Die stationären Versorgungsstrukturen von morgen

(1)

Die stationären

Versorgungsstrukturen von morgen

Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH

FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management)

&

European Observatory on Health Systems and Policies

(2)

>3.000.000 Arzt-Patienten-Kontakte in der ambulanten Versorgung

380.000 stationäre Patienten im

Krankenhaus

(plus 120.000 leere Betten)

53.000 Notaufnahme-Besuche (davon 45% stationär aufgenommen) 53.000 Stationäre Krankenhausaufnahmen

16.000 CT-Scans in der ambulanten Versorgung 700 stationär aufgenommene Schlaganfallpatienten

15.000 CT-Scans in der stationären Versorgung 500 stationär aufgenommene Herzinfarkt-Patienten

53.000 53.000

16.000 15.000

Sehr viel Aktivität an einem

durchschnittlichen Tag im deutschen

Gesundheitssystem (vor Corona)

aktualisiert/ modifiziert nach Busse et al. (2017): Statutory health insurance in Germany: a health system shaped by 135 years of solidarity, self-governance, and competition. Lancet 390(10097): 882-897

1.700.000 gekaufte Packungen

von frei verkäuflichen (OTC) Arzneimitteln

>2.000.000 abgegebene Packungen von rezeptpflichtigen Arzneimitteln

(3)

Damit liegt Deutschland bei ambulanten & stationären

Leistungen über dem EU-Schnitt

+ 50%

+ 33%

OECD/European Observatory on Health Systems and Policies (2019), Deutschland: LänderprofilGesundheit 2019, State of Health in the EU, OECD Publishing, Paris/European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels

(4)

Eigene Darstellung nach IGES 2019, basierend auf OECD Health Statistics

Bei <600 Neuerkrankungen heißt das: in DE jeder Pat.

4x stationär, in EU12 2x

Die +50% (bzw. -33%) betrifft nicht alle

Diagnosegruppen gleich: EU12-Schnitt vs. Deutschland

bzw. in DE +220%

bzw. in DE +75%

(5)

Stationäre Fälle

Eingewiesene Patienten insgesamt:

8,9 Mio. (47%)

²

„Notfälle“:

8,7 Mio. (45% der Fälle)

²

NOT- AUFNAHME KV-

NOTDIENST

70%

30% 55%

Nach Hause: 18,7 Mio.

45%

In anderen Ländern 22-33%³

Datenquellen: 1 Zi(2019): Zahlen zur ambulanten Notfallversorgung in Deutschland; 2 Statistisches Bundesamt 2020; 3 Geissler A, Quentin W, Busse R (2017): Umgestaltung der Notfallversorgung: Internationale Erfahrungen und Potenziale für Deutschland. In: Klauber J, GeraedtsM, Friedrich J, Wasem J (Hrsg.) Krankenhausreport 2017: Schwerpunkt Zukunft gestalten. Stuttgart: Schattauer, S. 41-59; 4 eigene Berechnungen nach INEK 2021 (Daten bis 31.12.2020)

Aber wie schaffen es die Krankenhäuser, die vielen stationären Patienten zu rekrutieren? Primär über die Notaufnahmen (2019)

„Sichtbare“ Notfälle: 28,4 Mio.

(34/100 Einw.)

19,0 Mio.

9,3 Mio.

1,2 1

> 1 Mrd., dav. 200 Mio.

ohne Termin

KV

(insgesamt)

(6)

Stationäre Fälle

Eingewiesene Patienten insgesamt:

8,9 Mio.

„Notfälle“:

3,6 Mio.

NOT- AUFNAHME KV-

NOTDIENST

Ca. 80%

Nach Hause

Ca. 20%

Datenquellen: 1 Zi(2019): Zahlen zur ambulanten Notfallversorgung in Deutschland; 2 Statistisches Bundesamt 2020; 3 Geissler A, Quentin W, Busse R (2017): Umgestaltung der Notfallversorgung: Internationale Erfahrungen und Potenziale für Deutschland. In: Klauber J, GeraedtsM, Friedrich J, Wasem J (Hrsg.) Krankenhausreport 2017: Schwerpunkt Zukunft gestalten. Stuttgart: Schattauer, S. 41-59; 4 eigene Berechnungen nach INEK 2021 (Daten bis 31.12.2020)

Was wäre, wenn wir wie Dänemark wären?

