A u s der K~Snigl. F r a u e n k l i n i k in D r e s d e n . - - D i r e k t o r : Geh. R a t P r o f . D r . L e o p o I d.
Ueber die Ruptur
der Uterusnarbe nach klassischem Kaiserschnitt.
Von
Dr. V o g t ,
Assistenzarzt.
In neuerer Zeit ist yon versehiedener Seite versucht worden, den klassischen Kaisersehnitt einzuschrS;nken. Man maehte vet Mlem der Uterusnarbe des corporealen Kaisersehnittes den Vorwurf 7 bei jeder nachfolgenden Gravidit~tr drohe die Gefahr der Uterus- ruptur. Diesen Vorwurf sprach erst j[ingst S e h e f f z e c k (1) folgendermassen aus: ~Es muss zugegeben werden, eine gewisse Gefahr droht yon Seiten der Uterusnarbe bei jeder neuen Sehwanger- sehaft. ~ Angeregt durch diese Arbeit yon Seheffzeck~ der das Pehlen einer zusammenfassenden Statistik tiber die guptur nach klassischem Kaisersehn~tte bem/~ngelt~ habe ieh versucht alle der- artigen FXlle zusammenzustellen.
Zwei grosse Zeitabsehnitte miissen hier unterschieden werden~
der vorantiseptisehe und tier antiseptisehe-aseptisehe. Aus ersterem konnte K r u k e n b e r g (2) 1886 tiber 18 P/ille berichten. Das ist die Zeit~ in weleher tiberhaupt keine Uterusnaht zur Anwendung kam. K r u k e n b e r g bereehnet die tt~iufigkeit der Ruptur auf 50 pot.
Dabei bezieht er sieh vor allem auf die Erfahrung Winekels s e n , der bei 4 Prauen naeh Seetio eaesarea in tier nachfolgenden Gravi- dit/tt Ruptur der alten Narbe erlebte. Der Autor ist sieh wohl tier Ungen~uigkeit einer solehen Angabe bewusst, da damals, wie auch heute noch die ungliiekliehen Zuf~lle einer Uterusruptur viel eher zur Kenntnis des Arztes kommen und ~-erSffentlieht werden~
als die naeh Kaiserschnitt gltieklieh verlaufenen Schwangerschaften.
Sehon K r u k e n b e r g konnte keine Angaben tiber die Operations- frequenz des Kaisersehnittes tiberhaupt, besonders in der Mlge-
14 Vogt, Ruptur der Uterusnarbe nach klasslsehem Kaiserschnitk meinen Praxis~ bringen und wir befinden uns noch in tier gleiehen Lage r wit verfogen nur tiber die Mitteilungen aus grOsseren Kliniken.
In der Tat, mit Einfiihrung der exakten Uterusnaht nach M. S a e n g e r im Jahre 1882 trat tin Wendepunkt in der Geschiehte des Kaiserschnittes ein. S a e n g e r konnte 1895 auf dem Gyngko- logenkongresse in seinem Referate fiber Uterusruptur mit @enug- tuung feststellen, dass unter gewiss 500 Fgllen mit exakter Uterus- naht kein einziger Fall yon Ruptur der Narbe gemeldet wurde.
@erade die glgnzenden Erfolge sorg~en fOr die Weiterverbreitung der Seetio eaesarea, sie wurde nieht nur von ehirurgiseh vorge- bi[deten Geburtshelfern. sondern auch yon praktischen Aerzten, nicht nut in tier Klinik und im Xrankenhause, sondern aueh im Privathause in Stadt und Land ausgeftihrt, ihre relative Indikation gewann eine viel gressere Bedeutung. An diesem gewaltigen Um- sehwunge war nieht allein die Modifikation tier Uterusnaht naeh S a e n g e r Sehuld, sondern vet allem auch die Einfiihrung tier Anti- sepsis und sehliesslieh der Asepsis in Chirurgie und Geburtshilfe.
Wenn W e r t h (3) gleiehwohl his 1905 12 F~ille yon Ruptur tier alten Kaisersehnittnarbe sammeln konnte, so muss man sieh die 2 Tatsachen vet Augen halten, dass erstens die Operations- frequenz sicher yon Jahr zu Jahr stieg und dass zweitens die Operation immer mehr aueh yon weniger Gefibten ausgefiihrt wurde.
Diese Zahl stieg naeh I-Iartmann (4) bis 1908 auf 18 Fglle an.
