COVID-19: ein geschlechtsbezogener Blick auf die Pandemie

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source: https://doi.org/10.48350/151989 | downloaded: 31.1.2022

Frauen und Männer unterschiedlich betroffen

COVID-19: ein geschlechts-

bezogener Blick auf die Pandemie

Dr. phil. nat. Nicole Steck^a, Prof. Dr. rer. nat. Thorsten Buch^b, PD Dr. med. Dr. phil. Vanessa Banz^c, Prof. Dr. med. Guido Beldi^c, Prof. Dr. med. Carole Clair^d, Prof. Dr. med. Dr. sc. nat. Cathérine Gebhard^e,f

a Institut für Sozial- und Präventivmedizin, Universität Bern; ^b Institut für Labortierkunde, Universität Zürich; ^c Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin, Inselspital, Universitätsspital Bern und Universität Bern; ^d Centre Universitaire de Médecine Générale et Santé Publique (Unisanté), Université de Lausanne; ^e Klinik für Nuklearmedizin, Universitätsspital Zürich; ^f Zentrum für Molekulare Kardiologie, Universität Zürich

Einleitung

Die COVID-19-Pandemie hat die Welt in den vergange- nen Monaten in einen Ausnahmezustand versetzt. For- schende aus allen Fachrichtungen versuchen, anhand der meist limitiert vorhandenen Daten und Studien, zu verstehen, welche Massnahmen zur Verhinderung der Infektion, zur Therapie der Erkrankung sowie zur ge- sellschaftlichen Verträglichkeit der Begleitmassnah- men beitragen. Dabei zeigt sich immer deutlicher: CO- VID-19 betrifft Frauen und Männer unterschiedlich.

Abbildung 1 gibt einen Überblick über mögliche Gründe für diese Unterschiede auf soziokultureller und biologischer Ebene.

Biologische Unterschiede

Daten der Forschungsinitiative «Global Health 50/50»

bestätigen, dass Männer oft schwerer an COVID-19 erkranken und häufiger an der Infektion sterben. So ist die Wahrscheinlichkeit, an COVID-19 zu versterben, für infizierte Männer in der Schweiz 1,6-mal höher, in den Niederlanden doppelt so hoch und in Thailand gar 2,6- mal so hoch wie bei infizierten Frauen [1]. Während hierzulande 53% aller positiv auf SARS-CoV-2 geteste- ten Personen weiblich sind, machen Frauen nur 40%

aller COVID-19-bedingten Hospitalisationen und 42%

aller Todesfälle aus [2]. Europaweit ist der Anteil der in- tensivmedizinisch betreuten Männer mit 70–80%

noch höher [1].

Die genauen Gründe für diesen Geschlechterunter- schied sind noch unklar. Basierend auf Daten der SARS-Epidemie in den Jahren 2002/2003 wird vermutet, dass der Angiotensin-Converting-Enzym-(ACE-)2- Rezeptor, der sowohl im Blut als auch in der Zell- membran vorkommt, eine zentrale Rolle bei den Geschlechterunterschieden spielt [3–5]. Das Protein ermöglicht das Eindringen von SARS-CoV-2 in die Zelle. Eine kürzlich publizierte Studie zeigte, dass Männer mit chronischer Herzinsuffizienz höhere ACE- 2-Konzentrationen im Blut aufweisen als Frauen mit Herzinsuffizienz [6]. Auch steigt die ACE-2-Konzentra- tion im Blut bei Knaben während der Pubertät stärker an als bei Mädchen [7]. Tierexperimentelle Studien lassen zudem vermuten, dass Östrogene sowohl die ACE-2-Expression in der Zellmembran senken [8] als auch die Interaktion von SARS-CoV-2 mit ACE-2 in der Lunge hemmen [9]. Das Enzym transmembrane Serin- protease 2 (TMPRSS2) ist für die Spaltung des SARS- CoV-2- Spike-Proteins notwendig und ermöglicht somit das Eindringen des Virus in die Zellen. TMPRSS2 ist normalerweise im Gewebe der Prostata zu finden, in hoher Konzentration beim Prostatakrebs. Es wird daher vermutet, dass hohe Testosteronspiegel TMPRSS2 hochregulieren und somit das Eindringen des Virus in die Zelle erleichtern. Entsprechend hat eine Studie aus Italien gezeigt, dass Patienten mit Pro- statakrebs, die eine testosteronhemmende Therapie erhalten, ein geringeres Risiko haben, an COVID-19 zu erkranken als Patienten ohne antiandrogene Therapie

Nicole Steck

Die COVID-19-Pandemie zeigt, dass das Geschlecht im Gesundheitsbereich eine be- deutende Rolle spielt. Männer erkranken häufiger schwer an SARS-CoV-2 und ha- ben eine höhere Mortalitätsrate als Frauen, obwohl die Infektionsraten bei Frauen in vielen europäischen Ländern höher sind als bei Männern. Dies dürfte sowohl biologische als auch soziale Ursachen haben. Bei den indirekten gesundheitlichen Folgen wie etwa häuslicher Gewalt, psychischer Belastung und wirtschaftlicher Un- sicherheit scheint die Pandemie hingegen Frauen schwerer zu treffen.

SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2021;21(3–4):46–49

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[10]. Auch berichten mehrere Studien über ein gehäuf- tes Auftreten von androgenbedingtem Haarausfall bei männlichen Patienten, die unter einem schweren Ver- lauf der SARS-CoV-2 Infektion litten [11–13], und es wird ein Zusammenhang zwischen hohen Testosteronwer- ten und einem erhöhten Risiko thromboembolischer Ereignisse, einer gefürchteten Komplikation der CO- VID-19-Erkrankung, diskutiert [14, 15]. Gegen einen un- günstigen Einfluss von Testosteron auf den Verlauf der COVID-19-Erkrankung spricht jedoch die Tatsache, dass jüngere Männer, die generell höhere Testosteron- werte aufweisen, überwiegend einen leichten Krank- heitsverlauf zeigen [16]. In der Tat stützen mehrere Studien die Hypothese, dass nicht nur hohe, sondern auch niedrige Testosteronspiegel einen schweren Krankheitsverlauf der SARS-CoV-2-Infektion begünsti- gen [17–19].

Auch bei der Immunabwehr von Virusinfektionen spielt Testosteron eine ambivalente Rolle: Da Androgene in der Regel eher supprimierend auf das Immunsystem wirken [16, 20], könnten hohe Testosteronwerte vor dem lebensbedrohlichen Zytokinsturm schützen, einer überschiessenden Immunantwort, die bei schwersten COVID-19-Verläufen beobachtet wird. Allerdings zeigte eine erst kürzlich in der Zeitschrift Nature publizierte Studie, dass der Zusammenhang zwischen Geschlecht und Immunantwort weitaus komplexer ist:

Gemäss dieser Analyse generieren an COVID-19 er- krankte Männer eine weniger effiziente T-Zell-Ant- wort – vor allem was zytotoxische T-Zellen betrifft – als infizierte Frauen [21]. Zudem nahm diese effiziente T-Zell-Antwort mit dem Alter bei Männern ab, nicht je-

doch bei Frauen. Hingegen wurden bei den Männern eher höhere Werte der beiden Zytokine Interleukin- (IL-)8 und IL-18 gemessen, die Komponenten des soge- nannten angeborenen Immunsystems sind und be- stimmte Monozytensubpopulationen aktivieren.

Wurden bei Frauen erhöhte Mengen dieser beiden Zy- tokine gemessen, war dies ein Hinweis für einen schweren Verlauf der COVID-19-Erkrankung, nicht jedoch bei Männern. Andererseits war eine ineffiziente T-Zell-Antwort nur bei Männern, nicht aber bei Frauen mit einer schlechten Prognose assoziiert.

Die geschlechtsspezifischen Unterschiede bei der Im- munantwort könnten somit für den oft schwereren Verlauf von COVID-19 bei Männern mitverantwortlich sein und eröffnen die Möglichkeit gezielter immun- modulierender Therapien für Männer und Frauen. Ins- gesamt ist die Rolle der Geschlechtshormone bei der COVID-19-Erkrankung jedoch komplex (Abb. 1) und viele Fragen hinsichtlich der Geschlechterunter- schiede bei der SARS-CoV-2-Infektion sind derzeit noch ungeklärt.

Daher untersuchen Forschende der Universitäten Zü- rich und Basel unter Leitung von Catherine Gebhard die Rolle geschlechtsspezifischer Faktoren auf den Verlauf der SARS-CoV-2-Infektion in einem vom Schweizeri- schen Nationalfonds unterstützten Forschungsprojekt [22]. Das Projekt umfasst die Analyse der Immunant- wort, die Untersuchung geschlechtsspezifischer biologischer und sozialer Risikofaktoren für einen schweren Krankheitsverlauf und Spätschäden sowie die Expres- sion und Regulation der Viruseintrittsproteine ACE-2 und TMPRSS2.

Abbildung 1: Geschlechterunterschiede, die das Infektionsrisiko, die Immunantwort und den Verlauf der SARS-CoV-2-Infektion beeinflussen könnten.

TMPRSS2: Enzym transmembrane Serinprotease 2; ACE-2: Angiotensin-Converting-Enzym-2; IL-8 bzw. -18: Interleukin-8 bzw. -18.

