Kinderimpfen.ch. Information für Eltern und Ärzte. Allgemeine Informationen

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Kinderimpfen.ch

Information für Eltern und Ärzte

Allgemeine Informationen

Bedeutung der Impfungen Epidemiologie

Kontraindikationen Impfpläne

Abweichen vom Impfplan Besondere Situationen Praktische Vakzinologie Impfkomplikationen

Impfungen und Schwangerschaft Injektionstechnik und Dokumentation Inhaltsstoffe

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Die Schutzimpfungen sind eine Prophylaxe gegen übertragbare Krank- heiten. Sie bewahren vor den möglichen schweren Folgen der entsprechenden Erkrankungen.

Der englische Arzt Edward Jenner erkannte im 18. Jahrhundert das wesent- liche Prinzip der Impfung und ihren entscheidenden Vorteil: Die geplante Infektion mit einem ungefährlichen Erreger, gegen den das Immunsystem des Geimpften eine „natürliche“ Abwehrreaktion entwickelt. Der unge- fährliche Erreger ist für das Immunsystem mit dem gefährlichen Erreger in entscheidenden Erkennungsmerkmalen verwandt. Dadurch kann das Immunsystem bei Kontakt mit dem gefürchteten Erreger rasch reagieren und diesen neutralisieren, ehe die Infektion ausbricht. Dies bewahrt den Geimpften oft vor einer schweren Erkrankung.

Im Gegensatz zu einer „natürlichen Infektion“ wird der Zeitpunkt der Im- pfung frei bestimmt. Der Betroffene kommt mit dem Impfantigen zu einem optimalen Zeitpunkt in Kontakt, nämlich wenn sie oder er – soweit erkennbar – gesund ist. Auch aus diesem Grund sind Krankheitssymptome oder Komplikationen nach Impfungen weitaus seltener und verlaufen meist weniger gravierend als bei der zufälligen Infektion mit dem echten Krankheitserreger.

Impfungen haben neben dem Individualschutz (noch vor der geimpften Erkrankung) weitere Bedeutungen. Einige Ziele nennt die nachstehende Tabelle:

Die Bedeutung der Impfungen

Ziel Erreicht bei / durch

Ausrotten von Seuchen Pocken-Impfung

Individualschutz Tetanus-Impfung

Unterbrechen der Infektionskette, dadurch Poliomyelitis-Impfung / Masern-Impfung Schutz von Nicht-Impffähigen

Verhindern von Komplikationen bei Varizellen-Impfung bei leukämiekranken Kindern schweren Grundkrankheiten

Schutz des Ungeborenen Rötelnimpfung

Beeinflussen des Immunstatus und damit Masern-Impfung (nicht die Masern-Erkrankung) Vermeiden anderer schwerer Erkrankungen reduziert die Schwere von Tuberkulose-Erkrankungen Kostensenkung im Gesundheitswesen Hepatitis-B-Impfung und alle anderen Impfungen

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Durch Impfungen lassen sich nicht nur Erkrankungen sondern auch To- desfälle vermeiden. Die nachstehenden Tabellen zeigen die Situation für die Schweiz. Parallel zur Einführung der Impfungen hat sich auch der Standard der allgemeinen Hygiene, Lebensverhältnisse sowie der medizi- nischen Versorgung verbessert. Daher sollte nur etwa die Hälfte der Ab- nahme der Todesfälle allein der Impfung zugeschrieben werden. Die letzte Spalte in der Tabelle gibt eine Schätzung der aufgrund Impfung vermiede- nen Erkrankungen oder Todesfälle in der Schweiz an.

1 Anzahl Fälle (im Durchschnitt) pro Jahr in der Schweizerischen Bevölkerung, nach Meldungen der Sentinella-Studie bzw. nach Angaben des Bundesamtes für Statistik.

2 Abnahme in Prozent.

3 Abnahme absolut durch Impfung, Schweiz landesweit, hochgerechnet auf die aktuelle Bevölkerungsgrösse. Schätzung aufgrund der Gesamtbevölkerungszahl (Zunahme seit 1950), der Daten aus den vorangehenden Spalten und der Annahme, dass etwa 50% der Abnahme der Mortalität Fortschritten in Hygiene,

allgemeinen Lebensverhältnissen und der Medizin zuzuschreiben sind.

4 2 x Impfpolio (1987, 1989), 1 x importierte Poliomyelitis. 1 Todesfall nach Impfpolio 1989.

5 Schätzung: 80% einer Alterskohorte

Epidemiologie

Häufigkeit der Infektionskrankheiten vor und nach Einführen der Impfungen

Vor Impfung Nach Einführen der Impfung

Zeitraum Fälle/Jahr¹ Zeitraum Fälle/Jahr¹ Abnahme² Vermiedene Fälle/Jahr³ Diphtherie

Erkrankungen 1940 – 49 3040 1987 – 96 0 -100% 4600

Todesfälle 1940 – 49 130 1985 – 94 0 -100% 100

Tetanus

Todesfälle 1941 – 50 48 1985 – 94 0.4 -99.2% 35

Poliomyelitis

Erkrankungen 1940 – 49 738 1987 – 96 0.34⁴ -99.9%

Todesfälle 1940 – 49 79 1985 – 94 0.14 -99.9% 50

H. influenzae (unter 16 Jahren)

Erkrankungen 1988 – 91 176 1996 13 -92.6%

Todesfälle 1988 – 91 3 1996 0 -100% 3

Röteln

Erkrankungen 1960 – 69 69 000⁵ 1994 – 96 23 006 -96.7%

Todesfälle 1960 – 69 7 1985 – 94 0.4 -94.3% 8

Keuchhusten

Todesfälle 1940 – 49 85 1985 – 94 0 -100% 60

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Nachstehende Abbildungen veranschaulichen den Verlauf von Morbidität und Mortalität für Diphterie, invasive Haemophilus influenzae-Erkrankungen und für die Poliomyelitis in der Schweiz.

Linke Ordinate: Erkrankungsfälle pro 100000 Einwohner Rechte Ordinate: Todesfälle pro 100000 Einwohner

Diphtherie

Erkrankungsmeldungen der Ärzte und Laboratorien (BAG) 1900–1999, Todesmeldungen (BfS) 1900–1997

1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 0

50 100 150

200 Impfung eingeführt

250 300

0 10 20 30 40 50 60

Poliomyelitis

Erkrankungsmeldungen der Aerzte und Laboratorien (BAG) 1940–1999, Todesmeldungen (BfS) 1940–1997

1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 0

10 20 30 40 50

0 2 4 6 8 10

Linke Ordinate: Krankheitssfälle pro 100000 Einwohner Rechte Ordinate: Todesfälle pro 100000 Einwohner

Impfung eingeführt

Haemophilus influenzae

Arzt- und Labormeldungen: Zahl der invasiven

Erkrankungen nach Jahr und Altersgruppen (10–15jährige)

88 89 1990 91 92 93 94 95 96 97 98 99

0 20 40 60 80 100 Anzahl Fälle

Alter <2 Jahre Alter 2–4 Jahre

Alter 5–9 Jahre Alter 10–15 Jahre

Impfung eingeführt

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Nachstehende Tabelle zeigt die Rate der Durchimpfung bei Kleinkindern in der Schweiz im Vergleich der Jahre 1991 und 1998, sowie die Daten aus einzelnen Kantonen, für welche aus dem Vergleichszeitraum Zahlen vorliegen.