Dureh die Beobaehtungen jtingeren Datums von N a e k e (5), S e h e f f - z e e k (6), N e y e r (7) und Jea'nnin (8) sind es his jetzt im Ganzen 22.
Da der Arbeit nut die F/~lle zu Grunde gelegg werden konnten~
tiber die genauere Operationsberiehte vorliegen und die nur im Original zuggnglieh waren, so sell die angefiigte Tabelle aueh nur fiber die wiehtigsten Punkte dieser F~tlle orientieren.
Die rein statistisehen Angaben, besonders ausl/~ndiseher Autoren 7 ffihre ieh nur tier Vollst/indigkeit halber an. Von franzgsisehen Autoren besehgftig{e sieh mit dieser Frage C o u v e l a i r e (9), der ausser einem eigenen Palle nur noeh 8 ghnliehe F/tile aus der franzSsisehen Literatur fiir einen Zeitraum yon 20 Jahren zusammen- stellen konnte, v. L e u w e n (10) beobaehtete under 183 Fgllen 4: real Ruptur. Vasseur (11) bereehnete, dass nngefghr in 2 pCt.
b'ei neuer Geburt eine Uterusruptur eintreten kann.
In der belgisehen Literatur fend sieh der Fall yon Guil- l a u m e (12), Ruptur im 7. Sehwangersehaftsmona~e. Hierbei vet-
Yogt~ Ruptur der Uterusnarbe nach klassischem Kaiserschnitt. 15 weist dieser Autor auf 2 ghnliche Fglle v0n S a i n t - M o u l i n und K u f f e r a t t ,
E s s e n - M 511 e r (13) konstatierte unter 108 FXllen 7 mai Ruptuq H a v e n - Y o u n g (14) bei 74 FS,11en 1 Ruptur. Vielleich~ kann eine Sichtung der in der Tabelle aufgefiihrten 22 F~lle, tiber die Ge- naueres beriehtet ist, etwas zur LSsung der Frage nach der Aetio- logic dieser Komplikation beitragen. Auffallenderweise kam es h~,ufig, nXmlich 15 real, schon zur guptur in der Schwangerschaft und zwar 10mal in d e r 2. GraviditS;t, Ireilieh meist kurz vor dem Geburtstermin. Zweimal trat unter tier Geburt naeh lg.ngerer Wehent/ttigkeit eine Katastrophe ein. Da in diesen F&llen yon Ruptur des graviden Uterus eine Angabe fiber den Heilungsverlauf meist fehlt, so darf man wohl mit Recht diese Insuffizienz der Narbe auf eine nicht reaktionslose tteilung 7 auf eine Infek~ion, zu- riickfiihren.
Dass eine Ueberdehnung des Fruchthalters mit for die guptur yerantwortlich zu maehen ist~ beweisen 3 F~lle. Im Palle Ouil- l a u m e bestand I-[ydramnion und bei W o y e r und C o u v e l a i r e handelte es sich um Zwillinge.
Auch der Sitz der Placenta in der Gegend der Narbe spielt wohl eine tlolle. 9 real ist vermerkt~ dass tier Pruehtkachen zum Tell oder ganz in der alten Narbe inserierte. Naeh C o u v e l a i r e ' s Zusammenstellung kam das unter 9 F/filch sogar 8 mal vor.
Der Oft des Einsehnit~es im Uterus selbst ist belanglos. Auch der fundale Querschnitt nach F r i t s e h schiitzt nieht~ vet Ruptur.
Da yon den meisten Operateuren heute der L~ngssehnitt bevorzugt wird~ so ist dementspreehend die Ruptur nach Querschnitt nut 6 real vertreten.
Aueh auf die Nahtmethoden kommt es nicht an, dafiir einige Beispiele. Im Falle W o y e r war yon C h r o b a e k mit Seide ge- n/~ht werden~ H o f m e i e r hatte Seidenknopf- and fortlaufende @at- gutnaht gelegt~ W e r t h hatte die Uteruswunde dutch zweifaehe~
P r a n z durch ffinfaehe fortlaufende Ca~gutnaht vereinigt.
Man kSnnte yon vornherein glauben, class vielleieht das Naht- material, d. h. seine Ilesorbierbarkeit aussch!aggebend ist. Ein Blick auf die Tabelle belehrt, dass dieser Umstand kaum ins Ge- wieht f~llt, wie aueh nieht die Zeit~ die seit der Operation ver~
flossen ist.
