Leistungen des Versicherers

Krankheitskosten-Tarif MediFit

Ergänzungsversicherung für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)

(Stand: 01.04.2006)

Teil III der Allgemeinen Versicherungsbedingungen

(gilt nur in Verbindung mit Teil I MB/KK 94 und Teil II Tarifbedingungen)

A. Tarifleistungen

100 % der nach Anrechnung der Leistungen der GKV verbleibenden Aufwendungen für Behandlungen durch Ärzte und Heilpraktiker für Untersuchungs- und Behandlungsmethoden einschließlich der verordneten Arznei- und Heilmittel im Rahmen des Hufeland-Leistungsverzeichnisses für Therapierichtungen der biologischen Medizin (Stand 1996), höchstens300 EUR pro Kalenderjahr. Dies gilt auch dann, wenn die GKV keine Leistungen erbringt. § 4 Abs. 6 AVB findet keine Anwendung.

100 % der Aufwendungen, sofern nach dem Erstbezug eine Änderung der Sehfähigkeit um mindestens 0,5 Dioptrien ärztlich festgestellt wurde, höchstens150 EURpro Kalenderjahr.

100 % der gesetzlich vorgeschriebenen Zuzahlung für physiotherapeutische Behandlungen nach einem stationären Aufenthalt bei Unfall und bestimmten schweren Erkrankungen im Sinne von Ab- schnitt A.2, höchstens250 EURpro Kalenderjahr.

Die folgenden Leistungen des Versicherers gelten ausschließlichfür stationäre Behandlung bei – Unfall (vgl. Abschnitt B.2)

– Herzoperation mit der Herz-Lungen-Maschine

– Organtransplantation (Herz, Lunge, Niere, Leber, Bauchspeicheldrüse, autologes und allogenes Kno- chenmark)

– Bandscheibenoperation

– akuter Herzinfarkt (einschließlich “Verdacht auf” und zum “Ausschluß von” Herzinfarkt) – Links-Herzkatheter (Diagnostik und Intervention).

100 % der nach Vorleistung der GKV verbleibenden Aufwendungen für

– gesondert berechnete Unterkunft und Verpflegung im Zweibettzimmer – gesondert berechnete ärztliche Leistungen

– anfallende Mehrkosten für allgemeine Krankenhausleistungen, wenn der Versicherte ein ande- res als ein von der GKV genehmigtes Krankenhaus aufsucht.

100 % der gesetzlich vorgeschriebenen Zuzahlung bei stationärer Behandlung.

Werden keine Vorleistungen der GKV nachgewiesen, so werden die Aufwendungen für gesondert berechnete Unterkunft und Verpflegung im Zweibettzimmer sowie für gesondert berechnete ärztliche Leistungen er- stattet.

Werden bei einem Krankenhausaufenthalt Unterbringung und Verpflegung im Zweibettzimmer oder ärztliche Leistungen nicht im versicherten Rahmen gesondert berechnet oder in Anspruch genommen, wird ein Kran- kenhaustagegeld gezahlt. Es beträgt

16 EURfür nicht gesondert berechnete Unterbringung im Zweibettzimmer, 44 EURfür nicht gesondert berechnete ärztliche Leistungen.

Bei teilstationärer Behandlung mit einem Krankenhausaufenthalt von weniger als 24 Stunden pro Tag wird die Hälfte des Krankenhaustagegeldes gezahlt.

100 % des gesetzlichen Eigenanteils für Krankentransporte.

2.3

Krankentransporte 2.2

Ersatzkrankenhaustagegeld 2.1

Krankenhausbehandlung 2.

Stationäre Behandlung bei Unfall und bestimmten schweren Erkrankungen

1.3

Physiotherapie 1.2

Brillen und Kontaktlinsen 1.1

Alternative Medizin 1.