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Soziokulturelle Unterschiede

Neben dem Einfluss biologischer Faktoren auf den Krankheitsverlauf von COVID-19 spielen vermutlich auch geschlechtsspezifische Unterschiede im Risiko- und Gesundheitsverhalten eine Rolle (Abb. 1). Letztere unterliegen soziokulturellen Einflussfaktoren und lassen sich auf die Geschlechterrollen von Männern und Frauen in der Gesellschaft, die sogenannte «Gen- der-Dimension», zurückführen. Männer zeigen insgesamt eine grössere Risikobereitschaft und weisen häufiger Risikofaktoren auf wie Rauchen, Alkohol- und Drogenkonsum, ungesunde Ernährung sowie ris- kantes Verhalten im Strassenverkehr oder Sport.

Dieses geschlechtsspezifische Gesundheitsverhalten wirkt sich auch auf die Prävalenz chronischer Erkran- kungen und Risikokonstellationen wie Lungener- krankungen, Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörun- gen, Diabetes und Übergewicht aus, die alle einen schweren Verlauf von COVID-19 begünstigen [23].

Auch könnte sich ein riskanteres Risikoverhalten bei Männern auf die Einhaltung von Hygieneregeln und anderer Schutzmassnahmen gegen das Virus auswir- ken. Hierfür spricht eine Umfrage in den USA, die gezeigt hat, dass mehr Männer als Frauen das freiwillige Tragen von Mund- und Nasenschutzmasken ablehnen [24].

Dennoch dürften Frauen vielerorts eher in Kontakt mit dem Virus kommen als Männer: Statistiken der In- itiative «Global Health 50/50» zeigen, dass die Infek- tionsraten in vielen europäischen Ländern bei Frauen höher liegen als bei Männern. Während in der Schweiz in den ersten Wochen der Pandemie die überwiegende Mehrheit der Infizierten männlich waren, änderte sich das Geschlechterverhältnis während des Lockdowns:

Laut Daten des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) infizierten sich Frauen häufiger als Männer [25]. Ursäch- lich hierfür könnte die Tatsache sein, dass Frauen öfter als Männer in systemrelevanten Berufen wie Pflege, Administration und Verkauf tätig sind. Zudem über- nehmen Frauen einen grossen Teil der unbezahlten Be- treuungsarbeit im engeren Umfeld, hierunter Kinder- betreuung, Unterstützung im Krankheitsfall und Pflege betagter Angehöriger. Eine Umfrage in Deutsch- land bestätigt, dass Frauen während der Pandemie tra- ditionelle Rollen wieder verstärkt übernahmen [26].

Dass dies für Frauen auch berufliche Konsequenzen hat, zeigen Untersuchungen, die die Beteiligung von Wissenschaftlerinnen an Studien zu COVID-19 analy- sierten: Frauen waren deutlich seltener als Männer an wissenschaftlichen Artikeln beteiligt und stellen auch nur einen Viertel der COVID-19-Experten in den Me- dien und nationalen Task Forces [27, 28].

Impfungen und Therapien für beide Geschlechter entwickeln

Wichtig – und keineswegs selbstverständlich – ist, dass die gewonnenen Erkenntnisse zu geschlechtsbeding- ten Unterschieden in die Entwicklung von Impf- und Arzneistoffen einfliessen. Für die Impfstoffentwick- lung hat die Forderung nach Einschluss beider Ge- schlechter in die Toxizitätsprüfung schon Eingang in die Leitlinien der Weltgesundheitsorganisation (WHO) gefunden [29]. In der klinischen Phase der Arzneistoff- entwicklung wird ebenfalls verlangt, dass Arzneistoffe auch an Frauen getestet werden.

Dennoch sind Frauen in klinischen Studien deutlich un- terrepräsentiert [30, 31]. Die Folge dieser Praxis: Die Ki- netik der Medikamente ist im weiblichen Organismus nur lückenhaft erfasst, obwohl sich der Abbau eines Arz- neistoffes im weiblichen Organismus von demjenigen im männlichen Organismus unterscheidet. Ursächlich hierfür sind Geschlechtsunterschiede bei der Nieren- funktion sowie beim Körperfett-, Wasser- und Muskelan- teil. Entsprechend treten unerwünschte Nebenwirkun- gen bei Frauen 1,5–2-mal häufiger auf als bei Männern.

Ein Beispiel sind die kardialen Nebenwirkungen von Hy- droxychloroquin, einem Medikament, das derzeit für die Behandlung von COVID-19 «off-label» angewendet und dessen Wirksamkeit in klinischen Studien untersucht wird. Hydroxychloroquin kann gefährliche Rhythmus- störungen auslösen, sogenannte Torsades-de-Pointes- Tachykardien. Aufgrund der Besonderheiten des weiblichen Reizleitungssystems treten diese Nebenwirkungen zu 65–75% bei Frauen auf [32].