Eine einheitliehe Aetiologie fiir die Rupturen aller Kaiser- sehnittnarben besteht sicher nicht, wenn man aueh gelten lassen
16 Vogt~ Ruptur der Uterusnarbe naeh klassischem Kaisersohnitt.
No.
9 10 11 19.
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A u t o r
Hofmeier.
Guillaume.
Schneider.
Woyer.
Targott.
Galabin.
lliunr o Kerr.
Henkel.
Eckst ein.
Everke.
Meyer.
Werth.
Sehink.
Couvelaire.
Schneider.
Wilton.
C h a l e w s k y . H a r t m a n n .
Naeke.
Scheffzeck.
Beyer.
J e a n n i n .
V p. Lings IIp. LinKs
? Lings IIp. LinKs
9 9
? ?
? p . ' ? III Lings
IIp. Quer Iip. ringsl Nieht Quer
&annt [IIp. Li~ngs II p. Quer iII p. Lings V p. hings IIp. Quer IV p. : L i n g s
i[ p. quer IV p. Quer IIp. Lings IIp. Lings IIp. LinKS
Nahtmabrial
Seide und Catgut.
Nicht bekannt.
Nicht bekannt.
Seide.
?
?
? Catgut.
Seide und Catgut.
Nieht bekannt.
Catgut.
Catgut.
Nicht bekannt.
Catgut.
Nieht bekannt.
Nicht bekannt Nieht bekannt.
Catgut.
Nicht bekannt.
Nicht bekann~.
Nicht bekannt.
l~enntiersehne und Catgut:
Zeit nach der Operation
Therapie
I
4 Jahre.
3 Jahrc.
? 3 Jahre.
?
?
? 3 Jahre.
3Jahre.
4 Jahre.
4 Jahre.
11Jahre.
1Jahr.
4 Jahre.
2 Jahre.
2 Jahre.
5 Jahre.
1Jahr.
4 Jahre.
Jahre.
8Jahre.
1Jahr.
Naht.
Amputatio supra- vaginal, Nicht bekannt.
Amputatio supra- vaginal.
" Amputation.
Porro.
Amputatio supra=
vaginal.
Naht.
:Amputation.
Ampu~atio supra- vaginal.
Naht.
Naht.
Naht.
Amputatio supra- vaginal
Naht.
Naht.
Amputatio supra- vaginal.
Vaginale Total- exstirpation.
Naht.
Porro.
Porro.
Amputation.
mug, dass versehiedene ungiinstige Momente z u s a m m e n w i r k e n kSnnen. Feststehend ist nut, dass es in d er f l a u p s a e h e auf eine prima reunio d e r Uteruswunde a n k o m m t , in der u jeder Infektion liegt die beste P r o p h y l a x e tier Rup~ur. Diese F o r d e r u n g stellte sehon S a e n g e r auf und sic findet sieh dureh die ganze
V o g t , Ruptur der Uterusnarbe nach klassisohem Kaiserschnitt. 17
I A u s g a n ffir Mutter ffir i Geheilt.
Geheilt.
Geheilt.
t
Geheilt.
Geheilt.
Geheil~.
Geheilt.
t
Geheilt.
Geheilt.
Geheiit.
Geheilt.
Goheilt.
Geheilt.
Geheilt.
Geheilt.
Geheilt.
Geheilt.
t
Lebt.
LebL
g Besonder-
Oft der VerSffen~lichung
heiten Kind
t + t t t Nich~
bekannt.
Nieht bekann~.
t +
Lebt.
Lebt
%
%
% Leb~.
Lebt.
% Lebt.
Lebt.
t
Lebt.
t
Zeitschr. f. Geburtsh. u. Gyn. Bd. 14.
Ref. Centralbl. f. Gym 1896.
Deutsche reed. Woehenschrif~. 1900.
Vereinsbei]age. S. 179.
Mona~sschr. f. Geburtsh. u. Gym 1897.
Bd. 6,
Transact. London obstetr, soc. 1900.
Vol. 42.
Brit. reed. journal. 1962. Vol. 2.
Transact. London obsfetr, soc. 1904.
Vol. 46.
Zoitsehr. f. Geburtsh. u. Gyn~,k. 1905.
Bd. 54.
Centraibl. f. Gyn~ik. 1904.
Mona~ssehr. f. (~oburtsh. u. Gym 1901.
