Archiv "Hysterektomie – ein Vergleich verschiedener Operationsverfahren" (21.05.2010)

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ORIGINALARBEIT

Hysterektomie – ein Vergleich

verschiedener Operationsverfahren

Andreas Müller, Falk C. Thiel, Stefan P. Renner, Mathias Winkler, Lothar Häberle, Matthias W. Beckmann

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Die Vor- und Nachteile der möglichen Opera- tionsmethoden, insbesondere das Belassen der Zervix „in situ“ bei der laparoskopischen suprazervikalen Hysterek- tomie (LASH) werden kontrovers diskutiert.

Methoden: Verglichen wurden im Rahmen einer retrospektiven monozentrischen Studie an der Frauenklinik des Uni- versitätsklinikums Erlangen anamnestische Faktoren und klinische Daten bei Hysterektomien in den Jahren 2002 bis 2008. Postoperative Zufriedenheit und Häufigkeit se- kundärer Deszensus- und Inkontinenzoperationen wurden anhand eines Fragebogens bei den Patientinnen erfasst, die in den Jahren 2002 bis 2007 operiert wurden.

Ergebnisse: Die längste Aufenthaltsdauer zeigte sich mit zehn Tagen nach abdominaler Hysterektomie (AH), gefolgt von vaginaler Hysterektomie (VH) mit 7,8 Tagen beziehungsweise laparoskopisch-assistierter vaginaler Hyster- ektomie (LAVH) mit 7,2 Tagen. Die kürzeste Aufenthalts- dauer zeigte sich nach LASH mit 5,9 Tagen und nach totaler laparoskopischer Hysterektomie (TLH) mit 5,7 Tagen.

Die kürzeste Operationszeit war bei der VH zu finden (87 min), die längste bei LAVH (122 min). Der niedrigste Blut- verlust trat bei der LASH (1,38 g/dL) und TLH (1,51 g/dL) auf. Die höchste Rate an postoperativen Komplikationen trat nach AH (8,9 %) auf. Hinsichtlich postoperativer Zu- friedenheit, Deszensus- und Inkontinenzoperationen gab es keine Unterschiede.

Diskussion: Postoperative Vorteile des „In situ“-Belassens der Zervix bei LASH zeigten sich nicht, allerdings handelt es sich nicht um eine kontrollierte randomisierte Studie.

Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(20): 353–9 DOI: 10.3238/arztebl.2010.0353

D

ie auf Fallpauschalen bezogene Kranken - hausstatistik (DRG-Statistik) weist insgesamt 138 164 Uterus extirpationen für das Jahr 2007 auf (1).

Damit war im Jahr 2007 die Hysterektomie die fünft- häufigste Operation im Rahmen einer stationären Be- handlung weiblicher Patienten in Deutschland (1).

Ob jede Hysterektomie allerdings notwendig ist und über die Operationshäufigkeit in Deutschland wird kontrovers diskutiert. Dies ist aber nicht Gegenstand der vorliegenden Arbeit und soll hier auch nicht weiter diskutiert werden. Die Entfernung der Gebärmutter bei symptomatischen Myomen, Endometriose, Dysmenor- rhö und therapieresistenten Blutungsstörungen wie Hy- permenorrhö zeigt gute Therapieerfolge bei niedriger Komplikationsrate (2, 3, 4). Im Rahmen der Erarbei- tung eines individuellen Therapiekonzeptes ist allerdings zu berücksichtigen, dass primär weniger invasive Therapiemethoden zu bevorzugen sind.

Eine kürzlich publizierte nationale Kohortenstudie wies nach, dass eine mehr als doppelt so hohe Rate an Stressinkontinenzoperationen und eine ungefähr doppelt so hohe Rate an Deszensusoperationen nach Hys- terektomie resultierte, verglichen mit nichthysterekto- mierten Frauen. Die Technik beziehungsweise Operati- onsart der Hysterektomie war nicht entscheidend (5, 6).

Ist die Entscheidung zur Hysterektomie nach Nutzen- Risiko-Abwägung gefallen, so stehen im Wesentlichen folgende Operationsverfahren zur Verfügung: die abdominale Hysterektomie (AH), die vaginale Hysterektomie (VH), die laparoskopische suprazervikale Hysterektomie (LASH), die laparoskopisch-assistierte vaginale Hyster- ektomie (LAVH) und die totale laparoskopische Hyster- ektomie (TLH) (2, 4). Bisher ist die vaginale Hysterekto- mie die Methode der Wahl (7–9). Als Alternativen sind die laparoskopischen Operationsverfahren anzusehen (2, 9, 10), die insbesondere für Patientinnen mit Adnexpatholo- gien und/oder Adipositas von Vorteil sind (11–13). In den letzten Jahren wurde die laparoskopische suprazervikale Hysterektomie von den Patientinnen und Operateuren als Operationsmethode favorisiert (4). Unklar ist, ob das Be- lassen der Zervix Vorteile mit sich bringt. Das Argument des postoperativ erhöhten Risikos für ein Zervixkarzi- nom nach laparoskopischer suprazervikaler Hysterekto- mie ist bei sorgfältiger Patientenselektion weitgehend entkräftet (14). Dagegen scheint die laparoskopisch suprazervikale Hysterektomie die komplikationsärmste Va- riante der Hysterektomieverfahren zu sein (13, 15). Hin-

Frauenklinik, Universitätsklinikum Erlangen:

PD Dr. med. Müller, Dr. med. Thiel, Dr. med. Renner, Dr. med. Winkler, Dr. rer. nat. Häberle, Prof. Dr. med. Beckmann

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354 Deutsches Ärzteblatt

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21. Mai 2010 sichtlich sekundärer Inkontinenz- und Deszensusraten

konnte bisher kein Langzeitvorteil nachgewiesen werden, wenn die Zervix belassen wird. Ebenso gab es keine Veränderungen in der Wahrnehmung ihres Empfindens bei den Patientinnen postoperativ nach Hysterektomie, wenn die Zervix belassen wird (4–6, 16, e2, e3).

Ziel der aktuellen Untersuchung war es, verschiedene klinische Parameter bei den Hysterektomieverfahren zu vergleichen und den aktuellen Trend der Entwick- lung der einzelnen Operationsverfahren an einer Uni- versitätsklinik aufzuzeigen. Im Rahmen einer Patien- tinnenbefragung wurden die Patientinnen zu postoperativen Ereignissen und zu Ihrer Zufriedenheit interviewt.

