zum Qualitätsbericht 2019

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XML-Vorschau

zum Qualitätsbericht 2019

Universitätsklinikum Regensburg

Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten

des strukturierten Qualitätsberichts nach § 136b Abs. 1 Satz 1 Nummer 3 SGB V über das Jahr 2019

Übermittelt am:

Automatisiert erstellt am: 06.05.2021

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Vorwort

Alle zugelassenen deutschen Krankenhäuser sind seit dem Jahr 2003 gesetzlich dazu verpflichtet, regelmäßig strukturierte Qualitätsberichte über das Internet zu veröffentlichen. Die Berichte dienen der Information von Patientinnen und Patienten sowie den einweisenden Ärztinnen und Ärzten.

Krankenkassen können Auswertungen vornehmen und für Versicherte Empfehlungen aussprechen.

Krankenhäusern eröffnen die Berichte die Möglichkeit, ihre Leistungen und ihre Qualität darzustellen.

Rechtsgrundlage der Qualitätsberichte der Krankenhäuser ist der § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V.

Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist es, Beschlüsse über Inhalt, Umfang und Datenformat des Qualitätsberichts zu fassen.

So hat der G-BA beschlossen, dass der Qualitätsbericht der Krankenhäuser in einer

maschinenverwertbaren Version vorliegen soll. Diese maschinenverwertbare Version in der

Extensible Markup-Language (XML), einer speziellen Computersprache, kann normalerweise nicht

als Fließtext von Laien gelesen, sondern nur in einer Datenbank von elektronischen Suchmaschinen (z.B. Internet-Klinikportalen) genutzt werden.

Suchmaschinen bieten die Möglichkeit, auf Basis der Qualitätsberichte die Strukturen, Leistungen und Qualitätsinformationen der Krankenhäuser zu suchen und miteinander zu vergleichen. Dies ermöglicht z.B. den Patientinnen und Patienten eine gezielte Auswahl eines Krankenhauses für ihren Behandlungswunsch.

Mit dem vorliegenden Referenzbericht des G-BA liegt nun eine für Laien lesbare Version des maschinenverwertbaren Qualitätsberichts (XML) vor, die von einer Softwarefirma automatisiert

erstellt und in eine PDF-Fassung umgewandelt wurde. Das hat den Vorteil, dass sämtliche Daten aus der XML-Version des Qualitätsberichts nicht nur über Internetsuchmaschinen gesucht und ggf.

gefunden, sondern auch als Fließtext eingesehen werden können. Die Referenzberichte des G-BA

dienen jedoch nicht der chronologischen Lektüre von Qualitätsdaten oder dazu, sich umfassend über

die Leistungen von Krankenhäusern zu informieren. Vielmehr können die Nutzerinnen und Nutzer mit

den Referenzberichten des G-BA die Ergebnisse ihrer Suchanfrage in Suchmaschinen gezielt prüfen

bzw. ergänzen.

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Hinweise zu Textpassagen in blauer Schrift:

Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst, die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Referenzbericht des G-BA Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeit vorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des Krankenhauses oder nicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden – wie hier – durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet.

Das blaue Minuszeichen „─“ bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angaben gemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil ein bestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen das Krankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit aber nicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen.

Diese und weitere Verständnisfragen zu den Angaben im Referenzbericht lassen sich häufig durch einen Blick in die Ausfüllhinweise des G-BA in den Regelungen zum Qualitätsbericht der

Krankenhäuser klären (www.g-ba.de).

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Inhaltsverzeichnis

- Einleitung ... 8

A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts ... 9

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses ... 9

A-2 Name und Art des Krankenhausträgers ... 10

A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus ... 10

A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie ... 10

A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses ... 11

A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses ... 14

A-7 Aspekte der Barrierefreiheit ... 15

A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses ... 18

A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus ... 22

A-10 Gesamtfallzahlen... 22

A-11 Personal des Krankenhauses ... 22

A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung ... 38

A-13 Besondere apparative Ausstattung ... 58

A-14 Teilnahme am gestuften System der Notfallversorgung des G-BA gemäß § 136c Absatz 4 SGB V ... 60

B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen ... 62

B-1 Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I - Gastroenterologie, Endokrinologie, Infektiologie und Rheumatologie ... 62

B-2 Klinik und Poliklinik für Innere Medizin II - Kardiologie, Pneumologie, Internistische Intensivmedizin ... 74

B-3 Abteilung für Nephrologie ... 86

B-4 Klinik und Poliklinik für Innere Medizin III - Hämatologie und Internistische Onkologie ... 102

B-5 Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin ... 115

B-6 Abteilung für Pädiatrische Hämatologie, Onkologie und Stammzelltransplantation... 128

B-7 Klinik und Poliklinik für Chirurgie ... 137

B-8 Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie ... 148

B-9 Klinik und Poliklinik für Neurochirurgie ... 160

B-10 Abteilung für Gefäßchirurgie ... 169

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B-11 Abteilung für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie ... 183

B-12 Abteilung für Thoraxchirurgie ... 197

B-13 Klinik und Poliklinik für Herz-, Thorax- und herznahe Gefäßchirurgie ... 203

B-14 Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde ... 212

B-15 Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde ... 226

B-16 Abteilung für Psychosomatische Medizin ... 240

B-17 Abteilung für Nuklearmedizin ... 247

B-18 Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie ... 255

B-19 Klinik und Poliklinik für Dermatologie ... 263

B-20 Klinik und Poliklinik für Mund,-Kiefer- und Gesichtschirurgie ... 278

B-21 Poliklinik für Kieferorthopädie ... 292

B-22 Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie ... 299

B-23 Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik ... 308

B-24 Klinik für Anästhesiologie ... 314

B-25 Institut für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin ... 322

B-26 Institut für Mikrobiologie und Hygiene ... 330

B-27 Institut für Röntgendiagnostik ... 337

B-28 Abteilung für Neuropathologie ... 347

B-29 Abteilung für Krankenhaushygiene und Infektiologie ... 351

C Qualitätssicherung ... 356

C-1 Teilnahme an Verfahren der datengestützten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V ... 356

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V ... 608

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V ... 609

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung ... 609

C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V 609 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V ... 617

C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V... 618

(6)

