Wie sieht die stationäre Behandlung von morgen aus?

(1)

Wie sieht die stationäre

Behandlung von morgen aus?

Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH

FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management)

&

European Observatory on Health Systems and Policies

(2)

>3.000.000 Arzt-Patienten-Kontakte in der ambulanten Versorgung

380.000 stationäre Patienten im

Krankenhaus

(plus 120.000 leere Betten)

53.000 Notaufnahme-Besuche (davon 45% stationär aufgenommen) 53.000 Stationäre Krankenhausaufnahmen

16.000 CT-Scans in der ambulanten Versorgung 700 stationär aufgenommene Schlaganfallpatienten

15.000 CT-Scans in der stationären Versorgung 500 stationär aufgenommene Herzinfarkt-Patienten

53.000 53.000

16.000 15.000

Heute: Sehr viel

Aktivität an einem durchschnittlichen Tag im deutschen

Gesundheitssystem

(Zahlen von vor Corona)

aktualisiert/ modifiziert nach Busse et al. (2017): Statutory health insurance in Germany: a health system shaped by 135 years of solidarity, self-governance, and competition. Lancet 390(10097): 882-897

1.700.000 gekaufte Packungen

von frei verkäuflichen (OTC) Arzneimitteln

>2.000.000 abgegebene Packungen von rezeptpflichtigen Arzneimitteln

(3)

Damit liegt Deutschland bei ambulanten & stationären

Leistungen über dem EU-Schnitt

+ 50%

+ 33%

OECD/European Observatory on Health Systems and Policies (2019), Deutschland: LänderprofilGesundheit 2019, State of Health in the EU, OECD Publishing, Paris/European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels

(4)

Eigene Darstellung nach IGES 2019, basierend auf OECD Health Statistics

Bei <600 Neuerkrankungen heißt das: in DE jeder Pat.

4x stationär, in EU12 2x

Die +50% (bzw. -33%) betrifft nicht alle

Diagnosegruppen gleich: EU12-Schnitt vs. Deutschland

bzw. in DE +220%

bzw. in DE +75%

(5)

Stationäre Fälle

Eingewiesene Patienten insgesamt:

8,9 Mio. (47%)²

„Notfälle“:

8,7 Mio. (45% der Fälle)²

NOT- AUFNAHME KV-

NOTDIENST

70%

30% 55%

Nach Hause: 18,7 Mio.

45%

In anderen Ländern 22-33%³

Datenquellen: 1 Zi(2019): Zahlen zur ambulanten Notfallversorgung in Deutschland; 2 Statistisches Bundesamt 2020; 3 Geissler A, Quentin W, Busse R (2017): Umgestaltung der Notfallversorgung: Internationale Erfahrungen und Potenziale für Deutschland. In: Klauber J, GeraedtsM, Friedrich J, Wasem J (Hrsg.) Krankenhausreport 2017: Schwerpunkt Zukunft gestalten. Stuttgart: Schattauer, S. 41-59; 4 eigene Berechnungen nach INEK 2021 (Daten bis 31.12.2020)

Aber wie schaffen es die Krankenhäuser, die vielen stationären Patienten zu rekrutieren? Primär über die Notaufnahmen (2019)

„Sichtbare“ Notfälle: 28,4 Mio.

(34/100 Einw.)

19,0 Mio.

9,3 Mio. 1,2 1

> 1 Mrd., dav. 200 Mio.

ohne Termin

KV

(insgesamt)

(6)

Stationäre Fälle

Eingewiesene Patienten insgesamt:

8,9 Mio.

„Notfälle“:

3,6 Mio.

NOT- AUFNAHME KV-

NOTDIENST

Ca. 80%

Nach Hause

Ca. 20%

Datenquellen: 1 Zi(2019): Zahlen zur ambulanten Notfallversorgung in Deutschland; 2 Statistisches Bundesamt 2020; 3 Geissler A, Quentin W, Busse R (2017): Umgestaltung der Notfallversorgung: Internationale Erfahrungen und Potenziale für Deutschland. In: Klauber J, GeraedtsM, Friedrich J, Wasem J (Hrsg.) Krankenhausreport 2017: Schwerpunkt Zukunft gestalten. Stuttgart: Schattauer, S. 41-59; 4 eigene Berechnungen nach INEK 2021 (Daten bis 31.12.2020)

Was wäre, wenn wir wie Dänemark wären?

19,0 Mio.

