Aus dem
Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Klinik für Pädiatrische Hämatologie und Onkologie
der Medizinischen Hochschule Hannover (Leitung Prof. Dr. C. Kratz)
Entwicklung und Evaluation eines auf elterlichen Beobachtungen basierenden Fragebogens zur Data Mining gestützten Diagnostik
ausgewählter pädiatrisch-pneumologischer Erkrankungen - Ein Pilotprojekt -
DISSERTATION
Zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin in der Medizinischen Hochschule Hannover
vorgelegt von Ann-Katrin Rother aus Troisdorf
Hannover 2014
Angenommen vom Senat der Medizinischen Hochschule Hannover am 21.07.2015
Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Hochschule Hannover Präsident: Prof. Dr. med. Christopher Baum
Betreuer: PD Dr. med. Lorenz Grigull Referent: Prof. ‘in Dr. med. Antje Prasse Korreferent: PD Dr. phil. Thomas Lengerke
Tag der mündlichen Prüfung: 21.07.2015
Promotionsausschussmitglieder:
Prof. Dr. med. Tobias Welte Prof. Dr. med. Carlos Guzman PD Dr. med. Frank Gossé
III
Inhaltsverzeichnis
Titelblatt...I Inhaltsverzeichnis ... III Abkürzungsverzeichnis ... VII Abbildungsverzeichnis ... VIII Tabellenverzeichnis... IX
1. Einleitung ... 1
1.1 Asthma bronchiale ... 3
1.2 Cystische Fibrose (CF) ... 4
1.3 Primäre ziliäre Dyskinesie (PCD) ... 6
1.4 Pneumonie ... 8
1.5 Akute Bronchitis ... 9
1.6 Protrahierte bakterielle Bronchitis (PBB) ... 10
1.7 Data Mining-Verfahren ... 11
1.8 Elterliche Beobachtungen in Interviews und Anamnesen ... 12
1.9 Ziel der Arbeit ... 14
2. Material und Methoden ... 15
2.1 Interviewtechnik ... 15
2.1.1 Das narrative Interview ... 15
2.1.1.1 Erzählaufforderung/Eingangsfrage ... 16
2.1.1.2 Haupterzählung ... 17
2.1.1.3 Nachfragephase ... 18
2.2 Auswahlkriterien für die Patienten und zu interviewenden Eltern ... 19
2.2.1 Ethik ... 20
2.3 Vorbereitung und Durchführung der Interviews ... 20
2.4 Auswertung der Interviews ... 22
IV
2.4.1 Von Mayrings Theorie zum Fragebogen ... 25
2.4.2 Auswahl der Fragen für den Fragebogen ... 31
2.4.3 Vortestung ... 32
2.5 Der fertige Fragebogen ... 33
2.6 Durchführung der schriftlichen Befragung ... 33
2.7 Data Mining-Programm ... 34
2.7.1 Support Vektor Verfahren (SVM) ... 35
2.7.2 Fuzzy-Logik ... 36
2.7.3 Künstliche neuronale Netze (ANN) ... 37
2.7.4 Voting-Verfahren ... 39
2.7.5 Funktionen des Data Mining-Programms ... 39
2.7.6 Feldversuch ... 41
3. Ergebnisse ... 42
Teil A: Auswertung der Interviews ... 42
3.1 Demographische Daten ... 45
3.1.1 Gesamtgruppe der Interviews... 45
3.1.2 Durchgeführte Untersuchungen bis zur Diagnose ... 46
3.1.3 Fehldiagnosen in der prädiagnostischen Phase ... 48
3.2 Von den Interviews zum Fragebogen ... 48
3.2.1 Einteilung in Hauptkategorien und Subkategorien ... 49
Teil B: Auswertung des Datensatzes der ausgefüllten Fragebögen von elterlichen Beobachtungen der Kinder mit bestehender Diagnose ... 54
3.3 Verteilung der Diagnosen der erfassten Fragebögen ... 54
3.4 Unvollständig oder fehlerhaft beantwortete Fragen ... 56
3.5 Funktionen des Data Mining-Programms ... 58
3.5.1 Gemittelter Fall ... 60
3.5.2 Retrospektiver und prospektiver Test ... 61
3.5.3 Receiver Operating Characteristic (ROC)-Test ... 65
V
3.5.4 Mittelwerte der Antworten ... 67
3.5.5 Datenplots ... 70
3.5.6 Korrelationsmatrix ... 71
3.5.7 Informationsgewinn ... 75
3.5.8 Diagnosen Kalkulator ... 79
3.6 Feldversuch ... 83
4. Diskussion ... 85
4.1 Seltene Erkrankungen, diagnostische Latenzen und Konsequenzen ... 85
4.2 Schwierigkeiten im ärztlichen Diagnoseprozess ... 88
4.3 Elterliche Beobachtungen im diagnostischen Prozess ... 90
4.4 Diskussion der Methodik ... 94
4.4.1 Informationsgewinn durch Anamnese ... 94
4.4.2 Auswertung der Interviews nach Mayring ... 98
4.5 Diskussion der Ergebnisse ... 100
4.5.1 Fragenauswahl für den DaMiPu-Fragebogen ... 100
4.5.2 Ergebnisse des Data Mining-Programms ... 102
4.6 Ausblick ... 108
5. Zusammenfassung ... 109
6. Literaturverzeichnis... 111
7. Lebenslauf ... 127
8. Erklärung ... 128
9. Danksagung ... 129
10. Publikationen ... 131
10.1 DGKJ 2013 ... 131
