Zwei-Jahres-Follow-Up von Patienten mit Vorhofflimmern nach zirkumferenzieller Pulmonalvenenisolation mit Hilfe eines ferngesteuerten Ablation-Kathetersystems

Aus der Klinik für Innere Medizin

-Schwerpunkt Kardiologie-

Campus Virchow Klinikum

der Medizinischen Fakultät Charité – Universitätsmedizin Berlin

DISSERTATION

Zwei-Jahres-Follow-Up von Patienten mit Vorhofflimmern

nach zirkumferenzieller Pulmonalvenenisolation mit Hilfe

eines ferngesteuerten Ablation-Kathetersystems

zur Erlangung des akademischen Grades

Doctor medicinae (Dr. med.)

vorgelegt der Medizinischen Fakultät

Charité – Universitätsmedizin Berlin

von

Ferry Liebner

aus Berlin

Datum der Promotion: 18.09.2020

Inhaltsverzeichnis

1.1. Definition des Vorhofflimmerns ... 13

1.2. Epidemiologie und Risikofaktoren des Vorhofflimmerns ... 14

1.3. Klassifikation des Vorhofflimmerns ... 17

1.4. Pathophysiologie des Vorhofflimmerns ... 17

1.5. Pathogenese und Symptome des Vorhofflimmerns ... 19

1.6. Therapie des Vorhofflimmerns ... 20

1.6.1. Thromboembolie-Prophylaxe bei Vorhofflimmern ... 21

1.6.2. Frequenzkontrolle des Vorhofflimmerns ... 23

1.6.3. Rhythmuskontrolle des Vorhofflimmerns ... 24

1.7. Katheterablation des Vorhofflimmerns ... 26

1.7.1. Techniken und Entwicklung der Katheterablation ... 26

1.7.2. Indikation der Katheterablation bei Vorhofflimmern ... 27

1.7.3. Rezidive des Vorhofflimmerns nach Katheterablation ... 27

1.7.4. Komplikationen der Katheterablation bei Vorhofflimmern ... 28

1.8. Risiko durch Strahlenexposition ... 30

1.9. Robotersysteme in der Elektrophysiologie ... 31

1.10. Präsentation ferngesteuertes Katheter-Ablationssystem ... 32

1.11. Fragestellung der Studie ... 33

2. Methodik ... 34

2.1. Rekrutierung und Einschlusskriterien des Studienkollektivs ... 34

2.2. Studienendpunkte ... 35 2.3. Prozedere Prä-Ablation ... 36 2.4. Prozedere Ablation ... 39 2.5. Prozedere Post-Ablation ... 40 2.6. Follow Up ... 41 2.7. Statische Analyse ... 42 3. Ergebnisse ... 43 3.1. Studienkollektiv ... 43 3.1.1. Demographische Daten ... 44 3.1.2. Vorerkrankungen ... 45

3.1.3. Werte der Echokardiographie ... 46

3.1.4. CHA2DS2-VASc Score ... 47

3.1.5. Medikation ... 47

3.1.6. Art des Vorhofflimmerns ... 49

3.2. Rezidive nach Vorhofflimmer-Typ ... 49

3.3. Isolation aller Pulmonalvenen ... 50

3.5. Follow Up 12 Monate ... 52 3.6. Follow Up 24 Monate ... 53 3.7. Komplikationen ... 54 4. Diskussion ... 56 4.1. Patientenkollektiv ... 57 4.2. Ergebnisse im Vergleich ... 60

4.2.1. Vergleich nach Vorhofflimmer-Klassifikation ... 60

4.2.2. Vergleich mit ferngesteuerten Ablationssystemen ... 61

4.2.3. Vergleich mit konventionell manueller Ablationsmethodik ... 65

4.2.4. Komplikationen im Vergleich ... 67

4.3. Limitation ... 70

4.4. Schlussfolgerung und Ausblick ... 72

Literaturverzeichnis ... 74

Eidesstattliche Erklärung ... 94

Lebenslauf ... 95

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1 Dokumentation eines Vorhofflimmerns in einem

12-Kanal-Elektrokardiogramm. ... 14 Abbildung 2 Entwicklung der Prävalenz von Vorhofflimmern in den Vereinigten Staaten von Amerika. ... 15 Abbildung 3 Verteilung der fokalen Trigger des Vorhofflimmerns. ... 19 Abbildung 4 Aufbau des ferngesteuerten Roboter Ablationssystems Amigo™ und der Fernbedienung zur Steuerung des Katheters. ... 32 Abbildung 5 Darstellung des fernsteuerbaren Kathetersystems Amigo™ im

Katheterlabor und der Fernbedienung ... 37 Abbildung 6 Darstellung der elektrophysiologischen Untersuchung mittels eines

intrakardialen Elektrokardiogramms und Softwareprojektion über ein

3D-Mappingsystem. ... 39 Abbildung 7 Flow-Chart zur Erstellung des Studien-Kollektivs. ... 43 Abbildung 8 Frührezidive innerhalb von drei Monaten („blanking period") nach

zirkumferenzieller Pulmonalvenenisolation. ... 51 Abbildung 9 Rezidivfreiheit 12 Monate nach zirkumferenzieller Pulmonalvenenisolation mittels Katheterablation. ... 52 Abbildung 10 Rezidivfreiheit 24 Monate nach zirkumferenzieller Pulmonalvenenisolation mittels Katheterablation. ... 53

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1 Komplikationsrate nach Katheterablation des Vorhofflimmerns ... 29

Tabelle 2 Demographische Basischarakteristika des Patientenkollektivs ... 45

Tabelle 3 Komorbiditäten des Patientenkollektivs. ... 46

Tabelle 4 Werte der Echokardiographie des Patientenkollektivs ... 46

Tabelle 5 Medikation des Patientenkollektivs ... 48

Tabelle 6 Klassifikation des Vorhofflimmerns ... 49

Tabelle 7 Rezidivwahrscheinlichkeit für Patienten mit paroxysmalem vs. persistierendem Vorhofflimmern ... 50

Tabelle 8 Komplikationsrate nach zirkumferenzieller Pulmonalvenenisolation mittels eines ferngesteuerten Ablationssystems vs. einer konventionell manuellen Ablationstechnik ... 54

Abkürzungsverzeichnis

AAR Antiarrhythmika

ACT Activated Clotting Time

AF Atrial Fibrillation

AFEQT Atrial Fibrillation Effect on QualiTy of Life

ALARA As Low As Reasonable Achievable

ASS Acetylsalicylsäure

AT Atriale Tachykardie

AV-Knoten Atrioventrikulärer-Knoten

AVNRT Atrioventikuläre nodale Reentry-Tachykardien AVRT Atrioventrikuläre-Reentrytachykardie

ß-Blocker Beta adrenerge Blocker

bpm Schläge pro Minute

Ca2+ Kalzium

Cl Chlorid

CHADS2-Score Punktwert zur Bestimmung der Höhe des jährlichen

Schlaganfallrisikos. Wird berechnet aus: chronischer Herzinsuffizienz, Hypertension, Alter ≥75 Jahre, Diabetes mellitus, Schlaganfall/TIA (2 Punkte)

CHA2DS2-VASc-Score Punktwert zur Bestimmung der Höhe des jährlichen

Schlaganfallrisikos. Wird berechnet aus: chronische Herzinsuffizienz, Hypertension, Alter ≥75 Jahre (2 Punkte), Diabetes mellitus, Schlaganfall/TIA (2 Punkte), Vaskuläre Erkrankungen (KHK, pAVK), Alter 65–74 Jahre und Geschlecht (weiblich)

COPD Chronisch obstruktive Lungenerkrankung

CRP C-reaktives Protein

CS Koronarsinus

CT Computertomographie

CUB Charité Universitätsmedizin Berlin

CVK Campus Virchow Klinikum

EHRA European Heart Rhythm Association

EKG Elektrokardiogramm

ESC European Society of Cardiology

et al und andere

F French gauge

FMS ferngesteuertes magnetisches System

GFR Glomeruläre Filtrationsrate

h Stunde

HAS-BLED-Score Punktwert zur Bestimmung der Höhe des individuellen Blutungsrisikos: arterieller Hypertonus, abnormale Nierenfunktion, Schlaganfall, Blutungsneigung, labile INR-Werte, Alter > 65 Jahre und Drugs (NSAR, ASS, Alkoholabusus)

HF Herzfrequenz

HRST Herzrhythmusstörung

HZV Herzzeitvolumen

IE Internationale Einheiten

KHK Koronare Herzkrankheit

LVEF Linksventrikuläre Ejektionsfraktion

MACE Major adverse cardiac event

MRT Magnetresonanztomographie

Na Natrium

NOAK Neue orale Antikoagulantion

NYHA New York Heart Association

OAK Orale Antikoagulation

pAVK Periphere arterielle Verschlusskrankheit

PV Pulmonalvenen

PVI Pulmonalvenenisolation

RAAS Renin-Angiotensin-Aldosteron-System

RCS Ferngesteuertes Kathetersystem

TEE Transösophageale Echokardiographie

TIA Transitorische ischämische Attacke

TSH Thyreoidea stimulierendes Hormon

TTE Transthorakale Echokardiographie

SHD Strukturelle Herzerkrankung/ Structural Heart Disease SPSS Statistical Package for Social Sciences

vgl. vergleiche

VHF Vorhofflimmern

VKA Vitamin-K Antagonisten

Zusammenfassung

Einleitung: Das Vorhofflimmern (VHF) stellt die häufigste Herzrhythmusstörung des

Menschen dar [1]. Die Therapieoption der Ablation mittels zirkumferenzieller Pulmonalvenenisolation (PVI) unter ionisierender Strahlung weist hierbei ein erhöhtes Risiko für Folgeerkrankungen des medizinischen Personals auf [57, 129, 143-145]. Ferngesteuerte Katheterablationssysteme (RCS) sollen dem vorbeugen und der Sicherheit und Erfolgsrate der konventionellen manuellen Methodik nicht unterlegen sein [147, 148]. Diese Arbeit stellt die Durchführung eines Follow-Ups von Patienten nach Ablation mit dem RCS Amigo™ dar.