Patienten und Methoden Patienten

Im Januar und Februar 2009 wurden retrospektiv die Daten von allen Patientinnen, die sich einer Hyster- ektomie in den Jahren 2002 bis 2008 an der Frauenkli- nik des Universitätsklinikums Erlangen unterzogen, erfasst. Um für den Vergleich der verschiedenen Operati- onsverfahren lediglich den Faktor „Hysterektomie“ zu erfassen wurden Patientinnen ausgeschlossen, bei denen eine der folgenden Maßnahmen zusätzlich zur Hysterektomie durchgeführt wurde:

●

simultane Deszensusoperationen (zum Beispiel vordere oder hintere Kolporraphie, Fixationsmaß- nahmen des Scheidenapex)

●

simultane Inkontinenzoperationen (zum Beispiel Tension Free vaginal Tape [TVT])

●

anderweitige nichtkomplikationsbedingte operati- ve Ausdehnung des Eingriffes (zum Beispiel Rek- tumresektion bei Endometriose).

Von insgesamt 1 604 Patientinnen mit Hysterekto- mie wurden von der Auswertung bei der abdominalen Hysterektomie 188 Patientinnen, bei der vaginale Hys- terektomie 303 Patientinnen, bei der laparoskopisch-assistierten vaginalen Hysterektomie 78 Patientinnen, bei der laparoskopischen suprazervikalen Hysterektomie 40 Patientinnen und bei der totalen laparoskopischen Hysterektomie 14 Patientinnen ausgeschlossen (Ge- samt n = 623) (Grafik 1). Von 981 Patientinnen wurden die entsprechenden Daten erhoben und ausgewertet.

Die Verteilung auf die einzelnen Operationsverfahren ist in Grafik 1 dargestellt. Den Trend bei den Operati- onsverfahren im Untersuchungszeitraum zeigt Grafik 2

Erfasst wurden:

●

Alter

●

Body Mass Index (BMI)

●

^Parität

●

Voroperationen

●

Aufenthaltsdauer

●

Operationszeit

●

Uterusgewicht

●

Blutverlust

●

Bluttransfusionen

●

Komplikationen.

Zur besseren Vergleichbarkeit wurden die Voropera- tionen in einem Vor-OP-Score zusammengefasst. Für jede in der Anamnese aufgeführte Operation wurden Punkte nach folgendem System vergeben, die dann ad- diert wurden:

1 Punkt pro vorherige Laparoskopie,

2 Punkte pro vorherige Laparotomie, einschließlich Sectiones.

Als Blutverlust wurde das Absinken des Hämoglo- binwertes am ersten postoperativen Tag im Vergleich zum präoperativen Hämoglobinwert definiert. Kompli- kationen wurden folgendermaßen klassifiziert:

●

Intraoperative Komplikationen: transfusionsrele- vante Blutungen, Verletzungen der Blase, des Darmes, des Ureters oder von Blutgefäßen, anäs- thesiologische Probleme und Konversion zur abdominalen Hysterektomie

●

Postoperative Komplikationen: Infektionen oder Temperaturerhöhungen über 38 °C, Hämatome, Revisionen/Sekundäre Prozeduren, tiefe Beinve- nenthrombose, Fistelbildungen, Wundheilungs- störungen.

Operationsmethoden

Die Operationsmethoden sind im Detail ausführlich beschrieben (4, 17). Eine kurze Beschreibung der Metho- den und Informationen zum Ethikvotum finden sich in eKasten. Die Entscheidung zu der jeweiligen Operati- onsmethode richtete sich primär nach der Größe der Uteri, den vaginalen Platzverhältnissen und eventuellen Voroperationen, wobei im Jahre 2002 als Methode der Wahl die vaginale Hysterektomie und als Alternative die abdominale Hysterektomie betrachtet wurde. Dies änderte sich grundlegend mit Einführung der laparoskopischen Techniken im Jahre 2002, die die abdominale Hysterektomie weitgehend ablösten.

GRAFIK 1 Flussdiagramm

zur Darstellung der Patientinnen-

auswahl der Jahre 2002 bis 2008 nach vorher definierten

Kriterien

AH, abdominale Hysterektomie;

VH, vaginale Hysterektomie;

LASH, laparoskopische suprazervikale Hysterektomie;

LAVH, laparoskopisch-assistierte vaginale Hysterektomie;

TLH, totale laparoskopische Hysterektomie.

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Patientinnenbefragung

Im Januar und Februar 2008 wurden alle Patientinnen angeschrieben, die in den Jahren 2002 bis 2007 operiert wurden und deren Operation mindestens sechs Monate zurück lag. Es wurde mit Hilfe eines Fragebo- gen eruiert, ob postoperativ eine Behandlung von Sen- kungsbeschwerden beziehungsweise eine Inkontinenz- operation nötig war und ob dies Auswirkungen auf das Sexualleben hatte. Diese drei Fragen konnten nur mit

„ja“ oder „nein“ beantworten werden. Weiter wurde eruiert, ob sich das Selbstverständnis als Frau durch die Gebärmutterentfernung verändert hatte. Hier gab es die Antwortmöglichkeiten: „nein“, „kaum“, „ein bisschen“, „sehr“ und „vollkommen“. Eine weitere Frage galt der Zufriedenheit der Patientin mit dem Operationsergebnis. Hier gab es die Antwortmöglich- keiten: „sehr“, „ziemlich“, „mäßig“, „eher nicht“ und

„gar nicht“.

Statistische Methoden

Im Rahmen dieser retrospektiven Studie wurde sta- tistisch getestet, ob sich die fünf Operationsmetho- den bezüglich der erfassten Parameter unterscheiden.

Folgende Testverfahren wurden in Abhängigkeit der untersuchten Parameter durchgeführt:

●

einfaktorielle Varianzanalyse eventuell mit Tu- key-Kramer-Tests post-hoc

●

Kruskal-Walis-Test

●

Chi-Quadrat-Test

●

Fishers exakter Test.

Alle Tests sind zweiseitig mit Signifikanzniveau 5 Prozent. Nur bei signifikanten Unterschieden zwischen den Operationsmethoden wurden die Operati- onsmethoden mithilfe von post-hoc-Tests paarweise verglichen. Die p-Werte wurden nach der Methode von Bonferroni-Holm adjustiert.

Ergebnisse

Die Ergebnisse sind zusammenfassend in Tabelle 1 und die Ergebnisse der statistischen Auswertung in eTabelle 1 und 2 dargestellt.

Alter, BMI, Parität und Vor-OP-Score

Die Patientinnen der laparoskopisch suprazervikalen Hysterektomie-Gruppe waren jünger als Patientin- nen der anderen Gruppen. Patientinnen, die keine Kinder geboren hatten (Para0) fanden sich seltener in der vaginale Hysterektomie-Gruppe und der laparoskopisch-assistierten vaginalen Hysterektomie- Gruppe. Sonst zeigten sich keine signifikanten Un- terschiede hinsichtlich Parität, BMI und Voroperatio- nen zwischen den Patientinnen der untersuchten Gruppen.