Bd. 14.
Kasuistike meddoleser Bibliothek for ]ager. 8. R. IV.
Berliner klin. Woehensehrift.
No. 27.
Centralbl. f. Gym 1905.
Ref. Centralbh f. Gyn. 1906.
Miinehener med. Woehensehr.
No. 41.
l~ef. Gyn~ik. Rundsehau. 1907. S. 34:0.
Inaug.-Dissert Zfirioh 1907.
Zei~cschr. f. Gebur~sh. u. Gyn. Bd. 62.
tteft 8.
Centralbl. f. Gyngk. 1909
Zeitsehr. f. Geburtsh. u. Gyn. Bd. 67.
Heft 3.
Centralbl. f. Gym 1910.
L'obst4trique. 1911. No. 3.
Hydramnion.
Zwillinge.
Nach zweimali- gem Kaiser- schnitt.
1905.
Zwillinge.
1907.
Kind zuers~ ~ mi~;
Zange entwiekelL
Literatur des Kaiserschnittes bis heute. W e r t h sprach sieh mit Ols- h a u s e n dahin aus, dass es darauf ankommt, wie wir niihen, night w o m i t wir niihen. Auch I ) i i h r s s e n (15) fiihrt neben der Insertion der Placenta an der Narbe und der Ueberdehnung des Uterus v o r allem mangelhafte Naht und septische Infektion an.
A.rchiv fiir Gyn~kologie Bd. 95. H. 1. 2
18 Vogt~ guptur der Uterusnarbe naoh klassisohem Kaisersehnitt.
Aus dieser Kasuistik geht nur sovid hervo L dass die l~{Sg- lichkeit der Ruptur einer Kaiserschnittnarbe bei nachfolgender Graviditgt nie ganz anzuschliessen ist, da wir aueh in seheinbar ganz reined Fgllen~ wie bei jeder Laparotomie~ noeh mit der MSg-, lichkeit der sekundgiren Infektion reehnen miissen. Sodann spielt hier die gonorrhoische Infektion eine grosse Rolle.
Kliniseh und bakteriologiseh kann sub partu ein Fall frei yon Gonokokken sein. Erst im Woehenbett kann die latente Gonorrhoe aufflaekern und zur aseendierenden Infektion mit all ihren Kompli- kationen f(ihren.
Welter ist zu beriieksiehtigen, dass an Kliniken mit grossem Kaisersehnittmaterial die SeGtio ausgezeiehnete Dauerresultate liefert.
So sah O l s h a u s e n (16) auf 120 Fiille 1 l~uptur, v. B r a u n (17) auf 77 keine, E v e r k e (18) auf 64 eine, C h r o b a e k (19) auf 64 l~eine~ S c h a u t a (19) auf 177 kein% KOstner (.9.0) auf fiber 100 keine und L e o p o l d auf 232 P/ille (bis Ende 1910) ebenfalls keine guptur.
Sodann steht diesen rela{iv wenigen Fgllen einer insuffizienten Uterusnarbe eine night unbe{rgehtliehe Anzahl gegeniiber~ in wdcher die Narbe night nur der Wehentgtigkeit einer frtih-oder re&t- zeitigen Spontangeburt 7 sondern auGh nach stundenlangem Kreissen den Manipulationen einer operativen Entbindung'. sei es Perforation oder Wendung, sp/~ter standhielt.
Am ngchstliegendsten ist es bier, die Fglle yon wiederholter Seetio heranzuziehen. Denn wohl die meisten Operateure warren den Beginn der Gebur~, die l~r6ffnung des Muttermundes bis zu einer gewissen Weite ab, sofern night eine dringende Indikation zur Ausffihrung der Operation in der Schwangerschaft besteht.
O l s h a u s e n fiihrte den Kaiserschnitt unter 29 Fgllen an 2 Frauen zweimal~ an 3 Frauen dreimal aus. Aus der Leipziger Klinik waren unter 53 Dtllen 11 Frauen zweimal, 4 Frauen dreimal operiert, v. B r a u n maehte bei 74: Dtllen die wiederholte Ope- ration bei 5 Frauen zweimal, in einem Falle dreimal. K / i s t n e r operierte unter 104: Fgllen bei 10 Frauen zweimal, bei einer Frau dreimal, L e o p o l d (21) hatte 15,5 pCt. wiederholte Sectio nach einer Statistik aus dem Jahre 1907 for 229 Fg]le. (Die Fglle~ in welehem naeh einmaliger oder mehrfaeher Seetio naeh Y o r r o ope- riert wurde, sind da freilieh night einbegriffen.) Einzig ist wohl der Fall B i r n b a u m (22), in dem eine t~rau nach 4real glatt iiberstandener Operation bei der 5. an Lungenembolie zu Grunde ging.
