Archiv "Adipositas bei behinderten Kindern und Jugendlichen" (16.04.2010)

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ÜBERSICHTSARBEIT

Adipositas bei behinderten Kindern und Jugendlichen

Eine therapeutisch vergessene Patientengruppe

Thomas Reinehr, Michael Dobe, Katrin Winkel, Anke Schaefer, Dieter Hoffmann

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Ein Zusammenhang zwischen Behinderung und Adipositas wird für das Kindes- und Jugendalter dis- kutiert.

Methode: Eine selektive Literaturrecherche in Medline wurde mit folgenden Suchbegriffen durchgeführt: „(children OR adolescents) AND disability AND (overweight OR obesity)“. Die Recherche wurde ergänzt um vorliegende Literatur aus Adipositas-, pädiatrischen und neurologischen Fachzeitschriften.

Ergebnisse: Insgesamt 38 relevante Artikel konnten identifiziert werden. Alle Studien zeigen übereinstimmend, dass behinderte Kinder und Jugendliche verglichen mit nichtbehinderten etwa doppelt so häufig übergewichtig oder adi- pös sind. Effektive, nachhaltige Interventionen zur Überge- wichtsreduktion sind bisher für adipöse behinderte Kinder und Jugendliche nicht publiziert worden.

Schlussfolgerung: Da behinderte Kinder und Jugendliche überproportional häufig übergewichtig und adipös sind, sollten effektive Präventions- und Interventionsstrategien zur Übergewichtsreduktion entwickelt werden, um ihre soziale Teilhabe nicht noch weiter zu gefährden. Risikofakto- ren für Übergewicht bei Behinderung sollten identifiziert werden und der Gewichtsstatus bei Behinderten im Verlauf genau beobachtet werden.

Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(15): 268–75 DOI: 10.3238/arztebl.2010.0268

K

inder und Jugendliche mit neuromuskulären und ZNS-Erkrankungen leiden häufiger unter Ernäh- rungsstörungen im Sinne von Untergewicht und Mal- nutrition, vor allem wenn diese mit Kau- und Schluck- störungen assoziiert sind (e1–e3). Diese Arbeit hat zum Ziel, zu überprüfen, ob behinderte Kinder und Jugend- liche auch häufiger übergewichtig sind (1). Daher führ- ten die Autoren eine Literaturrecherche in Medline mit folgenden Suchbegriffen durch: „children or adolescents“ und „disability“ und „overweight or obesity“.

Weitere Ziele der Literaturrecherche waren, die Folgen des Übergewichts bei Kindern zu beschreiben und die Therapiemöglichkeiten darzustellen. Von den 140 Tref- fern in der Literaturrecherche beschäftigten sich 24 Ar- tikel mit dem Thema (14 Reviews, 6 Prävalenzstudien, 3 Artikel zu Folgen der Adipositas bei Behinderungen und 1 Artikel zur Behandlung). Diese Recherche wurde ergänzt um vorliegende Literatur aus pädiatrischen, neurologischen und Adipositas-Fachzeitschriften (1 Review, 5 Studien zur Prävalenz, 4 zu Folgeerschei- nungen der Adipositas bei Behinderten, 4 zu Behand- lungsansätzen).

Verwendete Definitionen

Nach dem Neunten Sozialgesetzbuch (SGB IX) gel- ten Menschen als behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesund- heit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zu- stand abweicht und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt. Nach internationalem Konsens wird Übergewicht im Kindesalter anhand populationsbezogener Perzentilen für Alter und Ge- schlecht mit einem Body Mass Index (BMI) > 90.

Perzentile und Adipositas mit einem BMI > 97. Per- zentile definiert (e4).

Kinder und Jugendliche mit Behinderungen sind häufiger übergewichtig und adipös

Viele Untersuchungen in verschiedenen Ländern und Populationen zeigen übereinstimmend, dass behinderte Kinder und Jugendliche sowie chronisch kranke Kinder und Jugendliche häufiger übergewichtig und adipös sind, verglichen mit nichtbehinderten Kindern und Jugendlichen (Tabelle 1).

Institut für Pädiatrische Ernährungsmedizin, Vestische Kinder- und Jugendkli- nik Datteln, Universität Witten/Herdecke: Prof. Dr. med. Reinehr, Dipl.-Psych.

