Archiv "Patientenrechtegesetz: Beweislasten im Arzthaftungsprozess" (01.11.2013)

(1)

A 2074 Deutsches Ärzteblatt

|

^{Jg. 110}

|

^{Heft 44}

|

1. November 2013

A

m 26. Februar 2013 ist nach langen Diskussionen über die Notwendigkeit und den Inhalt das Patientenrechtegesetz in Kraft ge- treten. Trotz aller Kritik schafft das Gesetz für den Patienten Transpa- renz hinsichtlich bestehender Rech- te und damit Rechtssicherheit.

Betrachtet man manche Reaktio- nen auf das Gesetz in den Medien, stellt sich dennoch die Frage, ob auch ausreichend Rechtsklarheit geschaffen wurde. „Immer wieder wird vermittelt, dass durch die Ein- führung des Patientenrechtegeset- zes nicht mehr der Patient den Be- handlungsfehler beweisen müsse, sondern nunmehr der Arzt, dass ihm kein Behandlungsfehler unterlaufen sei.“ Dies soll zum Anlass

genommen werden, die Rechtslage zur Beweislast und zur Beweislast - umkehr im Arzthaftungsprozess nach bisheriger höchstrichterlicher Rechtsprechung darzustellen und den Regelungen des Patientenrech- tegesetzes gegenüberzustellen.

Nach § 286 Abs. 1 Zivilprozess- ordnung (ZPO) hat das Gericht unter Berücksichtigung des gesamten Inhalts der Verhandlungen und des Ergebnisses einer etwaigen Be- weisaufnahme nach freier Überzeu- gung zu entscheiden, ob eine tat- sächliche Behauptung für wahr oder für nicht wahr zu erachten sei.

Die Partei, die die Beweislast trägt und den Beweis nicht erbringen kann, verliert den Prozess. Damit kommt der Beweisbarkeit und so- PATIENTENRECHTEGESETZ

Beweislasten im

Arzthaftungsprozess

Die Regelungen zur Beweislastverteilung bei der Haftung für Behandlungs- und Aufklärungsfehler haben sich durch den neuen Paragrafen 630h Bürgerliches Gesetzbuch nicht geändert.

Foto: Fotolia/Franjo

T H E M E N D E R Z E I T

liche Gremium von EudraVigilance führt in Zusammenarbeit mit den nationalen Pharmakovigilanz-Insti- tutionen der EU-Staaten eine kontinuierliche Risikobewertung durch, um das Nutzen-Risiko-Potenzial der Meldefälle zu bestimmen. Gemel- det werden müssen auch vermutete Nebenwirkungen, Interaktionen mit Medikamenten und Reaktionen bei Off-label-Gebrauch (22).

Weil die aktive Pharmakovigi- lanz durch pharmazeutische Unter- nehmen von großer Bedeutung ist, müssen diese laut EU-Verordnung ein entsprechendes Risikomanage- ment-System einrichten. So müs- sen die Unternehmen für neu zugelassene Medikamente einen Beauf- tragten benennen, der in einem Stufenplan Sicherheitsmaßnahmen festlegt. Außerdem müssen neu zugelassene Medikamente ab Sep- tember 2013 mit einem schwarzen Dreieck gekennzeichnet werden.

Es signalisiert, dass das Medika- ment aufgrund seines bislang unbe- kannten Risikopotenzials unter besonderen Beobachtung steht (22).

Die EU-Verordnung sieht außer- dem vor, dass die Aufsichtsbehör- den von den Pharmaunternehmen jederzeit nach der Zulassung eines Medikaments Unbedenklichkeits- und Wirksamkeitsstudien verlan- gen können. Außerdem erfolgt seit- her eine kontinuierliche Risiko- Nutzen-Bewertung eines Arznei- mittels (21).

Für Ärztinnen und Ärzte bedeu- tet das, dass sie ihre Medikamen- tenverordnungen kontinuierlich kri- tisch überprüfen müssen, denn im Rahmen des Pharmakovigilanzpro- zesses kann es häufiger zu einer Aktualisierung von Fachinforma- tionen und Anwendungsempfehlun- gen für neu zugelassene Arzneimit- tel kommen. Eine wichtige, noch unbeantwortete Frage ist, wie das Interesse der Ärzte für die Pharma- kovigilanz stärker geweckt werden kann. Denn diese funktioniert nur, wenn möglichst viele UAW ent- deckt und gemeldet werden.

