Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG)

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Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG)

Bitte zurück an: Eingangsstempel der

Behörde

Hinweis: Bitte beachten Sie das beigefügte Merkblatt und fügen Sie die notwendigen Nachweise bei!

Der Antrag wird gestellt für die Zeit ab:

Erst-/Neuantrag Weiterbewilligung nach Umzug

Hinweis: Bitte beachten Sie, dass Unterhaltsvorschuss grundsätzlich ab dem Monat der Antragsstellung und nur unter besonderen Voraussetzungen (nachweisliche Inverzugsetzung des Unterhaltspflichtigen ist erfolgt bzw. Unterhaltstitel ist vorhanden) rückwirkend für einen Monat der Antragsstellung gezahlt wird. *

1. Angaben zum Kind, für das die Leistung beantragt wird (pro Kind ein Antrag) Name, Vorname

Geburtsdatum Geburtsort

Adresse Straße, Haus-Nr.

PLZ, Ort Staatsangehörigkeit

Wenn das Kind nicht die deutsche Staatsbürgerschaft hat:

ist das Kind im Besitz einer Niederlassungs- oder Aufenthaltserlaubnis?

nein Ja, gültig bis:

Angaben zum Aufenthalt des Kindes und zum Umgang

Das Kind lebt

bei der Mutter bei dem Vater seit:

bei einer anderen Person, und zwar: seit:

in einer Einrichtung der Jugendhilfe * seit:

Der andere Elternteil betreut das Kind

gar nicht

regelmäßig Anzahl der Tage pro Woche:

unregelmäßig Anzahl der Tage pro Woche:

Bemerkungen zur Betreuungsregelung:

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Angaben zum Aufenthalt des Kindes und zum Umgang

Gilt das Kind als eheliches Kind? ja nein

Wenn ja, ist der Ehemann auch der leibliche Vater des Kindes? ja nein Ist die Vaterschaft anerkannt oder festgestellt bzw. läuft derzeit ein

Vaterschaftsfeststellungsverfahren? ja * nein

Läuft derzeit ein Vaterschaftsanfechtungsverfahren? ja * nein Besteht eine Beistandschaft, Amtspflegschaft bzw. -vormundschaft? ja * nein Beteiligtes Jugendamt oder Anwalt (Ort, Ansprechpartner, Aktenzeichen):

Wenn das Kind das 15. Lebensjahr vollendet hat:

Angaben zu Schulbesuch, Ausbildung, etc. des Kindes

Name der Schule bzw. Ausbildungsstätte oder des Arbeitgebers, Ort Schulbesuch, Klassenstufe *

Ausbildung bzw. Studium * Erwerbstätigkeit *

Sonstiges *

2. Angaben zum Elternteil, bei dem das Kind lebt Name, Vorname

Geburtsdatum Geburtsort

Adresse Straße, Haus-Nr.

PLZ, Ort Staatsangehörigkeit

Wenn Sie nicht die deutsche Staatsbürgerschaft haben:

Sind Sie im Besitz einer Niederlassungs- oder

Aufenthaltserlaubnis? nein Ja, gültig bis:

Telefonnummer Steuerklasse

E-Mail-Adresse

Familienstand

ledig verheiratet/eingetragene

Lebenspartnerschaft seit:

dauernd

getrennt seit: verwitwet seit:

geschiedene /Lebenspartnerschaft aufgehoben seit:

Ich führe eine Beziehung mit dem anderen Elternteil seit:

Ich leben mit dem anderen Elternteil nicht zusammen seit:

Name und Anschrift des getrennt

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Ich erhalte für mein Kind Kindergeld *

Ich erhalte für mein Kind Waisenbezüge oder Schadenersatzleistungen in Höhe von monatlich € *

von (bitte Leistungsstelle angeben)

(Rententräger / Versicherung)

Ich habe für mein Kind einen Antrag auf Waisenbezüge gestellt am

bei (bitte Behörde angeben)

Aktenzeichen:

Ich erhalte für mein Kind Leistungen vom Jobcenter (SGB II) / Sozialamt (SGB XII)

bei (bitte Behörde angeben)

Aktenzeichen / BG-Nr:

Ich verfüge über ein monatliches Einkommen von mindestens 600,00 € brutto Ja * nein

Bankverbindung des Leistungsempfängers Kontoinhaber/-in

IBAN (22-stellig) BIC (11-stellig) Kreditinstitut

Mit der Unterzeichnung dieses Antrags erkläre ich mich damit einverstanden, dass die Unterhaltsvorschussstelle diese Bankverbindung dem Unterhaltspflichtigen zu gegebener Zeit zum

Zwecke der Zahlung des laufenden Unterhalts mitteilen darf.

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3. Angaben zum Elternteil bei dem das Kind nicht lebt (unterhaltspflichtiger Elternteil) Name, Vorname(n)

Geburtsdatum Geburtsort

Adresse Straße, Haus-Nr.

PLZ, Ort Staatsangehörigkeit

Telefonnummer E-Mail-Adresse

Familienstand

ledig verheiratet/eingetragene

Lebenspartnerschaft seit:

dauernd getrennt

seit: verwitwet seit:

geschiedene /Lebenspartnerschaft aufgehoben seit:

Unterbringung

Der Elternteil bei dem das Kind nicht lebt ist untergebracht

* (JVA, Pflegeheim, …). Wenn ja, wo?: seit:

Ausbildung, beruflicher Werdegang Schulabschluss

Ausbildung/Studium derzeit beschäftigt

bei: als

Selbstständig tätig als:

Arbeitseinkommen

seit: in Höhe von (netto mtl.) €

Krankenversichert bei:

Bezug von Einkommensersatzleistungen / Renten

Krankengeld ja nein

Arbeitslosengeld I ja nein

Arbeitslosengeld II ja nein

Rente ja nein

Grundsicherung nach dem SGB XII

ja nein

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Sonstiges Einkommen und Vermögen Miet- oder

Pachteinnahmen

ja nein

Zinseinnahmen ja nein

Sonstige Einnahmen aus Vermögen

ja nein

Vermögen (Immobilien, Kfz, Sparguthaben, Bankkonten, Sparverträge, Lebens- versicherung, Wertpapiere etc.)