Dobe, Dipl.-Psych. Winkel, Dipl.-oec.-troph. Schaefer, Dr. med. Hoffmann

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Der Unterschied in der Übergewichtsprävalenz zwischen Kindern mit und ohne Entwicklungsverzögerung ist bereits ab einem Alter von drei Jahren nachweisbar („odds ratio“ [OR] 1,3; 95-%-Konfidenzintervall [CI]

1,01–1,67) für Übergewicht bei Kindern mit Entwick- lungsverzögerung) und hat sich im fünften Lebensjahr noch weiter verstärkt (OR 1,8 [95-%-CI 1,23–2,54]) (e5). Dieser Trend setzt sich bis in das Erwachsenenalter weiter fort, so dass auch behinderte Erwachsene häufiger übergewichtig sind (OR je nach Erkrankung bis zu 4,3, Tabelle 2) (e6–e9). Basierend auf den repräsentativen Daten der KIGGS-Studie und der Annahme einer fast doppelt so häufigen Übergewichts- und Adipositasrate bei behinderten Kindern, ist in Deutschland mit etwa 28 000 übergewichtigen und weiteren 20 000 adipösen behinderten Kindern und Jugendlichen zu rechnen.

Folgen der Adipositas bei behinderten Kindern und Jugendlichen

Untersuchungen bei adipösen Kindern und Jugendli- chen mit Behinderung zeigen, dass die kardiovasku- lären Risikofaktoren deutlich häufiger waren, verglichen mit normalgewichtigen Kindern mit Behinde- rung (2, e12). Beispielsweise haben bereits 42 Prozent der adipösen Kinder und Jugendlichen mit Spina bifida entweder eine Dyslipidämie und/oder arterielle Hy- pertonie (2). Für die Kinder und Jugendlichen mit Behinderung stellt Adipositas jedoch vor allem einen wesentlichen Risikofaktor für die Entwicklung und/

oder Verschlechterung von Sekundärproblemen der zugrunde liegenden Behinderungen dar. Diese sind unter anderem, verursacht durch das zu hohe Ge- wicht, Müdigkeit und Schmerzen aufgrund der Über- TABELLE 1

Häufigkeit von Übergewicht und Adipositas bei behinderten Kindern und Jugendlichen a) mit gesundem Vergleichskollektiv

Behinderung funktionelle

Bewegungseinschränkung Entwicklungsverzögerung Lernbehinderung

Lernbehinderung Hör/Sehstörung Autismus

Aufmerksamkeitsdefizit (-Hyperaktivität-)Störung Asthma bronchiale Asthma bronchiale

b) Häufigkeitsangaben bei einzelnen Behinderungen ohne Vergleichskollektiv*¹ Zerebralparese (15)

Sehstörungen (16) Aufmerksamkeitsdefizit- (Hyperaktivität-)Störung (17) Autismus (17)

Spina bifida (18)

c) weitere Behinderungen, die mit Übergewicht/Adipositas assoziiert sind, ohne dass Prävalenzzahlen in der Literatur vorliegen

– Prader-Willi-Syndrom (e24) – Down-Syndrom (e46) – Muskeldystrophie (e47) – Diabetes mellitus Typ 1 (e22) – juvenile Arthritis (e22)

– geistige Behinderung (e21, e30, e48, e49)

*¹zum Vergleich: In Deutschland sind 8,7 % der Kinder übergewichtig und zusätzliche 6,3 % adipös (e11)

*²andere Untersuchungen berichten aber auch über ein bis 50 % erniedrigtes Risiko, übergewichtig zu sein (e3) Häufigkeit Übergewicht/

Adipositas 30 % übergewichtig 24 % übergewichtig 15 % adipös 35 % übergewichtig 21,9 % adipös 19,3 % adipös 18,4 % adipös 23,4 % adipös 18,9 % adipös

19,7 % adipös 24,6 % übergewichtig

29 % übergewichtig*²

25,8 % übergewichtig, 11,8 % adipös 29 % übergewichtig, 17 % adipös

35,7 % übergewichtig, 19 % adipös 18 % adipös

gesundes Vergleichskollektiv 16 % übergewichtig

17 % übergewichtig 6 % adipös 31 % übergewichtig 15,7 % adipös 12,2 % adipös

14,2 % übergewichtig

Land USA (11) Australien (12) USA (11) USA (13)

Dänemark (14)

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beanspruchung von Gelenken und Muskeln, die zu Mobilitätseinschränkungen bis hin zur Gehunfähig- keit zum Beispiel bei Patienten mit Spina bifida oder Zerebralparese führen können (1). Ferner ist eine soziale Isolation festzustellen, die in einer Depression enden kann, die gehäuft bei adipösen Kindern mit Behinderung auftritt (3). Alle diese chronischen und sekundären Folgeerscheinungen durch Adipositas bei Kindern und Jugendlichen mit Behinderungen können zum Verlust der gegebenenfalls bestehenden Unabhängigkeit führen und limitieren damit weiter die Möglichkeit für Bewegung, Freizeitaktivität und spätere Beschäftigung (e13). Insgesamt wird damit die Lebensqualität dieser Kinder, die durch ihre Be- hinderung selbst schon gegenüber Gesunden reduziert ist (4), noch weiter vermindert (1, 4).