Ambulante Behandlung

Leistungen des Versicherers

Tarif M ediFit

Erstattungsfähig sind die nach Anrechnung der Leistungen der GKV verbleibenden Aufwendungen bis zu:

200 EUR für parodontologische Diagnostik einschließlich mikrobiologischer Diagnostik für einen Zeitraum von jeweils 2 aufeinander folgenden Kalenderjahren, erstmals ab dem 2. Versicherungsjahr.

50 EUR für professionelle Zahnreinigung (vgl. Abschnitt B.6) pro Kalenderjahr. Die Zahnreinigung kann auch durch einen Dentalhygieniker in der Praxis eines niedergelassenen Zahnarztes durchgeführt werden.

Dies gilt auch dann, wenn die GKV keine Leistungen erbringt.

Erstattungsfähig sind die nach Vorleistung der GKV verbleibenden Aufwendungen, soweit diese für die zahn- ärztliche Regelversorgung nach dem Sozialgesetzbuch V (SGB V) fortgesetzt wurden (vgl. Abschnitt B.7 und B.8) bis zu:

150 EURfür Zahnersatz (Zahnkronen, -brücken, -prothesen einschließlich zugehöriger zahntechnischer Laborarbeiten und Materialien) pro Kalenderjahr, erstmals ab dem 2. Versicherungsjahr.

Der Erstattungshöchstbetrag von 150 EURerhöht sich ab dem 3. Versicherungsjahr jährlich um 100 EURauf maximal750 EUR, wenn jeweils im vorangegangenen Kalenderjahr die präventiven Maßnahmen für Versi- cherte der GKV durchgeführt wurden. Für die Berechnung des erhöhten Erstattungsbetrages werden jeweils die letzten 6 Kalenderjahre vor Eintritt des Versicherungsfalles zugrunde gelegt. Kalenderjahre, für die keine präventiven Maßnahmen nachgewiesen werden, wirken sich nicht leistungserhöhend aus.

Nach abgeschlossener Behandlung ist der Umfang der zahnärztlichen Regelversorgung mit Zahnersatz durch Vorlage der Zahnarztrechnung sowie des von der Krankenkasse genehmigten Heil- und Kostenplanes nach- zuweisen. Die Zahnarztrechnung ist mit einem Erstattungsvermerk der GKV zu versehen.

Die Durchführung der präventiven Maßnahmen ist anhand des Bonusheftes der GKV nachzuweisen.

Die Leistungsbegrenzung gilt auch bei Tarifwechsel. Errechnet sich dadurch ein niedrigerer Erstattungsan- spruch für zahnärztliche Heilbehandlung als im Vortarif, werden die höheren Leistungen des Vortarifs erbracht, höchstens jedoch 750 EURaus Tarif MediFit. Bei der Berechnung des Erstattungsbetrages aus Tarif MediFit werden in diesem Fall im Vortarif zurückgelegte Versicherungsjahre und durchgeführte präventive Maßnahmen entsprechend berücksichtigt.

100 % des Eigenanteils der Aufwendungen für unvorhergesehen notwendige Heilbehandlung im Ausland (vgl. Abschnitt B.3 und 4) während vorübergehender Reisen bis zu 6 Wochen Dauer für

– ärztliche Behandlung einschließlich

– Untersuchung und Behandlung wegen Schwangerschaft, soweit es sich nicht um Routinemaß- nahmen handelt und Fehlgeburt, nicht aber Schwangerschaftsabbruch und Entbindung (abwei- chend von § 1 Abs. 2 a) AVB)

– Arznei- und Verbandmittel – Heilmittel

– Gehstützen in einfacher Ausfertigung – Krankenhausbehandlung

– Transport zum nächstgelegenen geeigneten Krankenhaus

– schmerzstillende Zahnbehandlung und hiermit im Zusammenhang stehende Zahnfüllungen in einfacher Ausführung sowie einfache Reparaturen von Zahnersatz, nicht aber Zahnsanierungen, Zahnprothesen, Implantate und kieferorthopädische Behandlung.