Methodik: In diese Studie wurden Patienten mit paroxysmalen und persistierenden

VHF retrospektiv eingeschlossen und am Campus Virchow Klinikum der Charité mithilfe des RCS abladiert. Als Vergleichskohorte dienten VHF-Patienten, welche mittels einer konventionellen manuellen Technik behandelt wurden. Als Studienendpunkte wurde eine Rezidivfreiheit von dokumentiertem VHF und atrialen Tachykardien (>30 Sekunden) nach 12 und 24 Monaten festgelegt. Zudem wurden sekundäre Endpunkte wie Frührezidive und Komplikationen untersucht.

Ergebnisse: 28 Patienten wurden im Zeitraum vom 01.12.2012 bis 31.08.2013 mittels

RCS abladiert. Ein vollständiges Follow-Up über 24 Monate war bei 26 Patienten möglich (Gruppe A). Die Vergleichskohorte (Gruppe B) bestand aus 52 Patienten. Die Gruppen zeichnete eine gute Vergleichbarkeit hinsichlich Geschlecht, Alter, BMI, VHF-Typ, CHA2DS2-VASc-Score, Größe des linken Vorhofs, linksventrikuläre

Ejektionsfraktion, Medikation und Vorerkrankungen aus. Hinsichtlich der Frührezidive lagen keine signifikanten Unterschiede vor (A 38,5% vs. B 30,8%; p=0,612). Gruppe A erzielte im 12-Monats Follow-Up ein signifikant besseres Ergebnis der Rezidivfreiheit (A 80,8% vs. B 51,9%; p=0,025). Nach 24 Monaten war keine signifikante Überlegenheit der Gruppe A bezüglich der Rezidivfreiheit nachweisbar (A 53,8% vs. B 48,1%; p=0,810). Die 24 Monate des Follow-Ups überlebten alle Patienten der Gruppe B. In Gruppe A ist ein Patient kurz vor Beendigung des 2 Jahres Follow-ups an einer Pneumonie verstorben (p=0,333). Auf Seiten der manuell abladierten Gruppe traten häufiger und schwerere Prozedur-assoziierte Komplikationen auf (A 3,8% vs. B 9,6%; p=0,652).

Schlussfolgerung: Die PVI-Therapie des paroxysmalen und persistierenden VHFs

mittels des RCS Amigo™ war der manuellen Ablationsmethodik im Follow-Up über 12 Monate hinsichtlich der Rezidivfreiheit überlegen. Die Rezidiv-Langzeitanalyse über 24 Monate zeigte keine signifikanten Vorteile des RCS. Das RCS war der manuellen Methodik hinsichtlich der Komplikationsrate nicht unterlegen. Größere prospektive und multizentrische Studien sollten folgen, um diese Ergebnisse zu überprüfen.

Abstract

Introduction: Atrial fibrillation (AF) is the most common cardiac arrhythmia [1]. The

procedure circumferential pulmonary vein isolation (PVI) performed under ionizing radiation, presents a high risk for the involved health personal and can lead to procedure-related diseases [57, 129, 143-145]. Remote catheter systems (RCS) offer an alternative by reducing this risk while providing the same level of security and success rate as the

conventional ablation method [147, 148]. The study at hand presents a follow-up of patients who received an ablation with the RCS Amigo™.

Method: The ablation was performed with the RCS Amigo™ on patients with a paroxysmal

and persistent AF at the Charité Campus Virchow-Klinikum. The AF-patients in the

comparison group were treated with a manual ablation method. The absence of recurrence concerning the AF and the atrial tachycardia (>30 seconds) after 12 and 24 months marked the study’s endpoint. Further secondary endpoints were early recurrence or complications.

Results: 28 patients received an ablation with RCS between December 2012 and August

2013. After 24 months, a complete follow-up was successfully conducted for 26 patients (group A). The comparison group consisted of 52 patients, which received a manual ablation (group B). Group A and B presented a good degree of comparability for sex, age, BMI, type of AF, CHA2DS2-VASc-score, size of the left atrium, left ventricular ejection fraction,

pharmaceutical drugs, and comorbidities. The early recurrences presented no significant results (A 38,5% vs. B 30,8%; p=0,612). At the 12-month follow-up, the patients in group A presented a significantly better result concerning the absence of recurrence (A 80,8% vs. B 51,9%; p=0,025). After 24 months, no significant superiority of the RCS-treated group in terms of an absence of relapse could be demonstrated (A 53,8% vs. B 48,1%; p=0,810). In group A, one patient died of pneumonia shortly before the end of the 2-year follow-up (p=0,333). Overall the patients in the comparison group B presented more severe procedure-associated complications (A 3,8% vs. B 9,6%; p=0,652).

Conclusion: The study shows that over a 12-month follow-up, the PVI of the paroxysmal

over 24 months shows no significant advantages of the RCS. The RCS demonstrates a similar complication rate in comparison to the manual method. In the future, larger prospective multi-center-studies should follow to validate the study’s findings.

1. Einleitung

1.1. Definition des Vorhofflimmerns

Das Vorhofflimmern (VHF) ist die verbreitetste supraventrikuläre Herzrhythmusstörung (HRST) des Menschen [1, 2]. Im gesunden Herz erfolgt die Erregung physiologisch über den Sinusknoten als „Taktgeber“. Die Erregung wird über das Vorhofsmyokard geleitet und erreicht den atrioventrikulären Knoten (AV-Knoten), der die Aufgabe hat, die Erregung vom Vorhof auf das Reizleitungssystem der Kammern und somit weiter auf das ventrikuläre Myokard zu übertragen [3]. Bei Patienten1, die an VHF erkrankt sind, ist die physiologische Erregungsausbreitung gestört. Stattdessen liegt beim VHF eine ungeordnete Erregung im atrialen Myokard vor. Hierbei treffen wiederholt depolarisierende Zellen auf das repolarisierte Vorhofsmyokard, wodurch viele kleine ständig kreisende Erregungen entstehen (Mikro-Reentry-Mechanismus). Somit ist eine effiziente und hämodynamisch relevante Kontraktion des Vorhofs nicht möglich. Es entsteht eine supraventrikuläre Tachyarrhythmie mit 350 bis 600 Schlägen pro Minute (bpm). Durch die Filterfunktion des AV-Knotens werden jedoch nur unregelmäßig und nicht alle Erregungen auf die Ventrikelebene übertragen. Eine absolute Arrhythmie ist das Resultat. In den meisten Fällen entsteht eine tachykarde Herzfrequenz (HF) >100 bpm. Je nach Anzahl der weitergeleiteten Erregungen ist jedoch ebenso ein normfrequentes oder bradykardes VHF möglich [2, 4].

Heutzutage gibt es verschiedene Möglichkeiten um VHF zu diagnostizieren. Bereits Angaben im Anamnesegespräch und die klinische Symptomatik wie Palpitationen, Synkopen, Schwäche, Dyspnoe bis zur Komplikation von thromboembolischen Ereignissen können zur Verdachtsdiagnose führen. Anschließend oder häufig als Zufallsbefund können mittels manueller Pulskontrolle oder apparativ mithilfe eines Elektrokardiogramms (EKG), Langzeit-EKGs oder auch über die Aufzeichnung eines externen bzw. implantierten Eventrecorders VHF-Episoden diagnostiziert werden [5, 6]. Kennzeichnend hierbei ist es keine P-Wellen in den elektrischen Ableitungen zu

erkennen. Stattdessen finden sich unregelmäßige flimmerartige Wellen mit geringer und unterschiedlicher Amplitude entlang der isoelektrischen Linie. Besonders gut ist dieses in Ableitung V1 zu erkennen. Falls keine weiteren strukturellen oder rhythmischen Herzerkrankungen vorliegen, folgt nach dem AV-Knoten auf Kammerebene eine normale Erregungsweiterleitung. Diese äußert sich in schmalen QRS-Komplexen und einer anschließenden physiologischen Erregungsrückbildung im EKG. Durch die Leitungsaberranz können vereinzelt QRS-Deformitäten oder QRS-Verbreiterungen entstehen. Charakteristisch stellt sich das VHF durch eine ungleichmäßige Überleitung des AV-Knotens in unregelmäßigen R-R-Abständen im EKG dar (vgl. Abbildung 1) [2, 7].

Abbildung 1 Dokumentation eines Vorhofflimmerns in einem 12-Kanal-Elektrokardiogramm. Typisch für die Arrhythmia absoluta sind die unterschiedlichen R-R-Abstände und das Fehlen der P-Welle. (Gutierrez et al. 2016)

1.2. Epidemiologie und Risikofaktoren des Vorhofflimmerns

Im Hinblick auf die Epidemiologie sollen im Folgenden Aussagen zur europäischen sowie globalen Entwicklung des VHFs getroffen werden. Dabei werden Tendenzen der vergangenen Jahrzehnte sowie zukünftige Trends und Risikofaktoren betrachtet.

