Familienname ggf. frühere Familiennamen Vorname Staatsangehörigkeit/en. weiblich

(1)

Antrag auf Leistungen nach dem

Unterhaltsvorschussgesetz (UVG)

Stadt Gütersloh, FB 50.3

Bitte lesen Sie das Merkblatt sorgfältig durch.

Füllen Sie den Vordruck bitte vollständig und deutlich lesbar in Druckschrift aus. Aktenzeichen: 50.07.

Die Leistungen werden beantragt ab dem .

Eingangsdatum:

Grund der Antragsstellung: .

1. Angaben zum Kind / zu den Kindern , für das / die die Leistung beantragt wird (bitte für jedes Kind eine Kopie der Geburtsurkunde beifügen)

2. Angaben zum Elternteil, bei dem das Kind lebt / die Kinder leben (Antragsteller/in) (bitte Kopie des Ausweises beifügen)

Familienname

ggf. frühere Familiennamen

Vorname

Geburtsdatum

Geburtsort

Staatsangehörigkeit/en

E-Mail (Angabe freiwillig)

Straße

Hausnr.

PLZ

Ort

Telefon (Angabe freiwillig)

Familienstand

ledig verheiratet in eingetragener Lebenspartnerschaft mit

getrennt lebend geschieden verwitwet

seit von Betreuer/in / Vormund:

Name, Vorname

Anschrift

monatliches Bruttoeinkommen: € Beim Finanzamt ist folgende Steuerklasse gespeichert:

Bankverbindung (bitte Kopie der Kontokarte beifügen)

Name Kontoinhaber/in (falls abweichend von Antragsteller/in)

Vorname

Name des Kreditinstituts

IBAN

DE | | | | |

BIC

3. Zusätzliche Angaben bei ausländischen Staatsangehörigen (bitte Kopie des Aufenthaltstitels beifügen) Das Kind ist im Besitz einer Niederlassungserlaubnis Aufenthaltserlaubnis ^{seit dem:}

befristet bis:

Der Elternteil, bei dem das Kind lebt, ist im Besitz einer

Niederlassungserlaubnis Aufenthaltserlaubnis

seit dem:

befristet bis:

Der Elternteil, bei dem das Kind lebt, ist EU-Bürger und das Freizügigkeitsrecht ist nicht entzogen.

4. Weitere Kinder im Haushalt der Antragstellerin / des Antragstellers keine

Familienname

Vorname

Geburtsdatum

Bemerkung

Familienname Vorname Geburtsdatum Bemerkung

Familienname

Vorname

Geburtsdatum

Geburtsort

^männlich weiblich Das Kind lebt seit

---

nur bei seiner Mutter.

nur bei seinem Vater.

Familienname

Vorname

Geburtsdatum

Geburtsort

---

Familienname

Vorname

Geburtsdatum

Geburtsort

---

Nein

(2)

5. Angaben zum Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt / die Kinder nicht leben

Familienname

Vorname

Geburtsdatum

Straße

Hausnr.

PLZ

Ort

Geburtsort

Telefon

E-Mail

Familienstand

Betreuer / Anwalt:

Name, Vorname

Anschrift

Aufenthaltsstatus:

Der andere Elternteil lebt in einer Anstalt (z. B. Pflege- oder Haftanstalt)

ab/seit bis (bitte belegen)

Der andere Elternteil ist verstorben am (bitte belegen) Name der Krankenversicherung

Krankenversicherungsnummer

Rentenversicherungsnummer

Steueridentifikationsnummer

Schulausbildung (Abschluss)

Berufsausbildung (Abschluss), Führerschein

Berufs-/Arbeitstätigkeit der letzten 6 Jahre (Art, Umfang), Nebenverdienst, Einschränkungen in der Erwerbsfähigkeit

Vermögen (z. B. Konto, Sparbuch, Tagesgeld, Lebensversicherungen, Bausparvertrag, Aktienfonds, Kfz, Immobilie, mögliche Erbansprüche), Schulden

Der andere Elternteil ist Das Einkommen des anderen Elternteils ist nicht bekannt.

arbeitslos. erwerbsunfähig. . Empfänger von Arbeitslosengeld I. Empfänger von Sozialhilfe bzw. Arbeitslosengeld II. Rentenempfänger.

Leistungsbeginn

Name der zuständigen Behörde

Bedarfsgemeinschaftsnummer

Straße

Hausnummer

PLZ

Ort

selbständig beschäftigt bei

Firma

monatliches Erwerbseinkommen

Brutto Netto

Straße

Hausnummer

PLZ

Ort

weitere Kinder des anderen Elternteils: keine

Familienname

Vorname

Geburtsdatum

Anschrift

Unterhaltszahlung

Familienname

Vorname

Geburtsdatum

Anschrift

Unterhaltszahlung

Familienname

Vorname

Geburtsdatum

Anschrift

Unterhaltszahlung

6. Angaben zur Betreuung/zum Besuchsrecht des anderen Elternteils

Betreut der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, das Kind auch mit / die Kinder nicht leben, die Kinder auch mit?

nein ja (bitte genau erläutern: Stunden / Tag? Jede Woche? An welchen Wochentagen?)