Durchimpfung bei Kleinkindern in der Schweiz 1991 – 1998

1 Anzahl der durchgeführten Impfungen

2 Minder Ch, Steffen R. Kleinkinderimpfungen. Eine repräsentative Erhebung zur Durchimpfung in der Schweiz 1991. Bull BAG 1992; Nr. 32:504 – 7

3 Bouvier P, Valdez E, Toscani L, Restellini J-P, Rougemont A. Couverture vaccinale des enfants de 2 ans à Genève. Soz Präventivmed 1994; 39: 56 – 62

4 Schorr DM, von Känel S, Kürsteiner W, Schwemmer Ch. Durchimpfung bei 210 zufällig ausgewählten Kindern im dritten Lebensjahr im Sommer 1992 im Kanton Basel-Landschaft. Bull BAG 1993; Nr. 34: 616 – 20

5 Vranjes N, Gyurech D, Schilling J, Gugelmann R, Steffen R. Durchimpfung von Kleinkindern im Kanton Zürich.

Schweiz Med Wochenschr 1996; 126: 22 – 6

6 Demierre G, Fribourg: persönliche Mitteilung

7 Mütsch M, Schüpfer G. Durchimpfung bei 371 Kleinkindern in der Luzerner Gemeinde Littau.

Bull BAG 1995; Nr. 15: 14 – 6

8 Maurer A-M, Seiler AJ. Durchimpfung bei Kleinkindern und Schulkindern im Kanton Bern.

Soz Präventivmed 1997; 42: 324 – 31

9 Masserey E. Couverture vaccinale et déterminants de la vaccination chez les enfants de 24 à 36 mois dans le canton de Vaud en 1996. Service de la Santé publique, Lausanne 1997

10Bundesamt für Gesundheit. Kleinkinderimpfungen. Eine repräsentative Erhebung zur Durchimpfung in der Schweiz. Bull BAG, 1999; Nr. 20: 356 – 61

Im Vergleich zum Landesdurchschnitt hohe Impfquote Im Vergleich zum Landesdurchschnitt niedrige Impfquote

n¹ CH² CH¹⁰ GE³ BL⁴ ZG⁴ ZH⁵ FR⁶ LU⁷ LU⁷ BE⁸ VD⁹ VD⁹

Jahr 1991 1998 1991 1992 1992 1993 1993 1994 1994 1995 1996 1996

Anzahl Kinder 402 403 3937 207 172 178 423 189 182 203 1729 1729

Alter (Mo) 24 – 36 2 J. 24 – 36 24 – 36 24 – 36 23 – 25 24 – 35 36 – 47 24 24 – 36 28 – 45

Di ≥3 95 94 97 95 100 99 96 96 96 97 96 96

≥4 71 72 47 74 89 77 47 76 87 67 73 81

Te ≥3 93 93 97 95 100 99 96 96 97 97 96 96

≥4 71 72 47 74 89 77 47 76 87 67 73 81

Per ≥3 89 88 96 85 98 93 88 86 88 89 90 91

Pol ≥3 95 92 97 95 100 99 91 98 96 97 96 97

≥4 70 76 47 70 87 75 48 75 87 67 72 82

Ma ≥1 83 81 81 89 80 71 78 79 81

Mu ≥1 80 79 78 89 78 70 79 81

Rö ≥1 80 79 78 89 78 70 87 92 79 81

MMR ≥1 78 78 84 89 76

Hib ≥1 91 84 83 81 86 87 87 91 91

≥2 83 54 38 75 84 85 80 73 89 90

≥3 77 20 16 61 61 84 79 60 76 77

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Durchimpfungsraten pro Dosis in Prozent der Kleinkinder (1991-1998)

Impfstoff Dosen

Keine 1 2 3 4

Poliomyelitis 1.3 98.5 98.4 95.9 72.2

Diphtherie/Tetanus 1.3 98.7 98.4 95.5 72.5

Pertussis 5.4 93.8 93.8 90.3 11.4¹

Röteln 20.6 79.3 13

Masern/Mumps 21.4 78.6

Haemophilus infl. 8.8 91.2 89.3 76.3 12.21

14. Dosis 1991 nicht auf dem Impfplan

Einschätzung der Gefährlichkeit verschiedener Erkrankungen durch Eltern Nachstehende Abbildung zeigt, wie unterschiedlich Eltern relativ zueinan- der die Gefahr der einzelnen Erkrankungen einschätzen. Auffallend ist die geringe Gefahr, die nach Ansicht der befragten Eltern von Masern im Vergleich zu Röteln ausgeht, ferner die relativ hohe Einschätzung der Gefahr durch invasive Haemophilus-Erkrankungen im Vergleich zu Teta- nus, Diphtherie und Polio.

Einflussfaktoren auf die Durchimpfungsrate

HiB Tetanus Polio Diphterie Keuchhusten Mumps Röteln Masern

89,3 85,4 83,0 67,9

42,9 33,7 29,6 28,7

49 % Kinderarzt

12 % Apotheker 13 %

Umgebung

2 % Kranken- schwestern 12 %

Andere Ärzte

12 % Lektüre

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DTPa

Kontraindikation

Enzephalopathie innerhalb 7 Tagen nach früherer DTP-Dosis

Relative Kontraindikation / Vorsichtsmassnahmen:

Fieber ≥40.5°C innerhalb 48h nach früherer DTP-Dosis Kollaps oder schockartiger Zustand (hypotonisch-hypores- ponsive Reaktion) innerhalb 48h nach früherer DTP-Dosis Krämpfe mit oder ohne Fieber innerhalb 3d nach früherer DTP-Dosis

Persistierendes, unstillbares Weinen ≥3h innerhalb 48h nach früherer DTP-Dosis

Unklare oder progrediente neurologische Erkrankung

Keine Kontraindikation

Fieber <40.5°C nach früherer DTP-Dosis Konvulsionen in der Familienanamnese (ev. Paracetamol geben)

Plötzlicher Kindstod in der Familie Nebenwirkungen nach DTP in der Familie Alle Impfungen (DTPa, OPV, IPV, Hib, MMR, Hepatitis B)

Kontraindikation

Anaphylaktische Reaktion auf eine frühere Impfung Anaphylaktische Reaktion auf einen Bestandteil des Impfstoffs

