EN DER ZEIT
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
W
ahrhaftigkeit des Arz- tes ist keineswegs iden- tisch mit medizinischer Wahrheit, was immer man darunter versteht: Sie kann ein sehr relativer Begriff sein, insbeson- dere, wenn es um Therapie und Pro- gnose geht. Sie hängt auch ab von der Einstellung des Arztes — ob er die medizinischen Sachverhalte opti- mistisch oder aber pessimistisch be- urteilt. Zudem kann schon morgen nicht mehr stimmen, was noch heute für wahr gehalten wird. Und: Nicht sicher ist, wie groß der Teil der Wahrheit sein kann, den man dem Patienten im jeweiligen Krankheits- stadium zumuten darf. (20)Wahrhaftigkeit des Arztes be- deutet ein selbstkritisches Bekennt- nis zur Medizin als Wissenschaft, die in unserer Zeit meist ganz unzutref- fend als „Schulmedizin" bezeichnet wird, weil sie — wie jede andere Wis- senschaft — lehrbar und lernbar ist.
Dabei handelt es sich bei der soge- nannten Schulmedizin in Wirklich- keit um die medizinische und ärztli- che Meinung des ganz überwiegen-
den Teiles der Ärzte in der ganzen Welt. Dies läßt sich bei einem Ver- gleich der wichtigsten Lehr- und Handbücher in allen Kulturländern leicht feststellen. Die Prinzipien der Diagnostik und Therapie sind über- all die gleichen und zum großen Teil sogar standardisiert. An der allge- mein anerkannten und praktizierten Ärztemeinung sollte sich der gewis- senhafte Arzt orientieren und sich dazu bekennen, denn diese ist es erst einmal, deren Berücksichtigung der Patient erwarten kann und muß, wenn er den Rat eines approbierten Arztes sucht. (7)
Die Frage nach alter- nativen Methoden .. .
Die alternativen Heilmethoden dagegen genügen in der Regel nicht den strengen Kriterien der wissen- schaftlichen Medizin: Reproduzier- barkeit und Vorausschaubarkeit der
*) Die in Klammern gesetzten Zahlen beziehen sich auf das Literaturverzeichnis beim Sonderdruck
Ergebnisse. Paramedizinische Me- thoden verschiedenster Art sind auf der ganzen Welt verbreitet; sie sind nicht standardisiert und regional ver- schieden. Beispielsweise spielt in der westlichen Welt die Homöopathie eine ganz wesentliche Rolle, wäh- rend die chinesischen Ärzte die Aku- punktur entwickelt haben und bevor- zugen. (6) Nur ein kleiner Teil (etwa zwei Prozent) der Ärzte behandelt bei uns ausschließlich nach alternati- ven Methoden; rund 60 Prozent aller deutschen Ärzte aber wenden diese zusätzlich oder gelegentlich als Er- gänzung der konventionellen Heil- methoden an. Die in der Laienpresse oft dargestellte Polarisierung ver- schiedener Arten von Medizin exi- stiert somit in Wirklichkeit gar nicht.
Vielmehr bekennt sich zur Anwen- dung der erlernten Kenntnisse ihres Faches, beziehungsweise zur aner- kannten ärztlichen Meinung der weit überwiegende Teil unserer Ärzte.