Vogt, Ruptur der Uterasnarbe nach Idassischem Kaiserschnitt. 19 v. B r a u n konnte 189~t der gyn~kologischen Gesellschaft in Wien eine Frau vorstellen~ die 1890 yon ibm dureh Kaisersehnitt entbunden worden war. In der folgenden Sehwangersehaft kam die Frau, bevor die kiinstliehe Friihgeburt eingeleitet werden konnte, Spontan vorzei~ig nieder. Das Kind war 46 cm lang und 2350 g sehwer, v. B r a u n demonstrierte die Fran nut, um die Festigkeit der Narbe zu zeigen. In einem anderen Falle wurde naeh Seetio dutch kfinstliche Frfihgeburt yon v. B r a u n ein lebendes Kind er- zielt. Wir hab_en auch erst jtingst eine Frau naeh friiherer Seetio dureh kiinstliche Prtihgeburt entbunden. Im Falle C h a l e w s k y kam es aueh bei der nachfolgenden Sehwangersehaft zur spontanen }~r~ihgeburt. Spontangeburt am Ende der Zeit naeh Kaisersehnitt ist natfirlieh seken, v. B r a u n stellte 3 F5lle zusammen. Abel (33) konnte bei tier Nachuntersuehung des Kaisersehnittmateriales der Leipziger Klinik nut fiber 2 Spontangebur~en beriehten. Aueh N a e k e ' s Patientin wurde 1 mal naeh der Operation yon einem Iebenden Kinde entbunden, erst bei der folgenden Schwangersehaft kam es zur Ruptur. Selbst eine interessante Beobachtung am Affen, die K i i s t n e r maehen konnt% 1//sst sich hier heranziehen.
Ein Rhesusaffe~ bei dem g f i s t n e r 1905 die Seetio ausfiihren musste, hat 1907 spontan ein lebendes Jnnges geboren.
Operative Entbindungen stellen wohl die Pestigkeit tier Narbe auf die h/~rteste Pr8be. Wenige tP~lle dieser Art sind verzeiehnet.
' C h r o b a e k (23) machte 2 real die Wendung mit t~rfolg, das erste Mal freilieh unter Zuhilfenahme der Symphyseotomie. Nach A b e l ' s Berieht fiberstand eine Frau nach Seetio 3 real die kiinstliche Frfih- geburt; 2 mal die Perforation ausgetragener Friiehte. Ein weiterer Fall ]i:am in tier hiesigen geburtshilfliehen Poliklinik zur Beobaehtung.
Eine Frau mit einem platt-raehitischen Beeken~ einer, Conju- gata vera yon 6a/4--7 em, war 3real dutch Perforation, l mal dureh Wendung und bei der 5. und 6. Gravidit/it durch Kaiser- sehnitt an hiesiger Klinik entbunden worden. In der 7. Sehwanger- sehaft hatte die Frau Zwillinge, tier eine wurde spontan in Sehgdel- lage geboren, der andere wurde aus Querlage gewendet. Die 8. Sehwangersehaft wurde dutch Wendung mit Perforation des naehfolgenden Kopfes beendet. Jetzt bei der 9. Graviditgt lehnte die Frau jeden operativen _Eingriff ab. Naeh 14 stfindiger Wehen- ts wurde ein Wendungsversueh zur Rettung des Kindes be- sehlossen. Der kindliche Kopf liess sieh nur in Waleher'seher Hiingelage unter starkem Druek yon aussen naeh H o f m e i e r dutch
2*
20 u l~uptur der Uterusnarbe naeh klassischem gaisersohnitt.
den Beckeneingang hindurchleiten. Nur eine auffallende Konl3gura- bilit~it nnd Nachgiebigkeit des Seh~idels erm6glichte das, eine klein- faustgrosse Impression war die Polge. Das Kind war 52 em lang und 3000 g schwer. Die Impression hat sich sehr bald ausge- glichen und das Kind ist his heute gesund. Beider letzten gendung konnte ieh mieh selbst yon der Festigkeit der beiden aRen Narben, die kaum als leiehte Einziehung zu fiihlen waren, iiberzeugen. Hier hatte also der Uterus trotz doppelter Kaisersehnittnarbe die Ueber- dehnung einer Zwillingsschwangerschaft, die Spontangeburt eines Zwil!ings und 8 Wendungen naeh stundenlangem Kreissen schadlos iiberstanden.