Akute Erkrankung mit oder ohne Fieber

Frühere leichte oder mässige Lokalreaktionen nach einer Impfung

Leichte akute Erkrankung mit oder ohne Fieber Aktuelle antibiotische Behandlung

Rekonvaleszenzphase einer Erkrankung Frühgeburt

Kürzliche Exposition mit einer Infektionskrankheit Penizillinallergie oder andere unspezifische Allergie oder positive Familienanamnese

Grundsätze

Keine Impfung ohne Anamnese: frühere Impfreaktionen,

Immunsuppression, Umgebungsanamnese ( z.B. Immundefekte ) Keine Impfung ohne vorgängigen Status:

Hinweise auf Immundefekt, neurologische Erkrankung Keine Impfung ohne detaillierte Aufklärung des Patienten

Kontraindikationen und Vorsichtsmassnahmen

Kontraindikationen und Vorsichtsmassnahmen der verschiedenen Impfungen

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Quellen:

Centers for Disease Control and Prevention. General recommendations on immunization practices –

recommendations of the Advisory Committee in Immunization Practices (ACIP). MMWR 1994; 43(No. RR-1): 1 – 38 Centers for Disease Control and Prevention. Update: vaccine side effects, adverse reactions, contraindications, and precautions – recommendations of the Advisory Committee in Immunization Practices (ACIP).

MMWR 1994; 45 (No. RR-12): 1 – 35

Centers for Disease Control and Prevention. Measles, mumps, and rubella – vaccine use and strategies for elimination of measles, rubella, and congenital rubella, and control of mumps – recommendations of the Advisory Committee in Immunization Practices (ACIP). MMWR 1998; 47 (No. RR-8): 1 – 57

Sigrist C-A. Vaccination des sujets présentant un problème médical: précautions, contre-indications.

Revue Médicale de la Suisse Romande 1998; 118: 357 – 61

Polio (IPV) Kontraindikation

Anaphylaktische Reaktion auf Neomycin oder Streptomycin Relative Kontraindikation / Vorsichtsmassnahmen:

Schwangerschaft

MMR

Kontraindikation

Anaphylaktische Reaktion auf Neomycin oder Gelatine Schwangerschaft

Bekannte Immundefizienz (Tumore, kongenital, langdauernde immunsuppressive Behandlung) Relative Kontraindikation / Vorsichtsmassnahmen:

Systemische Steroidtherapie

Kürzliche Behandlung (vor weniger als 3 Monaten) mit Immunglobulinen oder Blutprodukten

Thrombozytopenie nach früherer MMR-Impfung

Tuberkulose oder positiver Hauttest Gleichzeitige Tuberkulintestung Gestilltes Kind

Schwangerschaft der Mutter

Immundefiziente Person in der Familie HIV-Infektion (ohne schwere Immundefizienz) Nichtanaphylaktische Reaktion auf Neomycin

Hepatitis B Kontraindikation

Anaphylaktische Reaktion auf Bäckerhefe

Keine Kontraindikation Schwangerschaft HiB

Keine bekannt

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Alter in vollendeten Monaten Alter in vollendeten Jahren¹

Geburt 2 4 6 12 15 – 24 4 – 7 11 – 15 Erwachsene

DTPa² 1.² 2.² 3.² 4.² A³ ⁵

dT A⁴ A⁶

HiB⁷ 1.² 2.² 3.² 4.² A

IPV⁸ 1.² 2.² 3.² 4.² A ⁹ ¹⁰

Hep-B ¹⁴ 1, 2, 3¹⁵ ¹⁶

MMR 1.¹¹ 2.¹¹ ¹² ¹² ¹³

Schweizerischer Impfplan (August 2001)

A Auffrischimpfung

1 Zur Präzisierung des Alters: 4 – 7 Jahre bedeutet vom 4. Geburtstag bis zum Tag vor dem 8. Geburtstag. Unter 7 Jahre bedeutet bis zum Tag vor dem 7. Geburtstag.

Über 7 Jahre bedeutet ab dem 8. Geburtstag.

2 Alle für dieses Alter empfohlenen Impfstoffe können in Form von 5fach-Kombinations- impfstoffen (DTPa-HiB-IPV) verabreicht werden.

3 Die fünfte DTPa-Dosis sollte vorzugsweise vor Eintritt des Kindes in den Kindergarten oder spätestens vor Eintritt in die Schule verabreicht werden.

4 Aufgrund der ausgeprägteren lokalen Reaktionen, wird ab dem 8. Geburtstag mit einer geringeren Diphtherie-Antitoxin-Dosis (d) geimpft.

5 Eine Auffrischimpfung gegen Pertussis für Jugendliche und Erwachsene wird gegenwärtig nicht empfohlen. Hingegen soll eine fehlende vierte oder fünfte Dosis nachgeholt werden.

6 Eine Auffrischimpfung ist alle 10 Jahre empfohlen. Bei tetanusgefährdeten Verletzungen ist eine Auffrischimpfung angezeigt, wenn seit der letzten Impfung mehr als 5 Jahre vergangen sind. Der Kombinationsimpfstoff dT (oder DTPa für Kinder <8 Jahren) wird empfohlen (siehe Tabelle).

7 Für ungeimpfte Kinder im Alter von 15 Monaten bis 5 Jahren ist eine einzige Dosis des Konjugat-Impfstoffes ausreichend. Bei Kleinkindern im Alter von 12 bis 14 Monaten wird die Verabreichung zweier Dosen in einem Intervall von mindestens 2 Monaten empfohlen [7].

8 Neue Empfehlungen für die Poliomyelitisimpfung [1].

9 Nur Nachholimpfung, die 6. Dosis wird nicht mehr empfohlen [1].

10 Weitere Auffrischimpfungen gegen Poliomyelitis sind bei Erwachsenen nur bei einem erhöhten Risiko erforderlich. Dies betrifft Reisende in Endemiegebiete und Personen, die mit dem Poliovirus arbeiten. Empfohlen ist der inaktivierte Polioimpfstoff (IPV).

Eine Impfung ist erst 10 Jahre nach der letzten Dosis angezeigt [1,9].

11 Kombinationsimpfung gegen Masern, Mumps und Röteln (2 Dosen). Erste Dosis mit 12 Monaten, zweite Dosis mit 15 bis 24 Monaten, jedoch frühestens einen Monat nach der ersten Dosis. Die MMR-Impfung sollte vor Eintritt des Kindes in den Kindergarten oder spätestens vor Eintritt in die Primarschule abgeschlossen sein.

12 Nachholimpfung (eine oder zwei Dosen, je nach Anzahl früher erhaltener Dosen).

13 Nachholimpfung (2 Dosen für ungeimpfte Personen), vor allem für nach 1963 geborene Erwachsene, Frauen im gebärfähigen Alter oder Wöchnerinnen. Besonders zu empfehlen ist die Impfung für beruflich exponierte Personen, welche diese Infektionen auf Schwangere und andere Risikopatienten übertragen können (z.B. in Frauenspitälern, Kinderkliniken, usw.). Die MMR- Impfung darf nicht während der Schwangerschaft verabreicht werden.