- Anhang ... 621

Diagnosen zu B-1.6 ... 621

Prozeduren zu B-1.7 ... 633

Diagnosen zu B-10.6... 890

(7)

(8)

- Einleitung

Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts

Funktion Leiter der Stabsabteilung Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name Dr. Karl Huber

Telefon 0941/944-38570

Fax 0941/944-38572

E-Mail karl.huber@ukr.de

Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Funktion Leiter der Stabsabteilung Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name Dr. Karl Huber

Telefon 0941/944-38570

Fax 0941/944-38572

Weiterführende Links

Link zur Internetseite des Krankenhauses: http://www.ukr.de

Link zu weiterführenden Informationen: http://www.ukr.de/patienten/Qualit__tsbericht/index.php

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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses

Krankenhaus

Krankenhausname Universitätsklinikum Regensburg Hausanschrift Franz-Josef-Strauß-Allee 11

93053 Regensburg Zentrales Telefon 0941/944-0

Fax 0941/944-4488

Postanschrift Franz-Josef-Strauß-Allee 11 93042 Regensburg

Institutionskennzeichen 260930608

Standortnummer 00

URL http://www.ukr.de

Ärztliche Leitung

Ärztlicher Leiter/Ärztliche Leiterin

Funktion Ärztlicher Direktor

Titel, Vorname, Name Prof. Dr. Oliver Kölbl

Telefon 0941/944-7601

Fax 0941/944-7602

E-Mail vorstand@ukr.de

Pflegedienstleitung

Pflegedienstleiter/Pflegedienstleiterin

Funktion Pflegedirektor

Titel, Vorname, Name Dipl.-Kfm. (FH) Alfred Stockinger

Telefon 0941/944-5809

Fax 0941/944-5810

Verwaltungsleitung

Verwaltungsleiter/Verwaltungsleiterin

Funktion Kaufmännische Direktorin ab 01.07.2020 Titel, Vorname, Name Sabine Lange

Telefon 0941/944-5801

Fax 0941/944-5802

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Verwaltungsleiter/Verwaltungsleiterin

Funktion Kaufmännischer Direktor bis 30.06.2020 Titel, Vorname, Name Dipl.-Kfm. Klaus Fischer

Telefon 0941/944-5801

Fax 0941/944-5802

A-2 Name und Art des Krankenhausträgers

Krankenhausträger

Name Rechtsfähige Anstalt des öffentlichen Rechts des Freistaates Bayern

Art Öffentlich

A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus

Krankenhausart

Krankenhausart Universitätsklinikum

A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie

Psychiatrie

Psychiatrisches Krankenhaus Nein Regionale

Versorgungsverpflichtung

Nein

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A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses

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Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar

MP01 Akupressur durch Physiotherapie, nach

Penzel

MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Patiententransfer z.B. ins Auto

MP04 Atemgymnastik/-therapie durch Physiotherapie,

für Kinder und Erwachsene, spezielle Atemschulung bei Mucoviszidose, Beatmung, Tracheostoma;

MP06 Basale Stimulation durch Physiotherapie

MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Arbeitsplatz - Ergonomie durch Physiotherapie

MP09 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden

MP10 Bewegungsbad/Wassergymnastik durch Physiotherapie

MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie durch Physiotherapie

z.B. Feldenkrais MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) durch Physiotherapie MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetikerinnen und Diabetiker Diabetisches Fußzentrum in

der Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I

MP14 Diät- und Ernährungsberatung durch Zentrum für Ernährungs-

und Diabetesberatung

MP15 Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege auch Beratung hinsichtlich der Versorgung chronisch kranker Kinder und Jugendlicher

MP18 Fußreflexzonenmassage durch Physiotherapie

MP21 Kinästhetik durch Physiotherapie

MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung durch Physiotherapie

MP24 Manuelle Lymphdrainage durch Physiotherapie

MP25 Massage durch Physiotherapie

MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie keine Chiropraktik der Halswirbelsäule, Manuelle Therapie/

Osteopathie

durch Physiotherapie MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie durch Physiotherapie MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder

Gruppentherapie

durch Physiotherapie ab 2017 Nordic Walking MP33 Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse durch Physiotherapie,

Rückenfitness für Mitarbeiter MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik

MP37 Schmerztherapie/-management durch Anästhesiologie-

Schmerzambulanz und Pflegefachkräfte mit Weiterbildung zum Schmerzexperten

(13)

MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patientinnen und Patienten sowie Angehörigen

Beratung z. B. Transfer in den PKW

durch Physiotherapie

MP40 Spezielle Entspannungstherapie autogenes Training,

progressive

Muskelentspannung nach Jacobsen,

cranio-sakrale Therapie, funktionelle Entspannung durch Physiotherapie MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie

MP45 Stomatherapie/-beratung durch Pflegefachkraft für

Stomaversorgung/ -beratung MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik durch Sanitätshaus

MP48 Wärme- und Kälteanwendungen durch Physiotherapie

MP50 Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik MP52 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen

MP54 Asthmaschulung durch Physiotherapie

MP60 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) durch Physiotherapie MP66 Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte

Personen

Z.B.: Therapie des Facio- Oralen-Traktes (F.O.T.T.), Spiegeltherapie,

Schlucktherapie, PNF, Bobath-Therapie durch Physiotherapie.

MP56 Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit

MP05 Spezielle Angebote zur Betreuung von Säuglingen und Kleinkindern

MP65 Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary

Nursing/Bezugspflege

Zentrum für Sozialberatung und Überleitung,

Case Management

MP26 Medizinische Fußpflege durch externe Dienstleister

MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst

MP51 Wundmanagement durch interdisziplinäres

Wundzentrum und Pflegefachkraft mit Weiterbildung

zum Wundexperten (ICW e.V.) MP55 Audiometrie/Hördiagnostik

MP53 Aromapflege/-therapie

MP68 Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege

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A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses

Nr. Leistungsangebot Link Kommentar

NM66 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität)

https://www.ukr.de/

patienten/klinikaufe nthalt/Men__auswa hl/index.php

Patienten können neben einer medizinisch angeordneten Ernährungsform auf einem Speiseplan ihr Frühstück, Mittag-, und Abendessen auswählen.