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. . . und nach deren Grenzen
Trotzdem muß man sich bei der weiten Verbreitung sogenannter Au- ßenseitermethoden fragen, welchen Stellenwert sie in der Medizin besit- zen. Die Frage, ob Methoden wie die Homöopathie und die Akupunktur kausal wirksam sind, muß offen blei- ben, da es hierfür bisher keinerlei nachprüfbare und belegbare Bewei- se gibt. Sicher ist indes, daß von die- ser Art Medizin noch nie ein Fort- schritt ausgegangen ist, wie die wis- senschaftliche Medizin ihn gerade in unserer Zeit in spektakulärem Aus- maß erbracht hat. Andererseits sind viele Ärzte und auch deren Patien- ten von ihrer Wirksamkeit über- zeugt. Man glaubt daher, daß sie ihre Wirkung als Placebo entfalten. (3) Auf die Placebowirkung kann jedoch kein noch so wissenschaftlich orien- tierter Arzt verzichten, weil auch die wissenschaftliche Medizin nicht in der Lage ist, alle Probleme zu lösen, mit denen die praktizierenden Ärzte durch ihre leidenden Patienten kon- frontiert werden. Die Zahl derjeni- gen Ärzte, die auf jegliche Placebo- anwendung verzichten können und
Ottheinz Braun
Wahrhaftigkeit im Umgang mit dem kranken Menschen
Eine Lüge wird er seinem Arzt nicht verzeihen
Die Wahrhaftigkeit gegenüber dem Patienten bestimmt das ärztliche Handeln ganz entscheidend. Ohne sie ist eine ethisch vertretbare Medizin nicht denkbar; für das Verhältnis zwischen Arzt und Patient ist sie von grundlegender Bedeutung. (8) *) Wahrhaftigkeit gegenüber dem Patienten und sich selbst ist nicht identisch mit dem Begriff Berufsethos, das das Verhalten des Arztes gegenüber seinen Kolleginnen und Kollegen sowie gegenüber der Öffentlichkeit bestimmt. Wahrhaftigkeit gegen- über dem Patienten bedeutet, daß der Arzt stets bemüht sein muß, seine Äußerungen mit den eigenen Überzeugungen in Einklang zu bringen („äußere Wahrhaftigkeit"); sie bedeutet ebenso Ehrlichkeit des Arztes gegenüber sich selbst, die sich nichts vormacht und sein Handeln wesentlich beeinflußt („In- nere Wahrhaftigkeit"). (5)
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nur durch die Suggestionskraft ihrer Persönlichkeit wirken, ist so gering, daß sie nicht ins Gewicht fällt. Der
„Normalarzt" aber benötigt die Pla- cebowirkung, auch in Form von Außenseitermethoden, die seinen Arm gegenüber dem Patienten ver- längern.
Die Medizin wäre daher ärmer, wenn es diese Methoden nicht gäbe.
Es verstößt meines Erachtens nicht gegen das ärztliche Gewissen und auch nicht gegen das Prinzip der Wahrhaftigkeit, wenn man sie an- wendet.
Außenseitermethoden müssen jedoch da eine Grenze haben, wo nur mit kausal wirkenden und wis- senschaftlich anerkannten Metho- den Unheil vom Patienten abgewen- det werden kann. Eine Meningitis kann eben nur mit Antibiotika be- handelt werden, ebenso ein Schar- lach Ein Patient mit Diabetes muß
Der Anspruch auf korrekte Information
Damit kommen wir zum Pro- blem der Wahrhaftigkeit im Umgang mit den kranken Menschen, die von ihren Ärzten mehr erwarten als die bloße Beseitigung der jeweiligen Be- schwerden. Sie suchen das Gespräch mit ihrem Arzt und dies nicht nur bei der Erhebung der Anamnese und bei der Entgegennahme der Verordnun- gen. Hier zeigen sich ganz besonders der Stand der Schulung des Arztes, seine Erfahrung im Patientenge- spräch und nicht zuletzt sein Re- spekt vor dem Patienten. Spricht man mit medizinisch nicht gebilde- ten Laien, die von einer ärztlichen Konsultation berichten, so ist man nicht selten erstaunt, wie wenig diese über ihre Krankheit, über deren Be- handlung und Prognose wissen.