Weltweit waren 2010 33,5 Millionen Menschen an VHF erkrankt [1], wobei alleine in Europa 6 Millionen Patienten betroffen waren. Insgesamt wird von 1-2% der Weltbevölkerung gesprochen [8]. Die Prävalenz verteilt sich jedoch sehr unterschiedlich in der Gesellschaft und ist von den verschiedensten Faktoren abhängig. Die Häufigkeit

des VHFs ist in Industrienationen wie den USA deutlich höher als in Entwicklungsländern [9]. Die höchste Prävalenz ist in Nordamerika zu finden, während der asiatische Pazifikraum die geringste Prävalenz zu verzeichnen hat [1].

Abbildung 2 Entwicklung der Prävalenz von Vorhofflimmern in den Vereinigten Staaten von Amerika. Der berechnete Verlauf ist als durchgängige Linie dargestellt. Als gestrichelte Linie der mögliche Verlauf, falls die Inzidenz nicht stagnieren würde. (Miyasaka et al. 2006)

AF = Vorhofflimmern

Auch das Geschlecht spielt eine entscheidende Rolle. Männer haben mehreren Studien nach ein ca. 1,5-fach höheres Risiko zu erkranken [1, 10, 11]. Frauen leiden hingegen unter einer stärkeren Symptomatik und haben ein höheres Risiko in Abhängigkeit des VHFs einen Schlaganfall zu entwickeln oder zu versterben [12, 13]. Ein weiterer entscheidender Risikofaktor für die Entwicklung des VHFs stellt das Alter dar [1, 14]. So sind weniger als 1% der unter 50-Jährigen erkrankt. Das Risiko steigt jedoch zunehmend an und verdoppelt bis verdreifacht sich in jedem Dezennium. So sind im Alter unter 49 Jahren nur 0,12-0,16% der Bevölkerung betroffen, von den 60-70 Jährigen schon 3,7-4,2% und ab 80 Jahren oder älter wird eine Prävalenz von 10-17% beschrieben [15].

Die „Framingham Heart“ Studie hat in einer Beobachtung über die letzten 50 Jahre einen Anstieg sowohl der Inzidenz, als auch der Prävalenz um das drei- bis vierfache beschrieben [16]. Des Weiteren ist in den nächsten Jahrzehnten mit einer Zunahme der Prävalenz zu rechnen [17-19]. So waren 2010 in den USA noch 5,2 Millionen Fälle von VHF bekannt. Wie in Abbildung 2 dargestellt, könnte die Zahl bis 2050 auf 12,1

Millionen ansteigen [17]. In Europa ist 2060 bereits eine Prävalenz von 17,9 Millionen möglich [18].

Maximal 30% der Patienten leiden an einem primären, sogenannten „lone atrial fibrillation“ oder idiopathischem VHF. Diesem liegt keine andere erkennbare Erkrankung, wie z.B. eine strukturelle Herzerkrankung oder eine Schilddrüsenfunktionsstörung zugrunde. Bei manchen dieser Patienten wird eine familiäre Häufung von Vorhofflimmern beobachtet, was auf eine genetische Veranlagung hindeutet. Entsprechend konnten bereits verschiedene genetische Varianten nachgewiesen werden, die mit dem Auftreten von Vorhofflimmern assoziiert werden. Insbesondere genetische Variationen für Ionenkanäle, Gap Junction-Proteine und bei Beeinflussung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) können die Grundlage eines „lone atrial fibrillation“ sein [20, 21].

Der weitaus größere Anteil der Patienten erkrankt jedoch an einer sekundären Form des Vorhofflimmerns. Hierbei können sowohl kardiale als auch extrakardiale Erkrankungen die zugrunde liegende Ursache darstellen. Zu den extrakardialen Risikofaktoren gehören Störungen der Schilddrüsenfunktion [22], Elektrolytentgleisungen (insbesondere Hypokaliämien) [23], die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) sowie das Schlafapnoe-Syndrom [24-27], arterieller Hypertonus [28-30], alkoholtoxische Ursachen (z.B. Holiday-Heart-Syndrom) [31, 32] oder auch Medikamenteneinnahme, wie z.B. Antiarrhythmika (z.B. Adenosin, Verapamil, Digoxin), Dopamin, Anticholinergika, Kortikosteroide, Zytostatika (z.B. Cisplation, 5-FU, Gemcitabin), und viele weitere [33]. Bei einer kardialen Ursache handelt es sich überwiegend um Erkrankungen der Herzklappen, die koronare Herzkrankheit (KHK), Myokardinfarkte, Herzinsuffizienz, Kardiomyopathien und alle weiteren Erkrankungen, die zu einer strukturellen Veränderung des Herzens führen [34].

Großen Einfluss auf die steigende Inzidenz und Prävalenz des VHFs hat die Zunahme der kardiovaskulären Risikofaktoren in der Gesellschaft. Im Fokus steht insbesondere der Anstieg von Erkrankungen wie Adipositas [35-38], Diabetes [38-43] und des arteriellen Hypertonus [28-30].

Die Ermittlung der Gesamtzahl aller Patienten mit VHF ist aufgrund des teils asymptomatischen Verlaufs problematisch und möglicherweise noch immer

unterdiagnostiziert. Oft wird die Diagnose erst spät im Verlauf durch schwerwiegende Komplikationen z.B. durch einen Schlaganfall oder eine Herzinsuffizienz gestellt [44-46].

Im Hinblick auf die Vielzahl an Patienten mit der Diagnose VHF sind die ökonomischen Aspekte nicht zu unterschätzen. Kosten für Diagnostik und Therapie stellen eine zunehmende Belastung für das Gesundheitswesen dar [19]. Unter anderem müssen in Deutschland durchschnittlich ca. 664€ pro Jahr und Patient für deren Hospitalisieren, Behandlung und Medikation zur Verfügung gestellt werden [47].

1.3. Klassifikation des Vorhofflimmerns

Das Vorhofflimmern wird entsprechend den Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (European Society of Cardiology/ESC) von 2016 nach der Episodendauer wie folgt in vier Gruppen klassifiziert: paroxysmales, persistierendes, langanhaltend persistierendes und permanentes VHF. Das VHF wird als „paroxysmal“ bezeichnet, wenn es selbstlimitierend ist. Die Dauer beträgt in der Regel weniger als 48 Stunden. Per Definition wird es als paroxysmales VHF bezeichnet, solange es innerhalb von sieben Tagen spontan in einen Sinusrhythmus konvertiert. „Persistierendes“ VHF hält länger als sieben Tage an und konvertiert nicht selbstständig. Bei einer Episode über ein Jahr wird dieses als „langanhaltendes persistierendes Vorhofflimmern“ bezeichnet. Jedoch kann durch therapeutische Intervention mit Hilfe von Medikamenten, Elektrokardioversion oder Ablation das persistierende VHF beendet werden. Falls Versuche der Rhythmisierung ohne Erfolg bleiben oder die HRST akzeptiert wird, wird das VHF als „permanent“ bezeichnet. Die Übergänge zwischen den Formen können fließend sein. So kann ein paroxysmales VHF zu einem persistierenden werden. Ebenso kann sich eine persistierende Episode zu einem permanenten VHF entwickeln [6, 48].

1.4. Pathophysiologie des Vorhofflimmerns

des VHFs beteiligt. Insbesondere ischämische, degenerative oder inflammatorische Prozesse, ebenso wie valvuläre Erkrankungen, eine Hypertonie oder endokrinologische Störungen führen zu kardialen Umbauprozessen [49]. Hierbei werden Apoptosen, intra-, sowie extrazelluläre Veränderungen eingeleitet. Die Folge ist eine molekulare und elektrische Umstrukturierung der Zellen und des Gewebes. Daher befinden sich in histologischen Präparaten von VHF-Patienten vermehrt fibrosiertes Gewebe, entzündliche Infiltrate und sympathische Nervenfasern [50]. Im Gewebe älterer Patienten lagert sich zusätzlich Amyloid ab [51]. In adipösen Patienten reichert sich präkardiales Fettgewebe an [37]. Sowohl Amyloid als auch Fettgewebe können die Pathogenese des VHFs verstärken. Erhöhte Druck- und Volumenbelastung des linken Vorhofs führen langfristig zu einer atrialen Vergrößerung und ebenso zum kollagenen Umbau [29, 52]. Dieses wirkt sich zusätzlich prädisponierend auf Arrhythmien aus. Aufgrund einer der zuvor genannten Prozesse oder in Potenzierung mehrerer Faktoren entsteht das Resultat einer ungeordneten Erregungsausbreitung. Treffen nun polarisierte Zellen des atrialen Myokards auf repolarisierte Zellen, kann dieses ein Vorhofflimmern mit vielen kreisenden Erregungen erzeugen (Mikro-Reentry-Mechanismen). Strukturelle wie auch elektrische Adaptationsprozesse passen sich durch eine veränderte Aktivität von Ionen-Kanälen und dem fibroblastischen Remodelling dem VHF an. Somit verstärkt sich das VHF nicht nur, sondern erhält sich selbst langfristig aufrecht („atrial fibrillation begets atrial fibrillation“) [53-55].

Häufig findet sich der Ursprung des VHFs in myokardialen Zellen des Vorhofs. Eine erhöhte Ca2+_{-Konzentration im sarkoplasmatischen Retikulum oder eine Fehlfunktion}

der Ryanoid-Rezeptoren können zu einer spontanen Ca2+-Ausschüttung führen. Diese Ausschüttung hat eine fokal ektope Depolarisierung zur Folge und kann zu einer weitergeleiteten Erregung über das Vorhofsmyokard führen [56].