19,0 Mio.

(andere Klassifikation)

(7)

In kurz:

Viele Krankenhäuser

mit vielen Betten führen zu

• vielen Krankenhausfällen, die

oftmals vermeidbar/ unnötig sind,

• aber auch unnötig pflegerisches und ärztliches Personal binden (und damit zu einer schlechteren Qualität für „echte“ Patienten beitragen);

und

• Patienten mit dringenden und komplexen Erkrankungen verteilen sich

auf zu viele, oftmals nicht adäquat ausgestatte Krankenhäuser.

^O^ECD/E

uropean Observatory on Health Systems and Policies (2019), Deutschland: LänderprofilGesundheit 2019, State of Health in the EU, OECD Publishing, Paris/European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels

(8)

In DE viele Ärzte, viel Pflegepersonal!

Die vielen Patienten binden unnötig Personal (das

pro Einwohner überdurchschnittlich vorhanden ist) …

(9)

AU BE

CZ

DK

EST FR

DE

HU

IRL

NL

SVK

CH

DE-KH

AU BE

CZ

DK*

EST FR

DE**

HU

IRL

NL

SVK

CH

DE-KH

0 10 20 30 40 50

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22

Pflegefachkräfte inkl. Hebammen pro 1.000 Fälle

Ärzte pro 1.000 Fälle

2006 2018

x2,6

x 2,2

Eigene Auswertung mit OECD Health statistics

x2,2

x 1,6 2018

2006

x2,1

x 2,0

x1,6

x 1,3

… was aber (wegen der vielen Fälle) pro Patient zu einem

schlechten Patienten-Personal-Verhältnis führt (pro Fall) …

(10)

Eigene Auswertung mit OECD Health statistics AU

BE

CZ

DK

EST FR

DE HU

IRL

NL

SVK

CH

DE-KH AU BE

CZ

DK*

EST FR

DE**

HU

IRL

NL

SVK

CH

DE-KH

0 2 4 6 8 10

0 1 2 3 4

Pflegefachkräfte inkl. Hebammen pro 1.000 Bettentage

Ärzte pro 1.000 Bettentage

2006 2018

x3,5

x 3,0

x3,6

x 2,6 2018

2006

x2,7

x 2,4

x2,1

x 1,7

… und insbesondere (wegen der sehr vielen Tage) pro

Bettentag sich in großen Unterschieden niederschlägt

(11)

Fiktion der

wohnortnahen Versorgung …

Warum machen wir das?

(12)

Hat 2018 Patienten mit Schlaganfall versorgt:

mit Stroke Unit Komplexhandlung ohne

1130 Fälle 60 Fälle 50 Fälle

398 Fälle 377 Fälle

14 Fälle

770 Fälle

10 Fälle

12 Fälle

6 Fälle 934 Fälle

24 Fälle

713 Fälle

Schlaganfall-

versorgung in M-V

178 Fälle

11 Fälle

20 + 2 Fälle

26 Fälle 20 Fälle

4 Fälle 25 Fälle

(13)

„Fälle“

303.042

Patienten 252.902

Verlegungen (17%)

Hirninfarkt 218.586

Davon verstorben:

25.895 = 8,5%*

Davon verstorben:

25.895 = 10,2%**

Andere Formen 34.316

Erstaufnehmendes Haus ohne Stroke

Unit 15.231

Davon verstorben:

16.419 =7,5%***

Erstaufneh- mendes Haus

mit Stroke Unit 203.365 =

93,0% #

Stroke Unit/

Komplex- behandlung

76,9% ##

keine Stroke Unit/

Komplexbehandlung

Wozu führt das? Hier: Schlaganfall (2018) –

Sterblichkeit & Anteil mit leitliniengerechter Stroke Unit/

Komplexbehandlung bei Hirninfarkt

2014: *8,5%, **10,0%, ***7,3%, # 88,4%, ## 76,6%

Stroke Unit-Behandlung bei Hirninfarkt 0,930 x 0,769 =

72%

(+1%/ Jahr)

(2014: 0,884 x 0,766 = 68%)

473 Kh. (+10)

700 Kh. (-97)

Eigene Auswertung mit FDZ-Daten

(14)