Aufenthaltsdauer

Die Patientinnen mit laparoskopisch suprazervikaler Hysterektomie und totaler laparoskopischer Hysterek- tomie wiesen eine signifikant kürzere Aufenthaltsdauer auf als Patientinnen der anderen Gruppen, unterschieden sich aber nicht voneinander (eGrafik 1).

Operationszeiten, Uterusgewicht, Blutverlust und Adnexektomierate

Die vaginale Hysterektomie war mit der signifikant kür- zesten Operationszeit assoziiert. Die Operationszeit bei der totalen laparoskopischen Hysterektomie war kürzer als bei laparoskopisch-assistierter vaginaler Hysterekto- mie (eGrafik 2). Die schwersten Uteri wurden im Rahmen der abdominalen Hysterektomie und der laparoskopischen suprazervikalen Hysterektomie entfernt. Die Uteri der totalen laparoskopischen Hysterektomie-Gruppe waren signifikant schwerer als bei vaginaler Hysterektomie (Tabelle 1). Ein signifikant geringerer Hb-Abfall zeigte sich nach laparoskopischer suprazervikaler Hysterekto- mie und totaler laparoskopischer Hysterektomie im Ver- gleich zu abdominaler Hysterektomie und vaginaler Hys- terektomie (eGrafik 3). Hinsichtlich einer einseitigen Ad- nexektomie zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen. Am signifikant häufigsten wurde eine beidseitige Adnexektomie bei der abdominalen Hysterektomie, am seltensten bei der laparoskopischen suprazervikalen Hysterektomie durchgeführt (Tabelle 1).

Komplikationen und Bluttransfusionen

Es kam zu keinem Todesfall während des Untersu- chungszeitraumes. Bei der intraoperativen Komplikati- onsrate und der Häufigkeit von Bluttransfusionen zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Hysterektomieverfahren. Postoperative Komplikatio- nen traten am signifikant häufigsten nach abdominaler Hysterektomie auf (8,9 %) (Grafik 3).

Patientinnenbefragung

590 Patientinnen wurden angeschrieben, zurück geschickt wurden 309 Fragebögen (52 %), von denen 303 (98 %) ausgewertet werden konnten. Die Daten sind ausführlich in eTabelle 3 und 4 aufgeführt. Bei den laparoskopischen

GRAFIK 2 Verteilung auf

die einzelnen Operationsverfah- ren und Entwick- lung der Häufig- keit der einzelnen Operations - verfahren im Untersuchungs- zeitraum

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21. Mai 2010 suprazervikalen Hysterektomie- und totalen laparoskopi-

schen Hysterektomie-Patientinnen lag die Operation im Durchschnitt zwei bis drei Jahre zurück, bei den Patien- tinnen mit abdominaler Hysterektomie, vaginaler Hyster- ektomie, und laparoskopisch-assistierter vaginaler Hyster- ektomie im Durchschnitt vier bis sechs Jahre. Bei der Operationsrate wegen Senkungsbeschwerden oder Inkon- tinenz und den Angaben zur Veränderung der Sexualität nach Hysterektomie gab es keine Unterschiede zwischen den Gruppen. Auf die Frage, ob sich das Selbstverständnis als Frau durch die Gebärmutterentfernung verändert habe, antworteten die meisten Patientinnen mit „nein“ und hinsichtlich der Zufriedenheit nach der Hysterektomie gaben die meisten Patientinnen an, dass sie „sehr“ zufrieden mit dem Operationsergebnis waren. Bei den Angaben zu die- sen Parametern zeigten sich keine signifikanten Unter- schiede zwischen den Operationsmethoden.

Zwischenauswertung

Da die Vergleichsgruppen unterschiedlich groß sind, wurde der Zeitraum 2004 bis 2005 gewählt, um in ähn- lich großen Vergleichsgruppen die oben beschriebenen Ergebnisse im Rahmen einer Zwischenanalyse zu über- prüfen (eTabelle 5). Auch in dieser Zwischenanalyse bestätigten sich die zuvor beschriebenen Ergebnisse, wenn auch aufgrund der geringeren Fallzahl nicht bei allen Parametern das Signifikanzniveau der Gesamt- auswertung erreicht wurde (eTabellen 6 und 7).

Ähnlich wurde bei der Zwischenanalyse der Patien- tinnenbefragung verfahren. Um ein gleich langes Fol- low-up zu gewährleisten wurden die Ergebnisse der Pa- tientinnenbefragung ebenfalls im Rahmen einer Zwi- schenanalyse des Zeitraumes 2002 bis 2004 überprüft (eTabellen 8, 9). Auch hier zeigten sich, wie in der Ge- samtauswertung, keine signifikanten Unterschiede zwischen den untersuchten Operationsmethoden.

Diskussion

Es liegen zum Vergleich der einzelnen Hysterektomie- verfahren kaum prospektive, randomisierte Studien vor. Wenn Daten erhoben wurden, dann meist aus retrospektiven Betrachtungen von zwei oder maximal drei Operationsmethoden. In der hier vorliegenden Arbeit wurden in einer retrospektiven, explorativen Kohorten- studie fünf verschiedene Hysterektomieverfahren kor- reliert. Aufgrund des retrospektiven Charakters, der fehlenden Randomisierung und des unterschiedlich langen Nachbeobachtungszeitraumes ist die Aussage- kraft und Interpretation einiger Parameter limitiert. Es zeigte sich generell eine Änderung der Indikationsstel- lung mit Einführung der laparoskopischen Techniken, die die abdominale Hysterektomie im Laufe der Zeit weitgehend ablösten. Hinzu kommt, dass die Uterus- größe und eine geplante gleichzeitige Adnexektomie die Indikationsstellung ebenfalls beeinflusst haben können.

TABELLE 1

Mittelwert und 95%-Konfidenzintervall der verschiedenen Operationsmethoden*¹

*¹(in Klammern) für Alter, BMI, Aufenthaltsdauer, OP-Zeit und Hb-Abfall; Mittelwert und [Minimal- und Maximalwert] bei Uterusgewicht, Häufigkeiten für Para, Adnexektomie, Komplikationen und Bluttransfusionen Anzahl und Prozent; Median und Interquartilabstand (in Klammern) für Vor-OP-Score;

AH, abdominale Hysterektomie; VH, vaginale Hysterektomie; LASH, laparoskopische suprazervikale Hysterektomie;

LAVH, laparoskopisch-assistierte vaginale Hysterektomie; TLH, totale laparoskopische Hysterektomie Alter (Jahre)

BMI (kg/m²) Para0 Para1 Para2 Para3 Vor-OP-Score Aufenthaltsdauer OP-Zeit (min) Uterusgewicht (g) Hb-Abfall (g/dL) einseitige Adnexektomie beidseitige Adnexektomie intraoperative Komplikationen postoperative Komplikationen Bluttransfusionen

AH N=178

49,5 (48,1–50,9) 26,5 (25,8–27,3) 49 (27,5 %) 37 (21,3 %) 67 (37,6 %) 20 (11,2 %) 1 (0–2) 10,0 (9,4–10,5) 108 (103–114) 452 [30–7300]