100 % der Aufwendungen für

– einen aus medizinischen Gründen erforderlichen Rücktransport. Dieser liegt vor, wenn für die Rückreise aus Krankheitsgründen die Benutzung einer besonderen Krankentransporteinrichtung (z. B. Krankenwagen, Krankenliege im Flugzeug) notwendig ist, wenn am Aufenthaltsort oder in zumutbarer Entfernung eine ausreichende medizinische Behandlung nicht gewährleistet ist oder wenn nach Art und Schwere der Erkrankung eine medizinisch notwendige stationäre Heilbe- handlung einen Zeitraum von 2 Wochen übersteigen würde. Mitversichert sind auch die Mehr- kosten einer krankheitsbedingt außerplanmäßigen Rückreise sowie die Kosten für eine medizi- nisch notwendige Begleitperson

– eine Überführung nach dem Tod der versicherten Person aus dem Ausland zum ständigen Wohnsitz vor Beginn der Reise oder

– die Beisetzung im Ausland bei Tod während des Auslandsaufenthaltes bis zu der Höhe, die bei einer Überführung zu erbringen gewesen wäre.

50 EURfür die Aufwendungen für präventive, verschreibungspflichtige Arzneimittel zur Malaria-Prophylaxe und für Schutzimpfungen gegen Hepatitis A und B, Thyphus sowie Gelbfieber pro Kalenderjahr, auch soweit die Aufwendungen in Deutschland entstanden sind.

4.3 Prävention 4.2

Rücktransport, Überführung, Beisetzung

4.1

Behandlung im Ausland 4.

Behandlung im Ausland 3.2

Zahnersatz 3.1

Prävention und Früherkennung 3.

Zahnbehandlung und -ersatz

Leistungen des Versicherers

Als Versicherungsfall im Sinne von § 1 Abs. 2 AVB gelten auch nachfolgend durchgeführte gesundheitsprä- ventive Maßnahmen, für die Leistungen gegen Kostennachweis vorgesehen sind:

50 EURals einmaliger Kostenzuschuss für die Erhebung der Werte zur Erstellung eines Fitness-Profils (vgl. Abschnitt B.9) – erster Eingangs-Check – durch einen Arzt oder einen vom Versicherer anerkannten zertifizierten Vertragspartner (vgl. Abschnitt B.10).

25 EURpro Kalenderjahr als Kostenzuschuss für die Erhebung der Werte zur Erstellung eines weiteren Fitness-Profils – Re-Check – durch einen Arzt oder einen vom Versicherer anerkannten zertifizierten Vertrags- partner, erstmals ab dem 2. Versicherungsjahr, sofern das Fitness-Profil im Normbereich (vgl. Abschnitt B.9) liegt.

120 EURpro Kalenderjahr ab dem 2. Versicherungsjahr, 150 EURpro Kalenderjahr ab dem 4. Versicherungsjahr

als Kostenzuschuss für Maßnahmen zur Gesundheits-Prävention, sofern ein innerhalb der letzten 6 Monate vor Inanspruchnahme der Maßnahme erstelltes Fitness-Profil des jeweiligen Versicherungsjahres im Normbe- reich (vgl. Abschnitt B.9) liegt. Die Maßnahmen zur Gesundheits-Prävention können bei Vertragspartnern (vgl. Abschnitt B.11) des Versicherers in Anspruch genommen werden und beinhalten insbesondere Aufent- halte in Wellness-Hotels, Abonnements in zertifizierten Fitness-Studios, Ernährungsberatung, an Raucherent- wöhnungskursen und Kfz-Sicherheitstraining. Raucherentwöhnungskurse und Kfz-Sicherheitstraining können auch bei sonstigen Einrichtungen in Anspruch genommen werden (vgl. Abschnitt B.11). Die Inanspruch- nahme einer Maßnahme zur Gesundheits-Prävention ist jeweils nachzuweisen.

B. Begriffsbestimmung/Umfang der Leistungspflicht

1. Die in § 3 AVB vorgesehenen Wartezeiten gelten nicht.

2. Ein Unfall liegt vor, wenn der Versicherte durch ein plötzlich von außen auf seinen Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet.