14 Neugeborene von HBsAg positiven Müttern. Erste Dosis bei Geburt zusammen mit HB-Immunglobulin. Zweite und dritte Dosis mit 1 resp. 6 Monaten. Serologische Kontrolle mit 7 – 12 Monaten empfohlen [16].

15 Hepatitis-B-Impfung: 3 Dosen (0, 1, 6 Monate) in erster Linie für Jugendliche im Alter von 11 bis 15 Jahren. Die HB-Impfung kann aber in jedem Alter verabreicht werden.

Für Jugendliche im Alter von 11 bis 15 Jahren ist auch ein Impfschema mit zwei Dosen (Erwachsenendosis, 0 und 4 bis 6 Monate) möglich, jedoch nur mit den für dieses 2-Dosen-Schema registrierten Produkten. Die Impfung der Risikogruppen und das pränatale Screening müssen weitergeführt werden [16].

16 Nachholimpfung für junge Erwachsene oder Impfung von Erwachsenen, die einem Risiko ausgesetzt sind [16].

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Impfschemata der Grundimmunisation im Ausland¹

Die Angaben ohne Zusatz bezeichnen Alter in Lebensmonaten, der Zusatz „a“ steht für Lebensjahre

Land DTP HiB Polio² MMR HepB

Belgien 3,4,5 , 13 3,4,5 , 13 3,5,13 , 6a 15 4,5,13

Dänemark 3,5,12 3,5,12 2a,3a,4a 15

Deutschland 3,4,5 , 12 – 15 3,4,5 , 12 – 15 3,4,5 , 12 – 15 12 – 15 0 – 3,5,12 – 15

England 2,3,4 2,3,4 2,3,4 , 3 – 5a 12 – 15

Finnland 3,4,5 , 20 – 24 4,6,14 – 18 6,12,20 , 6a 14 – 18

Frankreich 2,3,4 , 16 – 18 2,3,4 , 16 – 18 2,3,4 , 16 – 18 >12 >2m: 0,1,6 Griechenland 2,4,6 , 18 4,6,12 , 24 2,4,6 , 4 – 6a 12 – 15 >2m: 0,1,6

Irland 2,4,6 2,4,6 2,4,6 , 4 – 5a 15

Italien 3,5,11 – 12 3,5,11 3,5,11 – 12 , 3a 12,15 3,5,11

Luxemburg 2,4,6,11 – 12 2,4,6,11 – 12 2,4,6,11 – 12 , 5 – 7a 15 – 18 >1m: 0 , 1, 6

Niederlande 2,3,4,11 2,3,4,11 2,3,4,11 , 4a 14

Österreich 3,4,5 , 15 – 18 3,4,5 , 15 – 18 3,4,5 , 7a 14 >3m: 0,1,6,12

Portugal 2,4,6,18 – 24 – 2,4,6, 5 – 6a 15 >11a: 0,1, 6

Schweden 3,5,12 3,5,12 3,5,12, 5 – 6a 18

Spanien 2,4,6, 18 2,4,6, 18 2,4,6, 18 15 0,2,6 oder 2,4,6

USA 2,4,6,18 – 24 2,4,6,18 – 24 2,4,6 – 18, 4 – 6a 12 2,4,6

Impfpläne der verschiedenen Länder

1 Gültig am 1.7.1999, aber raschen Änderungen unterworfen

2 OPV wurde 1999 noch verwandt in: England, Belgien, Dänemark, Griechenland, Irland, Portugal, Spanien IPV: Finnland, Frankreich, Deutschland, Luxemburg, Niederlande, Schweden, OPV/IPV: Italien, USA

Tabelle 18: Haupt-Schemata der AUFFRISCHIMPFUNGEN (RAPPEL) im Ausland¹

Land DT Polio MMR

Belgien 6a,15a – 12a

Dänemark 5a – 12a

Deutschland 5-6a,11 – 18a 11 – 18a 5a

England 3 – 5a,13 – 18 13 – 18a –

Finnland 11 – 13a 11 – 13a,16 – 18a 6a

Frankreich 6a,13 – 18a 6a 3 – 6a

Griechenland 4a,14 – 16a – 11 – 12a

Irland 4 – 5a – 11 – 12a

Italien 5 – 6a,11 – 12a,14 – 15a – 5 – 6 oder 11 – 12a

Luxemburg 5 – 7a,12 – 15a 12 – 15a 5 – 7a

Niederlande 4a,9a 9a 9a

Österreich 7a,14 – 15a 14 – 15a 7a

Portugal 5 – 6a – 11 – 13a

Schweden 10a – 12a

Spanien 4 – 6a 4 – 6a 11 – 13a

USA 4 – 6a,11 – 13a – 4 – 6a

1Gültig am 1.7.1999, aber raschen Änderungen unterworfen

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Eltern und Kinderärzte können aus verschiedenen Gründe vom Impfplan der Schweiz abweichen:

–Unterbrechen der Impfungen

–Impfungen nach einem anderen Impfplan (alternativer Plan, anderes Land)

–teilweise oder vollständig unbekannte Impfanamnese Unterbrochene Impfung

Der Impfplan sollte dort fortgesetzt werden, wo er unterbrochen wurde.

Mit anderen Worten: diejenigen Impfungen sollten nachgeholt werden, die zum jeweiligen Alter des Kindes bereits durchgeführt worden wären.

Falsch ist, mit dem Impflan noch einmal neu zu beginnen. Zwischen den Impfungen sollte ein Intervall von einem Monat eingehalten werden.

Kinder über 7 Jahre Alter und Erwachsene, die noch nie geimpft wurden, erhalten eine vollständige Grundimmunisierung. Die häufigsten Situation- en sind in den nachstehenden Tabellen zusammengefasst.

Bei kompletter Grundimmunisierung in der Kindheit (5 Dosen DTPaIPV) reicht eine einzige Auffrischimpfung dT, um vollen Impfschutz zu gewähr- leisten, selbst wenn die letzte Auffrischimpfung Jahrzehnte zurück liegt.

Im Zweifelsfall (z. B. Kinder aus Flüchtlingslagern mit unbekannter Impf- anamnese) genügt eine Auffrischimpfung mit dT mit anschliessender Be- stimmung der Antikörper-Titer 4 – 6 Wochen später.

Unsichere Impfanamnese

Abhängig von der Ursache der Unsicherheit kommt folgendes Vorgehen in Frage:

Impfausweis verloren, die Eltern geben an, das Kind sei „nach dem Schweizer Impfplan“ geimpft: Die Ärztin oder der Arzt nehmen an, die Impfungen seien für das Alter angemessen durchgeführt worden.

Das Kind wird dem Alter entsprechend nach Plan geimpft.

(Tabelle „Impfen bei unsicherer Impfanamnese“ und „MMR-Impfung“).