Sowoh[ die Patientin S c h i n k ' s als aueh die S e h e f f z e c k ' s wurde naeh der Operation noch 1 mal dutch Perforation entbunden.
Violent~ nieht spontan aufgetreten, war die Ruptur in einem Falle L i h o t z k y ' s (24), 5 Jahre naoh der Operation, als bei tier kiinstliehen Priihgeburt gewendet wurde. Dieser Fall verdient auch noch in anderer Hinsieht unsere Aufmerksamkeit. Die l~uptur erfolgte nicht in der Narbe~ sondern fern yon ihr, ein seltenes Ereignis. K r u k e n b e r g zitiert in seiner Zusammenstellung 8 solche Pglle. Jtingeren Datums ist bier eine Beobaehtung yon Fifth (25).
Ein ins kleine Beckon eingekeil~es Dermoid hatte die Indikation zur Operation abgegeben. B e i d e r 2. Gravidit~tt fehlte ein eigent- liehes Geburtshindernis, Beckon und Gr6sse des Kindes waren normal. Trotzdem rupturierte der Uterus~ aber nieht in der Narbe, sondern fern yon ihr in einer Tubeneeke. P e h a m (9.6) betonte, dass diese Beobaehtungen yon guptur ausserhalb der Narbe ge- rade ihre Widerstandsfghigkeit bezeugen. 1909 sahen wit hier einen ~ihnliehen Pall. Die Patientin war 1907 yon anderer Seite wegen Eklampsie dutch Kaisersehnitt entbunden worden.
Naeb erfolgloser Einleitung der Frtthgeburt in der zweiten Sehwanger- sehaft kam die Prau mit Symptomen der Peritonitis in die Klinik.
Bei der Laparotomie land man Kind und Placenta in die Baueh- h~Shle ausgetreten, die rechfe Uteruskante, nieht die alto Narbe, war geborsten. Abtragung tier Geb~irmutter nach Porro, fieberhaftes Wochenbett, tteihng.
Das letzte Wort hinsiehtlich der Bewertung der Uterusruptur naeh Kaisersehnitt spricht aueh bier die Nortalit~t. Die NortalitXt der Uterusruptur iiberhaupt betr~igt naeh der Arbeit yon Sei- p i a d e s (27) rund 4~5 pCt. Die viol geringere 5Iortalit~it nach Bersten der Seotionarbe fiel schon den alton Geburtshelfern auf.
u guptur der Uterusnarbe nach klassischem Kaisersehnitt. 21 8o zitiert B a n d l (28) die Beobachtung W i n c k e l s sen. einer zwei- maligen Ruptur naeh Kaisersehnitt bei derselben Frau mit tteilung.
K i l i a n entband eine Frau in tier 7. Schwangersehaft wegen Osteo- malaeie dutch Kaisersehnitt. Die in tier 8. wie auch in tier 9. Sehwangerschaft erfolgte Ruptur behandelte Kilian erfolgreich mit Laparotomie. Yon den 22 Frauen konnten nut 3 nieht ge- rettet werden und starben kurze Zeit naeh der Operation, das sind 13 pCt. Mortalitgt. kus den Berichten geht klar hervor, dass an dem ungttnstigen Ausgange stets die An'amie schuld war, Ver- schiedene Operationsmethoden kamen zur Anwendung 7 8 real wurde konservativ vorgegangen und durch Naht die Wunde vereinigt; die radikale Nethode~ P o r r o crier supravaginale Amputation, ist 13 real vertreten. F r a n z fiihrte naeh Entwicklung des Kindes mit der Zange die vaginale Totalexstirpation mit Erfolg aus.
Die Prognose fiir das Kind ist sehr schleeht, v. W i n c k e l berechnete nut 8,4 pot. lebende Kinder Nr Uterusruptur tiberhaupt, far Buptur nach Kaisersehnitt ergibt unsere Zusammenstellung immerhin noch 31 pCt. lebende Kinder , weil wohl die Mehrzahl tier Frauen in klinischer Beobaehtung ~ die ja sofortige und beste Hilfe bei Eintritt einer guptur garan~iert, entbunden haben. D i e Symptomatologie des Rrankheitsbildes ist entsprechend tier Gr~sse und kusdehnung tier inneren Blutung sehr variabel. 2 Momente sind da wiehtig: 1. Wie gross ist der prim~re Blntverlust?