NM68 Abschiedsraum https://www.ukr.de/

patienten/klinikaufe nthalt/Seelsorge/Ab schiedsraum/index.

php

Im neu gestalteten

"Zwischenraum"

(Abschiedsraum) können Angehörige in einer geschützten und würdigen Atmosphäre von ihrem Verstorbenen Abschied nehmen.

NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM40 Empfangs- und Begleitdienst für

Patientinnen und Patienten sowie Besucherinnen und Besuchern durch ehrenamtliche Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter

https://www.ukr.de/

patienten/Klinikum_

von_A_bis_Z/Patie ntenbesuchsdienst/i ndex.php

- Zentrale Information in der Eingangshalle

- Patienten-Begleit-Dienst innerhalb des Klinikums und bis

zur Bushaltestelle/Taxistand vor dem Haupteingang - Ehrenamtlicher Pat.- Besuchsdienst NM69 Information zu weiteren nicht-

medizinischen Leistungsangeboten des Krankenhauses (z. B. Fernseher, WLAN, Tresor, Telefon, Schwimmbad, Aufenthaltsraum)

Multimedia-Angebot (TV, Radio, Telefon) an jedem Bett

NM42 Seelsorge https://www.ukr.de/

patienten/klinikaufe nthalt/Seelsorge/ind ex.php

Patienten werden auf Station besucht.

Gottesdienste in der Kapelle:

Sonntag, 9:30 Uhr, kath.

Donnerstag,18:30 Uhr, kath.

Die Termine der

evangelischen Gottesdienste siehe Aushang im

Schaukasten vor der Kapelle.

Die Gottesdienste werden über Hauskanal 1 kostenlos übertragen

NM09 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) NM60 Zusammenarbeit mit

Selbsthilfeorganisationen

Klinikclowns

VKKK Elternhaus mit Unterbringung für Begleitpersonen NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener

Nasszelle

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A-7 Aspekte der Barrierefreiheit

A-7.1 Ansprechpartner für Menschen mit Beeinträchtigungen

Ansprechpartner für Menschen mit Beeinträchtigungen

Funktion stellv. Leiter Technische Zentrale Titel, Vorname, Name Siegfried Engl

Telefon 0941/944-5803

Fax 0941/944-5794

E-Mail siegfried.engl@ukr.de

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A-7.2 Konkrete Aspekte der Barrierefreiheit

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Nr. Konkrete Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF02 Aufzug mit Sprachansage und/oder Beschriftung in erhabener

Profilschrift und/oder Blindenschrift/Brailleschrift

BF04 Schriftliche Hinweise in gut lesbarer, großer und kontrastreicher Beschriftung

Hauptsächlich im Bereich der Augenklinik

BF05 Leitsysteme und/oder personelle Unterstützung für sehbehinderte oder blinde Menschen

Patientenbegleitsystem BF06 Zimmerausstattung mit rollstuhlgerechten Sanitäranlagen

BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu Serviceeinrichtungen BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug (innen/außen)

BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucherinnen und Besucher

BF11 Besondere personelle Unterstützung Patientenbegleitdienst BF16 Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit

Demenz oder geistiger Behinderung

Patientenbegleitsystem und bei med.-pfleg. Bedarf Sitzwachen

BF17 Geeignete Betten für Patientinnen und Patienten mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße

Spezialbetten (Völker) für schwergewichtige Patienten vorhanden;

Vis a Vis-Betten

Bettverlängerung bei jedem Patientenbett möglich BF18 OP-Einrichtungen für Patientinnen und Patienten mit

besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße

Im OP gibt es einen OP-Tisch für adipöse Patienten;

die Station 93 hat ein Rollbrett für adipöse Patienten;

Über den Hol- und

Bringedienst können extra breite Mobilisationsstühle anfordert werden.

BF20 Untersuchungseinrichtungen/-geräte für Patientinnen und Patienten mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße

Das UKR verfügt über besondere Größen bei Blutdruckmanschetten für manuelle und

monitorgestützte Messung BF24 Diätische Angebote

BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Albanisch, Arabisch, Armenisch, Chinesisch, Bulgarisch, Französisch, Griechisch, Italienisch, Japanisch, Jugoslawisch, Kroatisch, Mazedonisch, Niederländisch, Persisch (Farsi), Peruanisch, Philippinisch, Polnisch, Portugiesisch, Rumänisch, Russisch, Serbokroatisch, Spanisch, Türkisch, Ungarisch BF25 Dolmetscherdienst

BF33 Barrierefreie Erreichbarkeit für Menschen mit

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BF34 Barrierefreie Erschließung des Zugangs- und Eingangsbereichs für Menschen mit Mobilitätseinschränkungen

BF21 Hilfsgeräte zur Unterstützung bei der Pflege für Patientinnen und Patienten mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße

BF29 Mehrsprachiges Informationsmaterial über das Krankenhaus BF32 Räumlichkeiten zur religiösen und spirituellen Besinnung BF37 Aufzug mit visueller Anzeige

A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses

A-8.1 Forschung und akademische Lehre

Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten FL09 Doktorandenbetreuung

FL01 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten

FL07 Initiierung und Leitung von uni-/multizentrischen klinisch-wissenschaftlichen Studien FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten

FL03 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) FL05 Teilnahme an multizentrischen Phase-I/II-Studien FL06 Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien

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A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen

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Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar HB01 Gesundheits- und Krankenpflegerin und Gesundheits- und

Krankenpfleger

Das UKR bietet diesen Ausbildungsberuf in Kooperation mit:

PflegeCampus

Regensburg/BFS Caritas Krankenhaus St. Josef Regensburg und Med.

Einrichtungen des Bezirks Oberpfalz.

https://www.ukrjobs.de/aus- weiterbildung/ausbildung- duales-

studium/ausbildungsberufe/ge sundheits-und-krankenpflege HB02 Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin und Gesundheits-

und Kinderkrankenpfleger

Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Regensburg - Klinik St.

Hedwig

http://www.ukrjobs.de/aus- weiterbildung/ausbildung- duales-

studium/ausbildungsberufe/ge sundheits-und-

kinderkrankenpflege HB03 Krankengymnastin und Krankengymnast/Physiotherapeutin und

Physiotherapeut

BFS für Physiotherapie BRK Regensburg

Zusätzl. Möglichkeit e.

ausbildungsbegl.