▄

Stephan Fuchs Prof. Dr. med. Joachim Neumann Prof. Dr. med. Andreas Klement

@

Literatur im Internet:

www.aerzteblatt.de/lit4413

(2)

Deutsches Ärzteblatt

|

^{Jg. 110}

|

^{Heft 44}

|

1. November 2013 A 2075 Gesundheitsschäden erschwert oder

vereitelt wird und die Befundsiche- rung gerade wegen des erhöhten Risikos des infrage stehenden Ver- laufs geschuldet war“ (7). Der Nachweis eines Behandlungsfeh- lers wird dem Patienten durch die Annahme der Rechtsprechung er- leichtert, dass eine aufzeichnungs- pflichtige Maßnahme, die nicht in der Patientendokumentation enthal- ten ist, auch nicht durchgeführt wurde (Dokumentationspflichtver- letzung) (8). Sofern also eine erfor- derliche Maßnahme nicht doku- mentiert ist, muss der Arzt nachweisen, dass die Maßnahme dennoch durchgeführt wurde.

Verstößt der Arzt gegen die Pflicht, medizinische Befunde zu erheben und zu sichern (Befunder- hebungs- und Befundsicherungs- fehler), differenziert die Rechtspre- chung wiederum zwischen der einfachen und der groben Pflichtver- letzung (9). Stellt die unterlassene Befunderhebung einen groben ärzt- lichen Fehler dar, „so greifen im Hinblick auf diesen groben Fehler auch für die Kausalitätsfrage die Regeln über Beweiserleichterungen ein, die generell im Fall grob be- handlungsfehlerhaften Verhaltens anzuwenden sind“ (10). Freilich trägt auch hier der Patient die Be- weislast dafür, dass die unterlassene Befunderhebung ein grober ärztli- cher Fehler war. Gelingt ihm dieser Grober Behandlungsfehler: Be-

sondere Bedeutung hat im Arzt - haftungsrecht die Beweislastumkehr bei Vorliegen eines sogenannten groben Behandlungsfehlers. Nach gefestigter Rechtsprechung führt

„ein grober Behandlungsfehler [. . .]

grundsätzlich zu einer Umkehr der objektiven Beweislast für den ur- sächlichen Zusammenhang zwischen dem Behandlungsfehler und dem Gesundheitsschaden“ (4). Ob ein grober Behandlungsfehler gegeben ist, muss jedoch zunächst der Patient beweisen (5). Der Bundes- gerichtshof (BGH) nimmt einen groben Behandlungsfehler allge- mein dann an, wenn ein Fehlverhal- ten vorliegt, das „schlechterdings nicht unterlaufen darf“ (6). Gelingt dem Patienten der Nachweis eines groben Behandlungsfehlers und ist beim Patienten ein Gesundheits- schaden eingetreten, muss der Arzt beweisen, dass der eingetretene Schaden nicht auf seinem Fehlver- halten beruht.

Dokumentationsfehler: Nach der Rechtsprechung des BGH kann es zu einer Beweislastumkehr zulasten des Arztes kommen, wenn es der Arzt schuldhaft unterlassen hat, medizinisch zweifelsfrei gebotene Befunde zu erheben und zu sichern und „dadurch die Aufklärung eines immerhin wahrscheinlichen Ursachenzusammenhangs zwischen ärztlichem Behandlungsfehler und mit der Beweislast verfahrensent-

scheidende Bedeutung zu.

Im Arzthaftungsrecht gelten die allgemeinen Grundsätze der Darle- gungs- und Beweislast des Zivil- rechts, wonach jede Partei die ihr günstigen Tatsachen darlegen beziehungsweise behaupten muss und die streitigen Tatsachen zu beweisen hat, die für ihre Rechtsposi- tion günstig sind (1). Klagt ein Pa- tient wegen eines möglichen Be- handlungsfehlers, hat der Patient die streitigen anspruchsbegründen- den Tatsachen, das heißt den Be- handlungsfehler (fehlerhafte Diag- nose beziehungsweise fehlerhafte Therapie), die Ursächlichkeit des Fehlers für den eingetretenen Ge- sundheitsschaden (Schadenskausa- lität) und das Verschulden des Schädigers (hier das Arztverschul- den) zu beweisen (2). Klagt der Pa- tient hingegen wegen einer mut- maßlichen Verletzung der ärztli- chen Aufklärungspflicht (Selbstbe- stimmungsaufklärung), so trägt der Arzt die Beweislast dafür, dass der Patient hinreichend aufgeklärt wurde und somit wirksam eingewilligt hat (3).