Für die HIV-Medikamente Lopinavir und Ritonavir, die bereits in einer randomisierten Studie an COVID-19-Pa- tientinnen und -Patienten (davon 60% Männer) getestet und dort als wirkungslos beschrieben wurden [21], sind ebenfalls geschlechtsspezifische Unterschiede bei der Pharmakokinetik und Wirksamkeit bekannt [33].

Auch der Nutzen des entzündungshemmenden Medi- kamentes Colchicin im weiblichen Organismus ist nicht sicher nachgewiesen. Colchicin wird derzeit für die Behandlung von COVID-19 getestet [34]. In einer kürzlich durchgeführten Studie bei Herzinfarkt- patientinnen und -patienten hatte Colchicin zwar die Pro gnose bei der männlichen Studienpopulation ver- bessert, in einer Subgruppenanalyse bei Studienteil- nehmerinnen zeigte das Medikament jedoch kaum Wirksamkeit [35]. Ob dies biologisch begründet ist oder ob der Effekt bei Frauen nicht gezeigt werden konnte, weil nur rund ein Fünftel der Studienteilnehmenden Frauen waren, ist unklar.

Diese geschlechtsspezifischen Einflussfaktoren sollten bei der Entwicklung und Implementierung neuer The-

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rapien gegen das SARS-CoV-2 berücksichtigt werden, damit sowohl Männer als auch Frauen eine wirksame Prophylaxe und Therapie erhalten.

Häusliche Gewalt während des Lockdowns

Aber auch die Bewältigung der Massnahmen gegen die Pandemie trifft die Geschlechter unterschiedlich.

So verzeichneten mehrere Länder weltweit einen An- stieg der – meist gegen Frauen gerichteten – häusli- chen Gewalt. Die Vereinten Nationen sprechen gar von einer «Schatten-Pandemie» neben COVID-19 [36].

Frankreich, Zypern und Singapur meldeten eine 30%ige Zunahme an häuslicher Gewalt während des Lockdowns, Argentinien eine Zunahme um 25% und Länder wie Deutschland, Spanien, Grossbritannien, Kanada und die USA verzeichneten einen noch nicht bezifferbaren Anstieg bei der Nachfrage nach Notun- terkünften und Frauenhäusern [37]. Auch in der Schweiz stellten die Opferhilfestellen in einigen Kan- tonen ab Mai 2020 eine Zunahme der Anfragen fest.

Auf Seiten der Polizei sei insgesamt kein Anstieg der häuslichen Gewalt festgestellt worden, teilte das Eid- genössische Büro für die Gleichstellung von Frau und Mann im Juni 2020 mit [38]. Ein definitiver Vergleich mit den Vorjahreszahlen werde aber erst mit der Kri- minalstatistik und der Opferhilfestatistik Ende des Jahres möglich sein.

Eine weitere Belastung ist im Zuge der Pandemie die Angst vor Jobverlust. «Weltweit, wie auch in der Schweiz, sind Frauen in einer wirtschaftlich heikleren Situation: Sie verdienen weniger, haben weniger Er- sparnisse, haben die unsichereren Jobs und sind eher im Dienstleistungssektor tätig», schreibt die Swiss Nati- onal COVID-19 Science Task Force im Kurzdossier «Gen- der aspects of COVID-19 and pandemic response» [39].

Entsprechend zeigen verschiedene Studien, dass das Ri- siko einer Depression oder Angststörung während der Pandemie für Frauen höher ist als fürs Männer [40].

Die COVID-19-Pandemie trifft Frauen und Männer auf verschiedenen Ebenen in unterschiedlichem Ausmass.

Um die Kontrolle über das Virus zu gewinnen und die Folgen der Pandemie zu bewältigen, ist es deshalb un- erlässlich, Daten differenziert und geschlechtsspezi- fisch zu erheben, zu analysieren und die entsprechen- den Konsequenzen zu ziehen.

Verdankung

Die Autorinnen und Autoren danken der Leitung des CAS «Sex- and Gender-Specific Medicine», die diesen Beitrag ermöglicht hat. Das CAS

«Sex- and Gender-Specific Medicine» ist eine Weiterbildung der Uni- versität Bern und Zürich (www.gender-medicine.ch).

Disclosure statement

Die Autorinnen und Autoren sind Studien- beziehungsweise Pro- grammleitungsmitglieder des CAS in «Sex- and Gender-Specific Medicine» der Uni versitäten Bern und Zürich.

Literatur

Die vollständige Literaturliste finden Sie in der Online-Version des Artikels unter https://doi.org/10.4414/smf.2021.08713.

Korrespondenz:

Dr. phil. nat. Nicole Steck Institut für Sozial- und Präventivmedizin Universität Bern Mittelstrasse 43 CH-3012 Bern nicole.steck[at]

ispm.unibe.ch

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