzw. dem Magistrat Bremerhaven bestätigt? (nur bei quartiersbezogenen Tätigkeiten. Nachweis ist beizufügen)

4.4. Welche Räumlichkeiten halten Sie zur Durchführung des Projekts vor?

(Nennen Sie die Adresse, in der sich die Personen überwiegend aufhalten werden.)

4.4.1. Sind diese Räume barrierefrei?

5. Zielgruppen und Projektziele

5.1. Welche Ziele bzw. Ergebnisse wollen Sie im Projekt erreichen?

5.2. Welche der im Aufruf genannten Zielgruppen soll erreicht werden? Bitte stellen Sie hier den Bezug zwischen den Tätigkeiten und der zu erreichenden Zielgruppe dar.

5.3. Planen Sie den Einsatz von Personal, das nicht nach dem Sozialgesetzbuch II und III förderfähig ist? Wenn ja, bitte begründen Sie dies.

(3)

5.4 Ist eine Beschäftigung in Teilzeit möglich?

6. Beantragte Förderung

6.1. Bitte legen Sie nachvollziehbar dar, ob für die Durchführung des Vorhabens

Eigenmittel aufgebracht werden können (bitte auch begründen, warum keine Mittel aufgebracht werden können):

6.2. Sind für die beantragte Maßnahme Förderungen bei anderen Stellen beantragt und/oder bewilligt worden?

ja, bei folgenden Stellen:

nein

Erklärungen des Antragsstellers:

Ich/wir bestätigen, dass

mir/uns die Fördergrundsätze und das / die diesem Antrag zu Grunde liegende/n

Interventionsblatt / Interventionsblätter bekannt sind und der Antrag damit übereinstimmt.

alle auf der ESF-Homepage liegenden Informationsblätter (unter „Förderung / Informationsblätter“) zur Kenntnis genommen habe(n).

ich/wir die im Interessenbekundungsverfahren „Landesprogramm Perspektive Arbeit Saubere Stadt (PASS)“ genannten Anforderungen, Bedingungen und Rechtsgrundlagen zur Kenntnis genommen habe(n).

, den (rechtsverbindliche Unterschrift)

(4)

7. Liste der Anlagen

notwendig bei SEK Fehl-

bedarf

Lump-

Sums LOS

Finanzantrag ja ja ja ja

Angaben zum Personal - Zusatzblatt P ja ¹ ja ja ja

Angaben zum Personaleinsatz (für hauptamtlich Beschäftigte) ja ja ja ja

Weitere Erklärungen zum Projekt, dazu gehören: ja ja ja ja

Erklärung zum Projekt/Maßnahmebeginn Erklärung zur Vorsteuerabzugsberechtigung (für das geplante Vorhaben)

Erklärung zu den Regelungen des Vergaberechtes Erklärung zu den wirtschaftlichen Verhältnissen Erklärung Wiedereinziehungsverfahren Erklärung zu den Publizitätsvorschriften

Grundrisse, Fotos der geplanten Räumlichkeiten (falls bereits vorhanden) ja ja ja ja Weiterleitungsverträge / Kooperationsvereinbarung/en/-verträge (soweit bereits

vorhanden) ja ja ja Ja ³

Nur für wettbewerbliche Verfahren: Anlage Konzeption und Ziele Bei Bedarf

Bei Bedarf

Nicht zutreffend Eigene Vordrucke (falls Sie diese benutzen)

Muster zur Erfassung der TN-Anwesenheit Bei

Bedarf Bei Bedarf

Bei Bedarf ²

Bei Bedarf ² Trägerunterlagen, sofern sie noch nicht vorliegen oder veraltet sind

Vereins-/Handelsregisterauszug (nicht bei senatorischen und kommunalen

Behörden) ja ja ja ja

Satzung / Gesellschaftsvertrag (nicht bei senatorischen und kommunalen

Behörden) ja ja ja ja

Testate von Wirtschaftsprüfunternehmen der letzten drei Jahre (auch von

Kooperationspartnern, falls vorhanden) ja ja ja nein

QM-Zertifikat/e, auch von Kooperationspartnern, soweit im Interventionsblatt

vorgegeben (nicht bei senatorischen und kommunalen Behörden) ja ja nein nein

Vordrucke/Formulare Träger- bzw. unternehmensbezogene Antragsunterlagen, sofern sie noch nicht vorliegen oder veraltet sind

Erklärung zum Besserstellungverbot ja ja ja ja

Erklärung zum Mindestlohn ja ja ja ja

Erklärung zur Datenspeicherung ja ja ja ja

Erklärung zur Tarifbindung ja ja ja ja

Erklärung zur Unterschriftsberechtigung ja ja ja ja

Erklärung zur Vorsteuerabzugsberechtigung ja ja ja ja

Formular zur Erfassung der Trägerdaten ja ja ja ja

De-Minimis-Erklärung (soweit im Projekt notwendig) ja ja ja ja

Weitere Erklärungen des/der Antragstellenden, dazu gehören: ja ja ja ja

Erklärung zur Buchführung Erklärung GoB

(Grundsätze ordnungsgemäßer Buchführung) Erklärung Mitteilungspflichten

Erklärung Subventionserhebliche Tatsachen

Erklärung Insolvenzverfahren/eidesstattliche Versicherung

Sämtliche Trägerunterlagen und Vordrucke für Träger müssen auch durch die Kooperationspartner vorgelegt werden, an die ggf. Zuwendungsmittel weitergeleitet werden.