Potenzielle Risikofaktoren für Adipositas bei Kindern und Jugendlichen mit Behinderungen

Um eine wirksame Prävention und Therapie von Adipositas bei Kindern und Jugendlichen mit Behin- derung entwickeln zu können, ist es wichtig, die Ri- sikofaktoren für Ernährungsstörungen zu kennen. In- teressanterweise zeigt eine Studie, dass die von nicht behinderten Kindern bekannten Risikofaktoren für Übergewicht wie soziale Schicht und Migrationshin- tergrund bei behinderten Kindern nicht entscheidend sind (e5). Im Folgenden wird auf vier relevante Be- reiche für Kinder mit Behinderungen eingegangen:

●

Bewegung

●

Ernährung

●

Wissen und Aufmerksamkeit gegenüber Adipo- sitas

●

soziale Teilhabe.

Bewegung

Physische, sensorische oder kognitive Defizite erschweren es behinderten Kindern häufig, an speziel- len Sportarten oder Breitensport mit gesunden Kin- dern und Jugendlichen teilzunehmen. Auch können Komplikationen der Primärkrankheit dazu führen, dass Behinderte nicht aktiv Sport betreiben können.

Zum Beispiel sind Schmerzen bei Kindern mit Spas- tik (zum Beispiel aufgrund einer Zerebralparese)

oder bei Kindern mit Überbeanspruchung bestimm- ter Muskelgruppen (zum Beispiel Schulter bei Roll- stuhlfahrern oder Gehhilfebenutzern) bekannt (1).

Geringe körperliche Fitness, Gleichgewichtsstörun- gen und geringe Körperkoordination erschweren die aktive Teilnahme an Sportgruppen (1, e14).

Aber auch fehlende behindertengerechte Umwelt- bedingungen verhindern eine aktive Bewegung bei Behinderten. Hier sind beispielsweise defekte oder schmale Gehsteige oder fehlende Rampen für Roll- stuhlfahrer zu nennen (5). Fehlende Möglichkeiten für Behinderte in Fitnessstudios, auf Spielplätzen und Sportanlagen sind weitere Beispiele für Bewe- gungsbarrieren. Auch sind Sporttrainer und zum Bei- spiel das Personal von Fitnessstudios meistens nicht ausgebildet, behinderte Kinder zu betreuen (1). Wei- tere wesentliche Barrieren für behinderte Kinder draußen zu spielen, können überbehütende Eltern, aber auch eine unsichere Nachbarschaft darstellen, in der behinderte Kinder verstärkt unfallgefährdet sind, verunglimpft werden oder sogar Gewalt ihnen gegenüber angewendet wird (6). Bewegungsein- schränkung (18 %), finanzielle Aufwendungen vor allem für spezielle Ausrüstung (15 %) und fehlende Bewegungsangebote (10 %) wurden als die häufigs- ten Barrieren für den Zugang zu aktiver Bewegung von behinderten Kindern und Jugendlichen beschrie- ben (6).

Aufgrund der vielen Barrieren für Bewegung wundert es nicht, dass Kinder mit Behinderung mehr Fernsehen und Computerspiele konsumieren (1, e15, e16). Dieses Verhalten ist auch bei nichtbehinderten Kindern mit Adipositas assoziiert (e17). Ein Zusam- menhang zwischen Medienkonsum und Adipositas wurde insbesondere für Kinder mit infantiler Zere- bralparese (e18, e19), Spina bifida (e20), geistiger Behinderung (e21), Asthma (e22) oder körperlichen Bewegungseinschränkungen (e22) nachgewiesen.

Ernährung

Spezielle Ernährungsgewohnheiten bei behinderten Kindern und Jugendlichen können das Adipositasri- siko deutlich erhöhen.