„Fälle“

212.327

Patienten 185.090

Verlegungen (13%)

STEMI 62.226

Davon verstorben:

17.532 = 8,3%*

Davon verstorben:

17.532 = 9,5%**

NSTEMI 119.908

sonstige

Erstbehandlung in Haus ohne Angio/ PCI 2.800

Davon verstorben:

8.176 = 13,1%****

Davon verstorben:

8.138 = 6,8%***

Erstbehandlung in Haus mit Angio/ PCI 59.426 = 95,5% #

Angio/ PCI 52.532 = 88,4% ##

keine Angio/ PCI

Door-to-balloon-Zeit

<=60 min.: 50,7% +

>60 min.

Koronarangiographie innerhalb 60 min.

0,955 x 0,884 x 0,507 =

43%

^(+2%/Jahr)

(2014: 0,912 x 0,860 x 0,452 = 35%)

2014: *8,8%, **10,0%, ***7,2%, ****13,0%, # 91,2%, ## 86,0%, + 45,2%

570 Kh. (+38)

435 Kh. (-127)

Hier: Herzinfarkt (2018) – Sterblichkeit & Anteil STEMI mit

leitliniengerechter Koronarangiographie innerhalb von 60 min.

Eigene Auswertung mit FDZ-Daten

(15)

Fallkonzentration und

v.a. Schnelligkeit/ Facharztverfügbarkeit dürfte auch unsere schlechte Position im internationalen Vergleich erklären!

Platz 23/26

(16)

Qualitätsvariation: bei relevanten Outcomes (z.B. 30-Tage-Mortalität, Re-Ops) sehr deutliche Unterschiede unter den >1000 Krankenhäusern

Pross C, Busse R, Geissler A (2017): Hospital quality variation matters - a time-trend and cross- section analysis of outcomes in German hospitals from 2006-2014. Health Policy 121(8): 842-852

>1100 Kh.

>1200 Kh.

>1100 Kh.

1000 Kh.

>1100 Kh.

Angegeben in standardisierten Risikoraten (mit 1 als Mittelwert)

(17)

Nimptsch U, Mansky T (2017): Hospital volume and mortality for 25 types of inpatient treatment in German hospitals: observational study using complete national data from 2009 to 2014. BMJ Open 2017;7:e016184. doi: 10.1136/bmjopen-2017-016184

Und sehr klare Evidenz für Zusammenhang von Outcomes mit Fallzahlen gibt: hier Resektionen bei Pankreas-Ca.

Sterblichkeit

322 KHs. mit

durchschnittlich 3 Pat./ Jahr (trotz Mindestmenge von 10!)

17 KHs. mit durchschnittlich

57 Pat./ Jahr -46% -54%

(18)

Schlechte Versorgungslage bei Krebs

• Sehr viele von der Krebsgesellschaft zertifizierte Zentren: u.a. 285 für Darmkrebs und 243 für Brustkrebs (d.h. 1 / 300.000 bzw. 350.000 Einw.)

• Aber: 56% der Darmkrebs- und 20% der Brustkrebspatientinnen

außerhalb dieser Zentren behandelt (2019) - über alle Krebsarten 55%

(in absoluten Zahlen: bei 260.000 von 475.000 Patienten) nicht in Zentren! Bei Bauchspeicheldrüsenkrebs waren es sogar 69 %!

• 2016 missachteten noch 279 von 618 Krankenhäuser mit komplexe

Eingriffe an der Bauchspeicheldrüse und 274 von 402 mit Eingriffen an der Speiseröhre die jeweiligen Mindestmengen von jeweils 10 pro Jahr.

Regulierung zwar verschärft, wird aber von den Ländern unterlaufen,

derzeit bei der Speiseröhre z.B. 38-mal und Bauchspeicheldrüse 32-mal.

(19)

Zumeist < 20min. < 30min. Ggf. länger (< 45min.)

10 min.

Assistenzarzt

<30 min. Oberarzt (Rufbereitschaft)

Entscheidung zur Verlegung

Ca. 30 min. Verlegung (aber ggf. zu spät für adäquate Therapie) Qualitativ

schlechte Therapie

10 min.

Assistenzarzt

Adäquate Therapie

5 min.

Facharzt Adäquate

Therapie

Eigene Darstellung

Und die Lösung?