Der vollständige Beweis gemäß

§ 286 Abs. 1 ZPO zur Überzeugung des Gerichts wird selten erbracht.

Dabei ist vor allem die Patienten- seite etwa mangels Einsicht in das Geschehen, durch Abhängigkeits- verhältnis als Kranker oder infolge informationeller Defizite häufig nicht in der Lage, den Beweis zu erbringen. Vor dem Hintergrund dieser strukturell unterlegenen Stel- lung der Patienten in Arzthaftungs- prozessen, die häufig zu Beweis- schwierigkeiten und damit zu einer prozessualen Risikoverteilung zulasten der Patienten führen können, sind die beweisrechtlichen Grund- sätze durch die Rechtsprechung mittels der Rechtsfigur der Be - weislastumkehr deutlich modifiziert worden. Abweichend von der allgemeinen Beweislastverteilung wird mit der Beweislastumkehr das Be- stehen einer anspruchsbegründen- den Tatsache vermutet. In diesen Fällen obliegt es dem Beklagten, einen Entlastungsbeweis zu erbringen, um die für ihn nachteilige Ver- mutung zu widerlegen.

Der Gesetzgeber hat mit den Rege- lungen im Patientenrechtegesetz – entgegen der Befürchtung auf ärztli- cher Seite und der Hoffnung aufsei- ten der Betroffenen von Behand- lungsfehlern – keinen neuen Be- weislastverteilungsgrundsatz geschaffen, sondern lediglich auf be- kannte Grundsätze der Beweislast - umkehr aus der Rechtsprechung zurückgegriffen.

Nach § 630h BGB gilt weiterhin der Grundsatz, dass derjenige, der sich auf einen Anspruch beruft, die anspruchsbegründenden Tatsachen darlegen und beweisen muss. Dem-

zufolge muss der Patient, der einen Anspruch wegen eines Behandlungs- fehlers geltend machen will, darlegen, dass ein Behandlungsverhältnis be- stand, dass der Behandlungsseite ein Fehler unterlaufen ist, der zu einem Schaden geführt hat, und dass der Fehler ursächlich für den eingetretenen Schaden war. Hiervon ausgehend wurden zusätzlich abweichende Be- sonderheiten der Beweislastverteilung aufgenommen, die von der höchst- richterlichen Rechtsprechung entwi- ckelt worden sind und die den Beson- derheiten des Arzthaftungsrechts Rechnung tragen.

DIE RECHTSLAGE

T H E M E N D E R Z E I T

(3)

A 2076 Deutsches Ärzteblatt

|

^{Jg. 110}

|

^{Heft 44}

|

1. November 2013 Nachweis, muss der Arzt belegen,

dass die haftungsbegründende Kau- salität nicht gegeben ist.

Stellt die unterlassene Befunder- hebung dagegen keinen groben Be- handlungsfehler dar, handelt es sich um einen einfachen Befunderhe- bungsfehler. Hierbei kommt eine Beweislast umkehr nach der Recht- sprechung des BGH „dann in Be- tracht, wenn sich bei der gebotenen Abklärung der Symptome mit hin- reichender Wahrscheinlichkeit ein so deutlicher und gravierender Be- fund ergeben hätte, dass sich dessen Verkennung als fundamental oder die Nichtreaktion auf ihn als grob fehlerhaft darstellen würde, und diese Fehler generell geeignet sind, den tatsächlich eingetretenen Ge- sundheitsschaden herbeizuführen“

(11). Für die „hinreichende Wahr- scheinlichkeit des deutlichen und gravierenden Befundes“ wird von den Instanzgerichten eine Wahr- scheinlichkeit von mehr als 50 Pro- zent gefordert (12).

Vollbeherrschbares Risiko: Ein weiterer von der Rechtsprechung entwickelter Grundsatz, nach dem es zur Umkehr der Beweislast kommt, ist das vollbeherrschbare Risiko. Danach hat der Arzt einen Entlastungsbeweis zu erbringen, wenn sich eine Verletzung der Ge- sundheit in einem Bereich ereignet hat, in dem die Gefahren vom Arzt objektiv beherrscht beziehungsweise ausgeschlossen werden können und müssen (13). In diesem Fall muss der Arzt zu seiner Entlastung nachweisen, dass alle organisatori- schen und technischen Maß nahmen getroffen wurden, um das Eintreten des Risikos zu verhindern (14).