Manche Kinder mit Autismus haben zum Beispiel die Angewohnheit, nur bestimmte sehr hochkalori- sche Lebensmittel zu verzehren (e23). Kinder mit Prader-Willi-Syndrom, Kraniopharyngeom, Down- Syndrom oder Spina bifida haben eine Prädispositi- on zur Überernährung („overeating“), da die Hirnre- gionen, die für unsere Gewichtsregulation verantwortlich sind (Hypothalamus), geschädigt sein kön- nen (e24, e25). Manche Eltern neigen dazu, ihren behinderten Kindern vermehrt Süßigkeiten anzubieten, sei es aus vermehrtem Stress, zur Ruhigstellung des Kindes oder aus Angst, dem Kind nicht genügend Freude zu bereiten (1).

Der häufige Verzehr von Lebensmitteln als Tröster bei Traurigkeit, Langeweile oder Einsamkeit kann ebenfalls zu Übergewicht bei behinderten Kindern und Jugendlichen führen (1).

TABELLE 2

Odds Ratio (95-%-Konfidenzintervall) für Adipositas bei verschiedenen Erkrankungen Erwachsener im Vergleich zu gesunden Erwachsenen (19)

Erkrankung

Bewegungseinschränkung Rückenerkrankung Arthritis Lernbehinderung Hörstörung

Odds Ratio 2,02 (1,69–2,43) 1,84 (1,58–2,15) 4,33 (2,91–6,45) 2,43 (1,97–2,97) 1,57 (1,19–2,07)

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Wissen und Aufmerksamkeit gegenüber Adipositas

Das in der Regel geringe Wissen über einen gesunden Le- bensstil prädisponiert Behinderte zu einem höheren Adi- positasrisiko. Jugendliche mit kognitiver Behinderung wissen zum Beispiel weniger über das Gesundheitsrisiko, das mit Adipositas assoziiert ist (1, e26). Therapeuten können diese fehlende Aufmerksamkeit unterstützen, in- dem sie vermeiden, das Problem des Übergewichts oder einer Gewichtszunahme bei den behinderten Kindern und Jugendlichen sowie ihren Familien anzusprechen.

Soziale Teilhabe

Geistige und körperliche Behinderungen, Verhaltens- schwierigkeiten und Lernschwierigkeiten beeinträchtigen die sozialen Kontakte von behinderten Kindern und Ju- gendlichen mit gleichaltrigen gesunden Altersgenossen.

Die Bewegungskompetenz, die bei behinderten Kindern und Jugendlichen häufig reduziert ist, ist zudem wichtig für die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft (e21, e27).

Die häufig fehlende Teilhabe von Behinderten führt oft zum Gefühl der Isolation und beinhaltet die Gefahr des übermäßigen Essens als Kompensationsmechanismus für dieses soziale Defizit.

Stevens et al. berichteten, dass Jugendliche mit Bewe- gungseinschränkungen Schwierigkeiten haben, Freunde zu finden, was zu einer verminderten sozialen Integration führt (e28). Kinder mit mentaler Retardierung spielen sel- tener mit anderen Kindern, verglichen mit gesunden Gleichaltrigen (e28). Kinder mit Zerebralparese werden häufig von den Klassenkameraden nicht akzeptiert, haben weniger soziale Kontakte und erleben eine erhöhte Rate an Hänseleien (e30, e31). Andere sozial limitierende Fak- toren sind negative Vorurteile gegenüber Behinderten durch die Umwelt, aber auch ungewöhnliche Verhaltens- weisen und Sprachschwierigkeiten der Behinderten selbst.

Viele jugendliche Rollstuhlfahrer sind auch dadurch von sozialen Ereignissen ausgeschlossen, dass Rampen an Häusern ihrer Freunde, Restaurants oder öffentlichen Einrichtungen fehlen. Dies alles führt zum Ausschluss von vielen Schul- und kommunalen Programmen (1).

Geringes Selbstbewusstsein, negatives Körperbild oder Selbstkonzept, erhöhter Stress und nur geringe So- zialisationsfähigkeiten sind daher häufig Folge vieler Be- hinderungen und führen zu emotionalen Störungen und Lernschwierigkeiten, welche wiederum die soziale Teil- habe limitieren (1).

Prävention und Intervention der Adipositas bei behinderten Kindern und Jugendlichen

Der Gesetzgeber hat im SGB IX (Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen) festgelegt, Behinderte oder von Behinderung bedrohte Menschen sollen bei Leistungen zur Teilhabe („Rehabilitation“) unterstützt werden, um ihre Selbstbestimmung und gleichberechtig- te Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu fördern, Be- nachteiligungen zu vermeiden oder ihnen entgegenzu- wirken.