Bemerkungen:

(3)

7. Angaben bei Kindern, dessen Eltern bei Geburt des Kindes / der Kinder miteinander verheiratet waren

 Ist der Ehemann der leibliche Vater des Kindes / der Kinder? nein ja

 Ist ein Vaterschaftsanfechtungsverfahren anhängig? nein ja

 Haben Sie erfolgreich einen Antrag auf alleiniges Sorgerecht gestellt? nein ja, lt. Beschluss vom ^.

8. Angaben bei Kindern, dessen Eltern bei Geburt des Kindes / der Kinder nicht miteinander verheiratet waren Wurde die Vaterschaft anerkannt oder festgestellt?

Ja, durch am .

Wurde das gemeinsame Sorgerecht vereinbart? Nein. Ja, durch Urkunde am . Nein, die Vaterschaft ist noch nicht festgestellt, weil .

Die Erklärung dazu vom ist Bestandteil dieses Antrags.

Ein Vaterschaftsfeststellungsverfahren ist bereits eingeleitet beim Amtsgericht . Das Kind gilt als eheliches Kind, der Ehemann ist jedoch nicht der Vater des Kindes.

Ein Vaterschaftsanfechtungsverfahren ist bereits anhängig beim Amtsgericht .

9. Rechtsbeistand (bitte Kopien der letzten Schreiben beifügen)

 Besteht eine Beistandschaft oder Vormundschaft? nein ja

 Haben Sie einen Rechtsanwalt / eine Rechtsanwältin beauftragt? nein ja

Umfasst die Beauftragung des Anwaltes/der Anwältin auch die Geltendmachung der Unterhaltsansprüche?

ja nein,

10. Unterhalt

10.1 Unterhaltsverpflichtung

Ist der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt / die Kinder nicht leben, durch ein Gerichtsurteil, -beschluss oder –vergleich oder durch eine schriftliche Verpflichtungserklärung zur Zahlung von Unterhalt verpflichtet (bitte Kopien beifügen)?

Nein. Ja, durch am .^.

Die vollstreckbare Ausfertigung befindet sich bei .

10.2 Unterhaltszahlungen (bitte belegen)

Erhalten Sie oder die Kinder / erhält das Kind von dem Elternteil, bei dem es nicht lebt / sie nicht leben, Zahlungen?

Nein. Ja, regelmäßig seit in Höhe von monatlich.

Ja, unregelmäßig. Die letzte Zahlung betrug und ging am ein.

Hat der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt / die Kinder nicht leben, eine Vorauszahlung / Abfindung geleistet?

Nein. Ja, am in Höhe von € für die Zeit

Leistet der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt / die Kinder nicht leben, Beiträge zur Unterhaltssicherung (z.B. Wohnung, Verein, Schule, Versicherung)? Nein. Ja, in Höhe von für

Zahlt der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt / die Kinder nicht leben, gemeinsame Schulden zurück?

Nein. Ja, in Höhe von

Wurde vereinbart, dass der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt / die Kinder nicht leben, zurzeit keinen Unterhalt für das Kind / die Kinder zahlen muss? Nein. Ja,

Zahlt ein Dritter Unterhalt für das Kind / die Kinder (z.B. Großeltern, Onkel, Tante)?

Name des Jugendamts, Sachbearbeiter

Aktenzeichen

Name

Vorname

Straße

Hausnummer

PLZ

Ort

Telefon (Angabe freiwillig)

Fax (Angabe freiwillig)

E-Mail (Angabe freiwillig)

(4)

10.3 Unterhaltsrealisierung (bitte ggf. belegen)

Haben Sie oder der gesetzliche Vertreter des Kindes / der Kinder

 Unterhaltszahlungen gegenüber dem anderen Elternteil geltend gemacht? nein ja

Datum, Vorgehensweise, Ergebnis

 die Unterhaltszahlung schriftlich angemahnt? nein ja, am

 einen Antrag auf Unterhalt gegen den anderen Elternteil

beim Amtsgericht eingereicht? nein ja, am

 eine Beistandschaft beim Jugendamt beantragt? nein ja, am

 beim Jugendamt eine Beratung in Sachen Kindesunterhalt erhalten? nein ja, am

 versucht, den Aufenthaltsort des anderen Elternteils ausfindig zu machen? nein ja, am bekannt

 Strafanzeige wegen Verletzung der Unterhaltspflicht erstattet? nein ja, am

11. Sonstige Einkünfte des Kindes / der Kinder

11.1 Waisenbezüge oder andere Leistungen aufgrund des Todes eines Elternteils / Stiefelternteils Hinweis:

Zu den Waisenbezügen zählen insbesondere Waisenrente aus der Sozialversicherung (gesetzliche Unfallversicherung oder Rentenversicherung), Waisengeld aus der Beamtenversorgung, Waisenrente (einschließlich Grundrente) nach dem

Bundesversorgungsgesetz (BVG) oder nach Gesetzen, die das Bundesversorgungsgesetz für anwendbar erklären. Gleiches gilt für Schadensersatzleistungen, die dem Kind aufgrund des Todes eines Elternteils in Form einer Rente oder einmalig als Abfindung gezahlt werden.