Das Kind hat keinen Impfausweis, die Impfungen wurden im Ausland be- gonnen. Hier sollte mit den Eltern der wahrscheinlichst zutreffende Impfplan rekonstruiert werden. Danach sind die Impfungen gemäss den Empfehlungen (Tabelle „Impfen bei unsicherer Impfanamnese“ und

„MMR-Impfung“) weiterzuführen. Bei Unsicherheit kann auch der Titer bestimmt werden (z. B.: Tetanus, Diphtherie, Haemophilus beim Institut de vaccinologie, Université de Genève, 1 rue Michel-Servet, CH-1211 Genève; Abteilung Immunologie, Universitätskinderspital Zürich, Stein- wiesstr. 75, CH-8032 Zürich), um Hyperimmunisierungen durch Tetanus- Impfung auszuschliessen. Bei erheblichen Zweifeln, ob überhaupt geimpft wurde, sollte das Kind als nicht geimpft betrachtet werden, und eine Grundimmunisierung erhalten (Tabelle „Wiederaufnahme bei unterbrochener Grundimmunisierung“).

Eine sinnvolle Alternative zur obigen Empfehlungen schliessen die Mög- lichkeit einer vakzinal induzierten Hypersensibilität durch Hyperimmuni- sation gegen Tetanus nicht aus. Eine sinnvolle Alternative zu den Empfeh- lungen, vor allem bei wahrscheinlicher aber nicht dokumentierbarer par- tieller Grundimmunisation, besteht darin, den Impfplan durch Messen der

Vorgehen bei Abweichen vom Impfplan

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Antikörpertiter (Diphtherie, Tetanus, +HiB wenn unter 5 Jahre alt) zu individualisieren. Die Antikörper-Titer sollten vorzugsweise 4 – 6 Wochen nach einer Auffrischimpfung (Tabelle „Wiederaufnahme bei unterbrochener Grundimmunisierung“) gemessen werden. Da Polio und Pertussis meist kombiniert oder simultan mit DT verabreicht werden, ist eine Antikörper- bestimmung gegen Polio und Pertussis selten angezeigt. Vor- und Nach- teile eines solch individuellen Vorgehens müssen gegeneinander abgewogen werden (Hyperimmunisation, Kosten).

Austausch und Ersatz von Impfstoffen

Die Kombination von Impfungen in einem Impfstoffprodukt hat die An- zahl der erforderlichen Injektionen stark reduziert. Jedoch unterscheiden sich die Impfstoffe der verschiedener Hersteller zum Teil beträchtlich hinsichtlich ihrer Immunogenität. Für einzelne Impfungen können die Impfstoffe ausgetauscht werden, für andere nicht. Nachstehende Empfeh- lungen sollten berücksichtigt werden:

Austausch der Impfstoffe vom gleichen Produzenten

Eine kombinierte Impfung kann ersetzt werden durch monovalente Impfungen oder andere Kombinationen mit gleichen Antigenen vom gleichen Hersteller. z.B. DTPa, DTPa-Hib oder andere Kombinationen auf DTPa, welche auf dem gleichem Pertussis-Antigen des gleichen Herstellers basieren.

Impfen bei unsicherer Impfanamnese¹

Alter des Kindes Empfehlung

<12 Monate Impfung vollständig nach Schema

(DTPaIPV-HiB x3, Auffrischimpfung mit 15 Monaten) 12 – 24 Monate Impfung vollständig (DTPaIPV x 4, HiB x 1)²

2 – 5 Jahre Impfung vollständig (DTPaIPV x 4, HiB x 1, Auffrischimpfung DTPaIPV mit 7 Jahren)² 5 – 7 Jahre Impfung vollständig (DTPaIPV x 5)²

>7 Jahre Impfung vollständig nach Schema Kinder >7 Jahre³

1Empfehlungen für MMR siehe nachstehende Tabelle

2oder DTPaIPV – HiB x1, dann weiteres Impfen abhängig von Antikörpertiter (Diphtherie, Tetanus, +HiB<5a), um Impfung zu individualisieren

3oder dTPol x1, dann weiteres Impfen gemäss Antikörpertiter

MMR Impfung

Alter des Kindes Empfehlung

12 –24 Monate 1. Impfung

>15 Monate Wiederholung (wegen potentieller Impfversager) frühestens 1 Monat nach erster Impfung.

Idealerweise 18 Monate – 7. Lebensjahr.

2 – 5 Jahre MMR x 1, dann 2. Impfung mit 4 – 7 Jahren (vor der Schule)

>5 Jahre¹ MMR x 2 im Abstand von 1 Monat

1hat das Kind bereits einmal eine erste Dosis MMR erhalten, wird die zweite Dosis unabhängig vom Alter verabreicht.

(13)

Austausch der Impfungen verschiedener Produzenten Unabhängig vom Hersteller dürfen ausgestauscht werden:

Diphtherie, Tetanus, Polio, HiB, Hepatitis B.

Nicht ausgetauscht werden sollten Impfungen mit azellulären Pertussis- impfstoffen, vor allem während der Grundimmunisation (3 Dosen, gleicher Hersteller). Die Impfstoffe enthalten herstellerspezifische Antigenpräpa- rationen, welche spezifische Immunantworten auslösen.

Kombinations-Impfung mit einem zusätzlichen Antigen

Um zusätzliche Injektionen oder Konsultationen zu vermeiden, kann es sinnvoll sein, einen gerade verfügbaren Impfstoff zu applizieren, auch wenn ein zusätzliches Antigen darin enthalten ist, welches zeit- und alters- spezifisch nicht notwendigerweise gegeben werden müsste (z.B. HiB).

Beispiel: Soll eine DTPaIPV Impfung bei einem 5 – 7 jährigen Kind ohne Vorimmunisation durchgeführt werden, könnte auch DTPaIPV-HiB inji- ziert werden, obschon HiB in diesem Alter nicht mehr durchgeführt werden müsste. Die korrekte Alternative wäre eine simultane Impfung mit DTPa und IPV. Hingegen darf ein schon gegen Diphtherie und Tetanus geimpftes Kind nicht DTPaIPV-HiB anstelle einer monovalenten HiB oder anstelle einer Pertussis Auffrischung erhalten (mögliche Hyperimmu- nisation).

Allgemein gilt: Eine Kombinationsimpfung mit einem zusätzlichen Antigen, das nach Impfplan nicht notwendig wäre, kann gerechtfertigt sein wenn:

–das Produkt mit den strikt notwendigen Antigenen eine zusätzliche Injektion verursachen würde und

–der resultierende Vorteil das potentielle Risiko von Nebenwirkungen durch das zusätzlich Antigen überwiegt. Das gilt vor allem für HiB und Hepatitis B.