Dabei wurden in Deutschland mit dem SGB IX wesentliche Aspekte der „International Classification of Functioning, Disability and Health“ (ICF) aufgenom- men. In diesem bio-psycho-sozialen Modell (Grafik) ist es das Ziel, die Funktionsfähigkeit, insbesondere auf den Ebenen der Aktivität (Durchführung einer Aufgabe oder Handlung durch eine Person) und der Teilhabe einer Per- son, wiederherzustellen oder mindestens wesentlich zu verbessern.

Daher sind wichtige Aufgaben der Gesundheits- und Sozialpolitik sowie der Behinderten- und Men- schenrechtspolitik:

GRAFIK Das biopsycho -

soziale Modell der

„International Classification of Functioning, Disability and Health“ (ICF)

KASTEN 1

Unterversorgte pädiatrische Patien- tengruppen mit Adipositas, die kein eigenes, auf sie abgestimmtes Thera- pieangebot haben (1)

●

Adipöse Kinder und Jugendliche mit körperlicher Behinde- rung, beispielsweise Spina bifida, infantile Zerebralparese

●

Adipöse Kinder und Jugendliche mit geistiger Behinde- rung, wie syndromale Erkrankungen zum Beispiel M.

Down

●

Adipöse Kinder und Jugendliche mit chronischer Er- krankung: beispielsweise juveniles Rheuma, Asthma bronchiale oder Diabetes mellitus Typ 1

●

Adipöse Kinder und Jugendliche mit Störung der Ge- wichtsregulation durch Schädigung der Hirnregionen, die für das Sättigungsgefühl verantwortlich sind (zum Bei- spiel Kraniopharyngeom oder MC4-Rezeptor-Mutation)

●

Adipöse Kinder und Jugendliche mit Verhaltensstörun- gen oder psychiatrischen Erkrankungen

(5)

●

Abbau von Hemmnissen in der Gesellschaft und der materiellen Umwelt, die die Teilhabe erschweren oder unmöglich machen

●

Ausbau von unterstützenden Faktoren und Er- leichterungen, die die Teilhabe trotz erheblicher gesundheitlicher Beeinträchtigung wiederher- stellen oder unterstützen.

Dies hat der Deutsche Ärztetag 2009 in Mainz noch einmal eindringlich unterstrichen (7).

Trotz dieser Gesetzesgrundlagen ist bisher eine Prävention oder Behandlung von Übergewicht bei Be- hinderung weder von Seiten der Forschung noch von Seiten der Versorgung in Angriff genommen worden, so dass adipöse behinderte oder chronisch kranke Kinder und Jugendliche eine unterversorgte Gruppe in unserem Gesundheitssystem darstellen (Kasten 1) (1).

Dies liegt möglicherweise auch darin begründet, dass bisher eine Finanzierung dieser Maßnahmen durch die Kostenträger nicht ausreichend erfolgt.

Die Barrieren zu einer gesunden Lebenswelt für behinderte Kinder und Jugendliche werden von unserem Gesundheitssystem sogar aufrechterhalten und eine soziale Teilhabe erschwert, da eine Behinderung ein Ausschlusskriterium für die Teilnahme an einer Lifestyle-Intervention für adipöse Kinder und Ju- gendliche darstellt (siehe Konsensuspapier der Spit- zenverbände der Krankenkassen [8]). Anderseits ver- hindert die Komplexität der zugrunde liegenden Er- krankungen bei adipösen Patienten mit chronischen Erkrankungen und Behinderungen in der Regel auch eine Teilnahme an den bisherigen ambulanten oder stationären Behandlungsmaßnahmen. Zudem können aufgrund der Seltenheit der einzelnen Störungen, au- ßer in spezialisierten Einrichtungen, nicht alle not- wendigen Experten an einem Ort zusammengebracht werden, um die Adipositasbehandlung mit der Be- handlung der chronischen Erkrankung oder Behinde- rung abzustimmen.

Vorteile einer frühzeitigen Behandlung

Eine Intervention bei adipösen behinderten Kindern und Jugendlichen hat wahrscheinlich viele Vorteile:

Gelingt eine Reduktion des Übergewichts, können nicht nur die Folgeerscheinungen der Adipositas vermindert werden, sondern auch viele sekundäre Folge- erscheinungen bei Behinderungen verbessert werden, was sich positiv auf die Behandlung der Grunder- krankung und die Lebensqualität dieser Kinder aus- wirkt (Tabelle 3) (1).