Vor Corona galt …

Mehrheit der Kh.

10-50% der Patienten Keine geeignete

technische und personelle Ausstattung

Minderheit der Kh.

40-80% der Patienten Geeignete technische

Ausstattung, aber

Fachärzte nur in Bereitschaft

Ausnahme in DE/ 100% in DK

<20%/ 100% der Patienten Geeignete technische

Ausstattung, Fachärzte 24/7

(20)

Zumeist < 20min. < 30min. Ggf. länger (< 45min.)

10 min.

Assistenzarzt

Entscheidung zur Verlegung

Ca. 30 min. Verlegung (aber ggf. zu spät für adäquate Therapie) Qualitativ

schlechte Therapie

10 min.

Assistenzarzt

Adäquate Therapie

5 min.

Facharzt Adäquate

Therapie

Eigene Darstellung

…

notwendig war

…

Mehrheit der Kh.

10-50% der Patienten Keine geeignete

technische und personelle Ausstattung

Minderheit der Kh.

40-80% der Patienten Geeignete technische

Ausstattung, aber

Fachärzte nur in Bereitschaft

Ausnahme in DE/ 100% in DK

<20%/ 100% der Patienten Geeignete technische

Ausstattung, Fachärzte 24/7

(21)

… aber viele waren schon vor Corona dagegen …

und behaupteten, dass die Pandemie das Gegenteil

beweisen würde

(22)

Waren die Krankenhauskapazität sinnvoll? Im Gegenteil …

von März bis Mai 20 gab es 30% weniger stationäre Fälle ggü. 2019, aber auch danach -10%

(die vermutlich nie wieder kommen; entspricht 200 durchschnittlichen oder den 500 kleinsten Krankenhäusern)

März – Dez 2020: -16%

(23)

0 50.000 100.000 150.000 200.000 250.000 300.000 350.000 400.000 450.000

02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

Anzahl Behandlungsfälle

Kalenderwoche der Aufnahme

Behandlungsfälle 2021 Behandlungsfälle 2020 Behandlungsfälle 2019

… und Trend setzt sich 2021 fort

Jan – Mai 21 ggü. 19: -20%

ggü. 20: -5%

(24)

Herzinfarkt: v.a. Rückgang bei NSTEMI (-8%),

weniger bei „typischen“ STEMI (-4%; vorw. in erster Welle);

Sterblichkeit minimal höher (8,2% statt 8,0%)

(25)

Hüft- und Knieprothesen-Implantation: starker Rückgang, schnelle Wiederaufnahme, Nachholen im Sommer –

insgesamt -9% (Hüfte) bzw. -11% (Knie)

(26)

„Ambulant-sensitive Krankenhausfälle“, hier Diabetes:

überdurchschnittlich starker, anhaltender Rückgang (2020:

-17%) bei dieser „patientengetriebenen“ Inanspruchnahme

2021

nochmals -10%

ggü. 2020

(27)

Ambulantisierbare Operationen

haben ebenfalls sehr deutlich abgenommen …

(28)

Bettenbelegung DRG-Häuser 2019

belegt frei

Bettenbelegung Intensiv in DRG- Häusern 2019

belegt frei

Deutliche Auswirkungen

auf die durchschnittliche stationäre Bettenbelegung

75%

Durchschn.

105.000 leere Betten

70%

Durchschn.

8.000 leere Intensiv-

betten

(29)

Deutliche Auswirkungen

auf die durchschnittliche stationäre Bettenbelegung

Bettenbelegung DRG-Häuser 2020

belegt (andere) belegt (Covid) zusätzlich frei schon 2019 frei

Bettenbelegung Intensiv in DRG- Häusern 2020

67%

mit starker Variation nach Größe:

bis 149 Betten 62%,

ab 800 Betten 73%

69%

(30)

Bettenbelegung DRG-Häuser Jan.- Mai 2021

Bettenbelegung Intensiv in DRG- Häusern Jan.-Mai 2021

belegt (andere) belegt (Covid) frei

64%

(bis 299 Betten 60%, ab 800 Betten 69%)

Deutliche Auswirkungen

auf die durchschnittliche stationäre Bettenbelegung

77%

(31)

Was muss sich im deutschen

Gesundheitssystem jetzt (wirklich) ändern?