1,88 (1,72–2,05) 19 (10,6 %) 68 (38,0 %) 2 (1,1 %) 18 (8,9 %) 7(3,9 %)

VH n=74

50,3 (47,8–52,7) 27,2 (25,6–28,7) 3 (4,1%) 15 (20,3 %) 37 (50,0 %) 14 (18,9 %) 1 (0–1) 7,8 (7,3–8,3) 87 (80–94) 136 [51–316]

1,97 (1,60–2,34) 0 (0 %) 9 (10,8 %) 0 (0 %) 3 (4,1 %) 1 (1,4 %)

LASH n=229 45,5 (44,8–46,2) 25,3 (24,7–25,9) 63 (27,5 %) 38 (16,6 %) 103 (44,9 %) 23 (10,0 %) 1 (0–2) 5,9 (5,7–6,0) 110 (105–115) 321 [27–1200]

1,38 (1,23–1,52) 13 (5,6 %) 6 (2,6 %) 1 (0,4 %) 1 (0,4 %) 1 (0,4 %)

LAVH n=87 48,7 (46,9–50,5) 26,4 (25,2–27,7) 11 (12,6 %) 14 (16,1 %) 38 (43,7 %) 17 (19,5 %) 1 (0–2) 7,2 (6,8–7,7) 122 (114–129) 213 [22–980]

1,74 (1,53–1,94) 10 (11,5 %) 23 (26,4 %) 0 (0 %) 4 (4,6 %) 0 (0 %)

TLH n=413

47,5 (46,7–48,4) 26,0 (25,5–26,5) 122 (29,5 %) 88 (21,7 %) 143 (34,6 %) 42 (10,1 %) 1 (0–2) 5,7 (5,5–5,8) 108 (103–112) 246 [20–1150]

1,51 (1,40–1,61) 27 (6,5 %) 70 (17,1 %) 5 (1,21%) 15 (3,6 %) 3 (0,7 %)

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Andere Parameter lassen sich besser interpretie- ren. So trat der geringste Blutverlust bei den laparoskopischen Operationsmethoden auf. Die Operati- onszeit war dagegen bei der vaginalen Hysterekto- mie am kürzesten und bei der laparoskopisch-assistierten vaginalen Hysterektomie am längsten. Eine nachteilige Beeinflussung der Operationszeit bei der abdominalen Hysterektomie ist durch die höchste Rate an beidseitigen Adnexektomien, durch die er- höhte Schwierigkeit des Eingriffes bei deutlich grö- ßeren Uteri und den länger dauernden Verschluss der Bauchdecken möglich. Zur langen Operationszeit bei laparoskopisch-assistierten vaginalen Hysterek- tomien trägt sicher, hervorgerufen durch den Wech- sel des Operationszuganges, die Umlagerungszeit bei, die aber genauso zu berücksichtigen ist, wie der Verschluss der Bauchdecken bei der abdominalen Hysterektomie. Das Resultat bei den Operationszei- ten entspricht weitgehend den Ergebnissen großer Metaanalysen (12) und den Schlussfolgerungen ein- zelner Übersichtsarbeiten (4, 13).

Auch der Vergleich der Komplikationsraten und deren Interpretation erscheinen möglich. Bei der Rate an intraoperativen Komplikationen konnte kein signi- fikanter Unterschied zwischen den einzelnen Operati- onsverfahren gefunden werden. Die generell niedrige Komplikationsrate von etwa 1 Prozent entspricht vor- herigen Auswertungen zur Komplikationsrate bei totaler laparoskopischer Hysterektomie und laparoskopischer suprazervikaler Hysterektomie an der Klinik der Autoren (18, 19) und den Berichten anderer Auto- ren (2). Intraoperative Komplikationsraten von 5 bis 10 Prozent sind inakzeptabel (20) und lassen sich durch entsprechende Schulungsmaßnahmen der Ope- rateure auf das zu fordernde Niveau von etwa 1 bis 2 Prozent senken (18, 19, 21, 22). Die häufigsten Komplikationen bei laparoskopischer Hysterektomie sind Blasenverletzungen (12, e1). Diese traten auch in der totalen laparoskopischen Hysterektomiegruppe, aber auch in der Gruppe der abdominalen Hysterekto- mie am häufigsten auf. Ein wichtiger Risikofaktor hierfür scheinen Voroperationen zu sein.

Wie schon von anderen Autoren beschrieben, fanden die Autoren dieser Studie die niedrigste Kompli- kationsrate bei der laparoskopischen suprazervikalen Hysterektomie (13, 15, 16). Postoperative Kompli- kationen zeigten sich am häufigsten bei abdominaler Hysterektomie. Hier dominieren die mit der Laparo- tomie assoziierten Probleme (12).

Es traten vier Dehiszensen des Scheidenapex beim ersten postoperativen Koitus in der Gruppe der totalen laparoskopischen Hysterektomie-Patientinnen auf. Nach den Ergebnissen von Hur et al. sind ther- mische Nekrosen beim Absetzen des Uterus von der Scheide hierfür verantwortlich, zusätzlich zu anderen Risikofaktoren wie zum Beispiel Rauchen (23).

Möglicherweise spielt aber auch die Nahttechnik eine entscheidende Rolle.

Deutlich schwieriger ist aufgrund der genannten Limitationen die Interpretation der Aufenthaltsdauer,

der Patientinnenzufriedenheit und der Re-Operati- onsrate. Letztendlich ist bei der Rücklaufquote von 52 Prozent auch ein Selektionsbias nicht ausgeschlossen. Die kürzeste Aufenthaltsdauer war nach laparoskopischer suprazervikaler Hysterektomie und totaler laparoskopischer Hysterektomie zu verzeich- nen. Gegenüber der abdominalen Hysterektomie war diese durchschnittlich um vier Tage kürzer. Es ist an- zunehmen, dass dies nur zum Teil an der laparoskopischen Operationstechnik liegt, denn die Patientin- nen mit laparoskopischer suprazervikaler Hysterek- tomie waren jünger.

Andererseits wurden totale laparoskopische Hys- terektomien und laparoskopische suprazervikale Hysterektomien besonders in den letzten Jahren durchgeführt, in denen die Einführung des DRG- Systems die Krankenhäuser zu kürzerer stationärer Aufenthaltsdauer der Patienten bewegte.

In dem oben genannten Review war der Kranken- hausaufenthalt bei der vaginalen Hysterektomie im Vergleich zur abdominalen Hysterektomie um einen Tag und bei der laparoskopischen Hysterektomie im Vergleich zur abdominalen Hysterektomie um zwei Tage kürzer (12). Dieses Ergebnis bestätigt allerdings die Tendenz, die sich aktuell auch in der Aus- wertung der Autoren zeigte.