(andere Klassifikation)

(7)

Unsere Situation in kurz:

Viele Krankenhäuser mit vielen Betten (50% mehr als im EU-Schnitt) führen zu

• vielen stationären Fällen, die oftmals unnötig sind (ambulantisierbare Operationen, „ambulant-sensitive Krankenhausfälle“,

• aber auch unnötig pflegerisches und ärztliches Personal binden (und damit zu einer schlechteren Qualität für „echte“ Patienten beitragen);

und

• Patienten mit dringenden und komplexen Erkrankungen verteilen sich auf zu viele, oftmals nicht adäquat ausgestatte Krankenhäuser.

(8)

In DE viele Ärzte, viel Pflegepersonal!

OECD/European Observatory on Health Systems and Policies (2021), Germany: Country Health Profile 2021, State of Health in the EU, OECD Publishing, Paris/European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels

Die vielen Patienten binden unnötig Personal (das

pro Einwohner überdurchschnittlich vorhanden ist) …

(9)

Eigene Auswertung mit OECD Health statistics AU

BE

CZ

DK

EST FR

DE HU

IRL

NL

SVK

CH

DE-KH AU BE

CZ

DK*

EST FR

DE**

HU

IRL

NL

SVK

CH

DE-KH

0 2 4 6 8 10

0 1 2 3 4

Pflegefachkräfte inkl. Hebammen pro 1.000 Bettentage

Ärzte pro 1.000 Bettentage

2006 2018

x3,5

x 3,0

x3,6

x 2,6 2018

2006

… was aber (wegen sehr vieler Fälle und langer Verweildauer)

pro belegtem Bett und Tag sich in großen Unterschieden niederschlägt

(10)

Fiktion der

wohnortnahen Versorgung …

Warum machen wir das?

(11)

Hat 2018 Patienten mit Schlaganfall versorgt:

mit Stroke Unit Komplexhandlung ohne

1130 Fälle 60 Fälle 50 Fälle

398 Fälle 377 Fälle

14 Fälle

770 Fälle

10 Fälle

12 Fälle

6 Fälle 934 Fälle

24 Fälle

713 Fälle

Schlaganfall-

versorgung in M-V

178 Fälle

11 Fälle

20 + 2 Fälle

26 Fälle 20 Fälle

4 Fälle 25 Fälle

(12)

„Fälle“

303.042

Patienten 252.902

Verlegungen (17%)

Hirninfarkt 218.586

Davon verstorben:

25.895 = 8,5%*

Davon verstorben:

25.895 = 10,2%**

Andere Formen 34.316

Erstaufnehmendes Haus ohne Stroke

Unit 15.231

Davon verstorben:

16.419 =7,5%***

Erstaufneh- mendes Haus

mit Stroke Unit 203.365 =

93,0% #

Stroke Unit/

Komplex- behandlung

76,9% ##

keine Stroke Unit/

Komplexbehandlung

Wozu führt das? Hier: Schlaganfall (2018) –

Sterblichkeit & Anteil mit leitliniengerechter Stroke Unit/

Komplexbehandlung bei Hirninfarkt

2014: *8,5%, **10,0%, ***7,3%, # 88,4%, ## 76,6%

Stroke Unit-Behandlung bei Hirninfarkt 0,930 x 0,769 = 72% (+1%/ Jahr)

(2014: 0,884 x 0,766 = 68%)

473 Kh. (+10)

700 Kh. (-97)

Eigene Auswertung mit FDZ-Daten

(13)

„Fälle“

212.327

Patienten 185.090

Verlegungen (13%)

STEMI 62.226

Davon verstorben:

17.532 = 8,3%*

Davon verstorben:

17.532 = 9,5%**

NSTEMI 119.908

sonstige

Erstbehandlung in Haus ohne Angio/ PCI 2.800

Davon verstorben:

8.176 = 13,1%****

Davon verstorben:

8.138 = 6,8%***

Erstbehandlung in Haus mit Angio/ PCI 59.426 = 95,5% #

Angio/ PCI 52.532 = 88,4% ##

keine Angio/ PCI

Door-to-balloon-Zeit

<=60 min.: 50,7% +

>60 min.

Koronarangiographie innerhalb 60 min.

0,955 x 0,884 x 0,507 = 43% ^(+2%/Jahr)

(2014: 0,912 x 0,860 x 0,452 = 35%)

2014: *8,8%, **10,0%, ***7,2%, ****13,0%, # 91,2%, ## 86,0%, + 45,2%

570 Kh. (+38)

435 Kh. (-127)

Hier: Herzinfarkt (2018) – Sterblichkeit & Anteil STEMI mit

leitliniengerechter Koronarangiographie innerhalb von 60 min.

Eigene Auswertung mit FDZ-Daten

(14)

Mangelnde Fallkonzentration und Schnelligkeit/

Facharztverfügbarkeit 24/7 dürfte auch unsere schlechte Position im internationalen Vergleich erklären!