3. Als Ausland im Sinne des Auslandsreiseversicherungsschutzes gilt das Gebiet außerhalb Deutschlands.

Ist die Rückreise innerhalb eines Zeitraumes von 6 Wochen aus medizinischen Gründen nicht möglich, verlängert sich die Leistungspflicht für entschädigungspflichtige Versicherungsfälle bis zum Eintritt der Transportfähigkeit.

4. Keine Leistungspflicht besteht

a) für Behandlungen im Ausland, die der alleinige Grund oder einer der Gründe für den Antritt der Reise waren;

b) für Behandlungen, von denen bei Reiseantritt feststand, dass sie bei planmäßiger Durchführung der Reise stattfinden mussten, es sei denn, dass die Reise wegen des Todes des Ehegatten oder eines Verwandten ersten Grades unternommen wurde. Vom Beginn des vierten Versicherungsjahres an verzichtet der Versicherer auf die Einschränkung der Leistungspflicht nach Absatz b), soweit die Behandlung nicht schon vor Reiseantritt hätte durchgeführt werden können. Diese Aufhebung des Leistungsausschlusses gilt auch bei Tarifwechsel erst vom vierten Versicherungsjahr an.

5. Parodontologische Diagnostik einschließlich mikrobiologischer Diagnostik umfasst die Erhebung der Krankheitsgeschichte, die Untersuchung der Zähne, Schleimhäute, Zunge, des Mundraumes auf Taschentiefen, Blutungen und Plaquebildung, auf Parodontalbakterien sowie Feststellung des Karies- risikos.

6. Professionelle Zahnreinigung umfasst die Reinigung der Zahnzwischenräume ober- und unterhalb des Zahnfleisches, Entfernung harter und weicher Zahnbeläge sowie subgingivale Konkremententfernung, Wurzelglättung sowie abschließende Fluoredierung.

7. Gemäß §§ 22 Abs. 1, 55 Abs. 1 Sozialgesetzbuch V (SGB V) übernimmt die GKV in Abhängigkeit von eigenen nachzuweisenden Bemühungen des Versicherten zur Gesunderhaltung seiner Zähne (Vorsorge) 50 %, 60 % oder 65 % des festgesetzten Betrages für die Regelversorgung mit Zahnersatz (Festzu- schuss).

8. Die festgesetzten Beträge für die jeweilige Regelversorgung (Durchschnittskosten einer Regelversorgung) entsprechen dem Doppelten der als Vorleistung der GKV nachgewiesenen befundbezogenen Festzu- schüsse ohne Bonus.

9. Das Fitness-Profil ist nach dem Programm des Kölner Instituts für Prävention und Nachsorge (IPN) zu erstellen. Hauptfaktoren der gesundheitsrelevanten Fitness werden erfasst und nach einem speziellen, auf wissenschaftlichen Studien beruhenden Verfahren ausgewertet. Hauptfaktoren sind Körperfettanteil, Aerobe Ausdauer, Rumpfmuskelkraft, Beweglichkeit und Koordination. Die Erfassung kann durch jeden niedergelassenen approbierten Arzt und andere vom Versicherer anerkannten zertifizierte Vertragspart- ner anhand eines Erhebungsbogens oder unmittelbar im Programm des IPN erfolgen. Über das Ergebnis nach dem IPN-Programm wird der Versicherte unter Angabe der höchstmöglichen Punkte, der erreichten Punkte und des Normbereichs informiert, verbunden mit einer Empfehlung für die persönliche Fitness.

IPN ist berechtigt und verpflichtet, das Programm veränderten medizinischen Erkenntnissen anzu- passen.

5.2 Prävention 5.1

Fitness-Profil 5.

Gesundheits-Prävention

Erläuterungen

Leistungen des Versicherers

10. Eine Liste der zertifizierten Vertragspartner, die das Fitness-Profil – erster Eingangs-Check und Re-Check – erstellen, wird beim Versicherer geführt und ständig aktualisiert. Die Liste kann in aktueller Form jederzeit angefordert werden.