Hinsichtlich der hohen Patientinnenzufrieden heit, der Veränderung der Sexualität und des Selbst - verständnisses, sich als Frau zu fühlen, gab es keine Unterschiede zwischen den Operationsmethoden.

Auch die Häufigkeit einer Operation wegen Inkon - tinenz oder Senkung war nicht mit dem durchge - führten Operationsverfahren assoziiert. Hier zeigte

GRAFIK 3 Komplikations -

raten und Blut- transfusionen bei den verschie- denen Hysterek- tomieverfahren

TLH, totale laparoskopische Hysterektomie

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21. Mai 2010 sich zwar eine Tendenz zu einer niedrigeren Rate an

Re-Operationen bei der laparoskopischen supra - zervi kalen Hysterektomie. Bei diesem Verfahren hatten die Autoren dieser Arbeit aber das kürzere Nachbeobachtungsintervall und die jüngsten Patien- tinnen.

Für die laparoskopische suprazervikale Hysterekto- mie gibt es bisher keine Langzeitdaten, die einen Vor- teil hinsichtlich postoperativer Lebensqualität, Sexua- lität, Blasen- und Darmfunktion oder Deszensus bele- gen (5, 6). Dies entspricht auch jüngsten Einzelunter- suchungen (22, 24, e2, e3) und den hier vorgestellten Ergebnissen. Es zeigte sich allerdings auch in der Aus- wertung eine Tendenz zur geringsten Komplikations- rate bei der laparoskopischen suprazervikalen Hyster- ektomie, so dass eher die Frage nach der Indikation zur Entfernung der Zervix zu stellen ist.

In der unmittelbaren postoperativen Periode füh- ren die laparoskopischen Hysterektomiemethoden zu einer besseren Lebensqualität und einer rascheren Wiederaufnahme der Alltagstätigkeiten (4, 8, 12, 25). Insbesondere die schnelle Wiedereingliederung in den Alltag ist heute ein nicht zu vernachlässigen- des Argument, das für die laparoskopischen Metho- den spricht. Informiert werden sollte die Patientin aber, dass nach laparoskopischer suprazervikaler Hysterektomie in 10 bis 17 Prozent der Fälle mit mi- nimalen postoperativen Menstruationsblutungen zu rechnen ist.

Eine Gegenüberstellung der Vor- und Nach te ile der einzelnen Hysterektomieverfahren zeigt Tabel-

le 2. Wenn die Entscheidung zur Hysterektomie ge- fallen ist, dann hat nach wie vor die vaginale Hysterek tomie ihre Berechtigung bei kleineren Uteri oder in Kombination mit vaginalen Maßnahmen, zum Beispiel zur Korrektur eines bestehenden Deszensus (4, 19). Allerdings war in der zitierten Kohorten - studie gerade die vaginale Hysterektomie mit der höchsten Rate an nachfolgenden Deszensusoperatio- nen assoziiert (5). Unklar ist, ob dies an der Operations- technik mit den notwendigen Dehnungen im Bereich des Beckenbodens oder an anderen Faktoren liegt, da sich besonders Patientinnen mit einem vorbestehen- den Deszensus für eine vaginale Hysterektomie eig- nen (5, e4, e5).

Zusammenfassende Schlussfolgerung

Langfristige Deszensus- oder Inkontinenzraten und die Daten zur Lebensqualität nach „in situ“ Belassen der Zervix im Rahmen einer laparoskopischen suprazervikalen Hysterektomie scheinen sich nach den bisher vorliegenden Publikationen nicht von anderen Hysterektomieverfahren zu unterscheiden, so dass wir neben der vaginalen Hysterektomie beide laparoskopischen Operationsmethoden als gleichwertige Alternative der Patientin anbieten und Vor- und Nachteile mit ihr diskutieren. Auch bei größeren Uteri oder Adipositas ermöglichen beide Operations- methoden (laparoskopische suprazervikale Hyster- ektomie und totale laparoskopische Hysterektomie) weitgehend den Verzicht auf die abdominale Hyster- ektomie (e6). So konnten die Autoren die Rate an abdominalen Hysterektomien in ihrer Klinik bei beni- gnen Erkrankungen des Uterus aktuell auf etwa 5 Prozent reduzieren.

TABELLE 2

Vor- und Nachteile der einzelnen Hysterektomieverfahren anhand der eigenen Ergebnisse und der bestehenden Literatur

Hysterektomie- verfahren abdominale Hysterektomie

vaginale Hysterektomie

laparoskopische suprazervikale Hysterektomie laparoskopisch- assistierte vaginale Hysterektomie

totale laparoskopische Hysterektomie

Vorteile

kaum Limitationen durch die Größe des Uterus

kürzeste Operationszeit, kurze Erholungsphase

geringste Komplikations- rate, geringer Blutverlust, kurze Aufenthaltsdauer auch bei größeren Uteri und Voroperationen möglich, Kombination mit anderen OP-Maß- nahmen (Deszensus- und Inkontinenzproze- duren)

geringer Blutverlust, kurze Aufenthaltsdauer

Nachteile

längste Aufenthaltsdauer, höchste Rate an postoperativen Komplikationen, längste Erholungsphase

Limitationen durch die Größe des Uterus und Voroperationen, höchster Blutverlust, eingeschränkte Beurteilbarkeit der Adnexe

10–17 % der Patientinnen haben weiterhin minimale vaginale Blutungen

lange Operationszeit und hoher instrumenteller Aufwand durch Wechsel des Zugangsweges

bisher keine

KERNAUSSAGEN

●

Hysterektomierte Frauen scheinen einem erhöhten Risi- ko eines nachfolgenden Deszensus oder einer Inkonti- nenz ausgesetzt zu sein, verglichen mit nichthysterekto- mierten Frauen.

●

Die Rolle der Operationsmethode im Verhältnis zu anderen Risikofaktoren ist bisher nicht eindeutig geklärt.

Bisher konnte für ein Belassen der Zervix uteri kein Langzeitvorteil nachgewiesen werden.

●

Die laparoskopische suprazervikale Hysterektomie ist die Hysterektomievariante mit der geringsten Komplika- tionsrate.

●

Generell weisen die vaginale Hysterektomie und die laparoskopischen Verfahren die meisten Vorteile für die Patientin auf.

●

Der überwiegende Anteil der Hysterektomien kann vaginal oder laparoskopisch durchgeführt werden, so dass die abdominale Hysterektomie nur noch in Ausnahme- situationen durchgeführt werden sollte.

(7)

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 22. 7. 2009, revidierte Fassung angenommen: 5. 10. 2009

LITERATUR

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Anschrift für die Verfasser PD Dr. med. Andreas Müller

Frauenklinik, Universitätsklinikum Erlangen Universitätsstraße 21–23

91054 Erlangen

E-Mail: andreas.mueller@uk-erlangen.de

SUMMARY

Hysterectomy—A Comparison of Approaches

Background: The advantages and disadvantages of the various surgical techniques for hysterectomy are currently a topic of debate, with parti- cular controversy over leaving the cervix in situ in the laparoscopic supracervical hysterectomy (LASH) procedure.