Interventionsziele

Kinder und Jugendliche mit Behinderungen sollten in die Lage versetzt werden, ihr Gewicht durch ihr Ge- sundheitsverhalten soweit wie möglich selbst zu be- stimmen. Weitere Interventionsziele sind in Kasten 2 aufgeführt.

Aufgrund der Inhomogenität der Krankheitsbilder bei behinderten Kindern sollte jedoch immer abge- wogen werden, inwieweit die Adipositas in den Fo- kus der Behandlung gestellt werden sollte.

Dabei ist zu berücksichtigen, ob und wie eine In- tervention aufgrund der Handlungseingeschränktheit der behinderten Kinder und Jugendlichen möglich ist, inwieweit die Adipositas zu einer Verschlechte- rung der Lebensqualität beiträgt und ob durch eine Behandlung die Lebensqualität verbessert werden kann.

Ferner sollte beachtet werden, ob tatsächlich auch ein übermäßiger Fettanteil vorliegt, da sich zum einen normalgewichtige Jugendliche teilweise bereits als übergewichtig erleben (e32) und anderseits einige Kinder mit Behinderungen eine andere Körper - zusammensetzung zeigen, so dass der sonst verwendete BMI möglicherweise den Körperfettanteil nicht entsprechend akkurat wieder gibt. Eine Studie hat beispielsweise gezeigt, dass BMI und Körperzu - sammensetzung – anders als bei Gesunden – bei behinderten Kindern nur bedingt miteinander korrelie- ren (e33).

Gestaltung der Intervention

Effektive Gesundheitsförderung für Kinder und Ju- gendliche mit Behinderung muss an ihren Fähigkeiten und Interessen ausgerichtet sein und ihre physischen, kognitiven und/oder sensorischen Beeinträchtigungen berücksichtigen.

Es existieren bisher nur geringe Kenntnisse über effektive Präventions- oder Interventionsmaßnahmen bei Übergewicht von nichtbehinderten Kindern und Jugendlichen (9, e34, e35), so dass es nicht wundert, dass bisher nur sehr wenige Studien zur Prävention und Therapie von Übergewicht bei behinderten Kin- dern und Jugendlichen publiziert wurden (1): Eine in- terdisziplinäre Lifestyle-Intervention über 16 Wochen mit dem Schwerpunkt auf Bewegung und Ernährung führte zwar zur Steigerung der körperlichen Fitness bei 11- bis 18-jährigen Kindern und Jugendlichen mit Spina bifida, aber nicht zu einer Übergewichtsredukti- on (e36).

TABELLE 3

Beispielhafte positive Effekte einer Lifestyle-Intervention*¹

*¹basierend auf einer Bewegungssteigerung und Ernährungsumstellung bei adipösen Kindern mit Behinderung und/oder chronischer Erkrankung (1) Körperliche Behinderung/

chronische Erkrankung Spina bifida

juveniles Rheuma Diabetes mellitus Typ 1 Stoffwechseldefekt neuromuskuläre Erkrankung:

– z. B. M. Duchenne – Zerebralparese Asthma bronchiale angeborene Herzfehler

Mögliche zusätzliche positive Effekte der Gewichtsreduktion

Lauffähigkeit erhalten Gelenkschonung

verbesserte Stoffwechseleinstellung verbesserte Stoffwechseleinstellung

Atmung verbessert

Beweglichkeit steigern, Lauffähigkeit erhalten gesteigerte körperliche Belastungsfähigkeit gesteigerte körperliche Belastungsfähigkeit

(6)

KASTEN 3

Ärzte, die behinderte Kinder und Jugendliche betreuen, sollten

●

die Bedeutung von Bewegung und Ernährung bei Behinderten kennen

●

Barrieren für Bewegung und gesunde Ernährung erkennen und diese den Betroffenen sowie ihren Familien und Be- treuern benennen

●

die Familien dabei unterstützen, entsprechende Bewegungsangebote zu schaffen

●

die Familien und Betreuer beraten, welche aktiven Bewegungsangebote möglich sind (gegebenenfalls unter Zuhilfe- nahme von Hilfsmitteln)

●

die Familien und Betreuer beraten, welche Ernährung den eventuell reduzierten Bewegungsmöglichkeiten des behinderten Kindes/Jugendlichen gerecht wird

●

den Gewichtsverlaufs des behinderten Kindes/Jugendlichen verfolgen und bei rascher Zunahme neben dem Patien- ten seine Familie und Betreuer über das Übergewicht und seine individuellen Auswirkungen auch auf die Grundkrank- heit informieren

●

geeignete Bewegungsprogramme (zum Beispiel Rollstuhlsportgruppen) und eventuell Ernährungsprogramme in der Region kennen und diese gegebenenfalls an betroffene Familien vermitteln.