Manchmal trifft man Patienten, de- nen kaum glaubhafter Unsinn dar- über gesagt worden ist; kein Wun- der, daß sie sich nach einem solchen Gespräch häufig „dumm vorkom- men". Dies müßte in der Tat nicht sein: Kein medizinischer Sachverhalt ist so kompliziert, daß man ihn nicht einem medizinischen Laien — sogar
Insulin haben, ebenso wie ein Pa- tient mit Appendizitis ohne frühzei- tige Operation in aller Regel verlo- ren ist. Wer in solchen Situationen die Erkenntnisse der wissenschaft- lichen Medizin verleugnet, begeht Verrat an den ethischen Prinzipien seines Berufes und an seinem Pa- tienten, dessen berechtigte Interes- sen er dann nicht mehr vertritt. (3)
Dabei sollte man nicht überse- hen, daß es in diesem Bereich auch Außenseitermethoden gibt, die nichts mehr mit Medizin zu tun ha- ben, sondern in den Bereich der Ma- gie gehören. Sie sind nicht mit den ethischen Prinzipien eines wissen- schaftlich ausgebildeten Arztes ver- einbar und auch nicht legitimer Be- standteil der Medizin. Wer sie an- wendet, der handelt wider besseres Wissen und dient seinen eigenen In- teressen, aber nicht denen seines Pa- tienten. (6)
einem Kind im Schulalter — in seiner Sprache verständlich machen könn- te. Andererseits gibt es zahlreiche, besonders jüngere Ärzte, die gerade dies nicht können beziehungsweise nicht gelernt haben. Der Patient kann jedoch beanspruchen, von sei- nem Arzt verständlich in seiner Sprache und doch medizinisch kor- rekt informiert zu werden.
Von besonderer Verantwortung geprägt ist die Wahrhaftigkeit des Arztes, wenn er es mit Patienten zu tun hat, die so krank sind, daß sie mit medizinischen Methoden nicht mehr geheilt werden können, oder bei de- nen die Prognose schlecht ist, so daß erwogen werden muß, ob man auch diesen Patienten die volle Wahrheit über ihre Krankheit mitteilen kann oder vielleicht sogar muß. Die Frage ist dann nur, ob der Arzt beziehungs- weise der Patient den „Mut zur Wahrheit" (8) besitzt.
Der Autor hat seine Erfahrun- gen bei kranken Kindern gesammelt und kann daher kompetent nur über das Verhalten des Kinderarztes in solchen Situationen sprechen. Die Erkenntnisse, die im Laufe der letz- ten drei Jahrzehnte zu dieser Frage gesammelt wurden, sind spektakulär und auch für den Pädiater unerwar-
tet. Dies hängt mit der ständigen Zu- nahme der Zahl chronisch kranker Kinder — insbesondere mit malignen Erkrankungen wie Leukämie — zu- sammen, da diese Krankheiten durch die moderne Therapie zum Teil heilbar wurden und daher die Lebenserwartung oder doch wenig- stens die Krankheitsdauer angestie- gen ist.
Chronisch kranke Kinder mer- ken sehr früh, wie es um sie bestellt ist. Sie schließen auf ihren Zustand aus den Reaktionen ihrer nächsten Angehörigen, aber auch aus dem Geschehen um sie während eines kli- nischen Aufenthaltes, da sie alles sehr genau beobachten. Es bestehen daher keinerlei Chancen, dem Kind auf die Dauer seine wahre Diagnose und auch die Prognose zu verbergen.
Das gleiche gilt für den Fall, daß an- dere Patienten mit derselben oder einer anderen Krankheit in der Um- gebung des Kindes sterben sollten.
Dies zu verheimlichen, wie es immer wieder geschieht, zerstört das Ver- trauensverhältnis zu den das Kind betreuenden Personen und deren Glaubwürdigkeit. (4, 18)
Kinder, denen man ihre verbal oder durch Signale gestellten Fragen nicht beantwortet, geraten sehr bald in eine Welt des Schweigens und der Einsamkeit, in der sie sich kaum noch gegenüber denen öffnen, die ihnen am nächsten stehen und die sie brauchen. Das offene Gespräch mit dem Kind über Fragen zu seiner Krankheit, die es selbst stellt, wird daher heute von den meisten Auto- ren, die sich mit chronisch kranken Kindern befassen müssen, befürwor- tet. (10, 19)
Irgendwann einmal wird ein chronisch krankes Kind direkt oder indirekt die Frage stellen, ob es an seiner Krankheit sterben muß. Nicht wenige dieser Kinder ahnen sogar den Zeitpunkt ihres Todes voraus.