Wie in Abbildung 3 dargestellt, haben Haissaguerre et al. bereits 1998 in ihrer Studie die häufigsten Ursprünge des VHFs nachgewiesen. Der Fokus des VHFs findet sich zumeist in den Pulmonalvenen (PV), die im linken Atrium münden [57]. Die Behandlung mittels Katheterablation entlang der PV und der hiermit verbundene therapeutische Erfolg stellten sich als Durchbruch heraus. Als Fokus werden seltener auch Zellen der Crista terminalis, des Ligaments von Marshall, des Coronarsinus (CS), des linken Vorhofohres und der Vena Cava superior identifiziert [58, 59].

Abbildung 3 Verteilung der fokalen Trigger des Vorhofflimmerns. Auffällig ist die

gehäufte Lokalisation der Ursprünge in den Pulmonalvenen. (Haissaguerre et al. 1998)

1.5. Pathogenese und Symptome des Vorhofflimmerns

Durch die unphysiologische Erregung des VHFs ist eine hämodynamisch relevante Vorhofkontraktion nur noch eingeschränkt möglich. Diese Einschränkung kann durch die verminderte diastolische Füllung des linken Ventrikels schließlich zu einem verringerten Herzzeitvolumen (HZV) sowie zu erhöhten Druckverhältnissen im pulmonalen Gefäßsystem und dem rechten Herzen führen [60]. Hieraus resultieren typische Symptome des VHFs wie verringerte Belastungsfähigkeit, Dyspnoe, Schwindel, Synkopen und Angstzustände [61]. Die Arrhythmia absoluta wird häufig von Patienten als unangenehme Palpitation wahrgenommen [61]. Die European Heart Rhythm Association (EHRA) hat eine Symptom-Klassifikation entwickelt, welche die Intensität in vier Schweregrade definiert [62]. Abhängig von einem asymptomatischen oder symptomatischen Verlauf, ebenso wie von dem Schweregrad der Symptome, weisen viele Patienten eine eingeschränkte Lebensqualität auf [62, 63]. Der Atrial Fibrillation Effect on Quality of Life (AFEQT) - Score kann die Lebensqualität messen

Neben den Symptomen infolge einer eingeschränkten hämodynamischen Funktion können durch thromboembolische Ereignisse schwere Komplikationen des VHFs entstehen. Durch die gestörte Kontraktilität des linken Vorhofs und dem ineffizienten Auswurf können sich im Auriculum des linken Vorhofs bereits innerhalb der ersten 48 Stunden einer VHF-Episode Thromben bilden. Wenn sich diese lösen, können sie ins arterielle System fortgeschwemmt werden und als Embolien Infarkte in verschiedenen Organen hervorrufen [65]. Besonders das Risiko für einen Schlaganfall ist durch VHF erhöht. Sposato et al. zeigten in ihrer Metaanalyse, dass 23,7% aller Schlaganfallpatienten VHF als Komorbidität aufweisen [66]. Schlaganfälle und transitorisch ischämische Attacken (TIA) treten bei VHF-Patienten mit einer fünffach erhöhten Wahrscheinlichkeit auf und präsentieren sich in der Regel mit einem schwereren Verlauf [67].

Des Weiteren zeigt die aktuelle Studienlage, dass VHF die Inzidenz von Demenz erhöht, zu einer Abnahme von kognitiven Fähigkeiten führt und eine erhöhte Mortalität zur Folge hat [68-72].

1.6. Therapie des Vorhofflimmerns

Die Therapie des Vorhofflimmerns bietet heutzutage eine große Anzahl von Möglichkeiten. Abhängig von der Symptomatik, Klassifikation und Dauer des VHFs, Patientenalter, Komorbidität und dem Patientenwunsch kann sich die Therapie unterscheiden und sollte individuell besprochen und eingeleitet werden. Das Ziel sollte hierbei stets eine Symptomlinderung sowie eine Senkung der Morbidität und Mortalität sein. Grundsätzlich bestehen mit der Thromboembolie-Prophylaxe, Frequenzkontrolle und Rhythmuskontrolle drei feste Säulen der Behandlung [6]. Groß angelegte, prospektive Studien wie die „AFFIRM“-Studie (Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management) oder „RACE“-Studie (Rate Control vs. Electrical Cardioversion) haben die Therapie mittels Rhythmuskontrolle und Frequenzkontrolle verglichen. Bisher konnten keine signifikanten Vorteile für thromboembolische Ereignisse, Morbidität oder Mortalität für eine der beiden Strategien nachgewiesen werden [73, 74].

Solange ein sekundäres VHF vorliegt und die Ursachen wie bei Hyperthyreosen, Elektrolytentgleisungen oder auch toxischen Medikamentenwirkungen behoben werden können, ist eine Behandlung der möglichen Ursache vorerst zu fokussieren.

1.6.1. Thromboembolie-Prophylaxe bei Vorhofflimmern

Da das Risiko an thromboembolischen Ereignissen zu erkranken oder zu versterben bei Patienten mit VHF deutlich erhöht ist, wird für die Mehrheit der Patienten eine orale Antikoagulation (OAK) empfohlen. Ausgenommen sind Patienten, die nur ein geringes Risiko aufweisen sowie Patienten mit Kontraindikationen der OAK [75-77].

Zur OAK dienen klassisch Cumarine als Vitamin-K Antagonisten (VKA) wie Phenprocoumon (Marcumar®) und Warfarin [78]. Die gerinnungshemmende Wirkung wird durch eine verringerte Vitamin K abhängige Produktion der Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X erzielt. Heutzutage sind ebenso Medikamente der neuen oralen Antikoagulantion (NOAK) wie Dabigatran, Rivaroxaban, Edoxaban oder Apixaban zur oralen Antikoagulation verfügbar. Sie erzielen ihre Wirkung über die direkte Blockade von Thrombin bzw. Faktor Xa. Eine regelmäßige International Normalized Ratio (INR)-Kontrolle wie bei der VKA-Therapie ist nicht notwendig. Sie sind jedoch im Gegensatz zu den VKAs nicht für das VHF bei rheumatisch bedingter Mitralklappenstenose oder VHF bei mechanischen Herzklappenersatz empfohlen [79-82].

Thrombozyteninhibitoren wie Acetylsalicylsäure (ASS) oder Clopidogrel werden als Monotherapie sowie als duale Plättchenhemmung zur Schlaganfallprophylaxe für Patienten mit VHF nicht länger empfohlen, solange keine weitere Indikation für ihre Einnahme vorliegt. Sie sind in der Risiko-Reduktion von thromboembolischen Ereignissen der OAK unterlegen und erzeugen gleichzeitig ein ähnliches Blutungsrisiko [83, 84].

Ob und welche medikamentöse Therapie nötig wird, ist vom individuellen Risiko abhängig. Die gängigste Methode um das individuelle Risiko zu ermitteln und in ein niedriges, mittleres oder hohes Risiko einzuteilen, liegt in der Erhebung des CHADS2

-Scores. Hierfür werden die Risikofaktoren Herzinsuffizienz, arterielle Hypertonie, ein Alter über 75 Jahren, Diabetes mellitus und ein Schlaganfall bzw. eine TIA in der

Anamnese betrachtet. Für jeden Risikofaktor erhält der Patient einen Punkt, für einen vergangenen Schlaganfall bzw. TIA zwei Punkte. Abhängig vom ermitteltem Risikoprofil kann eine Therapie zur OAK empfohlen werden [85, 86].

Der CHADS2-Score kann noch durch den CHA2DS2-VASc-Score erweitert werden.

Dabei werden zusätzlich zur Risikostratifizierung die Faktoren vaskuläre Vorerkrankungen (KHK oder periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)), ein Alter von 65 bis 75 Jahren und das weibliche Geschlecht mit einem Punkt bewertet. Ein Alter über 75 und Schlaganfälle/TIAs werden jeweils doppelt gewertet [87]. Die Therapieempfehlungen der ESC von 2016 richten sich nach dem individuell errechneten CHA2DS2-VASc-Score. Bei einem Resultat von 0 Punkten (Frauen 1

Punkt) im CHA2DS2-VASc-Score kann in der Regel auf eine thromboembolische

Therapie verzichtet werden. 1 Punkt im CHA2DS2-VASc-Score (Frauen 2 Punkte) ergibt

ein mittleres Risiko und eine OAK-Therapie wird empfohlen, wenn es mit dem Patientenwunsch und Blutungsrisiko übereinstimmt. Ab 2 Punkten (Frauen 3 Punkte) liegt ein hohes Risiko vor und es sollte eine OAK eingeleitet werden [6, 88, 89]. Um thromboembolische Ereignisse zu minimieren und gleichzeitig das Blutungsrisiko bei VKA-Therapie nicht zu stark zu erhöhen, sollte der INR optimalerweise bei 2-3 eingestellt werden [90].

Kontraindikationen sind zu jedem Zeitpunkt zu beachten. Denn die häufigste Nebenwirkung der OAK ist eine erhöhte Blutungsneigung, die zu relevanten Blutungen, gastrointestinalen Blutungen oder bis hin zu intrakranialen Blutungen des Patienten führen kann [91]. Eine besondere Aufmerksamkeit erlangt hierbei das individuelle Blutungsrisiko jedes Patienten. Dieses kann mithilfe des HAS-BLED-Scores berechnet werden. In der Anamnese sind folgende Risikofaktoren zu betrachten und beim Vorliegen mit einem Punkt zu bewerten: arterieller Hypertonus, abnormale Nieren- oder Leberfunktion, Schlaganfall, Blutung, labile INR-Werte, Alter > 65 Jahre und eine Medikamenten- oder Drogeneinnahme, die das Blutungsrisiko erhöhen kann. Bei einem HAS-BLED-Score von 3 oder höher ist von einem erhöhten Blutungsrisiko auszugehen und das Risiko-Nutzen-Profil muss dementsprechend gegeneinander abgewogen werden [92, 93]. Falls das Blutungsrisiko den Nutzen der Thromboembolie-Prophylaxe übersteigt, können alternative Therapieoptionen, wie die eines Vorhofohrverschlusses mittels Device oder Operation evaluiert werden [94, 95].