Fernstudiums z. Bachelor of Arts (B.A.) f. Physioth.

studium/ausbildungsberufe/ph ysiotherapie

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HB05 Medizinisch-technische Radiologieassistentin und Medizinisch- technischer Radiologieassistent (MTRA)

Das UKR bietet diesen

Ausbildungsberuf seit 2019 als duale Ausbildung an, die Theorie wird weiterhin an den Eckert Schulen Regenstauf gelehrt.

https://www.ukrjobs.de/fileadm in/user_upload/1.4._Aus- _und_Weiterbildung/1.4.1._Au sbildung_Duales_Studium/PE _Steckbrief-MTRA_E3.pdf HB07 Operationstechnische Assistentin und Operationstechnischer

Assistent (OTA)

Institut für Aus-, Fort- und Weiterbildung im

Gesundheitswesen (IAFW) e.

V. Regensburg

https://www.ukrjobs.de/fileadm in/user_upload/1.4._Aus- _und_Weiterbildung/1.4.1._Au sbildung_Duales_Studium/PE _Steckbrief-OTA_E4.pdf

HB09 Logopädin und Logopäde Das UKR bietet diesen

Ausbildungsberuf in Kooperation mit:

BFS für Logopädie Regensburg

Diese ist angegliedert an Abt.

f. Phoniatrie und

Pädaudiologie der Klinik und Poliklinik f. HNO-Kunde des UKR.

studium/ausbildungsberufe/log opaedie

HB15 Anästhesietechnische Assistentin und Anästhesietechnischer Assistent (ATA)

V. Regensburg

https://www.ukrjobs.de/fileadm in/user_upload/1.4._Aus- _und_Weiterbildung/1.4.1._Au sbildung_Duales_Studium/PE

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HB17 Krankenpflegehelferin und Krankenpflegehelfer Das UKR bietet diesen Ausbildungsberuf in Kooperation mit:

V. Regensburg

studium/ausbildungsberufe/pfl egefachhelfer

HB18 Notfallsanitäterinnen und –sanitäter (Ausbildungsdauer 3 Jahre) Das UKR bietet diesen Ausbildungsberuf in Kooperation mit:

Döpfer Schulen Regensburg GmbH

Malteser Hilfsdienst gemeinnützige GmbH https://www.ukrjobs.de/aus- weiterbildung/ausbildung- duales-

studium/ausbildungsberufe/not fallsanitaeter/in

A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus

Betten

Betten 839

A-10 Gesamtfallzahlen

Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle Vollstationäre Fallzahl 32238

Teilstationäre Fallzahl 4904 Ambulante Fallzahl 268871

A-11 Personal des Krankenhauses

A-11.1 Ärztinnen und Ärzte

Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 42 Stunden.

(23)

Ärztinnen und Ärzte insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl Vollkräfte: 645,73

Personal aufgeteilt nach:

Versorgungsform Anzahl

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 594,4

Ambulant 51,33

Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte

Kommentar

Direkt 645,73

Nicht Direkt 0

Davon Fachärztinnen und Fachärzte in Vollkräften Anzahl Vollkräfte: 300,77

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 286,04

Ambulant 14,73

Kommentar

Direkt 300,77

Nicht Direkt 0

Davon Ärztinnen und Ärzte, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind, in Vollkräften

Anzahl Vollkräfte: 3,75

Kommentar: Interdisziplinäre Notaufnahme

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 3,75 Berücksichtigter Bereich: Interdiszipl. Notaufnahme

(24)

Kommentar

Direkt 3,75 Berücksichtigter Bereich: Interdiszipl. Notaufnahme

Nicht Direkt 0

Davon Fachärztinnen und Fachärzte, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind, in Vollkräften

Kommentar: Interdisziplinäre Notaufnahme

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 2,75 Berücksichtigter Bereich: Interdiszipl. Notaufnahme

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 2,75 Berücksichtigter Bereich: Interdiszipl. Notaufnahme

Nicht Direkt 0

Belegärztinnen und Belegärzte (nach § 121 SGB V) in Personen zum Stichtag 31. Dezember des Berichtsjahres

Anzahl: 0

A-11.2 Pflegepersonal

Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 38,5 Stunden.

Gesundheits- und Krankenpflegerinnen und Gesundheits- und Krankenpfleger in Vollkräften

Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal insgesamt

(25)

Versorgungsform Anzahl Vollkräfte

Kommentar

Stationär 857,92

Ambulant 76,98

Kommentar

Direkt 934,9

Nicht Direkt 0

Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist Anzahl Vollkräfte: 67,16

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 67,16 Diese Beschäftigten sind als Hauptnachtwache, in der Notaufnahme und im Pflegepool tätig.

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 67,16 Diese Beschäftigten sind als Hauptnachtwache, in der Notaufnahme und im Pflegepool tätig.

Nicht Direkt 0

Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen und Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger in Vollkräften

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 59,16

Ambulant 5,78

(26)

Kommentar

Direkt 64,94

Nicht Direkt 0

Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist Anzahl Vollkräfte: 0

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 0 Diese Beschäftigten sind in der interdiszipl.

Notaufnahme tätig.

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 0

Nicht Direkt 0

Altenpflegerinnen und Altenpfleger in Vollkräften

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 10,55

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 10,55

Nicht Direkt 0

Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist

(27)

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 2 Diese Beschäftigten sind im Pflegepool tätig.

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 2 Diese Beschäftigten sind im Pflegepool tätig.

Nicht Direkt 0

Krankenpflegehelferinnen und Krankenpflegehelfer in Vollkräften

Ausbildungsdauer: 1 Jahr Personal insgesamt

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 29,15

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 29,15

Nicht Direkt 0

Pflegehelferinnen und Pflegehelfer in Vollkräften

Ausbildungsdauer: ab 200 Std. Basiskurs Personal insgesamt

(28)

Kommentar

Stationär 33,54

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 33,54

Nicht Direkt 0

Operationstechnische Assistentinnen und Operationstechnische Assistenten in Vollkräften

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 32,04

Ambulant 1,19

Kommentar

Direkt 33,23

Nicht Direkt 0

Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist Anzahl Vollkräfte: 2

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 2 Diese Beschäftigten sind in der interdiszipl.