10.2 Patientenkongress Kartagener Syndrom und Primäre Ciliäre Dyskinesie e.V. 2014 ... 131
10.3 Manuskript für Pediatric Research 2014 ... 131
11. Anhang ... 132
VI
11.1 Ethikantrag ... 132
11.2 Einverständniserklärung der Eltern zum Interview ... 133
11.3 Datenblatt ... 135
11.4 Interviewprotokoll ... 136
11.5 Vorläufiger Fragenkatalog nach allen ausgewerteten Interviews ... 137
11.6 Fragebogen mit Titelblatt und Anschreiben ... 149
VII
Abkürzungsverzeichnis
ANN AUC BAL BSG CDSS CF CRP COPD DaMiPu
DIOS FB FEV-1
ISAAC
MRT NVL PCD PBB ROC RSV
= Artificial neural network
= Area under the curve
= Bronchoalveoläre Lavage
= Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit
= Clinical Decision Support System
= Cystische Fibrose
= C-reaktives Protein
= Chronisch obstruktive Lungenerkrankung
= Data Mining in der Pulmologie (Akronym des Projektes)
= Distales intestinales Obstruktionssyndrom
= Fragebogen
= Fokussiertes exspiratorisches Volumen in einer Sekunde
= International study of Asthma and Allergies in Childhood
= Magnetresonanztomographie
= Nationale Versorgunsleitlinie
= Primäre ziliäre Dyskinesie
= Protrahierte bakterielle Bronchitis
= Receiver Operating Characteristics
= Respiratory syncytial virus
VIII
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Ablaufmodell induktiver Kategorienbildung (modifiziert nach
Mayring 2000) ... 23
Abbildung 2: Übertragung Ablaufmodell nach Mayring für das vorliegende Projekt ... 24
Abbildung 3: Beispiel für Support Vektoren ... 36
Abbildung 4: Vereinfachte Darstellung des verwendeten ANNs ... 38
Abbildung 5: Finaler Fragebogen ... 51
Abbildung 6: Häufigkeitsverteilung der verschiedenen Diagnosen im Rücklauf beantworteter Fragebögen ... 54
Abbildung 7: Durchschnittliches Alter bei Beantwortung des Fragebogens und bei Diagnosestellung (mit Minimal- und Maximalwerten) ... 55
Abbildung 8: Mittelwerte der diagnostischen Latenz pro Diagnosegruppe ... 56
Abbildung 9: Unvollständig oder fehlerhaft beantwortete Fragen ... 57
Abbildung 10: Eingabemaske für pulmologische Erkrankungen- Fragebogen . 59 Abbildung 11: ROC-Test ... 65
Abbildung 12: Plot der Antworten zu den Fragen 22 und 30 ... 71
Abbildung 13: Korrelationsmatrix ... 74
Abbildung 14: Informationsgewinn ... 77
Abbildung 15: Beispiele des Diagnose Kalkulators ... 80
Hinweis: Die Abbildungen 3,4,10,11,12,13 und 15 wurden mit Hilfe von Prof. Lechner erstellt.
IX
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Transkriptionsregeln nach Rosenthal (1995) ... 22
Tabelle 2: Auswertungstabelle der Interviews („Von der elterlichen Beobachtung zur möglichen Frage im Fragebogen“) ... 26
Tabelle 3: Beispiel Teilabschnitt der Auswertungstabelle Asthma 1 ... 29
Tabelle 4: Übersicht der Interviews ... 43
Tabelle 5: Demographische Daten der Kinder interviewter Eltern ... 46
Tabelle 6: Diagnostische Methoden bis zur Diagnosestellung ... 47
Tabelle 7: Einteilung der Kategorien... 50
Tabelle 8: Fragen mit hoher Fehlerrate (> 4% falsch bzw. unvollständig) in der Beantwortung ... 58
Tabelle 9: Erkennungsrate der „mittleren Patienten“ des Computerprogramms je Diagnosegruppe ... 61
Tabelle 10: Fehlerhafte Ergebnisse des retrospektiven Tests der Trainingsdaten ... 63
Tabelle 11: Ergebnisse des prospektiven Tests der Trainingsdaten ... 64
Tabelle 12: Mittelwerte der einzelnen Antworten ... 68
Tabelle 13: Bewertung der einzelnen Fragen durch Kombination der Ergebnisse aus dem Informationsgewinn und der Korrelationsmatrix ... 78
Tabelle 14: Mögliche Kommentare des Diagnose Kalkulators ... 82
Tabelle 15: Ergebnisse des Feldversuchs ... 84
Hinweis: Die Tabelle 12 wurde mit Hilfe von Prof. Lechner erstellt.
1
1. Einleitung
Im klinischen Alltag haben Ärzte oft nur wenige Minuten Zeit für ihre Patienten. In kurzer Zeit müssen aus den Schilderungen des Patienten sowie den ärztlichen Befunden diagnostische und therapeutische Entscheidungen getroffen werden.
Besonders für Menschen mit einer seltenen Erkrankung gilt daher, dass ihre Diagnose typischerweise zunächst nicht korrekt erkannt wird (Kole & Faurisson, 2009).