1.6.2. Frequenzkontrolle des Vorhofflimmerns

Das VHF wird in den häufigsten Fällen mit einer tachykarden HF auf den Ventrikel übergeleitet. Daraufhin kann durch eine ineffiziente Auswurfleistung und somit durch ein verringertes HZV eine Abnahme der Leistungsfähigkeit, Dyspnoe, Synkopen oder Herzinsuffizienz auftreten. Eine gezielte Frequenzkontrolle soll eine Reduktion der HF anstreben und somit eine Verbesserung der Symptomatik und Lebensqualität des Patienten bewirken. Dieses Vorgehen führt jedoch nicht zur Heilung des VHFs. Die Frequenzkontrolle findet sowohl in der Akuttherapie als auch in der Dauertherapie ihre Bedeutung [96, 97]. Unter Ruhebedingungen wird ein Zielwert < 110 bpm angestrebt. Bei weiterbestehender Symptomatik kann eine intensivierte Therapie mit einer Ruhefrequenz von < 80 bpm in Betracht gezogen werden [98].

Zur medikamentösen Frequenzkontrolle stehen mit ihren negativ dromotropen Wirkung am AV-Knoten in erster Linie Beta adrenerge Blocker (ß-Blocker) [99, 100], Digitalisglykoside [101] und die Non-Dihydropyridin Kalziumantagonisten [100] zur Verfügung. Jedes der Präparate wirkt über eine unterschiedliche Phamakodynamik. Beta-Blocker blockieren die Beta-Rezeptoren und somit die Wirkung des sympathischen Nervensystems. Digitalis wirkt indirekt über eine Erhöhung der Parasympathikus-Aktivität. Kalziumantagonisten führen zu einer direkten Hemmung der Erregungsleitung. Je nach Aktivität im Alltag, Begleiterkrankungen und Ansprechen auf die Therapie kann sich die Wahl des Präparats unterscheiden. So ist der Einsatz von Kalziumantagonisten aufgrund ihrer negativ inotropen Wirkung bei Patienten mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) < 40% nicht empfohlen und ß-Blocker oder Digitalis sind zu bevorzugen [102]. Eine Monotherapie ist stets das Ziel. Falls keine effiziente Reduktion der HF erreicht werden kann, ist auch eine Kombination von ß-Blockern oder Kalziumantagonisten mit Digitalisglykosiden möglich [97].

Weitere Medikamente wie Amiodaron sollten zur Frequenzkontrolle nur eingesetzt werden, wenn mit der oben genannten Therapie kein Erfolg erzielt werden kann, Nebenwirkungen oder Kontraindikationen vorliegen oder beim Patienten eine Rhythmustherapie notwendig ist [6, 103].

Beim Versagen der medikamentös gesteuerten Frequenzkontrolle besteht die Möglichkeit der Ablation des AV-Knotens. Hierbei handelt es sich um ein

komplikationsarmes Verfahren, das jedoch die vorherige Implantation eines Herzschrittmachers voraussetzt [104, 105].

1.6.3. Rhythmuskontrolle des Vorhofflimmerns

Falls die Therapieversuche über die Frequenzkontrolle keinen ausreichenden Erfolg erzielen und die Symptomatik des VHFs bestehen bleibt, kann das Konzept der Rhythmuskontrolle in Betracht gezogen werden. Ziel ist es, den Herzrhythmus vom VHF wieder in den physiologischen Sinusrhythmus zu konvertieren und somit die Symptomatik zu lindern. Hierbei ist zu beachten, dass eine wieder einsetzende Vorhofkontraktion zu einer Loslösung und Fortschwemmung eines Thrombus aus dem Auricula cordis sinistra (linkes Vorhofsohr) führen kann und somit thromboembolische Verschlüsse folgen können [106, 107]. Daher gilt es eine Rhythmustherapie nur durchzuführen, wenn der Nachweis eines Thrombus durch eine transösophageale Echokardiographie (TEE) ausgeschlossen wurde oder das VHF-Intervall definitiv nicht länger als 48 Stunden vorliegt [106-109]. Anderenfalls sollte zuvor über einige Wochen eine OAK durchgeführt werden [6, 110].

Zur Rhythmuskontrolle stehen prinzipiell die pharmakologische Rhythmuskontrolle, die elektrische Rhythmuskontrolle sowie die Katheterablation zur Verfügung, die in den folgenden Abschnitten vorgestellt werden [111].

Pharmakologische Rhythmuskontrolle des Vorhofflimmerns:

Grundsätzlich wird zwischen einer pharmakologischen Kardioversion und der Langzeit-Therapie zur Rhythmuskontrolle des VHFs unterschieden. In der Langzeit-Langzeit-Therapie werden Antiarrhythmika (AAR) der Klasse AAR-Ic (Flecainid, Propafenon) und AAR-III (z.B. Amiodaron, Dronedaron, Sotalol) zum Erhalt des Sinusrhythmus eingesetzt [6, 112].

Im Fall der Kardioversion zur Wiederherstellung des Sinusrhythmus sind insbesondere die Medikamente Flecainid und Propafenon geeignet [113]. Alternativ sind für Patienten mit Herzinsuffizienz oder KHK bspw. Vernakalant oder Amiodaron in Betracht zu ziehen [114, 115]. Als „Pill in the Pocket“ können Flecainid oder Propafenon auch selbstständig

oral bei Beschwerden eines symptomatisch paroxysmalen VHFs eingenommen werden und können somit zu einer Reduktion von Krankenhausaufenthalten führen [116].

Vor und während der Anwendung von AAR muss das potenzielle Risiko von proarrhythmischen Effekten sowie von extrakardialen Nebenwirkungen bedacht werden. Daher gilt bei der Rhythmustherapie das Grundprinzip, dass die Sicherheit der Behandlung stets wichtiger ist, als der Erfolg des Präparats. So zeigt bspw. Amiodaron sehr gute Effekte in der Rhythmuskontrolle. Dem stehen jedoch mit dem Risiko der Entwicklung einer Lungenfibrose, Photosensibilität, Leber-, Augen- und Schilddrüsenschädigung eine Reihe von teils schwerwiegenden unerwünschten Arzneimittelwirkungen gegenüber [117-120]. Unter Dronedaron treten VHF-Rezidive etwas häufiger auf. Im Vergleich zu Amiodaron verzeichnet die Therapie unter Dronedaron jedoch ein deutlich reduziertes Risikoprofil für Nebenwirkungen und Morbidität und bietet unter Beachtung der Kontraindikationen wie New York Heart Association (NYHA) Stadien III-IV, einer Kreatinin-Clearence (CrCl) <30 ml/min und schweren Lebererkrankungen eine gute therapeutische Alternative [121].

Elektrische Kardioversion des Vorhofflimmerns:

Ziel der elektrischen Kardioversion ist es, durch Abgabe eines Elektroschocks alle kardialen Zellen zu depolarisieren und somit das VHF zu beenden. Dadurch soll dem Sinusknoten die Möglichkeit gegeben werden seine „Taktgeber“-Funktion wieder aufzunehmen. Nach Ausschluss einer Thromboemboliegefahr wird der Patient unter Monitoring (EKG, Blutdruck, Puls, Oxygenierung) in eine Kurznarkose versetzt und R-Zacken getriggert kardiovertiert (100-360 Joule). Anschließend erfolgt eine Überwachung der Vitalparameter und des Herzrhythmus [122]. Studien zeigen, dass die biphasische der monophasischen Kardioversion überlegen ist und eine anteroposteriore Position der Elektroden Vorteile gegenüber einer anterolateralen Lage bringen können [123, 124]. In der Regel sind die Erfolgschancen umso höher, je kürzer die Dauer des VHF-Intervalls gewesen ist [125]. Eine weiterführende OAK ist in Abhängigkeit vom Schlaganfallrisiko auch nach Wiederherstellung eines Sinusrhythmus zu erwägen. In der „AFFIRM“-Studie konnte nachgewiesen werden, dass das Risiko für Schlaganfälle nach einer vermeintlich erfolgreichen Rhythmisierung durch Absetzen der OAK relevant angestiegen ist [6, 74, 107, 126].

1.7. Katheterablation des Vorhofflimmerns

Nachdem bereits HRST wie Vorhofflattern, atrioventrikuläre nodale Reentry-Tachykardien (AVNRT) oder atrioventrikuläre-Reentry-Tachykardie (AVRT) durch Ablationen behandelt werden konnten, wurde erst spät ein erfolgreicher Ansatz für die Therapie des VHFs entdeckt. 1998 ist Haissaguerre und seiner Arbeitsgruppe der Durchbruch gelungen. Die ektopen Foci befanden sich fast ausschließlich in den Ostien der PV des linken Atriums und stellten somit ein geeignetes Ziel zur Therapie mittels Katheterablation dar. Nur in seltenen Fällen befinden sich die Ursprünge in weiteren anatomischen Bereichen wie z.B. der Vena Cava, des Koronarvenensinus oder im Vorhofsohr [57].