11. Eine Liste der Vertragspartner und sonstiger Einrichtungen, bei denen Maßnahmen zur Gesundheitspräven- tion in Anspruch genommen werden können, wird beim Versicherer geführt und ständig aktualisiert. Die Liste kann in aktueller Form jederzeit angefordert werden.

C. Versicherungsfähigkeit/Ende der Versicherung

Versicherungsfähig sind nur Personen, die aufgrund eigener Mitgliedschaft oder als Familienangehöriger bei einem Träger der GKV versichert sind und das 18. Lebensjahr vollendet haben. § 2 Abs. 2 AVB findet keine Anwendung. Bei Ausscheiden aus der GKV endet das Versicherungsverhältnis nach diesem Tarif zum Schluss des laufenden Monats.

D. Beiträge

1. Für die Höhe der Beiträge ist das Geschlecht und das bei Beginn des Versicherungsvertrages erreichte Alter (Anzahl der vollendeten Lebensjahre des Versicherten) maßgebend.

2. Sobald eine versicherte Person das 21. Lebensjahr vollendet hat, ist ab Beginn des folgenden Monats der der nächsthöheren Altersgruppe entsprechende Beitrag zu zahlen.

3. Die monatliche Beitragsrate ergibt sich aus dem Versicherungsschein bzw. einem späteren Nachtrags- versicherungsschein.

Anhang:

Auszug aus dem Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) Gesetzliche Krankenversicherung SGB V

1. Versicherte , die das sechste, aber noch nicht das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, können sich zur Verhütung von Zahnerkrankungen einmal in jedem Kalenderhalbjahr zahnärztlich untersuchen zu lassen.

2. Die Untersuchungen sollen sich auf den Befund des Zahnfleisches, die Aufklärung über Krankheits- ursachen und ihre Vermeidung, das Erstellen von diagnostischen Vergleichen zur Mundhygiene, zum Zustand des Zahnfleisches und zur Anfälligkeit gegenüber Karieserkrankungen, auf die Motivation und Einweisung bei der Mundpflege sowie auf Maßnahmen zur Schmelzhärtung der Zähne erstrecken.

3. Versicherte, die das sechste, aber noch nicht das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, haben Anspruch auf Fissurenversiegelung der Molaren.

4. (weggefallen)

5. Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt das Nähere über Art, Umfang und Nachweis der individual- prophylaktischen Leistungen in Richtlinien nach § 92.

1. Versicherte haben nach den Vorgaben in den Sätzen 2 bis 7 Anspruch auf befundbezogene Festzu- schüsse bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahnärztliche und zahntechnische Leistungen) in den Fällen, in denen eine zahn- prothetische Versorgung notwendig ist und die geplante Versorgung einer Methode entspricht, die gemäß § 135 Abs. 1 anerkannt ist. Die Festzuschüsse umfassen 50 vom Hundert der nach § 57 Abs. 1 Satz 6 und Abs. 2 Satz 6 und 7 festgesetzten Beträge für die jeweilige Regelversorgung. Für eigene Bemühungen zur Gesunderhaltung der Zähne erhöhen sich die Festzuschüsse nach Satz 2 um 20 vom Hundert. Die Erhöhung entfällt, wenn der Gebisszustand des Versicherten regelmäßige Zahnpflege nicht erkennen lässt und der Versicherte während der letzten fünf Jahre vor Beginn der Behandlung 1. die Untersuchungen nach § 22 Abs. 1 nicht in jedem Kalenderhalbjahr in Anspruch genommen hat

und

2. sich nach Vollendung des 18. Lebensjahres nicht wenigstens einmal in jedem Kalenderjahr hat zahnärztlich untersuchen lassen.