Die Meinungen über die dann richti- ge Antwort sind sehr unterschied- lich. Der überwiegende Teil der Au- toren vertritt auch hier die Auffas- sung, dem Kind nicht auszuweichen und seine Fragen in angemessener Form zu beantworten. Es kommt dann sehr darauf an, wie man einem Kind die Wahrheit vermittelt. Es ist ein Unterschied, ob man dem Kind
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sagt, daß es an seiner Krankheit ster- ben wird, oder aber, daß es daran sterben kann, wie auch alle anderen Menschen sterben werden. Niemals darf man bei einem solchen Ge- spräch dem Patienten alle Hoffnung nehmen: bei vielen Krankheiten, ins- besondere bei der Leukämie des Kindes, ist diese heute auch vom me- dizinischen Standpunkt aus gerecht- fertigt. Zwar ist die Ungewißheit grö- ßer als früher, doch gibt es auch eine reale Hoffnung auf Heilung, sogar in fortgeschrittenen Stadien.
Im übrigen bedeutet in diesem Zusammenhang Hoffnung nicht nur, daß es vielleicht doch noch eine Hei- lung gibt. Hoffnung kann auch hei- ßen, daß die medizinischen Eingriffe nicht weh tun werden, daß das Kind noch einmal nach Hause gehen kann, daß es Besuch erhalten wird und anderes. Vom seelsorgerlichen Standpunkt aus zählt auch die escha- tologische Hoffnung dazu. Am wich- tigsten ist für das Kind aber die Ge- wißheit, daß es niemals allein sein wird und sein Arzt sein Freund ist, der den richtigen Weg auch dann noch wissen wird, wenn es medizi- nisch keine Hoffnung mehr gibt. (2, 12, 13, 16) Das gleiche gilt im Prinzip auch für das Gespräch mit den El- tern eines solchen Kindes. (14)
Das Prinzip des offenen Gesprä- ches mit dem kranken Kind selbst ist nicht ohne Widerspruch geblieben.
Manche wenden ein, es sei richtig und sinnvoll, den Kindern ihre oft angstvollen Phantasievorstellungen auszureden. Auch solle man ei- nen wichtigen Abwehrmechanismus durch Verdrängung der Todesvor- stellung nicht zerstören. Alle Erfah- rungen haben aber gezeigt, daß das Kind nur im offenen Gespräch aus seinen Angsten und aus seiner Welt des Schweigens herausgerissen wer- den kann. Im Einzelfall wird man na- türlich individuelle Faktoren wie Al- ter des Kindes und Krankheitsstadi- um berücksichtigen. Der Arzt, der Seelsorger, der Psychologe einer on- kologischen Station wird es in der Regel auch leichter haben, dem Kind die Wahrheit zu sagen, als der Haus- arzt, der das Kind vielleicht nur gele- gentlich sieht. Einwände mögen auf persönlichen Erfahrungen beruhen und ihre Berechtigung im Einzelfall
haben. Sie ändern jedoch grundsätz- lich nichts an dem Prinzip der Wahr- haftigkeit des Arztes gegenüber auch diesen Patienten. Das wichtigste wird dabei sein, daß der Gesprächs- partner, wer immer es ist, seine Scheu ablegt und mit dem kranken Kind aus seiner inneren Überzeu- gung heraus zu sprechen bereit ist.