1.7.1. Techniken und Entwicklung der Katheterablation

Die Katheterablation verfolgt das Ziel einer langfristigen Beseitigung des VHFs und somit eine Strategie mit potenziell kurativem Therapieansatz. Das Grundprinzip der Katheterablation besteht in der gezielten Destruktion von Gewebebahnen. Zur Ablation der arrhythmogenen Abschnitte stehen vordergründig Kathetersysteme mittels Radiofrequenz- und Kryo-Techniken zur Verfügung. Im Kontaktbereich zwischen Katheterspitze und Gewebe entsteht so ein thermischer Schaden mit darauffolgendem Zelluntergang. Das aus den Nekrosearealen entstehende Binde- und Narbengewebe verhindert die Ausbreitung arrhythmischer Erregungskreisläufe [127].

Nach der Entdeckung des VHF-Ursprungs in den Ostien der PV folgten die ersten segmentalen Ablationen im Bereich der Ostien. Das Ziel war die Diskonnektion des Vorhofmyokards von den Pulmonalvenen. Doch nicht nur häufige Rezidive reduzierten den Erfolg, auch bildeten sich durch überschießende Umbauprozesse im narbigen Bereich der Ablation wiederholt Pulmonalvenenstenosen aus [128]. Um diese Entwicklung zu vermeiden, wurde die Strategie der Ablationstherapie abgewandelt. Im Rahmen der zirkumferenziellen Pulmonalvenenisolation (PVI) wurden vorerst segmentale Ablationsbahnen um jedes Ostium separat gezogen [129]. Daraufhin nahmen die Anzahl der Pulmonalvenenstenosen und die Rezidivhäufigkeit ab. Die

Erfolgsrate konnte durch lineare Läsionen um beide Ostien einer Seite im Folgenden weiter verbessert werden. Durch den Einsatz moderner dreidimensionaler elektroanatomischer Mappingverfahren konnten zudem die Fluoroskopiezeit und die Prozedurdauer verkürzt sowie erhöhte Ablationserfolge erzielt und Komplikationen reduziert werden [130, 131]. Der Radiofrequenz-Ablation mittels Hitze steht u.a. mit der Ablation durch Kryoenergie ein etabliertes Verfahren gegenüber. Bei dieser ebenso häufig angewendeten Technik wird mittels eines Kryoballons ein gezielter Gewebeschaden durch Unterkühlung der Zellen kathetergestützt erzeugt [127].

1.7.2. Indikation der Katheterablation bei Vorhofflimmern

Die aktuellen ESC Leitlinien stellen eine Indikation der PVI für symptomatische Patienten mit paroxysmalen, persistierendem oder langanhaltendem persistierenden VHF, bei denen die medikamentösen Therapieversuche keine Symptomlinderung erzielen konnten oder durch nicht zu tolerierende Nebenwirkungen zum Abbruch führten. Im Falle des paroxysmalen VHFs kann die Katheterablation heute neben der pharmakologischen Therapie auch als Ersttherapie in Betracht gezogen werden [6, 132].

1.7.3. Rezidive des Vorhofflimmerns nach Katheterablation

Der Erfolg einer Katheterablation wird in erster Linie durch die Rezidivfreiheit definiert. Diese kann bei ca. 50-70% der Patienten erreicht werden [111]. Zu Rezidiven kommt es meist durch eine Erholung des bereits abladierten Gewebes. Erneute Ablationen können die Ergebnisse häufig aufwerten und zu einer erhöhten Rezidivfreiheit führen. Bereits vor der Therapie mittels Katheterablation kann prospektiv eine Tendenz für den Erfolg bzw. Misserfolg abhängig von verschiedenen Faktoren getroffen werden. Diese Faktoren sind z.B. kardiale Begleiterkrankungen, die VHF-Klassifikation und die Dauer des VHFs. Die besten Ergebnisse werden bei jungen Patienten mit paroxysmalen VHF und Patienten ohne Strukturelle Herzerkrankung (SHD) erzielt. Erhöhte Rezidivraten finden sich insbesondere nach Ablationstherapie eines persistierenden VHFs,

valvulärem VHF, Dilatation des linken Atriums oder einem erhöhten Patientinalter (>65 Jahre) [133-135].

1.7.4. Komplikationen der Katheterablation bei Vorhofflimmern

Als minimalinvasiver Eingriff können durch die Katheterablation des VHFs periinterventionell nachfolgend besprochene Komplikationen auftreten. Neben allgemeinen Risiken wie Wundheilungsstörungen, allergischen Reaktionen oder Infektionen bis hin zur Sepsis sind einige für die Katheterablation spezifische Komplikationen zu betrachten.

Durch den thermischen Schaden und die direkte anatomische Nachbarschaft von Ösophagus und linken Atrium, kann es zu folgenschweren Fistelbildungen kommen (<0,5%). Diese ösophagoatrialen Fisteln können typischerweise erst Wochen später zu Dysphagie, Fieber, Blutungen des oberen Gastrointestialtraktes oder Infektionen von Endokard, Mediastinum bis hin zur Sepsis führen. Luft-, Speiseembolien oder septische Embolien können Schlaganfälle zur Folge haben. Beim Anstieg der Körpertemperatur oder einer Leukozytose Wochen nach einer Katheterablation sollten daher ösophagoatriale Fisteln als Ursache in Betracht gezogen werden [136, 137].

Für jede Ablation muss auch das Risiko eines embolischen Ereignisses berücksichtigt werden. So können insbesondere atriale Blutgerinnsel zu thromboembolischen Verschlüssen führen. Die Wahrscheinlichkeit eines Schlaganfalls bzw. einer TIA beträgt <1% [136]. Neben Thromben infolge von Gerinnungsprozessen können sich während der Ablation Blutprotein-Gerinnsel bilden und zu zentralen oder peripheren Gefäßverschlüssen führen. Diese entstehen durch hitzebedingte Denaturierung des Blutes an der Gewebe- oder Katheteroberfläche [138].

Tabelle 1 Komplikationsrate nach Katheterablation des Vorhofflimmerns. (nach Gupta et al. 2018)

Art der Komplikation Komplikationsrate in %

Allgemeine Rate akuter Komplikationen 2,9

Tod 0,06

Atrioösophageale Fistel 0,08

Pulmonalvenenstenose (>50%) 0,05

Vaskuläre Komplikationen 1,4

Schlaganfall/ Transitorische ischämische Attacke 0,6

Perikard-Tamponade 1,0

Perikard-Erguss 0,7

Schaden des Nervus phrenicus 0,4

Zwerchfelllähmung 0,3

Tiefe Beinvenenthrombose/Lungenembolie 0,15

Pneumothorax 0,2

Hämatothorax 0,2

Sepsis, Abszess, Endokarditis 0,1

Herzklappenschädigung 0,2

Da die Ablation das Ziel der Destruktion von Myokardgewebe verfolgt, kann es hierbei punktuell zur Perforation kommen. Diese kann sich noch während der Prozedur zu einer Perikardtamponade mit hämodynamischen Auswirkungen entwickeln. Teils entstehen Perikardtamponaden erst Tage bis zu Wochen nach der Ablation. Bei hämodynamischer Relevanz muss das Hämatoperikard durch Perikardpunktion oder selten akut operativ entlastet werden. Perikardtamponaden treten in ca. 1-1,5% der VHF-Ablationen auf [136, 139, 140].

und Perikard nahe der rechten oberen Lungenvene oder im Bereich des linken Vorhofohrs verläuft, kann zur gestörten Innervation des Zwerchfells und somit zu einer eingeschränkten Atmung führen. Mögliche Folgen sind Schluckauf bis hin zum einseitigen Hochstand des Diaphragmas. Zu einer dauerhaften Paralyse des Diaphragmas kommt es in <0,5% der VHF-Ablationen [136, 139].

Eine Ablation der Ostien der PV kann zur überschießenden Bindegewebsproliferation und somit zur Komplikation der Pulmonalvenenstenose führen. Durch die zirkumferenzielle Pulmonalvenenisolation ist die Inzidenz stark rückläufig, doch stellt die Prozedur noch immer ein Risiko dar (<1%). Patienten können infolgedessen asymptomatisch sein, jedoch auch erhöhte Druckverhältnisse im Lungenkreislauf oder Dyspnoe entwickeln [139, 141].

Bei der Punktion von Leistengefäßen können sich schließlich postinterventionelle Beschwerden ausbilden. So können Hämatome, arteriovenöse Fisteln oder ein Aneurysma spurium (Pseudoaneurysmen) entstehen [136, 139].

1.8. Risiko durch Strahlenexposition

Die Fluoroskopie dient der Darstellung und Orientierung während Untersuchungen. Sie nutzt Röntgenstrahlung und setzt diese durch digitale Programme in Bildmaterial um. Diese Technologie ermöglicht eine kontinuierliche Bildgebung von Prozessen und Untersuchungen im Körper und wird auch im Herzkatheterlabor genutzt.

Die Anzahl der Katheter-Prozeduren steigt kontinuierlich an und lange Fluoroskopiezeiten für komplexe Interventionen, wie zur optimalen Positionierung eines Katheters während einer VHF-Ablation, werden somit zu einem Gesundheitsrisiko für die betroffenden Patienten und behandelnden Mitarbeiter. Medizinisches Personal der interventionellen Kardiologie und Elektrophysiologie sind der höchsten Strahlenbelastung ausgesetzt, weitaus mehr als Urologen, Radiologen oder Nuklearmediziner [142].

Studien weisen nach, dass die gehäufte Exposition mit ionisierender Strahlung ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Erkrankungen der Haut, Schilddrüse, Tumoren,

145]. Trotz des Gebrauchs von Schutzmaßnahmen wie Bleischürze, Kragenschutz der Schilddrüse, spezielle Brillen oder Ringdosimetern können genannte Folgeschäden entstehen. Ziel ist es stets Wege zur Reduktion der Fluoroskopiezeit und Strahlendosis zu finden.