Wiederaufnahme einer unterbrochener Grundimmunisierung

(mit DTPaIPV-HiB, abhängig von den bereits erhaltenen Dosen DTPaIPV-HiB

Bereits erhalten Alter des Kindes Empfehlung

1 Dosis DTPaIPV-HiB 12 – 15 Monate DTPaIPV x2, HiB x1, Rappel DTPaIPV-HiB mit 24 Monaten¹ 15 – 24 DTPaIPV x2, HiB x1, Rappel DTPaIPV mit 24 Monaten¹ 2 – 5 Jahre DTPaIPV x3, HiB x1, Rappel DTPaIPV mit 7 Jahren¹ 5 – 7 DTPaIPV x2, Rappel DTPaIPV 6 Monate später

>7 Komplette Impfung nach Schema >7 Jahre.

2 Dosen DTPaIPV-HiB 12 – 15 Monate DTPaIPV-HiB x1, Rappel DTPaIPV-HiB mit 24 Monaten 15 – 24 DTPaIPV-HiB x1, Rappel DTPaIPV mit 24 Monaten¹ 2 – 5 Jahre DTPaIPV x2, HiB x1, Rappel DTPaIPV mit 7 Jahren¹ 5 – 7 DTPaIPV x2, Rappel DTPaIPV 6 Monate später

>7 dT-IPV x2, Rappel dT-IPV 6 Monate später² 3 Dosen DTPaIPV-HiB 2 – 5 Jahre DTPaIPV x1, Rappel DTPaIPV mit 4 – 7 Jahren

5 – 7 DTPaIPV x1, Rappel 2 Monate später

>7 dTPerIPV x2

4 Dosen DTPaIPV-HiB >7 dT-IPV x1

1 alternativ: Verwendung von DTPaIPV-HiB akzeptabel, um Injektionen zu vermindern

2 alternativ: DTPaIPV -x 1 dann Bestimmung des Antikörpertiters, um zu entscheiden, ob weitere Auffrischimpfungen notwendig sind.

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Impfplan für einjährige und ältere Kinder sowie ungeimpfte Erwachsene (Nachholschema) Anzahl Grundimpfung Auffrischimpfungen Dosen 1. Dosis 2. Dosis 1. Dosis 2. Dosis

DTPa (1 – 5 J.) 4 0 2 Monate 8 Monate 4 – 7 Jahre^1,2

dTPa (6 – 10 J.)² 4 0 2 Monate 8 Monate 11 – 15 Jahre³

dT (>_ 11 J.) 3 0 2 Monate 8 Monate ³

IPV (1 – 5 J.) 4 0 2 Monate 8 Monate 4 – 7 Jahre⁴

IPV (6 – 10 J.) 4 0 2 Monate 8 Monate 11 – 15 Jahre⁴³

IPV (>_ 11 J.) 3 0 2 Monate 8 Monate ⁵

MMR⁶ 2 0 >_ 1 Monat

HiB (1 – 5 J.)⁷ 1-2 0 2 Monate

HepB (11 – 15 J.)⁸ 3 (2) 0 1 – 2 Monate⁶ 6 – 8 Monate oder 4 – 6 Monate

1 Mindestens 2 Jahre nach der ersten Auffrischimpfung. Weitere Auffrischimpfung im Alter von 11 bis 15 Jahren, dann alle 10 Jahre.

2 Aufgrund der ausgeprägteren lokalen Reaktionen, wird ab dem 8. Geburtstag mit einer geringeren Diphtherie-Antitoxin-Dosis (d) geimpft.

3 Mindestens 2 Jahre nach der ersten Auffrischimpfung. Weitere Auffrischimpfungen alle 10 Jahre.

4 Mindestens 2 Jahre nach der ersten Auffrischimpfung. Weitere Auffrischimpfungen gegen Poliomyelitis sind bei Erwachsenen nur bei einem erhöhten Risiko erforderlich.

Dies betrifft Reisende in Endemiegebiete und Personen, die mit dem Poliovirus arbeiten.

Empfohlen ist der inaktivierte Polioimpfstoff (IPV). Eine Impfung ist erst 10 Jahre nach der letzten Dosis angezeigt [1,9].

5 Die Impfung von Jugendlichen ab 11 Jahren und Erwachsenen umfasst drei Dosen.

Weitere Auffrischimpfungen gegen Poliomyelitis sind bei Erwachsenen nur bei einem erhöhten Risiko erforderlich. Dies betrifft Reisende in Endemiegebiete und Personen, die mit dem Poliovirus arbeiten. Empfohlen ist der inaktivierte Polioimpfstoff (IPV).

Eine Impfung ist erst 10 Jahre nach der letzten Dosis angezeigt [1,9].

6 Die MMR-Impfung umfasst 2 Dosen. Erste Dosis mit 12 Monaten, zweite Dosis frühestens einen Monat nach der ersten Dosis. Die MMR-Impfung sollte vor Eintritt des Kindes in den Kindergarten oder spätestens vor Eintritt in die Primarschule abgeschlossen sein. Impfung von Erwachsenen (2 Dosen): vor allem nach 1963 geborene Erwachsene, Frauen im gebärfähigen Alter und Wöchnerinnen. Besonders zu empfehlen ist die Impfung für beruflich exponierte Personen, welche diese Infektionen auf Schwangere und andere Risikopatienten übertragen können (z.B. in Frauenspitälern, Kinderkliniken usw.).

Die MMR-Impfung darf nicht während der Schwangerschaft verabreicht werden.

7 Verabreichung von 2 Dosen im Alter von 12 bis 14 Monaten, eine Dose im Alter von 15 Monaten bis 5 Jahren, 0 Dosen >5 Jahre.

8 Hepatitis-B-Impfung: 3 Dosen (0, 1, 6 Monate) in erster Linie für Jugendliche im Alter von 11 bis 15 Jahren. Die HB-Impfung kann aber in jedem Alter verabreicht werden.

Für Jugendliche im Alter von 11 bis 15 Jahren ist auch ein Impfschema mit zwei Dosen (Erwachsenendosis, 0 und 4 bis 6 Monate) möglich, jedoch nur mit den für dieses 2-Dosen-Schema registrierten Produkten. Die Impfung der Risikogruppen und das pränatale Screening müssen weitergeführt werden [16].

(15)

Anaphylaxie bzw. Verdacht auf vakzinale Sensibilisierung

Bei Kindern, die nach einer Impfung eine systemische Reaktion oder Fieber > 40.5° C entwickelten, kann eine vakzinale Sensibilisierung vorliegen. Bei diesen Kindern ist das Risiko für eine spätere Anaphylaxie grösser.

Falls sich nicht eruieren lässt, auf welchen Impfstoff, bzw. auf welche Komponente der Patient reagiert hat, sollte wie folgt vorgegangen werden:

_Bestimmen der Antikörpertiter. Sind die Titer ausreichend hoch, wird auf eine weitere Impfung verzichtet.

–Individualisierter persönlicher Impfkalender mit Einzelimpfungen jeweils nur einer Komponente. Die Reihenfolge hängt vom Alter des Kindes und dem jeweiligen Risiko jeder Krankheit ab. Nach diesen Gesichtspunkten sind gewisse Impfungen zu bevorzugen, während andere eventuell entfallen.