Methods: In a retrospective single-center study, medical history and clinical characteristics were compared in patients who had undergone hysterectomy for benign disease in the period 2002–2008 at the De- partment of Obstetrics and Gynecology, Erlangen University Hospital.

Postoperative satisfaction and the frequency of secondary operations for prolapse or incontinence in women with surgery between 2002 and 2007 were surveyed by means of a questionnaire.

Results: The longest hospital stay was observed after abdominal hysterectomy (AH; 10 days), followed by vaginal hysterectomy (VH; 7.8 days) and laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy (LAVH; 7.2 days). The shortest stays in hospital were seen after LASH (5.9 days) and total laparoscopic hysterectomy (TLH; 5.7 days). The shortest operating time was noted with VH (87 min) and the longest with LAVH (122 min). The lowest rates of blood loss were with LASH (1.38 g/dL) and TLH (1.51 g/dL). The highest rate of postoperative complications occurred after AH (8.9%). No differences were found in relation to postoperative satisfaction or surgery for prolapse or incontinence.

Conclusion: No postoperative benefits were found for leaving the cervix in situ when performing LASH. However, this was not a controlled randomized study.

Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(20): 0353–9 DOI: 10.3238/arztebl.2010.0353

@

Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:

www.aerzteblatt.de/lit2010

The English version of this article is available online:

www.aerzteblatt-international.de

eSupplement inklusive eGrafiken, eTabellen, e Kästen unter:

www.aerzteblatt.de/artikel10m0353

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Deutsches Ärzteblatt

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21. Mai 2010 17 ORIGINALARBEIT

Hysterektomie – Ein Vergleich

verschiedener Operationsverfahren

eLITERATUR

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ORIGINALARBEIT

Hysterektomie – Ein Vergleich

verschiedener Operationsverfahren

eKASTEN

Beschreibung der wesentlichen Unterschiede der einzelnen Operationsmethoden

●

Abdominale Hysterektomie

Die abdominale Hysterektomie wird über eine Laparotomie als „offene“ Operation durchgeführt.

●

Vaginale Hysterektomie

Bei der vaginalen Hysterektomie wird nur durch die Scheide als Zugangsweg zum Operationsgebiet operiert.

●

Laparoskopische suprazervikale Hysterektomie (LASH)

Die LASH wird rein laparoskopisch durchgeführt, dabei wird das Corpus uteri von der Cervix uteri abgetrennt und über einen elektrischen Morcelator geborgen. Die Zervix uteri wird dabei „in situ“ belassen.

●

Laparoskopisch-assistierte vaginale Hysterektomie (LAVH)

Bei der LAVH wird die Operation laparoskopisch begonnen und als vaginale Hysterektomie beendet.

●

Totale laparoskopische Hysterektomie (TLH)

Bei der TLH wird die Hysterektomie komplett laparoskopisch durchgeführt, die Naht der Scheide wird entweder von vaginal oder ebenfalls laparoskopisch vorgenommen. Uteri, die sich aufgrund ihrer Größe nicht durch die Scheide entfernen lassen, werden ebenfalls über einen elektrischen Morce- lator aus dem Abdomen geborgen.

Ethikvotum

Für die retrospektive Auswertung der Patientinnendaten ist kein Ethikvotum notwendig, da die Anonymisierung der Daten sichergestellt ist. Für die Patientinnenbefragung wurde ein Ethikvotum der Medizinischen Fakultät der Universität Erlangen-Nürnberg eingeholt (Re.-Nr. 3868).

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eGRAFIK 1

Durchschnittliche stationäre Aufenthaltsdauer nach den ver- schiedenen Hysterektomieverfahren.

eGRAFIK 2

Durchschnittliche Operationszeiten bei den verschiedenen Hysterektomieverfahren.

eGRAFIK 3 Durchschnittlicher operationsbedingter Hb-Abfall bei den verschiedenen Hysterektomieverfahren.

LASH, laparoskopische suprazervikale vaginale Hysterektomie;

LAVH, laparoskopisch-assistierte vaginale Hyterektomie;

ORIGINALARBEIT

Hysterektomie – Ein Vergleich

verschiedener Operationsverfahren

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ORIGINALARBEIT

Hysterektomie – Ein Vergleich

verschiedener Operationsverfahren

eTABELLE 1

„Rohe“ und nach der Methode von Bonferroni-Holm „adjustierte“ p-Werte

Alter (Jahre) BMI (kg/m²) Para0 Para1 Para2 Para3 Vor-OP Score Aufenthaltsdauer OP-Zeit (min) Uterusgewicht (g) Hb-Abfall (g/dL) einseitige Adnexektomie beidseitige Adnexektomie intraoperative Komplikationen postoperative Komplikationen Bluttransfusionen

Test

ANOVA ANOVA Chi Quadrat Chi Quadrat Chi Quadrat Chi Quadrat Kruskal-Walis ANOVA ANOVA ANOVA ANOVA Chi Quadrat Chi Quadrat Fisher Fisher Fisher

p-Wert (roh)

< 0,00001 0,03

< 0,00001 0,47 0,02 0,03 0,56

< 0,00001

< 0,00001 0,01

< 0,00001 0,80

< 0,001 0,01

p-Wert (adjustiert)

< 0,0001 0,17

< 0,0001 1,00 0,14 0,17 1,00

< 0,00001

< 0,0001

< 0,00001

< 0,0001 0,10

< 0,00001 1,00

< 0,01 0,10

(12)

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21. Mai 2010 11

eTABELLE 2

Post-hoc-Tests bei ANOVAs mit signifikanten Ergebnissen (nur signifikante p-Werte)

AH, abdominale Hysterektomie; VH, vaginale Hysterektomie;

TLH, totale laparoskopische Hysterektomie Alter (Jahre)

Aufenthaltsdauer

OP-Zeit (min)

Uterusgewicht (g)

Hb-Abfall (g/dL)

Para0

beidseitige Adnexektomie

postoperative Komplikationen

signifikante Unterschiede LASH–AH VH–LASH LAVH–LASH TLH–LASH LASH–AH LAVH–AH TLH–AH VH–AH LAVH–LASH VH–LASH TLH–LAVH VH–TLH VH–AH VH–LASH TLH–LAVH VH–LAVH VH–TLH LASH–AH LAVH–AH TLH–AH VH–AH VH–LASH TLH–LASH LASH–LAVH TLH–LASH LASH–AH TLH–AH VH–LASH VH–TLH AH–VH VH–LASH VH–TLH LASH–LAVH LAVH–TLH AH–VH