Notaufnahme und im Pflegepool tätig.

Ambulant 0

(29)

Kommentar

Direkt 2 Diese Beschäftigten sind in der interdiszipl.

Notaufnahme und im Pflegepool tätig.

Nicht Direkt 0

Medizinische Fachangestellte in Vollkräften

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 40,5

Ambulant 34,21

Kommentar

Direkt 74,71

Nicht Direkt 0

Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist Anzahl Vollkräfte: 0,5

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 0,5 Diese Beschäftigten sind in der interdiszipl.

Notaufnahme tätig.

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 0,5 Diese Beschäftigten sind in der interdiszipl.

Notaufnahme tätig.

Nicht Direkt 0

(30)

A-11.3 Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik

Diplom-Psychologinnen und Diplom-Psychologen Anzahl Vollkräfte: 0,49

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 0,49 Das Personal ist sowohl in der stationären, als auch in der ambulanten Patientenversorgung tätig.

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 0,49 Das Personal ist sowohl in der stationären, als auch in der ambulanten Patientenversorgung tätig.

Nicht Direkt 0

Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten Anzahl Vollkräfte: 0,49

Vollkräfte

Kommentar

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 0,49 Das Personal ist sowohl in der stationären, als auch in der ambulanten Patientenversorgung tätig.

Nicht Direkt 0

Bewegungstherapeutinnen und Bewegungstherapeuten, Krankengymnastinnen und Krankengymnasten, Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten

(31)

Vollkräfte

Kommentar

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 0,41

Nicht Direkt 0

A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal

SP04 - Diätassistentin und Diätassistent Anzahl Vollkräfte: 5,31

Vollkräfte

Kommentar

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 5,31

Nicht Direkt 0

SP06 - Erzieherin und Erzieher Anzahl Vollkräfte: 1,5

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 1,5

Ambulant 0

(32)

Kommentar

Direkt 1,5

Nicht Direkt 0

SP14 - Logopädin und Logopäde/Klinische Linguistin und Klinischer Linguist/Sprechwissenschaftlerin und Sprechwissenschaftler/Phonetikerin und Phonetiker

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 0

Ambulant 2,49

Kommentar

Direkt 2,49

Nicht Direkt 0

SP19 - Orthoptistin und Orthoptist/Augenoptikerin und Augenoptiker Anzahl Vollkräfte: 4,21

Vollkräfte

Kommentar

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 4,21

Nicht Direkt 0

SP21 - Physiotherapeutin und Physiotherapeut

(33)

Kommentar: Das Personal ist sowohl in der stationären, als auch in der ambulanten Patientenversorung tätig.

Vollkräfte

Kommentar

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 30,98

Nicht Direkt 0

SP23 - Diplom-Psychologin und Diplom-Psychologe Anzahl Vollkräfte: 9,55

Vollkräfte

Kommentar

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 9,55

Nicht Direkt 0

SP24 - Psychologische Psychotherapeutin und Psychologischer Psychotherapeut Anzahl Vollkräfte: 2,92

(34)

Kommentar

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 2,92

Nicht Direkt 0

SP26 - Sozialpädagogin und Sozialpädagoge Anzahl Vollkräfte: 12,14

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 12,14

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 12,14

Nicht Direkt 0

SP27 - Personal mit Zusatzqualifikation in der Stomatherapie Anzahl Vollkräfte: 3

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 3 Das Personal ist sowohl in der stationären, als auch in der ambulanten Patientenversorgung tätig.

Ambulant 0

(35)

Kommentar

Direkt 3

Nicht Direkt 0

SP28 - Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement Anzahl Vollkräfte: 72

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 72

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 72

Nicht Direkt 0

SP32 - Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta Anzahl Vollkräfte: 18

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 18 Die Physiotherapeuten sind vorrangig in der

stationären Patientenversorgung tätig.

Nur in Ausnahmefällen werden ambulante Patienten zusätzlich versorgt.

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 18

Nicht Direkt 0

(36)

Anzahl Vollkräfte: 23

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 23 Die Physiotherapeuten sind vorrangig in der

stationären Patientenversorgung tätig.

Nur in Ausnahmefällen werden ambulante Patienten zusätzlich versorgt.

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 23

Nicht Direkt 0

SP54 - Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut Anzahl Vollkräfte: 0,49

Vollkräfte

Kommentar

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 0,49

Nicht Direkt 0

SP55 - Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin und Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistent (MTLA)

(37)

Kommentar

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 148,98

Nicht Direkt 0

SP56 - Medizinisch-technische Radiologieassistentin und Medizinisch-technischer Radiologieassistent (MTRA)

Vollkräfte

Kommentar

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 51,03

Nicht Direkt 0

SP61 - Personal mit Zusatzqualifikation Kinästhetik Anzahl Vollkräfte: 330

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 330

Ambulant 0

(38)

Kommentar

Direkt 330

Nicht Direkt 0

A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung

A-12.1 Qualitätsmanagement A-12.1.1 Verantwortliche Person

Verantwortliche Person des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Funktion Leiter der Stabsabteilung Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name Dr. Karl Huber

Telefon 0941/944-38570

Fax 0941/944-38572

A-12.1.2 Lenkungsgremium

Lenkungsgremium

Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche

Klinikumsvorstand Tagungsfrequenz des

Gremiums

wöchentlich

A-12.2 Klinisches Risikomanagement A-12.2.1 Verantwortliche Person

Angaben zur Person

Angaben zur Person Entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement

Telefon 0941/944-38570

Fax 0941/944-38572

(39)

A-12.2.2 Lenkungsgremium

Lenkungsgremium / Steuerungsgruppe Lenkungsgremium /

Steuerungsgruppe

Ja - Wie Arbeitsgruppe Qualitätsmanagement Beteiligte Abteilungen /

Funktionsbereiche

Klinikumsvorstand Tagungsfrequenz des

Gremiums

wöchentlich

(40)

A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen

(41)

Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben Kommentar RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder

Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor

Name: VA Klinisches Risikomanagement Datum: 24.07.2019

Angelehnt an die Anforderungen der DIN EN ISO 9001 liegen

Verfahrensbeschrei bungen vor.

RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen

Zentrale

Organisation durch das

Bildungszentrum.

Pflichtfortbildungsre ihe RISK.

Je nach Einsatzort, Bereich und

Funktion werden die Mitarbeiter entsprechend unterwiesen.

RM03 Mitarbeiterbefragungen Mitarbeiterbefragun

gen finden regelmäßig statt, diese werden evaluiert.

RM04 Klinisches Notfallmanagement Name: QM-Handbuch der Klinik für Anästhesieologie Datum: 08.07.2016

1. Notfallmedizin extern, "Dienst am Luftrettungszentru m" 08.07.2016 2. Notfallmedizin intern, 08.07.2016 3. Katastrophenfall,

"Alarm- und Einsatzplan"19.05.

2017

RM05 Schmerzmanagement Name: Pflegestandard

Akutschmerzmanagement für die Erwachsenenpflege Datum: 14.01.2013

Schmerzmanagem ent in der Pflege bei akuten Schmerzen:

implementiert

(42)

RM06 Sturzprophylaxe Name: Pflegestandard Sturz Datum: 26.10.2018

Arbeitsgruppe Sturzprävention.

Ziele:

Analyse der Verfahrensweisen bei

Patientenstürzen, Auswertungen, Überarbeitungen der

Verfahrensanweisu ngen, Entwicklung eines

Handlungsleitfaden s zur Einschätzung von Risikofaktoren.

RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard

Dekubitusprophylaxe in der Pflege“)

Name: Pflegestandard Dekubitusmanagement für Erwachsene

Datum: 08.10.2018

Mehrere Standards, Reports,

konzeptionelle Projekte,

Pflegestandards, Assessement, Spezialbetten- Matratzen,

Schulungskonzept und

Qualitätssicherung z.B. internes Audit, Flyer.

Feste

Ansprechpartnerin der Pflege als Dekubitusmanage mentbeauftragte der Pflegedirektion.

RM08 Geregelter Umgang mit

freiheitsentziehenden Maßnahmen

Name: DA über die Vorgehensweise bei Anordnung und Dokumentation von Freiheitsentziehenden Maßnahmen

Datum: 28.02.2019

Schulungsfilm zum Umgang und Vorgehensweise FEM 2015

RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten

Name: DA bzgl. der Umsetzung des

Medizinproduktegesetzes und der Medizinprodukte-

Betreibeverordung Datum: 06.08.2012

(43)

RM10 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/- konferenzen

- Tumorkonferenzen - Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen - Pathologiebesprechungen - Palliativbesprechungen - Qualitätszirkel

Fallkonferenzen eigenverantwortlich in der jeweiligen Klinik/Zentrum geregelt. VA Regularien für Morbiditäts- und Mortalitätskonferen zen vom

12.12.2016 (Klinik für

Anästhesiologie), MuM-Leitfaden BÄK

weitergegeben.

Qualitätszirkel werden 4x/Jahr über die

Stabsabteilung QM und kRM für das gesamte UKR organisiert.

RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen

Seit 2013 werden am UKR

elektronische Aufklärungsbögen der Fa. Thieme, E- ConsentPro, angeboten.

Vorgehensweise bei der Erstellung von

Aufklärungsbögen Datum: 30.05.2018 DA zur

Patientenaufklärun g

Datum: 17.10.2019 RM13 Anwendung von standardisierten OP-

Checklisten

VA zur OP- Checkliste (16.08.2018) standardisierte hausweite OP- Checkliste(18.07.20 18). Die Stationen und Ambulanzen verfügen über zusätzliche prä- operative spezifische Checklisten zur Vorbereitung.

(44)

RM14 Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwarteter Blutverlust

Name: VA zur OP-Checkliste Datum: 16.08.2018

VA zur OP- Checkliste (16.08.2018) Standardisierte hausweite OP- Checkliste (18.07.2018) Team Time Out findet unmittelbar vor

Operationsbeginn bzw. Hautschnitt statt.

RM16 Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und

Patientenverwechselungen

Name: Patientenidentifikation mit dem Patientenarmband Datum: 30.11.2015

VA zur OP- Checkliste (16.08.2018) Standardisierte hausweite OP- Checkliste (18.07.2018) Die

Patientenidentität wird beim

Einschleusen, vor der Narkose- Einleitung und vor OP-Schnitt geprüft.

Eine Markierung des Eingriffsortes wird durch die jeweilige Klinik bestimmt.

RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung

Name: Leitfaden Aufwachraum Datum: 08.07.2016

Arbeitsanweisung Leitfaden

Aufwachraum (08.07.2016) Übergreifende Pflegestandards (Allgemeinstation, Intensivstation, OP, Pädiatrie) für die postoperative Versorgung RM18 Entlassungsmanagement Name: Leitfaden zum

Entlassmanagement gemäß § 39

Datum: 06.03.2018

VA Entlassplan (06.03.2018)

VA Medikationsplan (12.07.2018)

AiD

Klinik/Medikationspl an

Schulungsunterlage n (30.10.2018)

(45)

A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems

Internes Fehlermeldesystem

Internes Fehlermeldesystem Ja Regelmäßige Bewertung Ja Tagungsfrequenz des

Gremiums

monatlich Verbesserung

Patientensicherheit

Differenzierte Fall- und Prozessbetrachtungen führten zu

Projektinitierungen und Verbesserungen, mit dem Fokus auf das klinische Risikomanagement.

Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben IF01 Dokumentation und

Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor

05.03.2020

IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen

jährlich IF03 Schulungen der Mitarbeiterinnen und

Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur

Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem

"bei Bedarf"

A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen

Übergreifendes Fehlermeldesystem

Übergreifendes Fehlermeldesystem

Ja Regelmäßige Bewertung Ja Tagungsfrequenz des

Gremiums

jährlich

Nr. Instrument und Maßnahme Kommentar

EF00 Sonstiges CIRS medical (Ärztliches Zentrum für Qualität Berlin)

(46)

A-12.3 Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte A-12.3.1 Hygienepersonal

Hygienepersonal Anzahl (Personen) Kommentar

Krankenhaushygienikerinnen und Krankenhaushygienikern

2 plus 2 Assistenzärztinnen in der Weiterbildung zum Facharzt für Krankenhaushygiene und Umweltmedizin

Hygienebeauftragte Ärztinnen und hygienebeauftragte Ärzte

44 Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen

und Fachgesundheits- und Krankenpfleger Fachgesundheits- und

Kinderkrankenpflegerinnen

Fachgesundheits- und Kinderkrankenpfleger für Hygiene und Infektionsprävention

„Hygienefachkräfte“ (HFK)

6

Hygienebeauftragte in der Pflege 114 Pflegekräfte mit der

Qualifikationsbezeichnung: Link Nurse

Hygienekommission Hygienekommission eingerichtet

Ja Tagungsfrequenz des

Gremiums

halbjährlich

Vorsitzende oder Vorsitzender der Hygienekommission

Funktion Vorsitzender

Titel, Vorname, Name Prof. Dr. Oliver Kölbl

Telefon 0941/944-7601

Fax 0941/944-7602

E-Mail Strahlentherapie@ukr.de

A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene

A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen

Am Standort werden zentrale Venenkatheter eingesetzt. - (vgl. Hinweis auf Seite 3)

(47)

1. Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage Der Standard liegt vor Ja

Der Standard thematisiert insbesondere a) Hygienische

Händedesinfektion

Ja b) Adäquate

Hautdesinfektion der Kathetereinstichstelle

Ja

c) Beachtung der Einwirkzeit Ja d) Weitere Hygienemaßnahmen

- sterile Handschuhe Ja - steriler Kittel Ja

- Kopfhaube Ja

- Mund-Nasen-Schutz Ja - steriles Abdecktuch Ja Standard durch

Geschäftsführung/Hygienekom.

autorisiert

Ja

2. Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern

Der Standard liegt vor Ja Standard durch

Geschäftsführung/Hygienekom.

autorisiert

Ja

A-12.3.2.2 Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie

Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie

Die Leitlinie liegt vor Ja Leitlinie an akt. hauseigene

Resistenzlage angepasst

Ja Leitlinie durch

Geschäftsführung/Arzneimittel- /Hygienekom. autorisiert

Ja

(48)

Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe Der Standard liegt vor Ja

1. Der Standard thematisiert insbesondere a) Indikationsstellung zur

Antibiotikaprophylaxe

Ja b) Zu verwendende

Antibiotika

Ja c) Zeitpunkt/Dauer der

Antibiotikaprophylaxe

Ja 2. Standard durch

Ja

3. Antibiotikaprophylaxe bei operierten Patienten

strukturiert überprüft

Ja

A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden

Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel Der Standard liegt vor Ja

Der interne Standard thematisiert insbesondere a) Hygienische

Händedesinfektion

Ja b) Verbandwechsel unter

aseptischen Bedingungen

Ja c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden

Ja d) Prüfung der weiteren

Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage

Ja

e) Meldung/Dokumentation bei Verdacht auf postoper.

Wundinfektion

Ja

Standard durch

Ja

(49)

A-12.3.2.4 Händedesinfektion

Händedesinfektion (ml/Patiententag)

Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen

Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen wurde erhoben ja Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen über alle

Standorte

178,00 Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen

Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen wurde erhoben

ja Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen über alle

Standorte

51,00 Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch

stationsbezogen

ja

A-12.3.2.5 Umgang mit Patientinnen und Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE)

MRSA

Standardisierte Information (MRSA) erfolgt z. B. durch Flyer MRSA-Netzwerke

Ja

Informationsmanagement für MRSA liegt vor

Ja

Risikoadaptiertes Aufnahmescreening Risikoadaptiertes

Aufnahmescreening (aktuelle RKI-Empfehlungen)

Ja

Schulungen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zum Umgang Mit von MRSA / MRE / Noro-

Viren

Ja

(50)

A-12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement

Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben Kommentar HM02 Teilnahme am Krankenhaus-

Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen

CDAD-KISS HAND-KISS ITS-KISS MRSA-KISS ONKO-KISS OP-KISS

ITS-KISS mit Erregersurveillance

HM03 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen

Name:

Regionetzwerk MRE

organisiert über örtliches Gesundheitsamt

HM04 Teilnahme an der (freiwilligen) „Aktion Saubere Hände“ (ASH)

Zertifikat Gold Zertifikat Gold Gültigkeit 2020/2021

HM05 Jährliche Überprüfung der

Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten

1 x jährlich eine Prozessbeobachtung HM09 Schulungen der Mitarbeiterinnen und

Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen

- 1 x pro Jahr, Pflichtfortbildung

- Anlassbezogene Schulung - im Rahmen der

Fachweiterbildungen und anderer Schulungen

- regelmäßige Treffen mit den Intensivleitungen und

Linknurses

A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement

Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterungen Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und

Beschwerdemanagement eingeführt

Ja Im Krankenhaus existiert ein schriftliches,

verbindliches Konzept zum

Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung)

Ja

Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden

Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang

mit schriftlichen Beschwerden

Ja Die Zeitziele für die Rückmeldung an die

Beschwerdeführerinnen oder Beschwerdeführer sind schriftlich definiert

Nein Eine schnellst mögliche Bearbeitung wird angestrebt.

(51)

Regelmäßige Einweiserbefragungen

Durchgeführt Ja

Link

Kommentar Einweiserbefragungen finden im Rahmen der Anforderungen an das onkologische Zentrum UCC-R statt.

Regelmäßige Patientenbefragungen

Durchgeführt Ja

Link

Kommentar Patientenbefragungen finden sowohl zentral, als auch dezentral statt.

Anonyme Eingabemöglichkeit von Beschwerden

Möglich Ja

Link http://www.ukr.de/patienten/Lob_und_Tadel/index.php Kommentar Über ein Kontaktformular "Anregung und Kritik".

Auf der Internetseite können anonymisiert Meinungen mitgeteilt werden.

Zusätzlich kann anonym über den Patientenratgeber und Beschwerde- Flyer gemeldet werden.

Auf Wunsch des Beschwerdeführers werden die Anliegen auch anonym behandelt.