Spezielle Situation: Pertussisimpfung

Spezifisch für das Pertussis-Antigen ist das Risiko für neurologische Reaktionen. Auch der azelluläre Impfstoff bietet keine absolute Sicherheit.

Fieber > 40.5° C, schwere neurologische Auffälligkeiten, untröstliches Weinen für mehr als 3 h oder Anfälle innerhalb der ersten drei Tage nach der Impfung sind Kontraindikationen für weitere Pertussis-Impfungen.

Bei instabiler Epilepsie oder bei progressiven neurologischen Erkrankun- gen, nicht aber bei stabilen neurologischen Leiden (z. B. CP) soll auf die Pertussisimpfung verzichtet werden.

Allergie und Asthma

Weit verbreitet ist die Angst, durch die Impfung einen Schub einer Neuro- dermitis auszulösen. Bisher konnte ein solcher Zusammenhang nicht bewiesen werden. Nahrungsmittelunverträglichkeiten und -Allergien sind keine Kontraindikation für Impfungen. Obschon gewisse MMR-Impfstoffe auf Hühnerfibroblasten gezüchtet werden, ist das Risiko einer anaphylakti- schen Reaktion bei einem Kind mit einer nachgewiesen Hühnereiweiss- allergie genauso gering (etwa 1 zu 1 Million) wie in der Allgemeinbevölker- ung. Auf eine jährliche Grippeimpfung, die höhere Mengen Hühnereiweiss enthält, sollte indes bei Kindern mit nachgewiesener Hühnereiweissaller- gie verzichtet werden.

Asthma ist keine Kontraindikation für eine Impfung. Im Gegenteil, Infek- tionen wie Pertussis oder Influenza führen zu einer wochenlang andauern- den Stimulation der Bronchialschleimhaut mit der entsprechenden Hyper- reagibilität. Daher wird bei Kindern mit Asthma sogar die jährliche Grippe- impfung empfohlen.

Thrombopenie

Kinder mit Thrombopenie haben ein erhöhtes Risiko einer intramuskulä- ren Blutung bei i.m.-Impfung (DTPa und HiB). Bei anhaltender Throm- bopenie sollte die Impfung daher subkutan gegeben werden. Da nach einer subkutanen Impfung die Immunogenität abgeschwächt sein kann, ist es sinnvoll, 4 – 6 Wochen nach der 3. Impfung die Antikörpertiter zu bestimmen.

Besondere Situationen und Rückstellungsgründe

(16)

Die MMR-Impfung löst als seltene Nebenwirkung ITP aus (Risiko ca. 1 : 30.000 Impfungen). Dieses Risiko ist bei bereits durchgemachter ITP deut- lich erhöht. Daher sollte diese Problematik bei der Indikation zur Impfung berücksichtigt werden, vor allem aber vor der Gabe einer 2. Dosis MMR (95 – 98% der Kinder erreichen bereits mit der ersten Masern-Impfung vollständigen Impfschutz).

Intermittierende akute Erkrankung

Banale Infekte der oberen Luftwege, Otitiden oder Durchfallserkrankungen im Laufe der ersten beiden Lebensjahre führen häufig zu einer Verzöger- ung der Impfungen. Üblich ist, bei einem Infekt nicht zu impfen. Jedoch beeinflusst die Impfung in der Regel weder den Verlauf des Infekts, noch beeinträchtigt der Infekt den Impferfolg. Dies gilt unabhängig von der Be- handlung des Infekts, ob mit oder ohne Antibiotika.

Kind mit einer chronischen Erkrankung

Bei Krankheiten mit einer schweren immunologische Dysregulation besteht die Möglichkeit, dass sowohl Infekte wie auch Impfungen einen Schub der Erkrankung auslösen. Dies gilt für chronische Arthritiden, Bin- degewebserkrankungen, Vaskulitiden, nephrotisches Syndrom und andere Autoimmunerkrankungen. Zusätzlich erhalten betroffene Kinder häufig eine immunsuppressive Therapie. Daher muss bei diesen Patienten das Pro- und Contra von Impfungen sorgfältig abgewogen werden.

Familiäre Belastung mit Immundefekten

Bei diesen Kindern muss unbedingt die Immunkompetenz bewiesen werden, bevor ein Lebendimpfstoff appliziert wird, vor allem bei BCG.

Diese Kinder sollten in Zusammenarbeit mit einem Zentrum für Kinder- immunologie betreut werden.

Impfung bei ehemaligen extrem unreifen Frühgeborenen

Extrem unreife Frühgeborene (Geburt vor der 30. Gestationswoche) haben eine geringere Leihimmunität, da mütterliche Antikörper vor allem im letzten Schwangerschaftsdrittel über die Plazenta zum Kind gelangen. Ehe- malige Frühgeborene sollten daher nach ihrem chronologischen Alter (und nicht nach dem korrigiertem Alter) mit der vollen Dosis geimpft werden.

Vorgehen bei Geburt vor der 30. Gestationswoche

Grundimmunisation mit 2, 4, 6 Monaten nach der Geburt + Auffrisch- impfung mit 12 Monaten. Zu beachten ist: Ausser bei HBsAg-positiven Müttern Hepatitis B-Impfung erst bei einem Gewicht von 2000 g. Die HiB-Impfung hat bei diesen Kindern eine verminderte Immunogenität.

Daher folgt nach der Grundimmunisierung mit 2, 4 und 6 Monaten Le- bensalter eine Auffrischimpfung mit 12 Monaten Lebensalter.

(17)

Therapie mit Steroiden

Keine Lebendimpfstoffe sollen während 3 Monaten bei Kindern gegeben werden, die Steroiddosen von >2 mg/kg Hydrocortison (oder 20 mg/d wäh- rend mehr als 2 Wochen) erhalten. Ebenfalls sollten Lebendimpfstoffe bei Kindern mit einer systemischen Immunsuppression nicht eingesetzt werden. Eine Titerkontrolle 4 – 6 Wochen nach der Impfung ist manchmal sinnvoll, um zu entscheiden, ob eine zusätzliche Impfdosis notwendig ist.

In folgenden Fällen können alle Impfstoffe gegeben werden:

–Substitutionstherapie

–topische oder inhalative Applikation

–Steroidtherapie kürzer als 2 Wochen, wenn Dosis < 2 mg/kg/d und < 20mg/d –Behandlung jeden 2. Tag mit Präparaten mit kurzer Halbwertszeit Frühere Applikation von Immunglobulinen oder Blutprodukten

Immunglobuline und Blutprodukte können die Immunantwort vor allem bei Lebendimpfstoffen, welche für die Grundimmunisierung nur einmal gespritzt werden (z.B. MMR), beeinträchtigen. Daher soll nach Erhalt von Immunglobulinen und Blutprodukten mit diesen Impfungen 3 Monate gewartet werden.