KASTEN 2

Interventionsziele bei adipösen behinderten oder chronisch kranken Kindern und Jugendlichen

●

langfristige Übergewichtsreduktion und Stabilisierung des Gewichts

– bei Kindern und Jugendlichen kann auch eine Gewichtskonstanz über einen längeren Zeitraum ein ausreichendes therapeutisches Ziel sein, wenn das Längenwachstum noch nicht abgeschlossen ist

●

Verbesserung des Ess- und Bewegungsverhaltens des Patienten unter Einbeziehung seiner Familie

●

Verbesserung der Adipositas-assoziierten Komorbidität inklusive der Sekundärerkrankungen der Behinderung, die durch die Adipositas verschlechtert werden

●

Vermeidung von unerwünschten Therapieeffekten

●

Förderung einer möglichst normalen körperlichen, psychischen und sozialen Entwicklung und Leistungsfähigkeit – eine altersentsprechende, angemessene Interaktion des Patienten mit seinem sozialen Umfeld oder seiner Familie

unterstützt die Therapie; dies heißt jedoch auch, dass eine selbstständige Lebensgestaltung gefördert werden soll;

zu Gunsten einer normalen psychischen Entwicklung kann es erforderlich sein, medizinische Behandlungsziele vorübergehend in den Hintergrund zu stellen

●

Steigerung der körperlichen Leistungsfähigkeit

●

Verbesserung der psychosozialen Befindlichkeit

●

Verbesserung der psychischen Funktionsfähigkeit

●

Aufbau einer Strategie für eine langfristige Verhaltensänderung (Case-Management)

●

geeignete Berufsberatung bei Jugendlichen, ausgerichtet an den Neigungen und Fertigkeiten, um eine soziale Teilhabe soweit wie möglich zu erreichen

(7)

Dieselben Ergebnisse fanden sich bei kurzfristigen Lifestyle-Interventionen für Kinder mit infantiler Ze- rebralparese (e37, e38) oder M. Down (e39). Lang- zeitstudien fehlen völlig bei behinderten Kindern und Jugendlichen.

Entsprechend den Erfahrungen in der Behandlung bei nichtbehinderten adipösen Kindern und Jugendli- chen (8, 10, e34, e35, e40) bedarf es einer langfristi- gen Behandlung in einem multidisziplinären Setting unter Einbezug von Ernährungsfachkräften, Psycholo- gen, Bewegungsfachkräften und Ärzten, die idealerweise auch auf die Behinderung des Kindes/Jugendli- chen spezialisiert sind (6). Wesentlich ist dabei auch, die Eltern aktiv einzubinden, um beispielsweise Ängs- te gegenüber Bewegung abzubauen, „overprotecting“

zu thematisieren, familiäre Ernährungsgewohnheiten kennenzulernen und bei Essen als sozialkompensato- rischer Ersatzhandlung Alternativen aufzeigen zu können (6, e41, e42). Wie in der Behandlung nichtbe- hinderter adipöser Kinder, sollten keine rigiden und restriktiven Diätpläne verwendet werden, sondern fett- und zuckerarme Alternativen entsprechend der optimierten Mischkost zusammen mit den Eltern und Betreuern erarbeitet werden (8, 10, e34, e35, e40). Die Intervention sollte idealerweise den Kindern Freude bereiten. Hier bietet sich vor allem die Bewegungsthe- rapie an. Bewegung fördert auch bei behinderten Kin- dern und Jugendlichen Muskelkraft und körperliche Fitness (e43), vermindert stereotype Bewegungsmus- ter (e44) und lindert damit Schmerzen und Ermüdbar- keit (e15, e45). Bewegung fördert Freundschaften, Kreativität, Integration, soziale Akzeptanz, Selbst-

wertgefühl und letztendlich damit die Lebensqualität (6, e43). Zudem verhindern zunehmende Muskelkraft und körperliche Fitness auch Verletzungen, Osteopo- rose und Knochenbrüche und vermindern die Abhän- gigkeit von anderen (6, e15).