Es gibt unterschiedliche Gründe für die Entstehung von Fehldiagnosen. Ein häufiger Grund für die verzögerte Diagnosestellung sind vorangegangene Fehldiagnosen.
Studien zufolge ist jede zehnte Diagnose eine Fehldiagnose (Kirch, 2005).
Kanadische Forscher gehen sogar davon aus, dass jede dritte Asthmadiagnose eine Fehldiagnose ist (Pakhale et al., 2011).
Derzeit leiden circa 300 Millionen Menschen weltweit an Asthma. Im Jahr 2025 werden voraussichtlich weitere 100 Millionen hinzukommen (Masoli et al., 2004).
Studien zufolge gelingt die sichere Diagnose des Asthma bronchiale erst ab dem sechsten Lebensjahr. Gründe hierfür sind zum einen unspezifische Symptome, zum anderen können Funktionstests erst mit älteren Kindern durchgeführt werden (Hafkamp-de Groen, 2010).
Eine wichtige Differentialdiagnose bei chronischen Atembeschwerden im Kindesalter stellt die Cystische Fibrose (CF) dar. In Deutschland leben ungefähr 8000 Patienten mit CF und jedes Jahr werden rund 300 Kinder mit dieser schweren angeborenen Stoffwechselerkrankung geboren. Die Diagnosestellung erfolgt jedoch, trotz der hohen Prävalenz, meist erst verzögert. Aus dem Jahresbericht 2011 zur Qualitätssicherung Mukoviszidose geht hervor, dass die Kinder in Deutschland bei Diagnosestellung durchschnittlich 4,8 Jahre alt waren und nur 59% aller Diagnosen bereits im ersten Lebensjahr gestellt wurden (Sens & Stern, 2012). Untersuchungen zu den Folgen einer verspäteten Diagnosestellung einer CF belegen den Einfluss der diagnostischen Latenz für Betroffene (Farrell et. al, 2003).
Gegenwärtig existieren routinemäßig durchgeführte neonatale CF-Screening Programme in den USA, Neuseeland, Australien, Italien und der Schweiz. In einigen weiteren europäischen Ländern wie Frankreich, Irland, England und Österreich werden sie derzeit auf regionaler Ebene durchgeführt. In Deutschland wurde das CF- Screening noch nicht ganzheitlich eingeführt (Garavy, 2012). Neben den
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Krankheitsbildern Asthma und CF gilt für die Primäre ziliäre Dyskinesie (PCD), dass lange Latenzen vom ersten Symptom bis zur endgültigen Diagnose häufig beschrieben werden. Studien zufolge wird eine PCD durchschnittlich nicht vor dem 4,4. Lebensjahr diagnostiziert (Coren et al., 2002). Diese diagnostische Latenz bedeutet für die Betroffenen dann möglicherweise irreversible Folgeschäden wie z.B.
Hörverlust oder Bronchiektasien (Hughes, 2008).
Insbesondere bei den Erkrankungen Asthma, CF und PCD kommt es gehäuft zu vorangegangenen Fehldiagnosen und Verwechselungen (Weinberger & Abu- Hasan, 2007). Fälschlicherweise diagnostizierte Erkrankungen oder Begleiterkrankungen, welche als Hauptdiagnose gewertet werden sind u.a. Bronchitiden oder Pneumonien (Noll et al., 2011; Steinraths et al., 2008). Nicht selten werden die unspezifischen Symptome Husten, Pfeifen und Atemnot fälschlicherweise vorschnell als Asthma interpretiert (Weinberger & Abu-Hasan, 2007).
Die vorliegende Arbeit verfolgte daher einen neuen Ansatz für die unterstützende Diagnosestellung bei ausgesuchten pädiatrisch-pneumologischen Krankheiten. Es wurde ein neuartiges Verfahren entwickelt und pilothaft exploriert, um die Diagnosestellung zu unterstützen. Aus elterlichen Beobachtungen wurde ein Fragebogen entwickelt. Dieser diente einem Computer Programm mittels Data Mining Verfahren zur Mustererkennung und Unterscheidung zwischen ausgewählten Krankheiten. Hierfür wurden häufige, sowie seltene pädiatrische Erkrankungen ausgewählt (Asthma, CF, PCD, Pneumonie, akute Bronchitis oder Protrahierte bakterielle Bronchitis (PBB)), um die prinzipielle Machbarkeit eines derartigen Systems pilothaft zu prüfen.
Einleitend wird im folgenden Abschnitt zunächst auf die in das Projekt eingehenden Erkrankungen eingegangen.
3 1.1 Asthma bronchiale
Die Deutsche Atemwegsliga definiert Asthma bronchiale als eine chronische entzündliche Erkrankung der Atemwege, die durch bronchiale Hyperreaktivität und variable Atemwegsobstruktion charakterisiert ist (Buhl et al., 2006).
Der WHO zufolge leiden weltweit über 300 Millionen Menschen an Asthma.
Untersuchungen der „International Study of Asthma and Allergies in Childhood“
(ISAAC) ergaben weltweit eine hohe Variabilität der Prävalenz des kindlichen Asthmas mit besonders hohen Erkrankungsraten in den industrialisierten Ländern.
Durchschnittlich leiden circa 10% der europäischen Kinder an Asthma bronchiale (Hafkamp-de Groen, 2010).