Erhält das Kind / Erhalten die Kinder eine Waisenrente? (bitte belegen)

nein ja ein entsprechendes Antragsverfahren läuft momentan

Name der Behörde

Antragsdatum

Aktenzeichen

Straße

Hausnummer

PLZ

Ort

Betrag

Datum

Hat das Kind / Haben die Kinder eine Vorauszahlung bezogen? nein ja Hat das Kind / Haben die Kinder eine einmalige Abfindung bezogen? nein ja

11.2 Kindergeld nach dem Einkommensteuergesetz bzw. Bundeskindergeldgesetz (bitte belegen)

Bemerkungen

Betrag

Datum

Betrag

Datum

Wird diese Leistung gewährt?

a) ja b) nein

c) über den Antrag ist noch nicht entschieden

Seit wann wird diese Leistung gewährt?

Wer erhält diese Leistung?

Wer hat die Leistung beantragt?

(nur sofern über den Antrag noch nicht entschieden wurde)

a) b) c)

Kindergeld

kindergeldähnliche Leistung ( z.B.

nach dem Recht anderer Staaten)

(5)

11.3 Sozialhilfe / Sozialgeld / Jugendhilfe (bitte ggf. Kopie des Bescheides beifügen)

Bezieht das Kind / Beziehen die Kinder Sozialhilfe nach dem SGB XII oder Sozialgeld nach dem SGB II oder Leistungen der Jugendhilfe oder Leistungen nach dem Wohngeldgesetz?

nein nein, aber ein Antrag wurde gestellt am ja, seit

11.4 sonstige Einkünfte des Kindes / der Kinder (z.B. Zins- oder Mieteinnahmen, bitte belegen)

nein ja, .

11.5 Unterhaltsvorschuss in der Vergangenheit (bitte ggf. belegen)

Hat das Kind / Haben die Kinder schon einmal Unterhaltsvorschuss erhalten? nein ja

1

Zeitraum

Name der Behörde

Aktenzeichen

2

Zeitraum

Name der Behörde

Aktenzeichen

3

Zeitraum

Name der Behörde

Aktenzeichen

Wurde ein Antrag auf Unterhaltsvorschuss für das Kind / die Kinder abgelehnt? nein ja, von .

12. Ergänzungen

13. Anlagen

Ich bin damit einverstanden, dass dem unterhaltspflichtigen Elternteil meine Bankverbindung mitgeteilt werden darf, wenn dieser bereit ist, Unterhalt zu leisten (ggf. bitte streichen).

Ich versichere, dass ich diesen Antrag nach bestem Wissen und Gewissen ausgefüllt und alle Angaben vollständig gemacht habe. Das Merkblatt zum Unterhaltsvorschuss habe ich erhalten und zur Kenntnis genommen. Auf meine Anzeigepflicht bin ich unter Hinweis auf das Merkblatt besonders aufmerksam gemacht worden. Mir ist bekannt, dass ich verpflichtet bin, alle Änderungen zu den Angaben in diesem Antrag, die Auswirkungen auf die Leistung haben könnten, unverzüglich der Unterhaltsvorschusskasse der Stadt Gütersloh mitzuteilen. Eine Verletzung dieser Mitteilungspflicht kann als Ordnungs- widrigkeit mit einer Geldbuße geahndet werden.

Ich bin mit der elektronischen Speicherung und Verarbeitung der gemachten Angaben einverstanden. Ich bin auch damit einverstanden, dass die notwendigen Daten zur Durchführung des UVG mit der Wohngeldstelle, dem Jobcenter, dem Beistand, dem Vormund oder dem Rechtsanwalt meines Kindes / meiner Kinder ausgetauscht werden können.

Ich bin damit einverstanden, dass der zuständige Beistand meines Kindes / meiner Kinder die zur Bearbeitung des Unterhalts- vorschussantrages erforderlichen Auskünfte erteilt und entbinde ihn hiermit von den Bestimmungen des § 68 SGB VIII (Schutz personenbezogener Daten).

Das Informationsblatt zur Datenverarbeitung nach Art. 13 und 14 der Datenschutzgrundverordnung habe ich erhalten.

Name der Behörde

Sachbearbeiter / in

Aktenzeichen

Ort, Datum

Gütersloh,

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