AH–LASH AH–TLH VH–LASH LASH–LAVH LASH–TLH AH–LASH

p-Wert (post-hoc-Test)

< 0,001

< 0,001 0,02 0,03

< 0,0001

< 0,001

< 0,0001

< 0,01

< 0,001 0,03

< 0,001

< 0,01

< 0,001

< 0,01

< 0,001 0,01

< 0,001

< 0,0001 0,05 0,01

< 0,001

< 0,00001

< 0,00001 0,04

< 0,00001

< 0,001

(13)

eTABELLE 3

Verteilung der Patientinnen auf die einzelnen Operationsverfahren im Zeitraum 2002 bis 2007*¹

*¹angeschrieben wurden 590 Patientinnen, da nur Patientinnen angeschrieben wurden, deren Operation mindestens 6 Monate zurück lag und auswertbare Fragebögen der einzelnen Gruppen, Angaben zu sekundären Deszensus- und Inkontinenzoperationen und Veränderung der Sexualität absolut und in Prozent Operationen 2002 bis 2007

(gesamt N=721) angeschrieben wurden (n=590)

ausgewertete Fragebögen (n=303)

Operation wegen Senkungsbeschwerden Operation wegen Inkontinenz Veränderung der Sexualität

abdominale Hysterektomie

175 160 82 4 (4,8 %)

3 (3,8 %) 20 (24,4 %)

vaginale Hysterektomie

61 60 44 7 (15,9 %)

2 (4,6 %) 15 (34,1 %)

laparoskopische suprazervikale Hysterektomie 128

118 60 2 (3,3 %)

1 (1,7 %) 22 (36,7 %)

laparoskopisch- assistierte vaginale Hysterektomie 78

74 42 4 (9,5 %)

1 (2,6 %) 15 (35,9 %)

totale

laparoskopische Hysterektomie 279

178 75 7 (9,3 %)

3 (4,1 %) 24 (32,0 %)

eTABELLE 4

Auswertbare Angaben je Operationsgruppe zum Selbstverständnis als Frau und der Zufriedenheit mit dem Operationsergebnis nach der Hysterektomie absolut und in Prozent

Selbstverständnis als Frau hat sich geändert?

abdominale Hysterektomie (n = 82) vaginale Hysterektomie (n = 44) laparoskopische suprazervikale Hysterektomie (n = 60)

laparoskopisch-assistierte vaginale Hysterektomie (n = 42)

totale laparoskopische Hysterektomie (n = 75)

Wie zufrieden sind Sie mit dem Operationsergebnis?

„nein“

58 (71 %) 32 (73 %) 47 (78 %) 32 (76 %) 54 (72 %)

„sehr“

50 (63 %) 32 (74 %) 41 (69 %) 32 (80 %) 55 (76 %)

„kaum“

12 (15 %) 3 (7 %) 6 (10 %) 4 (10 %) 11 (14 %)

„ziemlich“

24 (29 %) 10 (23 %) 14 (24 %) 5 (13%) 13 (18 %)

„ein bisschen“

6 (7 %) 7 (16 %) 6 (10 %) 4 (10 %) 6 (8 %)

„mäßig“

4 (5 %) 0 (0 %) 1 (2 %) 2 (4%) 4 (6 %)

„sehr“

6 (7 %) 2 (5 %) 1 (2 %) 1 (2 %) 2 (3 %)

„eher nicht“

2 (3 %) 1 (3 %) 2 (3 %) 0 (0 %) 0 (0 %)

„vollkommen“

0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 1 (2 %) 2 (3 %)

„gar nicht“

0 (0 %) 0 (0 %) 1 (2 %) 1 (3 %) 0 (0 %)

(14)

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21. Mai 2010 13

eTABELLE 5

Zwischenanalyse des Zeitraumes 2004 und 2005*¹

*¹Mittelwert und 95 %-Konfidenzintervall (in Klammern) für Alter, BMI, Aufenthaltsdauer, OP-Zeit und Hb-Abfall; Mittelwert und [Minimal- und Maximalwert]

bei Uterusgewicht, Häufigkeiten für Para, Adnexektomie, Komplikationen und Bluttransfusionen Anzahl und Prozent; Median und Interquartilsabstand (in Klammern) für Vor-OP-Score Alter (Jahre)

BMI (kg/m²) Para0 Para1 Para2 Para3 Vor-OP Score Aufenthaltsdauer OP-Zeit (min) Uterusgewicht (g) Hb-Abfall (g/dL) Einseitige Adnexektomie beidseitige Adnexektomie intraoperative Komplikationen postoperative Komplikationen Bluttransfusionen

abdominale Hysterektomie n = 31

46,9 (43,4–50,4) 24,8 (23,4–26,2) 10 (32,3 %) 8 (25,8 %) 8 (25,8 %) 2 (6,45 %) 1 (0–1) 9,2 (8,4–9,9) 107 (92–120) 453 [43–1800]

1,83 (1,46–2,20) 3 (9,7 %) 13 (41,9 %) 1 (3,2 %) 2 (6,5 %) 1 (3,2 %)

vaginale Hysterektomie n = 21

49,8 (45,6–53,0) 26,5 (24,2–28,8) 2 (9,5 %) 4 (19 %) 10 (47,6 %) 5 (23,8 %) 0 (0–1) 7,7 (6,7–8,7) 86 (73–99) 143 [130–160]

2,30 (1,70–2,89) 0 (0 %) 3 (13,6 %) 0 (0 %) 1 (4,5 %) 0 (0 %)

laparoskopische suprazervikale Hysterektomie n = 35 45,7 (43,2–48,1) 24,1 (22,5–25,8) 6 (17,1 %) 4 (11,4 %) 14 (40,0 %) 4 (11,4 %) 0 (0–1) 6,3 (5,6–7,0) 112 (100–123) 358 [80–779]

1,30 (0,98–1,61) 3 (8,6 %) 2 (5,7 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %)

laparoskopisch- assistierte vaginale Hysterektomie n = 32 49,5 (46,5–52,5) 24,7 (23,0–26,5) 4 (12,5 %) 10 (31,3 %) 15 (46,9 %) 2 (6,25 %) 1 (0–2) 7,5 (6,4–8,1) 120 (107–131) 201 [48–980]

1,83 (1,46–2,19) 2 (6,3 %) 8 (25,0 %) 0 (0 %) 1 (3,1 %) 0 (0 %)

totale

laparoskopische Hysterektomie n = 79 46,4 (44,5–48,2) 25,5 (24,5–26,6) 19 (24,1 %) 25 (31,6 %) 18 (22,8 %) 8 (10,1 %) 1 (0–1) 5,6 (5,2–6,0) 105 (97–111) 250 [57–1100]

1,51 (1,26–1,76) 5 (6,3 %) 12 (15,2 %) 1 (1,26 %) 2 (2,5 %) 0 (0 %)