Pathologisch kennzeichnend ist die Trias Bronchospasmus, Dyskrinie und Schleimhautschwellung, die durch unterschiedliche Mechanismen (Allergene, Anstrengungs-induziert, infolge chemisch-physikalischer Reize oder infektgetriggert) ausgelöst und in Folge dessen auf unterschiedlichen Reaktionswegen (IgE- vermittelte Sofortreaktion, Freisetzung von Entzündungsmediatoren wie Histamin aus Mastzellen oder direkte nervale Wirkung) ausgelöst wird (Øymar & Halvorsen, 2009).
Asthma bronchiale wird klinisch diagnostiziert, wegweisend sind die Anamnese und der Nachweis einer reversiblen Atemwegsobstruktion bei Ausschluss von Differentialdiagnosen (von Mutius, 2010). Die Therapie des Asthma bronchiale erfolgt nach einem in der NVL- (Nationale Versorgungsleitlinie) Asthma festgelegten Stufenplan (AWMF, Stand 27.11.2014).
Studien konnten zeigen, dass Asthma, insbesondere wenn ein ständig wiederkehrender Husten beim Kind vorherrscht, häufig als „Bronchitis“
fehldiagnostiziert wird. Folge ist die Fehlbehandlung einer vermeintlichen Bronchitis und damit die Verschleierung der eigentlich korrekten Diagnose Asthma (Jones &
Sykes, 1990). In einer dänischen Studie wurden die potenziellen Ursachen der verzögerten Diagnosestellung untersucht, indem Eltern betroffener Kinder in Interviews zur Krankengeschichte und der Interaktion mit Ärzten befragt wurden. Als Hauptgrund wurde eruiert, dass Ärzte den häufig unspezifischen respiratorischen Symptombeschreibungen der Eltern nicht genügend Aufmerksamkeit zu Teil kommen lassen und diese fehlinterpretieren (Østergaard, 2005). Ein normaler Auskultationsbefund bei der Untersuchung kann ebenfalls von der korrekten Diagnose ablenken (Østergaard, 2005).
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Akut auftretender Husten kann, neben Asthma, verschiedene Ursachen haben, z.B.
Fremdkörperaspiration, Pertussis oder Pneumonie (Fardy, 2004). Dass es nicht immer einfach ist, Asthma von einer Pneumonie abzugrenzen, zeigt eine Studie in minderentwickelten Ländern. Diese kommt zu dem Ergebnis, dass Asthma bei Kindern unter 5 Jahren unterdiagnostiziert und stattdessen als Pneumonie fehlinterpretiert wird (Østergaard et al., 2012).
Die genannten Studien zeigen, dass es wichtig ist, Asthma von anderen Erkrankungen abzugrenzen. Denn die verzögerte Diagnosestellung führt zu verstärkter Krankheitsausprägung, familiärer Belastung und hohen Kosten im Gesundheitswesen (Østergaard, 2005).
1.2 Cystische Fibrose (CF)
Die CF ist eine autosomal rezessiv vererbte Erkrankung, die in der kaukasischen Bevölkerung mit einer Prävalenz von circa 1:2500 auftritt. Mutationen des CFTR- Gens, welches auf Chromosom Nr.7 liegt (7q31.2), führen zu defekten Chloridkanälen aller exokriner Drüsen, die zähe Schleimsekrete freigeben. Die häufigste Mutation des CFTR-Gens ist die Mutation Delta F-508. Die am häufigsten betroffen Organsysteme sind Nebenhöhlen, Bronchialsystem, Darm, Pankreas, Gonaden und Gallenwege. Je nach Ausprägung der CFTR Mutationen kommt es zu unterschiedlichen Krankheitsverläufen (Ratjen & Döring, 2003; WHO, 2013).
Ist das Darmsystem betroffen, so zeigt sich dies bei ca. 10% der CF Patienten bereits bei der Geburt durch das Vorhandensein eines Meconium Ileus. Ältere Kinder und Erwachsene leiden in 15-20% der Fälle unter dem distalen intestinalen Obstruktionssyndrom (DIOS), welches häufig mit einer Lungenbeteiligung oder schweren CFTR Mutationen einhergeht (Dray et al., 2004).
Bei Beteiligung des Bronchialsystems bestehen typischerweise persistierender chronischer Husten, kombiniert obstruktiv/restriktive Ventilationsstörungen und die Ausbildung von Emphysemen und Bronchiektasen. Infektbedingte Exazerbationen erfordern oft den dauerhaften Einsatz von Antibiotika. Die allergische bronchopulmonale Aspergillose tritt bei etwa 10% der CF-Patienten als schwere Komplikation auf. Infolge der chronischen Entzündung/Infektion der unteren Atemwege kommt es zu einem zunehmenden Verlust der Lungenfunktion die sich klinisch durch eine zunehmend geringere Belastbarkeit, Tachypnoe auch schon in
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Ruhe, Dyspnoe, zunehmender Sputumproduktion und Gewichtsverlust manifestiert.
Manchmal bilden sich zusätzlich Trommelschlägelfinger aus.