Platz 28/36

(15)

Qualitätsvariation: bei relevanten Outcomes (z.B. 30-Tage-Mortalität, Re-Ops) sehr deutliche Unterschiede unter den >1000 Krankenhäusern

Pross C, Busse R, Geissler A (2017): Hospital quality variation matters - a time-trend and cross- section analysis of outcomes in German hospitals from 2006-2014. Health Policy 121(8): 842-852

>1100 Kh.

>1200 Kh.

>1100 Kh.

1000 Kh.

>1100 Kh.

Angegeben in standardisierten Risikoraten (mit 1 als Mittelwert)

(16)

Nimptsch U, Mansky T (2017): Hospital volume and mortality for 25 types of inpatient treatment in German hospitals: observational study using complete national data from 2009 to 2014. BMJ Open 2017;7:e016184. doi: 10.1136/bmjopen-2017-016184

Und sehr klare Evidenz für Zusammenhang von Outcomes mit Fallzahlen gibt: hier Resektionen bei Pankreas-Ca.

Sterblichkeit

322 KHs. mit

durchschnittlich 3 Pat./ Jahr (trotz Mindestmenge von 10!)

17 KHs. mit durchschnittlich

57 Pat./ Jahr -46% -54%

(17)

Pankreas 2020

Knie 2020

Helfen Mindestmengen? Nur sehr begrenzt, auch weil

Bundesländer immer wieder Ausnahmen zugelassen haben

Im Schnitt 21 Eingriffe/

Krankenhaus!

Im Schnitt 164 Eingriffe/

Krankenhaus!

(18)

Hat die Corona-Pandemie etwas an dieser Einschätzung geändert?

War doch jedes Bett notwendig, wie manche

behaupte(te)n?

(19)

Im Gegenteil: in der schwersten Gesundheitskrise gingen die Fallzahlen deutlich (und nachhaltig) zurück

Jan – September 21 ggü. 19: -14%

0 50.000 100.000 150.000 200.000 250.000 300.000 350.000 400.000 450.000

02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

Anzahl Behandlungsfälle

Kalenderwoche der Aufnahme

Behandlungsfälle 2021 Behandlungsfälle 2020 Behandlungsfälle 2019

Das entspricht der Patientenvolumen von 200 durchschnittlichen Krankenhäusern – oder den

700 kleinen Krankenhäusern unter 200 Betten!

(20)

Fokus auf Herzinfarkte: 2021 vs. 19 v.a. Rückgang

bei NSTEMI (-10%), kaum bei „typischen“ STEMI (-2%)

0 500 1.000 1.500 2.000 2.500 3.000 3.500 4.000 4.500 5.000

02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

Herzinfarkt 2021 Herzinfarkt 2020 Herzinfarkt 2019

davon transmuraler Herzinfarkt (STEMI) 2021 davon transmuraler Herzinfarkt (STEMI) 2020 davon transmuraler Herzinfarkt (STEMI) 2019

(21)

Und in der Chirurgie?

Ein gemischtes Bild …

0 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000

02030405060708091011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950

Herniotomie ohne Darmoperation 2021 Herniotomie ohne Darmoperation 2020 Herniotomie ohne Darmoperation 2019

2021 vs. 19: -19%

0 500 1.000 1.500 2.000 2.500 3.000 3.500 4.000

02 04 06 08 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50

Hüftgelenknahe Fraktur 2021 Hüftgelenknahe Fraktur 2020 Hüftgelenknahe Fraktur 2019

2021 vs. 19: -2%

(22)

0 250 500 750 1.000 1.250 1.500

02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Kalenderwoche der Entlassung

F39B Unterbindung und Stripping von Venen 2021 F39B Unterbindung und Stripping von Venen 2020 F39B Unterbindung und Stripping von Venen 2019 0

100 200 300 400 500 600 700 800 900

02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Kalenderwoche der Entlassung

D13B Kleine Eingriffe an Nase, Ohr, Mund, Hals 2021 D13B Kleine Eingriffe an Nase, Ohr, Mund, Hals 2020 D13B Kleine Eingriffe an Nase, Ohr, Mund, Hals 2019

Warum werden die Fallzahlen niedriger bleiben?