Ansprechpersonen für das Beschwerdemanagement Ansprechperson für das Beschwerdemanagement

Telefon 0941/944-18574

E-Mail beschwerde@ukr.de

Zusatzinformationen zu den Ansprechpersonen des Beschwerdemanagements Link zum Bericht http://www.ukr.de/patienten/Lob_und_Tadel/index.php

Kommentar Ihr Lob, Ihre Anregungen, Ihre Kritik oder Ihre Beschwerde sind uns immer willkommen – denn mit Ihrer Rückmeldung helfen Sie uns, uns stetig zu verbessern!

Unsere Sprechzeiten sind:

Montags und donnerstags von 09:00 - 15:30 Uhr.

Tel.: 0941 944-18574 Email: beschwerde@ukr.de

(52)

Patientenfürsprecherinnen oder Patientenfürsprecher Patientenfürsprecherin oder Patientenfürsprecher

Funktion Patientenfürsprecherin

Titel, Vorname, Name Edeltraud Huber

Telefon 0941/944-5946

E-Mail Vorstand@ukr.de

Zusatzinformationen zu den Patientenfürsprecherinnen oder Patientenfürsprechern

Kommentar Die Patientenfürsprecherin, Frau Edeltraud Huber, steht Ihnen und Ihren Angehörigen jeden Montag von 09:00 bis 13:00 Uhr zur Verfügung. Außerdem ist sie über den Flyer bzw. über die Email- Adresse zu erreichen.

http://www.uniklinikum-

regensburg.de/patienten/Klinikum_von_A_bis_Z/Patientenf__rsprecheri n/index.php

A-12.5 Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) A-12.5 Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS)

AMTS ist die Gesamtheit der Maßnahmen zur Gewährleistung eines optimalen Medikationsprozesses mit dem Ziel, Medikationsfehler und damit vermeidbare Risiken für Patientinnen und Patienten bei der Arzneimitteltherapie zu verringern. Eine Voraussetzung für die erfolgreiche Umsetzung dieser

Maßnahmen ist, dass AMTS als integraler Bestandteil der täglichen Routine in einem interdisziplinären und multiprofessionellen Ansatz gelebt wird.

A-12.5.1 Verantwortliches Gremium

Zentrales Gremium / Arbeitsgruppe Zentrales Gremium oder

zentrale Arbeitsgruppe vorhanden, das oder die sich regelmäßig zum Thema

Arzneimitteltherapiesicherheit austauscht?

Ja - andere

Name des verantwortlichen Gremiums oder der

verantwortlichen Arbeitsgruppe:

AG Medikamentensicherheit

Beteiligte

Abteilungen/Funktionsbereiche :

QM; Apotheke; Pflege; Ärztlicher Dienst;

A-12.5.2 Verantwortliche Person

Verantwortlichkeit für das Gremium bzw. für die zentrale Arbeitsgruppe zur Arzneimitteltherapiesicherheit einer konkreten Person übertragen: Ja

Angaben zur Person

Angaben zur Person Es gibt eine eigenständige Position für das Thema Arzneimitteltherapiesicherheit

(53)

Verantwortliche Person AMTS

Funktion Stationsapotheker und Bereichsleitung Abrechnung Titel, Vorname, Name Dr. Alexander Kratzer

Telefon 0941/944-4490

Fax 0941/944-5911

E-Mail alexander.kratzer@ukr.de

A-12.5.3 Pharmazeutisches Personal

Pharmazeutisches Personal Anzahl (Personen)

Apothekerinnen und Apotheker 13

Weiteres pharmazeutisches Personal 22

A-12.5.4 Instrumente und Maßnahmen

Die Instrumente und Maßnahmen zur Förderung der Arzneimitteltherapiesicherheit werden mit Fokus auf den typischen Ablauf des Medikationsprozesses bei der stationären Patientenversorgung

dargestellt. Eine Besonderheit des Medikationsprozesses im stationären Umfeld stellt das Überleitungsmanagement bei Aufnahme und Entlassung dar. Die im Folgenden gelisteten

Instrumente und Maßnahmen adressieren Strukturelemente, z. B. besondere EDV-Ausstattung und Arbeitsmaterialien, sowie Prozessaspekte, wie Arbeitsbeschreibungen für besonders risikobehaftete Prozessschritte bzw. Konzepte zur Sicherung typischer Risikosituationen. Zusätzlich können

bewährte Maßnahmen zur Vermeidung von bzw. zum Lernen aus Medikationsfehlern angegeben werden. Das Krankenhaus stellt hier dar, mit welchen Aspekten es sich bereits auseinandergesetzt, bzw. welche Maßnahmen es konkret umgesetzt hat. Die folgenden Aspekte können, ggf. unter Verwendung von Freitextfeldern, dargestellt werden:

Aufnahme ins Krankenhaus, inklusive Anamnese: Dargestellt werden können Instrumente und Maßnahmen zur Ermittlung der bisherigen Medikation (Arzneimittelanamnese), der anschließenden klinischen Bewertung und der Umstellung auf die im Krankenhaus verfügbare Medikation (Hausliste), sowie zur Dokumentation, sowohl der ursprünglichen Medikation des Patienten als auch der für die Krankenhausbehandlung angepassten Medikation.

Medikationsprozess im Krankenhaus: Im vorliegenden Rahmen wird beispielhaft von folgenden Teilprozessen ausgegangen:

Arzneimittelanamnese – Verordnung – Patienteninformation – Arzneimittelabgabe –

Arzneimittelanwendung – Dokumentation – Therapieüberwachung – Ergebnisbewertung. Dargestellt werden können hierzu Instrumente und Maßnahmen zur sicheren Arzneimittelverordnung, z.B.

bezüglich Leserlichkeit, Eindeutigkeit und Vollständigkeit der Dokumentation, aber auch bezüglich Anwendungsgebiet, Wirksamkeit, Nutzen-Risiko-Verhältnis, Verträglichkeit (inklusive potentieller Kontraindikationen, Wechselwirkungen u.Ä.) und Ressourcenabwägungen. Außerdem können Angaben zur Unterstützung einer zuverlässigen Arzneimittelbestellung, -abgabe und -anwendung bzw. -verabreichung gemacht werden.

Entlassung: Dargestellt werden können insbesondere die Maßnahmen der Krankenhäuser, die sicherstellen, dass eine strukturierte und sichere Weitergabe von Informationen zur

zum Qualitätsbericht 2019

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