(15)

eTABELLE 6

Vergleich der einzelnen Gruppen in den Jahren 2004 und 2005 mit Angabe des verwendeten Testverfahrens, „rohe“ und nach der Methode von Bonferroni-Holm „adjustierte“ p-Werte

Alter (Jahre) BMI (kg/m²) Para0 Para1 Para2 Para3 Vor-OP Score Aufenthaltsdauer OP-Zeit (min) Uterusgewicht (g) Hb-Abfall (g/dL) einseitige Adnexektomie beidseitge Adnexektomie intraoperative Komplikationen postoperative Komplikationen Bluttransfusionen

Test

ANOVA ANOVA Fisher Chi Quadrat Chi Quadrat Fisher Kruskal-Walis ANOVA ANOVA ANOVA ANOVA Fisher Fisher Fisher Fisher Fisher

p-Wert (roh) 0,18 0,37 0,21 0,19 0,04 0,33 0,41

< 0,00001 0,01

< 0,0001

< 0,01 0,74

< 0,01 0,56 0,48 0,26

p-Wert (adjustiert) 1,00 1,00 1,00 1,00 0,43 1,00 1,00

< 0,00001 0,12

< 0,001 0,10 1,00 0,08 1,00 1,00 1,00

eTABELLE 7

Post-hoc-Tests bei ANOVAs mit signifikanten Ergebnissen in den Jahren 2004 und 2005 (nur signifikante p-Werte)

TLH, totale laparoskopische Hysterektomie Aufenthaltsdauer

Uterusgewicht (g)

Signifikante Unterschiede LASH–AH LAVH–AH TLH–AH VH–AH TLH–LAVH VH–TLH LAVH–AH TLH–AH VH–AH VH–LASH

p-Wert (post-hoc-Test)

< 0,001

< 0,01

< 0,001 0,04

< 0,001

< 0,001 0,02

(16)

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21. Mai 2010 15

eTABELLE 8

Angaben zu sekundären Deszensus- und Inkontinenzoperationen und Veränderung der Sexualität absolut und in Prozent der Patientinnen, die in den Jahren 2002 bis 2004 operiert wurden

LAVH, laparoskopisch-assistierte vaginale Hysterektomie; TLH, totale laparoskopische Hysterektomie ausgewertete

Fragebögen (n=140) Operation wegen Senkungsbe- schwerden Operation wegen Inkontinenz Veränderung der Sexualität

AH 62

3 (4,8%)

3 (4,8%) 14 (22,6%)

VH 23

4 (17,4%)

0 (0%) 7 (30,4%)

LASH 18

0 (0%)

0 (0%) 10 (55,6%)

LAVH 25

1 (4%)

0 (0%) 7 (28%)

TLH 12

0 (0%)

1 (8,3%) 5 (41,6%)

eTABELLE 9

Auswertbare Angaben je Operationsgruppe zum Selbstverständnis als Frau und der Zufriedenheit mit dem Operations- ergebnis nach der Hysterektomie absolut und in Prozent für die Patientinnen, die in den Jahren 2002 bis 2004 operiert wurden

Selbstverständnis als Frau hat sich geändert?

Wie zufrieden sind Sie mit dem Operationsergebnis?

„nein“

45 (73 %) 17 (74 %) 15 (83 %) 19 (76 %) 8 (66 %)

„sehr“

40 (65 %) 15 (65 %) 12 (66 %) 17 (68 %) 5 (42 %)

„kaum“

9 (15 %) 1 (4 %) 2 (11 %) 1 (4 %) 2 (17 %)

„ziemlich“

17 (27 %) 6 (26 %) 4 (22 %) 4 (16 %) 6 (50 %)

„ein bisschen“

3 (5 %) 3 (14 %) 1 (6 %) 3 (12 %) 2 (17 %)

„mäßig“

2 (3 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 2 (8 %) 1 (8 %)

„sehr“

4 (7 %) 2 (8 %) 0 (0 %) 1 (4 %) 0 (0 %)

„eher nicht“

3 (5 %) 1 (4 %) 1 (6 %) 0 (0 %) 0 (0 %)

„vollkommen“

0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 1 (4 %) 0 (0 %)

„gar nicht“

0 (0 %) 0 (0 %) 1 (6 %) 1 (4 %) 0 (0 %)

(17)

ORIGINALARBEIT

Hysterektomie – Ein Vergleich

verschiedener Operationsverfahren

Genaue Beschreibung der Komplikationen

Bei der laparoskopischen suprazervikalen Hysterektomie kam es zu einer Ureterverletzung und bei zwei abdominalen Hysterektomien zu einer Harnblasenverletzung. Die Ureterläsion bei einer laparoskopischen suprazervikalen Hysterektomie ist auf eine elektrothermische

Schädigung bei Verwendung von monopolarem Strom zurück zu führen. Die Harnblasenläsionen bei der abdominalen Hysterektomie traten bei der Präparation des Spatium vesikozervikale bei Patientinnen mit Kaiserschnitten auf.

●

Bei der totalen laparoskopischen Hysterektomie kam es zu fünf intraoperativen Komplikationen, die sich folgendermaßen aufgliederten:

– bei vier Patientinnen (0,96 %) trat eine Blasenverletzungen auf. Drei dieser Patientinnen hatten zwei oder mehr Kaiserschnitte zuvor, die vierte Patientin hatte nach multiplen Voroperationen massive Adhäsionen im kleinen Becken.

– Bei einer totalen laparoskopischen Hysterektomie musste aufgrund der Uterusgröße (898 g) zur abdominalen Hysterektomie konvertiert werden.

●

Bei den Patientinnen der abdominalen Hysterektomie-Gruppe kam es zu:

– drei therapiebedürftigen Nachblutungen – vier therapiebedürftigen Harnwegsinfekten – zwei unspezifischen Temperaturerhöhungen

– vier Wundheilungsstörungen und drei Hämatombildungen innerhalb der Bauchdecken.

●

In der Gruppe der vaginalen Hysterektomie kam es zu:

– drei therapiebedürftigen Harnwegsinfekten

●

in der Gruppe der laparoskopischen suprazervikalen Hysterektomie kam es zu:

– einem therapiebedürftigen Harnwegsinfekt.

●

Bei den durchgeführten laparoskopisch-assistierten vaginalen Hysterektomie:

– traten zwei therapiebedürftige Harnwegsinfekte und zwei Hämatome am Scheidenapex auf.

●

In der Gruppe der totalen laparoskopischen Hysterektomie kam es zu:

– einer therapiebedürftigen Nachblutung – vier therapiebedürftigen Harnwegsinfekten – zwei unspezifischen Temperaturerhöhungen – vier Hämatombildungen am Scheidenabschluss und

– vier Nahtdehiszensen des Scheidenapex beim ersten postoperativen Geschlechtsverkehr.