(1) Viele ambulantisierbare Operationen werden deutlich seltener stationär durchgeführt …

2021 vs. 19: -52% 2021 vs. 19: -45%

(23)

(2) Bei „Ambulant-sensitiven Krankenhausfällen“ (hier:

Diabetes) überdurchschnittlich starker, anhaltender Rückgang (2021 vs. 19: -19%)  „patientengetrieben“

0 500 1.000 1.500 2.000 2.500 3.000 3.500 4.000 4.500

02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

Diabetes mellitus 2021 Diabetes mellitus 2020 Diabetes mellitus 2019

(24)

Bettenbelegung DRG-Häuser Jan.- September 2021

belegt (andere) belegt (Covid) zusätzlich frei schon 2019 frei

Bettenbelegung Intensiv in DRG-Häusern Jan.-September 2021

belegt (andere) belegt (Covid) frei

67%

(bis 299 Betten 62%, ab 800 Betten 71%)

Insgesamt deutliche Auswirkungen

auf die durchschnittliche stationäre Bettenbelegung

78%

Um wieder auf angestrebte 80% Belegung zu kommen,

müssten 16% der Betten abgebaut werden!

(25)

Was muss sich in der stationären Versorgung jetzt (wirklich) ändern?

• Viel Kapazität ist nicht „besser“, insbesondere wenn es zu unnötigen Fällen/ Behandlungen führt und durch mangelnde Ausstattung und

„verwässertem“ Personal zu unnötig schlechter Qualität führt  wie in Dänemark muss gelten: „Qualität vor Nähe“



weniger ist mehr

(und was ambulant geht, sollte ambulant erbracht werden)

• Zeitnahe Leistungstransparenz (kontinuierliches „DIVI-Register“ nicht nur für Intensivstationen) ist notwendig und sollte selbstverständlich sein.

• Jedes Krankenhaus sollte nur die Leistungen erbringen dürfen, für die es personell (24/7) und technisch adäquat ausgestattet ist! Planung und Finanzierung müssen nach dieser Maxime ausgerichtet werden; das gilt auch für Notfälle.

(26)

Maximalversorgung

Überregionaler Versorgungsauftrag, z.B. komplexe Krebstherapie/ Frühgeborene,

umfassende Notfallversorgung

Regionale Regelversorgung

Notfallaufnahme und -versorgung, Intensivmedizin, Diagnostik und Therapie der wesentlichen akuten

Erkrankungen (Herzinfarkt, Schlaganfall, …);

24/7 Fachärzte und technische Ausstattung

Grundversorgung durch

Integriert ambulant-stationäre Zentren Ambulante und stationäre fachärztliche Versorgung

für ca. 12h/ Tag plus Bereitschaft (keine Notaufnahme) und 24/7 Pflege; Fokus auf häufige

chronische Erkrankungen, wohnortnahe Nachbehandlung von akuten Erkrankungen, geriatrische Versorgung, Palliativversorgung KoordinationKooperation

3

2

1

Komplexität des Leistungsspektrums

Versorgungsstufe

Hausärztliche und „normale“ fachärztliche Versorgung

Am Ende wird es ungefähr so aussehen

Fach- krankenhaus

Modifiziert nach Augurszky/ Busse/ Gerlach/ Meyer (2020): Zwischenbilanz nach der ersten Welle der Corona-Krise 2020 –Richtungspapier zu mittel-und langfristigen Lehren

(27)

Notfall- stufe (#

Standorte)

Einge- wiesene Patienten

Normale Notfälle

Ausstattungsabhängige Notfälle# &

Risikogeburten

„Normale“ Krebsfälle (Mamma, Darm …) &

Schwerverletzte

Komplexe Krebsfälle (Pankreas …) &

Schwerstverletzte

Hochkomplexe Fälle (Frühgeborene, Transplantationen)

N3^{~ (167)} * * ** **** **** *****

N2^{~ (265)} * * ** ****

N1^{~ (631)} * * ***

N0^{~ (677)} *

~Notfallstufe: 3 = umfassend, 2 = erweitert, 1 = Basis, 0 = keine; * bei Erfüllen der Mindestanforderungen an Leistungsbereich; ** zusätzlich Facharztstandard 24/7; *** in Ausnahmefällen (etwa auf Inseln mit telemedizinischer Anbindung oder für Schlaganfall in neurologischen Fachkliniken); **** zusätzlich

Zertifizierung notwendig; ***** zusätzlich Mindestmengen; # Stroke Unit, Linksherzkatheter, hohe Intensivwahrscheinlichkeit …

Das wird nicht von heute auf morgen passieren;

ein wichtiger Schritt war die Definition der Notfall-

stufen, die beim Umbau genutzt werden könnten

(28)

Fazit und Ausblick

• Es wird sich in der stationären Versorgung etwas ändern! Die personellen, qualitativen und finanziellen Probleme sind einfach zu groß.

• Im Koalitionsvertrag ist dazu eine Regierungskommission vorgesehen …

• Als leitende Krankenhausärzte sollten Sie den Prozess nicht blockieren, sondern konstruktiv unterstützen!