• Viel Kapazität ist nicht „besser“, insbesondere wenn es zu unnötigen Fällen/ Behandlungen führt und durch mangelnde Ausstattung und

„verwässertem“ Personal zu unnötig schlechter Qualität führt  wie in Dänemark muss gelten: „Qualität vor Nähe“  weniger ist mehr

(und was ambulant geht, sollte ambulant erbracht werden)

• Zeitnahe Leistungstransparenz (kontinuierliches „DIVI-Register“ nicht nur für Intensivstationen) ist notwendig und sollte selbstverständlich sein.

• Jedes Krankenhaus sollte nur die Leistungen erbringen dürfen, für die es

personell (24/7) und technisch adäquat ausgestattet ist! Planung und

Finanzierung müssen nach dieser Maxime ausgerichtet werden.

(32)

[2] Umstellen der Krankenhausplanung

(Feststellbescheide) auf Leistungsgruppen

aufgrund konkreter personeller/

technischer Anforderungen

[3]

Notfallbehandlungen nur dort, wo adäquat möglich: N0 = keine, N1 = unkomplizierte,

N2/N3 mit 24/7 Facharztstandard für

komplexere Notfälle

[4] Kontinuierliche Transparenz über Leistungsgruppen (Krankenhausplan),

Belegungen/

Vakanzen … [1] Nur stationär wenn

notwendig: z.B.

ambulantisierbare Ops

= gleiche Vergütung ambulant/ stationär,

bei ASK* regelhafte Genehmigung durch Medizinischen Dienst

*ambulant-sensitive Krankenhausfälle (HD Diabetes, Herzinsuffizienz, Bluthochdruck, Asthma, COPD …)

Maßnahmen [1], [2] und [3] schränken kleinere Häuser auf Basisversorgung ein

 Schließung eher durch Träger als Land

(33)

Maximalversorgung

Überregionaler Versorgungsauftrag, z.B. komplexe Krebstherapie/ Frühgeborene,

umfassende Notfallversorgung

Regionale Regelversorgung

Notfallaufnahme und -versorgung, Intensivmedizin, Diagnostik und Therapie der wesentlichen akuten

Erkrankungen (Herzinfarkt, Schlaganfall, …);

24/7 Fachärzte und technische Ausstattung

Grundversorgung durch

Integriert ambulant-stationäre Zentren Ambulante und stationäre fachärztliche Versorgung

für ca. 12h/ Tag plus Bereitschaft (keine Notaufnahme) und 24/7 Pflege; Fokus auf häufige

chronische Erkrankungen, wohnortnahe Nachbehandlung von akuten Erkrankungen, geriatrische Versorgung, Palliativversorgung KoordinationKooperation

3

2

1

Komplexität des Leistungsspektrums

Versorgungsstufe

Hausärztliche und „normale“ fachärztliche Versorgung

Am Ende wird es ungefähr so aussehen

Fach- krankenhaus

Modifiziert nach Augurszky/ Busse/ Gerlach/ Meyer (2020): Zwischenbilanz nach der ersten Welle der Corona-Krise 2020 –Richtungspapier zu mittel-und langfristigen Lehren

(34)

Notfall- stufe (#

Standorte)

Einge- wiesene Patienten

Normale Notfälle

Ausstattungsabhängige Notfälle# &

Risikogeburten

„Normale“ Krebsfälle (Mamma, Darm …) &

Schwerverletzte

Komplexe Krebsfälle (Pankreas …) &

Schwerstverletzte

Hochkomplexe Fälle (Frühgeborene, Transplantationen)

N3

^{~ (167)}

* * ***

N2

^{~ (265)}

* * **

N1

^{~ (631)}

* * ***

N0

^{~ (677)}

*

~Notfallstufe: 3 = umfassend, 2 = erweitert, 1 = Basis, 0 = keine; * bei Erfüllen der Mindestanforderungen an Leistungsbereich; ** zusätzlich Facharztstandard 24/7; *** in Ausnahmefällen (etwa auf Inseln mit telemedizinischer Anbindung oder für Schlaganfall in neurologischen Fachkliniken); **** zusätzlich

Zertifizierung notwendig; ***** zusätzlich Mindestmengen; # Stroke Unit, Linksherzkatheter, hohe Intensivwahrscheinlichkeit …