Status nach Chemotherapie

Nach Chemotherapie sollte für Impfungen mit Lebendimpfstoffen 6 Monate gewartet werden.

Status nach Knochenmarkstransplantation

Für Impfungen mit Lebendimpfstoffen 12 Monate warten.

(18)

Umgang mit Impfstoffen

Bei Adsorbat-Impfstoffen muss immer nach dem Aufziehen die Kanüle gewechselt werden. Reste des Adsorbats an der Kanülenwand machen die Injektion schmerzhaft und können zu sterilen Abszessen führen.

Kein Impfstoff darf mit einem anderen Impfstoff in einer Spritze vermischt werden, es sei denn, dies ist vom Hersteller ausdrücklich erlaubt.

Alle Impfstoffe sind im Kühlschrank bei 2°C bis 8°C zu lagern. Die Kühl- kette darf nicht unterbrochen werden. Fehlerhafte Lagerung kann den Impfstoff inaktivieren.

Die häufigsten Fehler bei der Lagerung von Impfstoffen

Die Temperatur des Kühlschranks wird nicht regelmäßig kontrolliert und es existiert kein entsprechendes Minimum-Maximum-Thermometer.

Selbst kurzzeitiges Öffnen eines Kühlschranks lässt die Luft-Temperatur im Inneren rasch ansteigen. Da sich Flüssigkeiten und feste Substanzen abhängig vom Volumen und der Substanz unterschiedlich rasch an die Lufttemperatur anpassen, sollten Kühlschrankthermometer idealerweise die Temperatur von Referenzlösungen innerhalb des Kühlschranks bestimmen.

–Die Impfstoffpackungen sind zu dicht gelagert, so dass die kühle Luft nicht zirkulieren kann.

–Die Kühlschranktür wird zu häufig und zu lange geöffnet.

–Der Impfstoff wird in der viel wärmeren Kühlschranktür aufbewahrt.

–Der Kühlschrank ist vereist und kühlt nicht richtig, oder die Tür kann nicht mehr korrekt geschlossen werden.

–Die Impfstoffpackungen sind zu nah an den Kühlrippen im Kühlschrank gelagert und frieren dort fest.

–Impfstoffe werden direkt auf oder zwischen Kühlaggregaten gelagert oder transportiert und frieren dabei ein.

–Impfstoffe werden im Tiefkühlfach aufbewahrt.

Nach Quast U. et al.: Impfreaktionen- Bewertung und Differentialdiagnose. Hippokrates-Verlag Stuttgart 1993

Praktische Vakzinologie

(19)

Wie entsteht spezifische Immunität?

1 Das Antigen bindet an spezifische oder unspezifische Rezeptoren (Toll-like) auf antigenpräsentierenden Zellen.

2 Das Antigen wird endozytiert und Lysosomen zugeführt und aufgespalten

3 Aus dem Golgi-Apparat schnüren sich Vesikel ab, die MHC Klasse II Moleküle enthalten.

4 Die MHC Klasse II Vesikel vereinigen sich mit dem Lysosom

5 Bei Anwesenheit des Kofaktors DM (in der Zeichnung nicht dargestellt) werden MHC Klasse II Moleküle, welche Antigenfragmente binden an die Zelloberfläche geschleust.

6 Inaktive T-Helfer CD4 Zellen binden mit antigenspezifischem T-Zellrezeptor an die antigenpräsentierende Zelle.

7 Unter Costimulation durch B7-CD28 Interaktion sowie von der antigenpräsentierenden Zelle freigesetzte Zytokine wird die T-Helfer-Zelle aktiviert.

8 Die T-Helfer CD4 Zelle aktiviert ihrerseits ruhende spezifische B-Zellen oder CD8-zytotoxische Zellen

9 Aktivierte B-Zellen teilen sich und reifen zu antikörperproduzierenden Plasmazellen aus.

Antikörperproduzierende Plasmazellen sind nicht mehr teilungsfähig. Ein kleiner Teil der B-Tochterzellen wird zu Memory-Zellen, welche lange überleben. Memory-Zellen tragen spezifische Rezeptoren und werden bei Kontakt mit dem Antigen sofort aktiviert.

10 Aktivierte CD8-zytotoxische Vorläuferzellen teilen sich, ein kleiner Teil überlebt als zytotoxische Memoryzellen. Die aktiven zytotoxischen Zellen sind selbst nicht mehr teilungsfähig. Sie binden an spezifische MHC-Klasse I Moleküle auf infizierten Zielzellen, welche auf dem MHC-Klasse I Molekül das Antigen präsentieren. Nach Bindung löst die zytotoxische T-Zelle in der Zielzelle Apoptose aus. Zytotoxische Memory-Zellen werden bei erneutem Kontakt mit dem Antigen sofort aktiviert.

Die aktive Immunisierung

1

2

3

4

6

7 7

8

9

10

Gedächtniszelle

Apoptose (Zelltod)

Antikörper 8

5

(20)

Natürliche Immunantwort (primär und sekundär) auf ein infektöses Agens

primäre Immunantwort sekundäre Immunantwort Intensität Tage

Tage

IgG

zytotoxische Zellen IgM

IgG

Immunantwort-Entwicklung auf eine Tot-Vakzine Immunantwort auf 3 Dosen eines

nicht replizierbaren Antigens

initiale Dosis zweite Dosis dritte Dosis

Immunantwort

Immunantwort-Entwicklung auf eine Lebend-Vakzine Immunantwort auf ein replizierbares Antigen

Replikation der injizierten Dosis

Immunantwort

initiale Dosis

Die nachstehende Grafik zeigt die Stärke der Immunantwort im Verhältnis zur Zeit seit Kontakt mit dem Antigen. Auf der linken Seite ist der Erst- kontakt dargestellt. Der auf der vorangegangenen Seite geschilderte Akti- vierungsweg über antigenpräsentierende Zellen bedarf mehrerer Tage, ehe eine neutralisierende Immunantwort zustande kommt. Bei sekundärem Kontakt reduzieren erstens die bereits zirkulierenden Antikörper die Menge an frei zirkulierendem Antigen, zweitens werden die Memory-Zellen rasch aktiv und teilen sich zu Klonen antikörperproduzierender Plasma-Zellen oder zytotoxischer T-Zellen (rechte Seite der Grafik).

Die untere Abbildung links zeigt die Stärke der Immunantwort auf eine Tot-Vakzine (Diphtherie, Tetanus, Polio nach Salk, HiB, Hepatitis B), die untere Abbildung rechts skizziert die Immunantwort auf eine Lebend- vakzine (früher gebräuchliche orale Polio-Impfung nach Sabin, Masern, Mumps, Röteln). Da sich der Lebendvirus im Organismus noch vermehren kann, wird eine viel stärkere Immunantwort induziert. Diese ist vergleich- bar mit der Infektion mit dem Wildvirus. Daher erzielt bereits die erste Dosis bei über 90% aller Geimpften einen zuverlässigen Schutz.