Vermögensverzeichnis nach Art 59a IO

Vermögensverzeichnis nach Art 59a IO

(mit * markierte Angaben sind zwingend auszufüllen)

I. Angaben zur Person

Name/Firma* HR-Nummer

Branche

weitere Niederlassungen (auch im Ausland)

Anschrift

Strasse/Hausnummer*

PLZ* Ort*

Sonstige Angaben

II. Angaben zum Vermögen (Aktiven) A. Forderungen

1- Forderung

Schuldnerin/Schuldner (Name und Anschrift)

Schuldgrund (z.B. Vertrag)

Höhe der Forderung Fälligkeit

Einbringlich? Wenn ‚Nein‘ Begründung:

Ο Ja Ο Nein

2- Forderung

Schuldnerin/Schuldner (Name und Anschrift)

Schuldgrund (z.B. Vertrag)

Höhe der Forderung Fälligkeit

Einbringlich? Wenn ‚Nein‘ Begründung:

Ο Ja Ο Nein

3- Forderung

Schuldnerin/Schuldner (Name und Anschrift)

Schuldgrund (z.B. Vertrag)

Höhe der Forderung Fälligkeit

Einbringlich? Wenn ‚Nein‘ Begründung:

Ο Ja Ο Nein

Sicherheiten

Bestehen zu den genannten Forderungen Sicherheiten? (z.B. Pfand, Hypothek)*

Ο Ja Ο Nein Wenn ‚Ja‘, welche?

Sind die genannten Forderungen strittig? (z.B. Gerichtsprozess)*

Ο Ja Ο Nein wenn ‚Ja‘

Gericht Aktenzeichen

Anwaltliche Vertretung

Naheverhältnisse

Ist ein genannter Schuldner ein naher Angehöriger, ein Angestellter oder steht in einem Gesellschafts- oder anderen Gemeinschaftsverhältnis?*

Ο Ja Ο Nein Wenn ‚Ja‘, nähere Angaben

B. Einkünfte aus Miet- und Pachtverträgen

Einkünfte aus Miet- und Pachtverträgen*

Ο Ja Ο Nein

wenn ‚Ja‘, Höhe der Miet-/Pachtforderung, Name des Mieters/Pächters

C. Guthaben bei Banken, Behörden, Wertpapiere, Bargeld

Girokonten und Kontokorrent*

Ο Ja Ο Nein wenn ‚Ja‘

1 - Institut IBAN

aktueller Kontostand Überziehungsrahmen

2 - Institut IBAN

aktueller Kontostand Überziehungsrahmen

3 - Institut IBAN

aktueller Kontostand Überziehungsrahmen

Sparguthaben*

Ο Ja Ο Nein

wenn ‚Ja‘, Name der Bank und Höhe; ist Sparguthaben frei verfügbar oder verpfändet?

Guthaben bei Behörden (z.B. Steuerguthaben)*

Ο Ja Ο Nein

wenn ‚Ja‘. nähere Angaben?

Wertpapiere, Pfandscheine, Genussscheine, Pfandbriefe*

Ο Ja Ο Nein

wenn ‚Ja‘, genaue Bezeichnung, Aussteller, Nummer, etc., besteht eine Verpfändung zugunsten Dritter?

Bargeld* wenn ‚Ja‘, Betrag Ο Ja Ο Nein

D. Ansprüche gegenüber Gesellschafter*

Ansprüche (z.B. Stammeinlage, Verrechnungsforderung)*

Ο Ja Ο Nein

wenn ‚Ja‘, nähere Angaben

E. Grundstücke und Rechte an unbeweglichen Sachen*

Grundstücke*

Ο Ja Ο Nein

wenn ‚Ja‘, Ort, Adresse, Grundstücksnummer, Grundbuchsgericht, Belastungen durch Pfandrechte

Wohnungseigentum*

Ο Ja Ο Nein

wenn ‚Ja‘, Ort, Adresse, Grundstücksnummer, Grundbuchsgericht, Belastungen durch Pfandrechte