Bei etwa 80% der Patienten entwickelt sich eine chronische Pseudomonas-Infektion mit dadurch bedingter anhaltender Inflammation der Atemwege. Auch wenn Pseudomonas aeroginosa in der Mehrzahl erst jenseits des 10. Lebensjahres nachgewiesen werden kann, können auch schon Kleinkinder betroffen sein (Young et al., 2011). Nahezu jeder CF-Patient leidet an chronischen Sinusitiden, nicht selten auch an Polyposis nasi (Boyle, 2003; Yung et al., 2002).
Pankreasinsuffizienz tritt im Laufe des Lebens bei 85-90% aller CF-Patienten auf (Park & Grand, 1981). Durch eine Obstruktion der exokrinen Pankreasgänge kommt es zu einer unzureichenden Sekretion von Pankreasenzymen und dadurch bedingter mangelhafter Resorption fettlöslicher Vitamine (Vitamine A, D, E und K) und unzureichender Digestion aufgenommener Nahrungsfette mit Steatorrhoen. Durch die chronische Entzündung mit konsekutiven Umbauprozessen kommt es bei einem Teil der Patienten zu einer progredienten Zerstörung des endokrinen Pankreas. Ein CF-assoziierter Diabetes mellitus (Typ 3C) ist die Folge (Augarten et al., 2008;
Lanng, 2001).
Neben den genannten Krankheitsausprägungen konnten Nephrolithiasis und Nephrocalcinosis vermehrt bei CF-Patienten nachgewiesen werden (Hoppe et al., 1998; Ozcelik et al., 2004). Bei Kindern wurden zudem Gedeihstörungen und mangelhafte Gewichtszunahme beschrieben. Für die Wachstumsbeeinträchtigungen könnten Studien zufolge verminderte Knochendichten verantwortlich sein. Diskutiert wurde ebenfalls das erhöhte Risiko bei CF-Patienten für rezidivierende Thrombosen (Henderson & Madson, 1999; Raffini, 2006).
Um die Diagnosekriterien zu erfüllen, muss mindestens ein Organsystem betroffen sein und die CFTR Dysfunktion gesichert sein, entweder durch einen Chloridgehalt des Schweißes mit >60mmol/l (Graubereich 30-60 mmol/l), den Nachweis von zwei krankheitsverursachenden CFTR Mutationen oder einer pathologischen elektrophysiologischen Untersuchung. Krankheitsaufprägungen mit normalem Schweißchloridgehalt, aber sonst erfüllten CF-Diagnosekriterien werden als nichtklassische-CF bezeichnet (Boyle, 2003; De Boeck et al., 2006)
Das Neugeborenenscreening mittels Messung des immunreaktiven Trypsin ist in manchen Ländern Europas, den USA, Australien und Neuseeland bereits als Routinetest etabliert und soll in den nächsten Jahren weiteren Einsatz erlangen
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(Garavy, 2012). In Deutschland wird zurzeit vom Gemeinsamen Bundesausschuss über die Einführung eines bundesweiten Neugeborenenscreenings beraten (Nährlich et al., 2013). Da aktuell nur 59% der Patienten die Diagnose im ersten Lebensjahr erhalten und sogar bei 6,8% der Patienten die Erkrankung erst nach dem 18.
Lebensjahr festgestellt wird (Sens & Stern, 2012), muss weiterhin eine Verbesserung der diagnostischen Möglichkeiten, für diejenigen Patienten die von einem möglichen Neugeborenscreening nicht mehr profitieren können, angestrebt werden.
Insbesondere bei eher mild ausgeprägten Formen der CF können Jahre bis zur Diagnosestellung vergehen. Rodman und Kollegen untersuchten 27 Patienten, die erst im Alter von 24 bis 72,8 Jahren diagnostiziert worden sind. Diese Patienten sind jedoch meist pankreassuffizient und weisen nicht die Mutation Delta F-508 auf (Rodman et al., 2005). Weiteren Studien zufolge wird die CF bei Frauen durchschnittlich verzögerter als bei Männern festgestellt (Lai et al., 2002; Nick et al., 2010). Betroffene profitieren von einer frühzeitigen Diagnosestellung. Daher erscheint es sinnvoll, den Weg zur Diagnose zu unterstützen.
1.3 Primäre ziliäre Dyskinesie (PCD)
Bei der PCD handelt es sich um eine seltene autosomal rezessiv vererbte Erkrankung, deren Prävalenzangaben von 1:2.200 bis 1:40.000 stark variieren (Kuehni et al., 2010). Untersuchungen einer europaweit angelegten Studie gehen davon aus, dass Kinder mit PCD sowohl unterdiagnostiziert sind als auch oft erst mit Verzögerung diagnostiziert werden. Die Angaben zum Alter bei der Diagnosestellung schwanken europaweit erheblich. So liegt das mittlere Diagnosealter in Deutschland, bei 5,0 Jahren, auf Zypern sogar bei 10,1 Jahren. Kinder mit PCD und Situs inversus (der bei etwa 50% der Patienten vorliegt) werden im Schnitt früher, im mittleren Alter von 3,5 Jahren, ohne hingegen erst mit 5,8 Jahren diagnostiziert. In großen Zentren erfolgt die Diagnosestellung mit 4,1 Jahren, im Vergleich zu kleinen Zentren, die eine PCD erst im Alter von 4,8 Jahren erkannten (Kuehni et al., 2010).