Beweislast im Bürgerlichen Gesetzbuch

Mit § 630h „Beweislast bei Haftung für Behandlungs- und Aufklärungs- fehler“ hat jetzt eine Vorschrift über die Beweislastverteilung im Arzthaf- tungsrecht Eingang in das Bürgerli- che Gesetzbuch (BGB) gefunden.

Entgegen der Überschrift normiert die Vorschrift „lediglich“, in wel- chen besonderen Fällen von dem allgemeinen im Schadenersatzrecht vorherrschenden Grundsatz der Be- weislastverteilung abgewichen wer-

den darf (15). Sie beinhaltet somit keinen allgemeinen Grundsatz, wonach der Arzt verpflichtet ist nachzu- weisen, dass ihm kein Behandlungs- fehler unterlaufen ist. Auch weiterhin obliegt es in der Regel dem Pa- tienten, den Behandlungsfehler darzulegen und zu beweisen (16).

Die Grundsätze der Beweislast im Zivilprozess sollen ein gerechtes Ver- fahren gewährleisten (17). Kommt es im konkreten Verfahren dennoch zu einer nicht hinnehmbaren Vertei- lung zulasten einer Partei, weil es ihr etwa aus ihrer Stellung heraus unmöglich ist, eine Rechtsposition durchzusetzen, so kann dem im Ein- zelfall unter Berücksichtigung der Interessen durch die Beweislastum- kehr in ausreichendem Maße Rech- nung getragen werden (18). Die Be- weislastumkehr, sei sie judikativ oder legislativ begründet, muss da- her eine Ausnahme bleiben. Die Re- gelung knüpft an das bestehende Schadenersatzrecht an. Die Beweis- lastverteilungsregeln befinden sich, ihrer systematischen Stellung im Gesetz nach, im Anwendungsbe- reich der §§ 630a ff. BGB, die das vertragliche Behandlungsverhält- nis zwischen Behandler und Pa- tient regeln. Sie gelten somit nur für Schadenersatzansprüche aus einer Pflichtverletzung eines Be- handlungsvertrages (nach § 280 Abs.1 i.V.m. § 630a BGB) (19).

Auf deliktsrechtliche Ansprüche nach §§ 823 Abs. 1 und Abs. 2, 831, 839 BGB findet der betreffende Pa- ragraf hingegen keine Anwendung (20). In diesen Fällen ist auf die von der Rechtsprechung aufgestellten Grundsätze der Beweiserleichte- rung und Beweislast umkehr zu- rückzugreifen.

Mit § 630h Abs. 1 BGB (Verwirk- lichung eines vollbeherrschbaren allgemeinen Behandlungsrisikos), Abs. 3 (Dokumentationsfehler) und Abs. 5 (grober Behandlungsfehler) werden die aus der Rechtsprechung bekannten und bereits dargelegten Modifizierungen der Beweislast- verteilung normiert.

Ferner hat sich der Gesetzgeber mit § 630h Abs. 2 BGB dazu ent- schieden, dass die den medizini- schen Eingriff rechtfertigenden Vo- raussetzungen – Einwilligung ge-

mäß § 630d BGB und Aufklärung gemäß § 630e BGB – durch den Arzt darzulegen und zu beweisen sind (21). Außerdem wurde die Rechtsfigur der hypothetischen Ein- willigung aufgenommen. Danach kann sich ein Arzt darauf berufen, dass der Patient auch bei ordnungs- gemäßer Aufklärung in die Behand- lungsmaßnahme eingewilligt hätte.

Der Wortlaut „berufen“ beinhaltet eine Darlegungs- und Beweislast des Arztes, dass der Patient bei ord- nungsgemäßer Aufklärung in die Behandlung eingewilligt hätte (hy- pothetische Kausalität) (22).