Baurechte*

Ο Ja Ο Nein

wenn ‚Ja‘, nähere Angaben

sonstige Rechte*

Ο Ja Ο Nein

wenn ‚Ja‘, nähere Angaben

F. Bewegliche Sachen*

Auto, Motorrad, Kfz*

Ο Ja Ο Nein

wenn ‚Ja‘, Kennzeichen, Standort, Leasing oder Eigentum, Name Leasinggesellschaft

Bürogegenstände*

Ο Ja Ο Nein

wenn ‚Ja‘, nähere Beschreibung, Alter, Anschaffungswert

Bewegliches Umlaufvermögen im Eigentum (z.B. Vorräte, Halbfabrikate)*

Ο Ja Ο Nein

wenn ‚Ja‘, nähere Angaben und Wert, Angaben ob gepfändet

G. Andere Vermögensrechte*

Patente, Markenrechte*

Ο Ja Ο Nein

wenn ‚Ja‘, genaue Angaben

Beteiligungen an Gesellschaften*

Ο Ja Ο Nein

wenn ‚Ja‘, nähere Angaben

Pfandrechte*

Ο Ja Ο Nein

wenn ‚Ja‘, genaue Angaben

Sonstiges*

Ο Ja Ο Nein

wenn ‚Ja‘, nähere Angaben

III. Verfügungen über Vermögensgegenstände

Hat innerhalb der letzten 2 Jahre eine Vermögensauseinandersetzung zwischen Ihnen und nahen Angehörigen stattgefunden? In welchem Verwandtschaftsverhältnis stehen Sie zu diesen?

Haben Sie innerhalb der letzten 2 Jahre Verfügungen über Vermögensgegenstände zugunsten naher Angehöriger vorgenommen und wenn ja, welche?

Haben Sie innerhalb der letzten 6 Monate über Drängen der Gläubiger oder bereits exekutiv betriebenen Forderungen Zahlungen von Rückständen getätigt?

Name und Anschrift der Gläubiger?

Datum der Zahlung Höhe der Zahlung

IV. Angaben zu Verbindlichkeiten (Passiven)*

Geben Sie die genaue Anzahl der bekannten Gläubiger, die genaue Adresse und die Höhe der Forderung hier an (gegebenenfalls kann dies auch auf einem Beiblatt eingereicht werden)

Name der Gläubiger, Adresse Höhe der Forderung

Steuerverwaltung

Steuerverwaltung (Mehrwertsteuer) AHV/IV/FAK

Betriebliche Vorsorgeeinrichtung (2. Säule):

Gesamtanzahl Gläubiger*

Gesamtsumme der Verbindlichkeiten davon fällig

Bestehen zu den Verbindlichkeiten Sicherheiten in ihrem Vermögen oder im Vermögen Dritter (z.B. Pfand, Hypothek)*

Ο Ja Ο Nein

wenn ‚Ja‘, genaue Angaben

Sind die genannten Verbindlichkeiten strittig* (z.B. Gerichtsprozess) Ο Ja Ο Nein

wenn ‚Ja‘, Gericht, Aktenzeichen, Anwaltliche Vertretung

Ist einer der Gläubiger ein naher Angehöriger, ein Angestellter oder steht mit Ihnen in einem Gesellschafts- oder anderen Gemeinschaftsverhältnis?*

Ο Ja Ο Nein

wenn ‚Ja‘, nähere Angaben

Belehrung gem. § 292a StGB

Wer vor Gericht oder vor dem Gerichtsvollzieher ein falsches oder unvollständiges Vermögensverzeichnis (Art. 29 der Exekutionsordnung oder Art. 59 der Insolvenzordnung) unterfertigt und dadurch die Befriedigung eines Gläubigers gefährdet, ist mit Freiheitsstrafe bis zu sechs Monaten oder mit Geldstrafe bis zu 360 Tagessätzen zu bestrafen.

Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass meine Angaben richtig und vollständig sind. Ich bin bereit, dies auch vor dem Insolvenzgericht zu bestätigen.

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Ort, Datum Unterschrift