Bei bis zu 30% der Patienten wird die Erkrankung bis zum 18. Lebensjahr nicht erkannt (Coren et al., 2002). Als Folge der verspäteten Diagnosestellung sind schwerwiegende Komplikationen, wie z.B. die Entwicklung von Bronchiektasen mit möglicherweise erforderlichen chirurgischer Intervention oder eine gesteigerte signifikante Morbidität mit chronischer Sinusitis und/oder dauerhaftem Hörverlust, bekannt (Bush et al., 1998; Hughes, 2008).
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Basierend auf einem Defekt der Zilien in den Luftwegen, der Nase und im Ohr kommt es dort zur Störung der mukoziliären Clearance. Häufig finden sich Mutationen auf dem Genabschnitt DNAH5 des Chromosoms 5 oder des Genes DNAI1. Diese führen zu Abnormalitäten der Proteine im äußeren Dynein Arm der Zilien, wodurch es zu Fehlern der Zilienschlagbewegung (ziliäre Immotilität) und ihrer normalen Beweglichkeit (ziliäre Dyskinesie) kommt (Afzelius et al., 2000; Dell, 2008;
Hughes, 2008; Olbrich et al., 2002). Mittlerweile sind zahlreiche Mutationen beschrieben worden, jedoch können erst ca. 65% der PCD genetisch gesichert werden. Bedingt durch die eingeschränkte mukoziliäre Clearance kommt es zu einer Sekretretention und bakterieller Superinfektion im Bereich der oberen und unteren Atemwege (Afzelius et al., 2000). Typische klinische Symptome sind respiratorische Anpassungen bis hin zum beatmungspflichtigen Atemnotsyndrom des reifen Neugeborenen, eine chronische, oft schon in den ersten Lebenstagen einsetzende Rhinitis, chronische Tubenbelüftungsstörungen und rezidivierende Otitiden, ein chronisch produktiver Husten, rezidivierende Pneumonien und bei unbehandelten Patienten ein zunehmender Verlust der Lungenfunktion. Die am häufigsten nachgewiesenen Keime sind Haemophilus influenzae Typ B, nicht typisierbarer Haemophilus, Moraxella catarrhalis und Streptococcus pneumoniae. Bei Patienten mit Bronchiektasen kommt es häufig zu chronischen Pseudomonas-Infektionen (Dell, 2008; Hughes, 2008; Riedel, 2011; Santamaria et al., 2008; Zariwala et.al., 2012).
Bei 50% der Betroffenen liegt ein Situs inversus vor (Afzelius & Stenram, 2006;
Hughes, 2008; Santamaria et al., 2008). Ein Situs inversus mit chronischer Sinusitis und Bronchiektasen wird auch als Kartagener Syndrom bezeichnet (Bashkar et al., 2010; Dell, 2008). Nicht selten wird ein Situs inversus als Zufallsbefund bei einer Röntgenuntersuchung entdeckt (Bergström, 2013).
Moderne Verfahren in der Diagnostik der PCD sind der nasale Stickstoffmonoxid- Test, die Hochfrequenzvideomikroskopie, der Einsatz eines Transmissions- elektronenmikroskops oder genetische Tests (Bergström, 2013). Die Diagnosestellung ist jedoch aufgrund der Heterogenität der Zilienfunktions- und Aufbaustörung oft sehr schwierig. So gibt es zum Beispiel PCD-Formen ohne nachweisbarer Aufbaustörung in der Elektronenmikroskopie und/oder normaler Zilienschlaganalyse und/oder normalen nasalen NO und/oder unauffälliger Genetik.
Lange Latenzzeiten bis zur Diagnose sind dokumentiert (Noll et al., 2011).
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Einer Studie zufolge wiesen 13 von 30 Kindern mit PCD bereits in den ersten Lebenswochen Symptome der Atemwege auf (Greenstone et al., 1988). Ist die Diagnose PCD gestellt, dann sind eine individuell angepasste Therapie und engmaschige Kontrollen indiziert. Studien zufolge konnte bei frühzeitiger Diagnosestellung eine Stabilisierung der Lungenfunktion, mittels täglich durchgeführter Physiotherapie und rechtzeitig begonnener antimikrobieller Therapie bei Infekten, erreicht werden (Ellermann & Bisgaard, 1997). Bei Patienten mit respiratorischer Insuffizienz im Endstadium hingegen ist eine Lungentransplantation meist die letzte Therapieoption (Bush et al., 1998; Hughes, 2008; Kuehni et al., 2010).
Eine Bochumer Studiengruppe hat die Schwierigkeit in der Diagnosefindung erkannt und dies zum Anlass genommen, einen Fragebogen, zur Vorauswahl von Patienten mit hoher Wahrscheinlichkeit für PCD, zu entwickeln (Noll et al., 2011).
1.4 Pneumonie
Die WHO bezeichnet eine Pneumonie als „eine akute Infektion des Lungengewebes“ (WHO, 2013).
Pneumonien können viral bzw. bakteriell bedingt oder durch Mischformen von Erregern hervorgerufen sein. Während der ersten beiden Lebensjahren werden circa 25-40% der Pneumonien viral, z.B. durch Respiratory syncytial virus (RSV) hervorgerufen (Jadavji et al., 1997; Michelow et al., 2004). Mit zunehmendem Alter der Kinder steigt der Anteil an bakteriellen Infektionen stark an.