Weitere gemeinsame Kinder Name

Vorname Geburtsdatum Kind lebt bei

Falls Sie noch weitere gemeinsame Kinder haben, erfassen Sie diese bitte auf einen gesonderten Blatt und fügen dieses dem Antrag als Anlage bei

4. Unterhaltsverpflichtung und -zahlung

Unterhaltstitel

Ist der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, durch ein Gerichtsurteil, einen Gerichtsbeschluss, einen gerichtlichen Vergleich oder durch eine schriftliche Verpflichtungserklärung (z.B. Unterhaltsurkunde, eigene Vereinbarung) zur Zahlung von Unterhalt an das Kind verpflichtet?

ja nein

Bezeichnung des

Titels vom

Gericht,

Jugendamt, Notar

Unterhaltszahlungen, unterhaltsrelevante Leistungen Erhält das Kind von dem Elternteil, bei dem es nicht

lebt, regelmäßig Unterhaltszahlungen?

ja nein

seit:

in Höhe von

€

Letzte Zahlung erfolgte am: * in Höhe von

€

Sind Vorauszahlungen geleistet worden? ja nein

seit:

in Höhe von

€

Haben Sie auf Unterhalt verzichtet? ja nein

seit:

in Höhe von

€

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Unternimmt der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, freiwillige oder vereinbarte Zahlungen oder Sachleistungen an Sie, die zur aktuellen Unterhalts- sicherung des Kindes beitragen? (z.B. Kosten der Unterkunft, Kindertagesstättenbeiträge,

Musikunterricht, …)

ja nein

Art:

in Höhe von

€

Bemühungen zu Realisierung der Unterhaltsansprüche des Kindes Ist das Jugendamt bei der Realisierung der Unterhaltsansprüche des Kindes

bisher bereits unterstützend tätig geworden? (Beistandschaft) ja * nein Behörde

Anschrift

Aktenzeichen Ansprechpartner /

Tel.

Wurde eine Rechtsanwältin / ein Rechtsanwalt mit der Realisierung der

Unterhaltsansprüche des Kindes beauftragt? ja * nein

Rechtsanwältin Rechtsanwalt Anschrift

Aktenzeichen Ansprechpartner /

Tel.

Folgende Maßnahmen wurden zur Realisierung der Unterhaltsansprüche des Kindes eingeleitet (z.B.

Aufenthaltsermittlung, Überprüfung der Einkommens- und Vermögensverhältnisse, Klage, Strafanzeige, …)

5. Einkommen des Kindes

Einnahmen

Sonstige kindergeldähnliche Leistungen (z.B. Auslandskindergeld) ja * nein Ausbildungsvergütung /

sonstiges Einkommen ja nein

seit:

in Höhe von €

Einnahmen aus Vermögen (z.B. Miete, Pacht)

ja nein

seit:

in Höhe von €

Bisheriger Bezug von Leistungen nach dem UVG Wird für das Kind gegenwärtig Unterhaltsvorschuss von einer anderen

Unterhaltsvorschusskasse bezogen? ja * nein

Wenn ja, bitte zuständige Stelle angeben:

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Erklärung der Antragsstellerin / des Antragsstellers

Mit meiner Unterschrift versichere ich, dass meine Angaben richtig und vollständig sind. Ich verpflichte mich, alle Änderungen unverzüglich mitzuteilen, die für die Leistung nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) von Bedeutung sind. Mir ist bekannt, dass eine Verletzung dieser Pflicht als Ordnungswidrigkeit und mit einem Bußgeld geahndet werden kann und dass zu Unrecht erbrachte Leistungen zurückgezahlt werden müssen.

Das Merkblatt zum Unterhaltsvorschuss habe ich erhalten, zur Kenntnis genommen und verstanden.

Für die Gewährung der Leistung nach dem UVG werden Name, Anschrift und Geburtsdatum des Kindes und des Antragstellers auf Datenträgern gespeichert. Eine Übermittlung der Angaben aus dem Antrag erfolgt nur an Stellen, die sie zur Erfüllung der in ihrer Zuständigkeit liegenden Aufgaben benötigen. Ich bin mit der Speicherung, Verarbeitung und Weitergabe der Daten einverstanden.

Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Kenntnisnahme der Datenschutzhinweise nach den Artikeln 13 und 14 EU-DSGVO i.V.m. den §§ 67 ff. SGB X.

Die Informationen zum Datenschutz können auf www.kreis-vg.de unter der Rubrik Bürgerservice / Dienstleistungen / Unterhaltsvorschuss oder vor Ort im Jugendamt eingesehen werden.

Ich bin damit einverstanden, dass die zur Durchführung des UVG notwendigen Daten mit dem Beistand oder dem Vormund ausgetauscht und Auskünfte vom Jobcenter eingeholt werden können.

Ort, Datum Unterschrift der Antragsstellerin /

des Antragsstellers Ggf. Unterschrift gesetzlicher Vertreter