Einfache Maßnahmen zur Prävention und Therapie der Adipositas

Die bisher häufig nicht befriedigenden Therapieer- folge bei nichtbehinderten adipösen Kindern und Ju- gendlichen (9) lassen erwarten, dass eine effektive Therapie bei behinderten adipösen Kindern und Ju- gendlichen nicht einfach zu erreichen sein wird. Dies sollte Therapeuten jedoch nicht davon abhalten, das Problem des Übergewichts bei behinderten Kindern und Jugendlichen anzugehen. Einfache Maßnahmen, die alle Ärzte, welche behinderte Kinder und Jugend- liche betreuen, durchführen können, sind in Kasten 3 zusammengefasst.

Wenn diese Maßnahmen nicht greifen, ist eine Behandlung in Einrichtungen, die sowohl auf die Adipositastherapie als auch auf die Komplexität der jeweiligen Behinderungen bei Kindern und Jugendli- chen spezialisiert sind, notwendig. Solche spezialisierten Einrichtungen erscheinen jedoch ohne spezielle Unterstützung der Kostenträger nicht realisier- bar.

Interessenkonflikt

Thomas Reinher erhielt Förderung durch das Bundesinstitut für Forschung (BMBF) im Rahmen des Kompetenznetzwerkes Adipositas im Verbund LARGE (grant Nr 01 GI0839). Michael Dobe, Katrin Winke, Anke Schaefe und Dieter Hoffmann erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 15. 6. 2009, revidierte Fassung angenommen: 24. 8. 2009

LITERATUR

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2. Buffart LM, van den Berg-Emons RJ, Burdorf A, Janssen WG, Stam HJ, Roebroeck ME: Cardiovascular disease risk factors and the relationships with physical activity, aerobic fitness, and body fat in adolescents and young adults with myelomeningocele. Arch Phys Med Rehabil 2008; 89: 2167–73.

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KERNAUSSAGEN

●

Chronisch kranke und behinderte Kinder und Jugendliche haben ein erhöhtes Risiko für Übergewicht und Adipositas. Zu den Risikogruppen gehören vor allem Kinder und Jugendliche mit Spina bifida, funktionellen Bewegungsein- schränkungen, Entwicklungsverzögerungen, Lernbehinderung, geistiger Be- hinderung, Hör- und Sehstörungen, Autismus, Aufmerksamkeitsdefizit-(Hyper- aktivität-)Störung, Asthma bronchiale oder juveniler Arthritis.

●

Adipositas bei behinderten und chronisch kranken Kindern und Jugendlichen verschlimmert die Komplikationen, die durch die Behinderung selbst entste- hen, und schränkt die Teilhabe und Lebensqualität der betroffenen Kinder und Jugendlichen weiter ein.

●

Behinderte adipöse Kinder und Jugendliche können mit den bisherigen Thera- pie- und Schulungskonzepten für adipöse Kinder und Jugendliche nicht be- handelt werden.

●

Spezielle strukturierte, nachhaltig wirksame Präventions- und Interventionspro- gramme fehlen bisher für adipöse Kinder und Jugendliche mit Behinderungen.

●

Sowohl auf die Adipositasbehandlung als auch auf die Komplexität der jeweiligen Behinderungen spezialisierte Therapie-Einrichtungen sind dringend notwendig, sind aber ohne spezielle Unterstützung der Kostenträger nicht reali- sierbar.

(8)

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Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Thomas Reinehr Institut für Pädiatrische Ernährungsmedizin

Vestische Kinder- und Jugendklinik Datteln, Universität Witten/Herdecke Dr.-F.-Steiner-Straße 5, 5711 Datteln

E-Mail: T.Reinehr@kinderklinik-datteln.de

SUMMARY

Obesity in Disabled Children and Adolescents:

An Overlooked Group of Patients

Background: There is an ongoing debate concerning the relationship between disability and obesity in childhood and adolescence.

Methods: The literature available in Medline was selectively searched for the terms: “(children /OR/ adolescents) /AND/ disability /AND/ (overweight /OR/ obesity)”. This search was y complemented by inspection of journals in the fields of obesity, pediatrics, and neurology.

Results: A total of 38 relevant articles were identified. All studies agreed that the prevalence of overweight and obesity in children with disabilities was almost twice that in their non-disabled peers. No effective, long-lasting interventions for obesity in disabled children and adolescents have been published.

Conclusion: Since a high proportion of disabled children and adolescents are overweight or obese, effective strategies for preventing and managing excess weight need to be developed so as not to further en- danger their social participation. Moreover, risk factors for overweight in disabled children and adolescents should be identified and their weight status carefully monitored.

Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(15): 268–75 DOI: 10.3238/arztebl.2010.0268

@

Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:

www.aerzteblatt.de/lit1510

The English version of this article is available online:

www.aerzteblatt-international.de

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