In der Altersklasse der zwei- bis fünfjährigen Kindern dominieren Infektionen durch Streptococcus pneumoniae mit circa 25%, während bei den über fünfjährigen Kindern Mycoplasmen pneumoniae und Chlamydia pneumoniae vermehrt nachgewiesen werden (Esposito et al., 2002; Jadavji et al., 1997; Lynch et al., 2010;
McIntosh, 2002; Michelow et al., 2004).
Für Europa und Nord Amerika werden Inzidenzen von 30- 45: 1000/ Jahr bei den unter fünfjährigen Kindern bzw. 6- 20: 1000/ Jahr bei den fünf- bis siebzehnjährigen Kindern angegeben (Jadavji et al., 1997).
Bei Neugeborenen und Säuglingen deuten unspezifische Allgemeinsymptome, wie Tachypnoe, anstoßende Atmung, Trinkunlust, Trinkverweigerung, Apathie, Erbrechen, Temperaturinstabilität, kühle Akren oder ein geblähtes Abdomen auf eine Pneumonie hin (Speer & Gahr, 2009).
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Im Kleinkind- und Schulkindesalter hingegen äußert sich eine typische Pneumonie durch einen plötzlichen Beginn mit hohem Fieber, begleitendem Schüttelfrost und starkem Krankheitsgefühl. Hinzu kommen Dyspnoe (Nasenflügeln, juguläre und intercostale Einziehungen) und Tachypnoe. Thorax- und fortgeleitete Bauchschmerzen werden von einigen Patienten beschrieben und können Hinweis auf eine Pleuritis bzw. einen parapneumonischen Pleuraerguss sein.
Eine atypische Pneumonie hingegen erstreckt sich über mehrere Tage bis Wochen und äußert sich durch Kopfschmerzen, nichtproduktiven Husten und mäßiges Fieber (Jadavji et al., 1997).
Als diagnostischer Goldstandard gilt nach wie vor die Röntgen-Thoraxaufnahme (Schroten & Tenenbaum, 2011; Speer & Gahr, 2009). Daneben zeigen sich im Blutbild je nach Ätiologie eine Leukozytose mit Linksverschiebung, erhöhte C- reaktives Protein- (CRP) und (Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeits- (BSG) Werte (McIntosh, 2002). Jedoch ist eine sichere Diskriminierung zwischen viraler und bakterieller Pneumonie weder durch die Klinik noch durch Laborparameter möglich.
Für die Therapieentscheidung ist der klinische Gesamtzustand und das Alter des Kindes maßgebend. Bei einer erforderlichen antibiotischen Therapie hat sich der Einsatz von β-Lactam-Antibiotika bewährt (Esposito et al., 2002; McIntosh, 2002;
Don et al., 2010).
Die Letalität liegt in Deutschland weit unter 1% (Speer & Gahr, 2009). In Entwicklungsländern hingegen gilt die Pneumonie als eine der Haupttodesursachen bei den unter fünfjährigen Kindern mit einer Mortalität von bis zu 5 Millionen Kindern pro Jahr (Lynch et al., 2010; Owayed et al., 2000).
1.5 Akute Bronchitis
Die akute Bronchitis ist eine meist durch Viren hervorgerufene selbstlimitierende Infektion der Bronchien (File, 2013).
Weigl und Kollegen haben gezeigt, dass eine Zunahme von Hospitalisierungen auf Grund von Infektionen der unteren Atemwege bestehen. Zudem geben sie eine Inzidenz der Bronchitis bei deutschen Schulkindern mit 20,7% an (Weigl et al., 2005).
Bei Kindern lassen sich am häufigsten Rhino-, Parainfluenza- Typ 1-3, Influenza- Typ a und b, Metapneumo-, Respiratorische Synzytial- (RS) und Adenoviren nachweisen.
Neben Viren, die 90% der pathogenen Keime der akuten Bronchitis ausmachen,
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können auch seltene bakterielle Erreger - wie beispielsweise Mykoplasmen und Chlamydien, Pneumokokken, Haemophilus influenzae oder Staphyloccocus aureus - für die Erkrankung verantwortlich sein.
Klinisch steht der Husten (der anfangs trocken und später produktiv ist) im Vordergrund. Der Husten persistiert oft bis zu drei (selten bis acht) Wochen. Durch den starken Hustenreiz können retrosternale Schmerzen bestehen. Fieber, Kopf-, Muskel-, und Gliederschmerzen kommen seltener vor und sollten Anhalt geben andere Erkrankungen, wie beispielsweise eine Pneumonie, auszuschließen. 50%
aller Kinder erkranken bis zu ihrem 5. Lebensjahr an einer spastischen Bronchitis, die sich neben dem Husten durch eine Obstruktion der luftleitenden Atemwege und dadurch bedingter Dyspnoe mit giemenden Atemgeräuschen auszeichnet. In einigen Fällen kann auch nach durchgemachtem Infekt eine bronchiale Hyperreaktivität über einige Wochen persistieren (Wenzel & Fowler, 2006). Virusinfektionen sind insbesondere im Kindesalter Haupttrigger für Asthmaexazerbationen. Die Abgrenzung von rezidivierenden infektgetriggerten Atemwegsobstruktionen und einem frühkindlichen Asthma ist kaum möglich und oft erst retrospektiv, wenn das Kind in der Lage ist eine Lungenfunktionsprüfung durchzuführen, möglich.