Herausholen aus der Zone des Schweigens
Man kann als Kinderarzt anneh- men, daß die Probleme der medizini- schen Aufklärung erwachsener Pa- tienten sich anders ansehen als die von Kindern. Kinder haben eine an- dere Vorstellung von Tod und Ster- ben; sie kann von der des Erwachse- nen recht verschieden sein. Dem Kind sind auch andere Dinge wichtig als dem Erwachsenen, dem der nahe Tod bevorsteht. So muß man Ver- ständnis dafür haben, wenn ein so erfahrener Allgemeinarzt wie Schrömbgens (17) sagt: „Mein Pa- tient soll über seine Krankheit das wissen, was er versteht, was er ver- kraftet und was ihm nicht schadet."
Andererseits kann man auch bei Ärzten, die Erwachsene mit mali- gnen Krankheiten betreuen, eine Tendenz zur Offenheit im Gespräch mit dem Patienten erkennen, auf die der Kranke ein Recht hat. (9) Ein Erwachsener ist vielleicht mehr als das Kind auf die ihm mögliche Ver- drängung der Realität angewiesen.
Deshalb muß ihm die Wahrheit schrittweise und dosiert nahege- bracht werden, aber eben doch die Wahrheit und nicht eine Lüge, die auch der kranke Erwachsene seinem Arzt nicht verzeihen wird. (15) Die offene Kommunikation mit dem un- heilbar Kranken verbessert dessen Mitarbeit und hat offenbar auch bei Erwachsenen keine nachteiligen Auswirkungen. Insbesondere soll sie nicht die Suizidgefahr vergrößern.
(1) In jedem individuellen Fall muß genau überlegt werden, was dem Pa- tienten zum Zeitpunkt der jeweiligen Kommunikation zugemutet werden kann.
Es sind hohe Anforderungen, die an einen Arzt gestellt werden,
der seinem Patienten und sich selbst gegenüber wahrhaftig denken und sprechen will. Der ärztliche Beruf ist eben nicht nur ein verantwortungs- volles Handwerk, das Kenntnisse und Aufopferungsbereitschaft erfor- dert. Er ist eine Kunst mit hohen ethischen Anforderungen, die kein Selbstzweck, sondern im Umgang mit dem kranken Menschen unver- zichtbar und notwendig sind. Die Auseinandersetzung des Arztes auch mit der Seele seines Patienten ist es, was diesen Beruf nicht nur befriedi- gend und interessant, sondern — ge- rade für so viele junge Menschen — so anziehend macht.
Fassen wir zusammen: Wahrhaf- tigkeit bedeutet ein selbstkritisches Bekenntnis zur Medizin als Wissen- schaft. Alternative Heilmethoden wie insbesondere die Homöopathie oder Akupunktur sind nach derzeiti- ger Anschauung der Wirkung von Placebo vergleichbar. Sinnvoll einge- setzt, können sie eine wertvolle Er- gänzung und legitimer Bestandteil der wissenschaftlichen Medizin sein.
Wahrhaftigkeit ist auch im Ge- spräch mit dem Patienten über das Wesen seiner Krankheit, über deren Prognose und Therapie erforderlich.
Hierbei sollte sich der Arzt um eine verständliche und doch medizinisch korrekte Aufklärung des Patienten bemühen. Von besonderer Verant- wortung gekennzeichnet ist diese Aufgabe dann, wenn es sich um Pa- tienten mit unheilbaren Krankheiten handelt. Alle Erfahrungen bei so er- krankten Kindern haben gezeigt, daß ein offenes Gespräch über die Krankheit dem Kind seine Lage er- leichtert. Man holt es so heraus aus der Zone des Schweigens und des Alleinseins, in der es sich meist be- findet. Auch bei unheilbar kranken Erwachsenen, bei denen die offene Kommunikation vielleicht schwieri- ger sein mag als bei Kindern, sollte das Prinzip der Wahrhaftigkeit in an- gemessener Form Geltung haben.
Literatur beim Sonderdruck
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Ottheinz Braun Kinderarzt
Morsestraße 20 7530 Pforzheim A-1202 (66) Dt. Ärztebl. 87, Heft 15, 12. April 1990