2. Steht die Blutung oder blutet es weiter? Der zweite Punkt ist ganz davon abhgngig, ob das Ei in tote austritt oder nut partiell.
Im ersteren Falle ist die Placenta gel/Sst, der leere Uterus kann sich kontrahieren 7 die Blutung aus der Placentarstelle fgllt weg.
.4us der gissstelle selbst blutet es meist nut wenig. Der Blutverlust kann primgr tSdlieh sein. Im Gegensatz dazu trat im Falle Munro K e r r s nicht einmal ein Kollaps auf~ die Patientin S c h i n ) s t~berstand his zur Operation noch eine zweistiindige Wagen- und Bahnfahrt. W i l t o n - M a b b o t sah die Frau trotz starker Sehmerzen zu Fuss in die Klinik kommen. N a c k e s Patientin kollabierte erst 2 Skunden nach der Spontangeburt, unter tier die Ruptur erfolgt sein musste, und zwar infolge der Incarce- ration einer Darmschlinge in den fest kontrahierten Uterus.
Zmn Schluss sind als Beweis fiir die Festigkeit tier corporealen Uterusnarbe noch mikroskopisch-anatomische Untersuchungen an- zuftihren, v. B r a u n (29) land eine vollstgndige Verwachsung der Muskulatur~ yon einer Narbe 7 d. h. Bindegewebsneubildung, war
22 Vogt~ t~uptur der Uterusnarbe naeh klassischem Kaisersshnitt.
niehts mehr zu sehen. Nach S c h a u t a s (30) Untersuehungen findet:
eine Regeneration der glatten Muskelfasern statt~ so dass sieh nach einiger Zeit die Narbe iiberhaupt nieht mehr nachweisen lb;sst, was nut eine Best~tigung der frttheren Untersuchungen yon G. B r a u n biIdeto Frith zerlegte die Uteruswand in Seriensehni~te;
es ergab sieh eine vollstgndige Yereinigung, ausser der normalen }Iuseularis liess sieh etwas Besonderes nieht naehweisen. Befunde~
die ich dureh die genaue mikroskopische Untersuehung zweier alter gaisersehnittnarben nut bestb;tigen kann.
Das Vertrauen anf die Festigkeit der Narbe spiegelt sich auch in den Ausspriiehen verschiedener Autoren wieder. Ich zitiere S c h a u t a : Bei tier heutigen Technik sind die Narben so lest, dass ich iiberzeugt bin, der Uterus reisst eher neben als in der Narbe. Aueh C o u v e l a i r e h~ilt das Platzen der Narbe far ein sehr seltenes :Ereignis. K i i s t n e r hat selbst hie ein Aufgehen der Uteruswunde beobaehtet. Er konn~e sieh im Gegent6il bei wieder, holter Seetio 6frets davon iiberzeugen, dass die Narbe geradezu ideal stark und fest war.
Naeh cerviealem Kaisersehnitt~ yon dem H o l z a p f e l (31) his 1909 162 Fglle sammeln konnte, ist his jetzt noeh keine Ruptur beobachte~. Abet T r a u g o t t (82) beobaehtete erst kiirzlich bei einer gelaparotomie nach Iriiherer Seetio aSdominalis inferior, dass die hochgradige Verd/innung und Dehnung der eerviealen Narbe den Eindruek erweekte, als ob der Uterus vor der Buptur st~tnde.
In der Diskussion wies S e l l h e i m auf einen ~hnlichen Fall, dea er operierte~ hin.
Uterusruptur naeh Kaisersehnitt ist demnach Ms eine seltene gomp!ikation yon relativ guter Prognose frir Mutter und Kind zu bezeiehnen~ so dass sieh aus dem Ganzen vielleieht folgende Sehluss=
folgerungen ziehen lassen:
1. Die Prophylaxe der Ruptur liegt in einer reaktionsloser~
Heilung der exakten Ut.erusnaht.
2. Eine Frau~ die einen gaiserschnitt /iberstanden hat und nieht sterilisiert wurde~ ist dahin zu belehren, bei neuer GraviditXt sieh wom6glieh gegen Ende der Zeit in ~irztliehe Kontrolle~ am besten in die Klinik, zu begeben.