Zum Schutz und zur Minimierung der Exposition von Röntgenstrahlung wurde das „As Low As Reasonable Achievable“ (ALARA)-Prinzip entwickelt. Das ALARA-Prinzip verfolgt den Ansatz, dass nur bei gegebener Indikation und wenn es keine alternativen Bildgebungsverfahren zu Beantwortung der Fragestellung mit äquivalentem Ergebnis gibt, Röntgenstrahlung eingesetzt werden sollte. Dabei ist die Exposition so kurz wie möglich und mit der geringstmöglichen Dosis durchzuführen. Dieses Prinzip ist (bereits seit 2001) in der Strahlenschutzordnung gesetzlich verankert [146].

1.9. Robotersysteme in der Elektrophysiologie

Die Elektrophysiologie ist durch neue wissenschaftliche Erkenntnisse und Fortschritte stetig im Wandel. So haben auch ferngesteuerte Robotersysteme (Remote control Catheter System, RCS) ihren Weg in die Elektrophysiologie gefunden. Vor einem flächendeckenden Einsatz müssen sie jedoch in Studien die gestellten Erwartungen erfüllen. Zwei Ansprüche stehen dabei im Vordergrund. Zum einen sollen Robotersysteme sowohl dem Kurz- als auch Langzeit Outcome der konventionellen manuellen Methodik nicht unterlegen sein. Weiter soll die problematische Strahlenexposition der Mitarbeiter verringert werden, um die daraus resultierenden Folgeschäden zu reduzieren. Da das medizinische Personal, statt in monoton stehender Position mit schwerem Strahlenschutz arbeitend, nun die elektrophysiologische Untersuchung im Sitzen durchführen kann, sind ebenso eine Minimierung der körperlichen Belastung und orthopädischer Folgeerkrankungen durch Robotersysteme zu erwarten. Durch die neuen Techniken soll die Stabilität der Katheterablation erhöht werden und die Komplikationsrate zusätzlich verringert. Langfristig verspricht man sich ein effizienteres Arbeiten und einen ökonomischen Nutzen durch ferngesteuerte Kathetersysteme für das Gesundheitswesen [147, 148].

1.10. Präsentation ferngesteuertes Katheter-Ablationssystem

In dieser Studie wurde mit dem ferngesteuerten Roboter Ablationssystem „Amigo™" (Catheter Robotics Inc., Mount Olive, NJ, USA) gearbeitet. Anders als ein magnetisches Ablationssystem, wie bspw. das Navigationssystem Niobe® (Stereotaxis Inc., St Louis, Missouri, USA), gehört das Amigo™-System ebenso wie das Sensei®-RCS (Hansen Medical, Mountain View, California, USA) zu den manuellen Roboter-Kathetersystemen [148]. Das Amigo™-System nutzt einen Standardkatheter und ist in der Lage nach Positionierung am Tisch den Katheter über eine Fernsteuerung gezielt zu betätigen (vgl. Abbildung 4).

Abbildung 4 Aufbau des ferngesteuerten Roboter Ablationssystems Amigo™ und der Fernbedienung zur Steuerung des Katheters. (Scara et al. 2018)

Die Steuerung ist in bis zu 30 Meter Entfernung vom Patienten und somit gut außerhalb des Strahlenfeldes möglich. Das Katheterablationssystem Amigo™ zeichnet sich durch eine gute Lenkfähigkeit aus und soll so einen optimalen Ablationserfolg erzielen. Der Katheter kann vor- oder zurück bewegt werden, kann rotieren und die Katheterspitze beugen. Da die Fernsteuerung den konventionellen Handgriffen einer manuellen Katheterablation sehr ähnlich ist, wird ihr eine kurze und schnell erfolgreiche Lernkurve zugeschrieben [149]. Einer der Vorteile des Amigo™-Robotersystems ist, dass jederzeit zu einer manuellen Ablationsmethode gewechselt werden kann. Solch ein Wechsel ist bspw. bei komplexen anatomischen Strukturen erforderlich. Ein weiterer Vorteil ist, dass das RCS mit verschiedenen Ablationskathetern anwendbar ist. Zufriedenstellende

Ergebnisse wurden bereits bei elektrophysiologischen Untersuchungen erzielt. So zeigten Ablationen mit dem Amigo™-System gleichwertige Therapieerfolge und führten zu keiner Erhöhung des Komplikationsrisikos [150]. In vorherigen Studien konnte auch bei komplexen Rhythmusstörungen, wie der des Vorhofflimmerns, eine signifikante Reduktion der Strahlenexposition und der Fluoroskopie-Dosis nachgewiesen werden [151].

1.11. Fragestellung der Studie

Wie zuvor beschrieben, finden Robotersysteme immer mehr Einfluss in die Medizin und so auch in der elektrophysiologischen Behandlung des Vorhofflimmerns. Ein großer Vorteil ist die verringerte Strahlenexposition des Personals. Doch können solche Systeme nur eingesetzt werden, solange sie der herkömmlichen Behandlung bezüglich Sicherheit und Effektivität nicht unterlegen sind. Daher wurden in dieser Studie der langfristige Therapieerfolg und die Sicherheit des RCS Amigo™ untersucht. Das primäre Studienziel stellte die Rezidivfreiheit 24 Monate nach zirkumferenzieller PVI dar. Soweit dem Autor bekannt, ist die vorliegende Arbeit das erste zwei Jahres Follow-Up nach VHF-Katheterablation mittels des ferngesteuerten Amigo™-Systems. Des Weiteren wurden die Patienten auf den Soforterfolg, Frührezidive, Rezidivfreiheit nach 12 Monaten, Komplikationen und Tod untersucht. Im Vergleich mit einer manuell abladierten Vergleichskohorte wurde die Frage gestellt, ob die zirkumferenzielle PVI mit Hilfe eines RCS der konventionellen Ablationsmethodik unterlegen, gleichwertig oder überlegen ist.

2. Methodik

2.1. Rekrutierung und Einschlusskriterien des Studienkollektivs

In dieser klinisch retrospektiven Studie wurden Patienten eingeschlossen, die im Zeitraum vom 01.05.2010 bis 31.08.2013 mit der Diagnose von Vorhofflimmern abladiert wurden. Es handelt sich hierbei um eine Single-Center Studie in der alle Patienten in der Charité Universitätsmedizin Berlin (CUB) - Campus Virchow Klinikum (CVK) behandelt und analysiert wurden. Alle Patienten, die Gruppe A zugeordnet wurden, haben das Einschlusskriterium einer im CVK erfolgten PVI mittels des ferngesteuerten Kathetersystems Amigo™ erfüllt. Die Patienten der Gruppe A wurden im Zeitraum vom 01.12.2012 bis 31.08.2013 abladiert. Die Patienten der Gruppe B stellten eine gematchte Stichprobe dar, die mit einer konventionellen manuellen PVI im CVK therapiert wurden. Alle Patienten der Gruppe B wurden im Zeitraum vom 01.05.2010 bis zum 31.03.2013 behandelt. Diese Studie wurde nicht-randomisiert durchgeführt.

Im Vorfeld wurden die Patienten beider Gruppen ärztlich über den minimal invasiven Eingriff, Indikationen sowie Kontraindikationen, Durchführung, Alternativen mit Vor- und Nachteilen und mögliche Komplikationen informiert. Sie erklärten sich schriftlich einverstanden. Des Weiteren wurden die Patienten ausführlich über das Prozedere einer Ablation sowohl mündlich, als auch schriftlich aufgeklärt. Gelegenheiten für mögliche Fragestellungen wurden geboten und den Patienten ein angemessener Zeitraum zur Zustimmung der Intervention gewährt.

In dieser Studie wurden nur Patienten mit diagnostiziertem und therapierelevantem paroxysmalen und persistierenden VHF eingeschlossen. Diese Patienten haben unter den Symptomen des Vorhofflimmerns gelitten und konnten mittels medikamentöser Therapie nicht symptomfrei eingestellt werden bzw. konnte deren Therapie aufgrund von Unverträglichkeiten oder Nebenwirkungen nicht länger fortgesetzt werden. Patienten, die abladiert wurden, jedoch die Diagnose eines Vorhofflatterns, einer atrialen Tachykardie oder einer anderen HRST erhielten, wurden aus dieser Studie ausgeschlossen. Alle in diese Studie eingeschlossenen Patienten wurden mittels

zirkumferenzieller PVI behandelt. Für alle Ablationen beider Gruppen wurden offen gekühlte Kathetersysteme verwendet. Jede der Intervention wurde von einem Kardiologen mit einer langen Erfahrung und ausreichend Routine durchgeführt. Definiert wurden die Kriterien als ein Kardiologe mit einer Erfahrung von mindestens 5 Jahren und mehr als 100 PVIs/Jahr. Als weiteres Einschlusskriterium wurde ein Alter zwischen 18 und 80 Jahren für die Patienten definiert. Somit wurden Patienten, die jünger als 18 oder älter als 80 Jahre waren, aus dieser Studie ausgeschlossen.

Als weitere Kriterien zum Studienausschluss der Patienten wurde eine vorherige Herzoperation, ein NYHA Stadium III-IV, ein Myokardinfarkt vor weniger als 3 Monaten vor der Durchführung der PVI, Kontraindikationen für die Einnahme oraler Antikoagulantien sowie eine schwere neuropsychologische Behinderung festgelegt.

