H E M E N DER ZEIT
Das Schicksal der meist sehr jun- gen Patienten mit idiopathischem QT- Syndrom oder, wie es im angloameri- kanischen Sprachraum anschaulicher heißt, „Long QT Syndrome" war lan- ge Zeit hoffnungslos. Der typische Verlauf mit plötzlicher Bewußtlosig- keit unter körperlicher oder psychi- scher Belastung wurde häufig als Epi- lepsie oder Hysterie mißgedeutet.
Un- oder fehlbehandelt verstarben 20 Prozent der Betroffenen innerhalb ei- nes Jahres nach der ersten Synkope an Kammerflimmern, nur 50 Prozent überlebten die nächsten zehn Jahre.
Genetische Erkrankung
Weil man heute die pathophysio- logischen Zusammenhänge besser kennt und dadurch auch gezielter the- rapeutisch eingreifen kann, ist es ge- lungen, die Fünf-Jahres-Letalität nach dem ersten Herz-Kreislauf-Still- stand unter vier Prozent zu senken.
Dies ist unter anderem den intensiven Forschungsarbeiten von Professor Peter Schwartz (Pavia) zu verdanken, der zusammen mit Professor Arthur J. Moss (Rochester) und Professor Richard S. Crampton, Salt Lake City (Utah/USA), die „International Pros- pective Study of the Idiopathic Long QT Syndrome" ins Leben gerufen hat. Inzwischen sind 7 271 Patienten aus 482 Familien eingeschlossen, die über einen Zeitraum von 25 Jahren beobachtet werden sollen. Die Da- tenbasis aus den ersten fünfzehn Jah- ren liefert zahlreiche Marker, die hel- fen, gefährdete Personen frühzeitig zu erkennen.
Die Existenz von nicht diagnosti- zierten bzw. nicht behandelten Pati- enten sei deshalb heute nicht mehr akzeptierbar und nicht entschuldbar, so Schwartz. Das QT-Syndrom ist ei- ne genetisch determinierte Erkran- kung. Identifiziert sind bisher Verän-
BERICHTE
derungen auf den Chromosomen drei, sieben und elf, aber es sind mög- licherweise noch mehr. Die Erstmani- festation als Synkope oder Herz- Kreislauf-Stillstand wird fast immer vor dem zwanzigsten Lebensjahr be- obachtet. Frauen sind häufiger be- troffen als Männer, und bei kongeni- taler Taubheit ist das Letalitätsrisiko um den Faktor zehn erhöht.
Die gegenwärtigen Hypothesen, welche Mechanismen als die wesentli- chen Trigger für Synkopen anzusehen sind, gehen in zwei Richtungen, die sich aber wahrscheinlich ergänzen:
—Imbalance der autonomen In- nervation des Herzens mit Überwie- gen der adrenergen Stimulation, hauptsächlich vermittelt durch das quantitativ dominantere linke Gang- lion stellatum;
—Fehlsteuerung der Ionenkanäle mit Anstieg der intrazellulären Kalzi- umkonzentration vor vollständiger Relaxation des Herzmuskels. Im EKG ist dieses Phänomen als frühe Nachdepolarisation am Ende des QRS-Komplexes zu erkennen und im Echokardiogramm — jetzt zum ersten Mal gewissermaßen als mechanisches Korrelat nachgewiesen — durch eine im Vergleich zum gesunden Herzen nur halb so starke systolische Kon- traktion aufgrund von Anomalien der posterioren linken Ventrikelwand.
Mechanische Divergenz
Die wichtigsten diagnostischen Hinweise bietet die Elektrokardio- graphie. Neben dem verlängerten QT-Intervall sind auch alternierende T-Wellen, Sinuspausen, sehr niedrige Herzfrequenz sowohl in Ruhe als auch unter Belastung und eine ge- kerbte oder biphasische T-Welle ty- pisch. Dieses letztgenannte Charakte- ristikum ist auch das jüngst entdeckte.
Das EKG-Zeichen gilt heute ebenso
wie der Nachweis der mechanischen Divergenz im Echokardiogamm als sehr sensitiver Marker für ein erhöh- tes Risiko, plötzlich zu versterben.
Die am Beispiel des QT-Syn- droms gewonnenen Erkenntnisse über Zusammenhänge zwischen auto- nomen und elektrischen Abweichun- gen helfen laut Schwartz nach bei der Identifizierung von anderen lebens- bedrohlichen Rhythmusstörungen oder herztodgefährdeten Patienten.
Sogar für das Syndrom des plötzli- chen Kindstodes habe man neue Hin- weise bekommen Daten einer multi- zentrischen prospektiven Beobach- tung von 33 000 Neugeborenen erge- ben, daß Kinder mit erheblicher QT- Verbreitung ein vierzigmal höheres Risiko haben, innerhalb der ersten Lebensmonate plötzlich zu verster- ben.
Therapie mit Beta-Blocker
Auf der Basis der Hypothesen zur Entstehung des QT-Syndroms und aufgrund seiner eigenen Erfah- rungen gibt Schwartz folgende Thera- pieempfehlungen:
—Therapie der ersten Wahl sind Beta-Blocker (Propanolol oder Na- dolol). Wenn Beta-Blocker unwirk- sam oder kontraindiziert sind, sollte eine linksseitige Sympathektomie (Left Cardiac Sympathetic Denerva- tion, LCSD) durchgeführt werden;
—Liegen Hinweise auf bradykar- die- oder sinuspausen-induzierte ma- ligne Arrhythmien vor, sollten ein Schrittmacher implantiert und zusätz- lich Beta-Blocker gegeben werden;
— Versagt auch die Dreifachkom- bination von Beta-Blocker, LCSD und Schrittmacher, bleiben nur noch Alternativen, deren Effektivität noch nicht sehr gut erprobt ist: Die Implan- tation eines automatischen Defibrilla- tors kann zwar Leben retten, verhin- dert aber die Synkope nicht und kann gerade bei Kindern erhebliche psychi- sche Auswirkungen haben. Noch im experimentellen Stadium ist die The- rapie mit Kalzium-Antagonisten, Al- pha-Blockern, Kalium-Kanal-Aktiva- toren oder Pentisomid oder eine zu- sätzlich rechtsseitige Sympathekto- mie. Gabriele Blaeser-Kiel
Erforschung des QT-Syndroms
Zahlreiche Marker weisen auf Risikopersonen hin
A-744 (26) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 11, 17. März 1995