3. Bei der Behandlung der Ruptur ist sehnelle ehirurgisehe Hilfe die ttauptsaehe, es ist yon Fall zu Fall zu entseheiden, ob die konservative oder radikale Methode besser und gefahrloser ist.
Der klassisehe Kaisersehnit~, tier bis heute wie keine andere
Vogt~ Rr/ptur der Uterusnarbe nach klassischem Kaiserschnitt. 23 Operation die Interessen~ das Leben des Kindes gewiihrleistet, wird auch fiir die Mutter~ besonders in den Hitnden geiibter Operateure 7 mi~ zu den lebenssieheren Operationen gereehnet.
Die Komplikation der Ruptur der alten Narbe in einer 'nach- folgenden SchwangersehaR ist selten und yon relativ guter Prognose.
Nachtrag.
Entgangen war mir leider die Statistik yon A. R o u t h ~ der his 1. Juni 1910 1282 Kaiserschnittoperationen zusammens~ellte, die von fiber 100 Geburtshelfern und Gyniikologen ausgefiihrt worden waren.
Die Arbeit yon A. D a h l m a n n , der die Kasuistik der Uterus- ruptur nach Kaiserschnitt um 3 F/file bereiehert, konnte ich nieht mehr beriieksichtigen. Er kommt zu den fast gleichen Schluss- resultaten.
L i t e r a t u r .
1. Scheffzeck, Zeitschr. f. Geburtsh. u. Gyn. Bd. 67. tI. 3.
2. Krukenberg~ DiescsArch. Bd. 28.
3. Werth, Berliner klin. Wochenschr. 1905. No. 27.
4. H a r t m a n n , Zeitschr. f. Geburtsh. u. Gym Bd. 62. H. 8.
5. Nacke, Zentralbl. f. Gyn. 1909. 1.
6. of. No. 1.
7. Meyer, Rof. Zentralbl. f. Gyn. 1910. No. 32.
8. J e a n n i n , L'obstetrique. 1911. No. 3.
9. C o u v e l a i r e , Ref. Zentralbl. f. Gyn. 1907. 2. S. 1516.
10. v. Leuwen~ zit. nach Convelaire.
11. Vasseur, t~ef. Zentralbl. f. Oyn. 1909. S. 853.
12. Guillaume~ Zentralhl. f. Gyn. 1896 ref.
13. Essen-Miiller, zit. nach v. Winkels Handbuch. Bd. 3. 1.
14. gavcn-Young~ zit. nach v. Winekels ttandbuch. Bd. 3. 1.
15. Drihrssens, v. Winckels tIandh, d. Geb. Bd. 3. 1.
16. 0 1 s h a u s e n , Zeitschr. f. Geb. u. Gyn. 1905. Bd. 54. S. 370.
17. v. Braun~ Dieses Archiv. Bd. 59.
18. Everke~ Monatsschr. f. Geburtsh. u. Gyn. Bd. 14. H. 5.
19. Chroback und S c h a u t a , zit. nach Peham, Das enge Beeken.
20. Kiistner, Zentralhl. f. Gym 1909.
21. L e o p o l d , Dieses Archiv. Bd. 81.
22. Birnbanm~ Dieses Archly. Bd. 25.
23. Chrobact% Zentralbl. f. Oyn. I905.
24. L i h o t z k y , Zentralbl. f. Gym 1905.
25. Frith, Zentralbl. f. Gym 1903.
24 Vogt, Ruptur der Uterusnarbe nach klassis~hem Kaisersohnitt.
26. P o h a m , Das engo Becken. Wien 1908.
27. S c i p i a d e s , Verhandl. d. deutschen Gesellsch. f. Gyn. XII. 1907.
28. Bandl~ Ruptur tier Geb~rmutter. Wien 1875.
29. v. Braun~ of. Zentralbl. f. Gyn. 1895.
30. S o h a u t e , Zentralbl. f. Gyn. 1895,
31. H o l z a p f e l , Ssmlung klin. Vortrgge. Gyngkologie. No. 196--197.
32. T r a u g o t t , Sitzung der mittelrhein. Oesellsch. f. Geburtsheilk. u. Gyn.
Nov. 1910. Ref. Monatsschr. f. Geburtsheilk. u. Gyn. 1911. H. 3.
33. Abol, Dieses Archiv. Bd. 58.