2.2. Studienendpunkte

Als primärer Studienendpunkt wurde die Rezidivfreiheit 24 Monate nach Ablation festgelegt. Die Rezidivfreiheit wurde definiert als eine Abwesenheit von atrialen Arrhythmien über den gesamten Beobachtungszeitraum von 24 Monaten. Als Rezidiv wurde jede im EKG oder Langzeit-EKG dokumentierte Episode eines VHFs oder einer atrialen Tachykardie definiert, die mindestens 30 Sekunden lang gewesen ist. Ein Frührezidiv in der „blanking period“ wurde nicht als Rezidiv und weiterhin als Therapieerfolg gewertet. Die „blanking period“ dauerte die ersten 90 Tage nach erfolgreicher PVI an. Ausgenommen waren jene Frührezidive, die einer erneuten Ablation unterliefen.

Ein weiterer Studienendpunkt stellte die Rezidivfreiheit nach 12 Monaten dar. Weiter wurden im Follow-Up Komplikationen der PVI erfasst und als Endpunkt betrachtet. Dokumentiert wurden Leistenkomplikationen, Infektionen mit der Notwendigkeit einer antibiotischen Therapie, atrioösophageale Fisteln, TIAs und Schlaganfälle, sowie hämodynamisch relevante Perikardergüsse und Perikardtamponaden. Zudem wurden als Studienendpunkt über 12 und 24 Monate schwere kardiale Komplikationen (Major adverse cardiac event = MACE) wie eine instabilen Angina pectoris Symptomatik oder ein Herzinfarkt sowie Todesfälle der Patienten erfasst.

2.3. Prozedere Prä-Ablation

Bevor die Katheterablation an den Patienten durchgeführt werden konnte, wurde routinemäßig ein ausführliches ärztliches Anamnesegespräch geführt. Der Fokus beim Vorgespräch lag auf der Thematik der Krankengeschichte, Dauer des VHFs, den Symptomen, Vorerkrankungen und den Medikamenten. Hinsichtlich Vorerkrankungen wurde spezifisch nach strukturellen Herzerkrankungen und der KHK sowie deren Risikofaktoren (z.B. arterieller Hypertonus, Diabetes mellitus, Hyperlipoproteinämie und COPD) gefragt. Ebenso wurde die medikamentöse Therapie mit dem Fokus auf die antiarrhythmische Behandlung, Behandlung von Risikofaktoren und Medikation der Antikoagulation anamnestisiert (z.B. ß-Blocker, Digitalispräparate, ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptorantagonisten, Calcium-Kanal-Blocker, Diuretika, Statine, PPIs, ASS, OAK, Amiodaron und Dronedaron). Für jeden Patienten wurde mittels des CHA2DS2-VASc-Scores in Zusammenschau der Risikofaktoren das individuelle

thromboembolische Risiko ermittelt. Anschließend folgte eine körperliche Untersuchung inklusive Pulsstatus und Auskultation.

Eine Labordiagnostik gab weiter Aufschluss über das Blutbild, mögliche Elektrolytentgleisungen (Natrium, Kalium), Störungen der Nierenfunktion (Kreatinin, GFR), Schilddrüsenfunktionsstörungen (Thyreoidea stimulierendes Hormon (TSH)) oder Infektionen bzw. entzündliche Prozesse (C-reaktives Protein (CRP), Leukozyten). Zudem wurde für jeden Patient ein aktuelles 12-Kanal-EKG angefertigt und eine bildgebende Ultraschalluntersuchung durchgeführt. Während der transthorakalen Echokardiographie (TTE) wurden Klappenfehler, LVEF und die Größe des linken Vorhofs beurteilt. Falls die Bildung linksatrialer Thromben nicht ausgeschlossen werden konnte, wurde eine TEE durchgeführt.

Alle Patienten mit der Einnahme von Marcumar oder Warfarin wurden über ein Absetzen fünf Tage vor Ablation informiert. Bei einem INR <2 wurde mit der Gabe von Heparin begonnen. Grund hierfür war die kürzere Halbwertszeit von Heparin im Vergleich zu Vitamin-K Antagonisten. Zusätzlich war bei Heparin eine schnelle Antagonisierung mittels Protamin optional möglich.

Abbildung 5 Darstellung des fernsteuerbaren Kathetersystems Amigo™ im Katheterlabor und der Fernbedienung A) Darstellung Amigo™-System nach Positionierung am Operationstisch im Herzkatheterlabor. B) Darstellung der Fernbedienung zur Steuerung des Kathetersystems. (1) Rotation, (2) Katheterspitzen-Beugung, (3) Knöpfe zum Vor- und Zurückschieben des Katheters. (Datino et al. 2014)

Wenn alle genannten Untersuchungen erfolgt waren, wurde der Patient im Herzkatheterlabor auf dem Tisch positioniert und zur Ablation vorbereitet. Zur tiefen Sedierung erhielt der Patient Midazolam (0,03 mg/kg Bolus) und per Perfusor über eine kontinuierliche Infusion Propofol (4mg/kg/h). Die Spontanatmung blieb hierunter erhalten.

Um Verletzungen des Ösophagus durch thermische Schäden zu vermeiden, wurde eine Temperatur-Sonde (SensiTherm, St. Jude Medical) im Ösophagus positioniert. An der Körperoberfläche des Patienten wurden sowohl Elektronen eines 12-Kanal-EKGs als auch die Oberflächenelektroden des 3D-Mappingsystems angebracht. Zum weiteren Monitoring während der Prozedur gehörte die Messung der Sauerstoffsättigung über

die Pulsoxymetrie und eine Blutdruckmessung über eine am Arm befestigte Manschette.

Vor Beginn der Intervention wurde der ferngesteuerte Roboter-Arm auf dem Tisch platziert und steril umhüllt, um den Katheter im Verlauf der Prozedur im Amigo™-System problemlos positionieren und bedienen zu können. Die Körperfläche des Patienten wurde ebenso steril abgedeckt, dabei wurde die Leistenregion zur Punktion jedoch ausgespart (vgl Abbildung 5).

Nach gründlicher Desinfektion erfolgte die beidseitige Punktion der Vena femoralis links und rechts nach der Seldinger-Technik. Es werden 6 F, 7 F und 8,5 F Schleusen eingeführt. Anschließend wurde ein decapolarer Katheter im CS platziert. Nun war ein Zugang zum linken Vorhof, in dem die zirkumferenzielle PVI stattfinden sollte, notwendig. Da nur in ca. 25% der Erwachsenen ein offenes Foramen ovale persistiert, war meist eine Punktion des Vorhofseptums notwendig. Hierfür wurde über die 8,5 F Schleuse eine Nadel eingeführt und unter Fluoroskopie die Punktion ermöglicht. Ein Führungsdraht wurde im Ostium der linken oberen Pulmonalvene eingeführt. Die Nadel konnte nun zurückgezogen werden und stattdessen ein Ablations- und Mapping-Katheter hinzugefügt werden („One-puncture, double-access“-Technik). Um das Risiko von thromboembolischen Ereignissen während der Prozedur zu reduzieren, wurde nun ein Heparin Bolus (100 IE/kg Körpergewicht) appliziert. Die weitere Heparintherapie erfolgte Thombozytenaktivierungszeit (ACT) gesteuert. Es wurde ein ACT-Wert von 300-350 Sekunden angestrebt. Nach der transseptalen Punktion erfolgte eine Angiographie des linken Vorhofs unter schneller ventrikulärer Stimulation, um eine gute Kontrastierung des Vorhofs zu ermöglichen. Nachdem der zirkuläre Mappingkatheter über eine Schleuse ins linke Atrium eingeführt wurde, erfolgte die Rekonstruktion eines 3D-Bildes des linken Vorhofs und der Pulmonalvenenabgänge. Die Rekonstruktion erfolgte mit Hilfe des Mappingsystems Ensite™ NavX™ Velocity Systems (St Jude Medical) oder des CARTO® 3 Systems (Biosense Webster) (vgl. Abbildung 6). Nach Erstellen des 3D-Maps des linken Vorhofs wurde der Ablationskatheter im fernsteuerbaren Roboterarm positioniert. Die zirkumferenzielle Ablation der PV wurde anschließend durch den Kardiologen aus dem Steuerraum des Herzkatheterlabors mit Hilfe der Fernsteuerung durchgeführt.

Abbildung 6 Darstellung der elektrophysiologischen Untersuchung mittels eines

intrakardialen Elektrokardiogramms und Softwareprojektion über ein

3D-Mappingsystem (Kabra et al. 2010).

Links: Darstellung des linken Vorhofs aus der anterioren Perspektive inklusive eines Elektrograms der Vorderwand und des Dachs.

Rechts: Darstellung des linken Vorhofs aus der posterioren Perspektive mit Punkt für Punkt Läsionen der zirkumferenziellen Pulmonalvenenisolation.

2.4. Prozedere Ablation

Außerhalb des Strahlenfeldes war es nun möglich die Ablation über das RCS durchzuführen. Über das RCS war der Arzt in der Lage den Katheter sowohl vor- als auch zurückzuschieben, ihn zu rotieren oder zu beugen (vgl Abbildung 5). Somit waren ferngesteuert dieselben Katheterbewegungen wie bei der konventionellen manuellen Ablationsmethode möglich. Daraufhin konnten mittels des Punkt-für-Punkt Verfahrens zirkumferenziell Läsionen um die Ostien der linken und rechten Pulmonalvenen gesetzt werden (vgl. Abbildung 6). Als Ablationskatheter wurde ein gekühlter, bidirektional steuerbarer Ablationskatheter (Blazer®, Boston Scientific oder EZ STEER®, Biosense Webster) genutzt, da nur für diese beiden Kathetertypen Adapter für das Amigo™ RCS verfügbar waren.