Einhaltung des fachärztlichen Standards wird bekräftigt Darüber hinaus hat der Gesetzgeber mit § 630h Abs. 4 BGB die Recht- sprechung zu den Anfängerfehlern aufgriffen und die Vermutung normiert, dass bei Bestehen einer mangelnden Qualifikation und der Ver- letzung des Lebens, Körpers oder der Gesundheit des Patienten im Rahmen einer Behandlung die Ver- letzung auf die mangelnde Qualifi- kation zurückzuführen ist. Damit bekräftigt der Gesetzgeber, dass die Behandlung immer unter Einhal- tung des fachärztlichen Standards zu erfolgen hat (23). Der Arzt hat dann den Beweis zu erbringen, dass der gesundheitliche Schaden seine Ursache nicht in einer mangelnden Qualifikation hat (24).

Fazit: Der Gesetzgeber hat sich bei der Schaffung des Patienten- rechtegesetzes ausdrücklich auf die bisherige höchstrichterliche Recht- sprechung bezogen und „weiterge- hende rechtspolitische Forderungen etwa nach weiteren Beweiserleich- terungen auch für Fälle einfacher Behandlungsfehler, wie sie auch in der aktuellen Diskussion im Zusam- menhang mit den Patientenrechten immer wieder aufkommen“ (25) ausdrücklich nicht aufgegriffen.

▄

Dr. Sebastian Müller, M.mel.

Wissenschaftlicher Mitarbeiter am Lehrstuhl von Prof. Dr. Hans Lilie, Professor für Strafrecht, Straf- prozessrecht, Medizinrecht und Rechtsvergleichung an der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg

RA Sven Wedlich, M.mel.

Dessau-Roßlau

@

Literatur im Internet:

www.aerzteblatt.de/lit4413

T H E M E N D E R Z E I T

(4)

Deutsches Ärzteblatt

|

^{Jg. 110}

|

^{Heft 44}

|

1. November 2013 A 4 LITERATURVERZEICHNIS HEFT 44/2013, ZU:

PATIENTENRECHTEGESETZ

Beweislasten im Arzthaftungsprozess

Die Regelungen zur Beweislastverteilung bei der Haftung für Behandlungs-

und Aufklärungsfehler haben sich durch den neuen Paragrafen 630h Bürgerliches Gesetzbuch nicht geändert.

LITERATUR

1. BGH, NJW 1991, 1540, 1541; 1994, 1594, 1595.

2. Katzenmeier, in Laufs/Katzenmeier/Lipp (Hrsg.): Arztrecht, 384.

3. BGH, NJW 1992, 2351; Katzenmeier, Arzthaftung, 125.

4. BGHZ 159, 48.

5. BGH, NJW 1987, 2291.

6. BGH, NJW 1983, 2080, 2081.

7. BGH, NJW 1987, 1482. Die Formel Be- weiserleichterungen bis zur Beweislas- tumkehr wurde ersetzt durch die Beweis- lastumkehr, BGH, NJW 2004, 2011.

8. BGH, NJW 1995, 1611. vgl. auch BGH, NJW 1993, 2375, 2376; 1999, 3408.

9. Ausführlich zum Befunderhebungsfehler:

Müller, MedR 2001, 487, 490 ff.; Müller/

Dralle, Der Chirurg, 2013, 143 ff.; Ramm, GesR 2011, 513 ff.

10. BGH, NJW 1998, 1780, 1781.

11. BGH, NJW 2011, 2508.

12. OLG Köln, VersR 2004, 247; OLG Dres- den, VersR 2004, 648; OLG München, MedR 2007, 361, 363.

13. BGH, NJW 1984, 1403; 1991, 1541;

1995, 1618; 2007, 1682.

14. Ebd.

15. Hierzu auch: Hart, MedR 2013, 159, 163;

Katzenmeier, NJW 2013, 817, 821;

Spickhoff, VersR 2013, 267, 278; Thole, MedR 2013, 145, 148; Thurn, MedR 2013, 153, 156.

16. BT.-Drs. 17/10488, 27.

17. Reinhardt, NJW 1994, 93, 95.

18. Reinhardt, NJW 1994, 93, 97 f.

19. BT.-Drs. 17/10488, 27.

20. BT.-Drs. 17/10488, 27.

21. BT.-Drs. 17/10488, 28 f.

22. OLG München, Urteil 24.11.2011 – 1 U 4262/10; BT-Drs.17/10488, 29.

23. BT-Drs. 17/10488, 30.

24. BT-Drs. 17/10488, 30.

25. BT-Drs. 17/10488, 9. Dazu auch: Spick- hoff, VersR 2013, 267, 278.