Die Festzuschüsse nach Satz 2 erhöhen sich um weitere 10 vom Hundert, wenn der Versicherte seine Zähne regelmäßig gepflegt und in den letzten zehn Kalenderjahren vor Beginn der Behandlung, frühes- tens seit dem 1. Januar 1989, die Untersuchungen nach Satz 4 Nr. 1 und 2 ohne Unterbrechung in Anspruch genommen hat. Dies gilt nicht in den Fällen des Absatzes 2. für Versicherte, die nach dem 31. Dezember 1978 geboren sind, gilt der Nachweis für eigene Bemühungen zur Gesunderhaltung der Zähne für die Jahre 1997 und 1998 als erbracht.

§ 55

Leistungsanspruch

§ 22

Verhütung von Zahn- erkrankungen (Individual- prophylaxe)

Erläuterung

Beitragsberechnung Erläuterungen

2. Versicherte haben bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssen nach Absatz 1 Satz 2 Anspruch auf einen Betrag in jeweils gleicher Höhe, angepasst an die Höhe der für die Regelver- sorgungsleistungen tatsächlich anfallenden Kosten, höchstens jedoch in Höhe der tatsächlich entstan- denen Kosten, wenn sie ansonsten unzumutbar belastet würden; wählen Versicherte, die unzumutbar belastet würden, nach Absatz 4 oder 5 einen über die Regelversorgung hinausgehenden gleich- oder andersartigen Zahnersatz, leisten die Krankenkassen nur den doppelten Festzuschuss. Eine unzumut- bare Belastung liegt vor, wenn

1. die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Versicherten 40 vom Hundert der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches nicht überschreiten,

2. der Versicherte Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Zwölften Buch oder im Rahmen der Kriegs- opferfürsorge nach dem Bundesversorgungsgesetz, Leistungen nach dem Recht der bedarfsorien- tierten Grundsicherung, Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch, Ausbildungsförderung nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz oder dem Dritten Buch erhält oder

3. die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen werden.

Als Einnahmen zum Lebensunterhalt der Versicherten gelten auch die Einnahmen anderer in dem gemeinsamen Haushalt lebender Angehöriger und Angehöriger des Lebenspartners. Zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt gehören nicht Grundrenten, die Beschädigte nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach anderen Gesetzen in entsprechender Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes erhalten, sowie Renten oder Beihilfen, die nach dem Bundesentschädigungsgesetz für Schäden an Körper und Gesundheit gezahlt werden, bis zur Höhe der vergleichbaren Grundrente nach dem Bundesversorgungs- gesetz. Der in Satz 2 Nr. 1 genannte Vomhundertsatz erhöht sich für den ersten in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten um 15 vom Hundert und für jeden weiteren in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des Lebenspartners um 10 vom Hundert der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches.

3. Versicherte haben bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssen nach Absatz 1 Satz 2 Anspruch auf einen weiteren Betrag. Die Krankenkasse erstattet den Versicherten den Betrag, um den die Festzuschüsse nach Absatz 1 Satz 2 das Dreifache der Differenz zwischen den monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt und der zur Gewährung eines zweifachen Festzuschusses nach Absatz 2 Satz 2 Nr. 1 maßgebenden Einnahmegrenze übersteigen. Die Beteiligung an den Kosten umfasst höchstens einen Betrag in Höhe der zweifachen Festzuschüsse nach Absatz 1 Satz 2, jedoch nicht mehr als die tatsächlich entstandenen Kosten.

4. Wählen Versicherte einen über die Regelversorgung gemäß § 56 Abs. 2 hinausgehenden gleichartigen Zahnersatz, haben sie die Mehrkosten gegenüber den in § 56 Abs. 2 Satz 10 aufgelisteten Leistungen selbst zu tragen.

5. Die Krankenkassen haben die bewilligten Festzuschüsse nach Absatz 1 Satz 2 bis 7, den Absätzen 2 und 3 in den Fällen zu erstatten, in denen eine von der Regelversorgung nach § 56 Abs. 2 abweichende, andersartige Versorgung durchgeführt wird.

Gothaer Krankenversicherung AG

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Hausanschrift 106722 – 02.2006