Eine akute Bronchitis lässt sich zumeist auf Grund der Anamnese und der klinischen Symptome diagnostizieren. Nur in seltenen Fällen muss ein Erreger- oder Antikörpernachweis erfolgen.
Eine Indikation zur antimikrobiellen Therapie besteht nur bei begründetem Verdacht auf eine bakterielle (Super-) Infektion (Tan et al., 2008).
1.6 Protrahierte bakterielle Bronchitis (PBB)
Die PBB gehört zu den unterdiagnostizierten Erkrankungen der Atemwege bei Kindern mit chronischem Husten. Dabei ist die PBB, mit circa 40%, die häufigste Ursache für chronischen Husten bei Kindern (Marchant et al., 2006). Eine genaue Aussage zur Prävalenz ist schwierig, da die Erkrankung häufig nicht diagnostiziert, oder sogar z.B. als Asthma fehldiagnostiziert wird (Donnelly et al., 2007).
Die PBB ist durch einen chronisch feuchten Husten charakterisiert, der für mindestens vier Wochen besteht und tritt bei Kindern für gewöhnlich unter dem fünften Lebensjahr erstmalig auf (Grad, 2013). Einer Studie zufolge leiden circa 8%
der sieben- bis elfjährigen Kinder unter chronischem Husten (Faniran et al., 1999). In den Morgenstunden ist der Husten verstärkt und bessert sich im Tagesverlauf.
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Begleitend tritt bei einigen Patienten generelle Abgeschlagenheit, Appetitlosigkeit und Schlaflosigkeit auf (Craven & Everald, 2013).
Zu den häufigsten Erregern zählen Haemophilus spezies, Moraxella catarrhalis und Streptococcus pneumoniae (Weinberger & Abu-Hasan, 2007). Bei der Erkrankung kann es bei ineffizient durchgeführter Therapie zur Ausbildung von Bronchiektasen kommen. Aufgrund gestörter mukoziliärer Clearance siedeln sich pathogene Keime an und führen zu chronischen Entzündungen (Chang et al, 2008).
Eine definitive Diagnosestellung ist mittels einer Bronchoskopie und einer Bronchoalveolären Lavage (BAL) mit anschließendem Erregernachweis möglich (Marchant et al., 2006). Diagnostisch wegweisend ist zudem ein fehlendes Ansprechen auf Bronchodilatatoren (Grad, 2013).
1.7 Data Mining-Verfahren
Seit den 1950er Jahren werden Computer auch in der Medizin eingesetzt. Der erste Einsatz von Computern erfolgte in der Biotechnologie zur Zellanalyse (Porterfield, 1954). Heute existieren komplexe Einsatzmöglichkeiten - Patientenmonitoring, radiologische Bildanalyse, medizinische Text- Suchmaschinen wie z.B. Pubmed, Software für Kliniken und Praxen und klinische Diagnostik - unterstützende Systeme (CDSS= clinical decision support systems) - seien nur beispielhaft genannt.
Computersysteme zur Diagnose-Unterstützung konnten sich jedoch zunächst nicht etablieren, weil erst leistungsfähigere Programme entwickelt werden mussten, die für die großen Datenmengen ausgelegt und befähigt sind, diese zu bearbeiten. Die in der Mitte der 1990er Jahre entwickelten Expertensysteme, wie beispielsweise das
„ISABEL Healthcare System“, sollten durch eine „Erinnerungsfunktion“ auf alternative Diagnosen hinweisen und Fehldiagnosen reduzieren (Graber et al., 2008;
Ramnarayan et al., 2006). Das Potenzial dieser sogenannten Clinical Decision Support Systeme (CDSS) das sog. Outcome für den Patienten zu verbessern, wurde bereits in vorangegangenen Studien aufgeführt (Garg et al., 2005; Ely et al., 2012).
Jedoch arbeiten die meisten dieses CDSS mit „ja“ und „nein“ Algorithmen. In der Medizin lassen sich jedoch viele Fragen nicht einfach mit „ja“ oder „nein“
beantworten. Im Gegensatz zu den so genannten Expertensystemen können auch moderne mathematische Verfahren - z.B. Data Mining-Programme - zur diagnostischen Unterstützung eingesetzt werden, welche über höhere
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Differenzierungsmöglichkeiten verfügen. Trotz guter Datenlage haben CDSS jedoch noch nicht den Einzug in den Routinebetrieb geschafft.
Die in der vorliegenden Arbeit verwendeten Programme basieren jedoch aus einer neuartigen Kombination von vier mathematischen Anwendungen, die unter dem Begriff des Data Mining zusammengefasst werden. Unter dem Begriff „Data Mining- Verfahren“ versteht man computerbasierte Verfahren, die aus gegebenen Daten bisher strukturell unbekannte Informationen entdecken. Muster und Zusammenhänge innerhalb großer Datenmengen können somit ausfindig gemacht werden, um die Daten zu kategorisieren und zu klassifizieren. Dadurch entsteht die Möglichkeit, Data Mining für klinische Entscheidungsfindungen, z.B. für den Diagnoseprozess, zur Hypothesengenerierung, oder für neue Forschungsansätze nutzbar zu machen (Fayyad et al., 1996; Ferreira et al., 2012; You et al., 2012).
Verfahren der „künstlichen Intelligenz“ auch in der Medizin anzuwenden ist ein Prozess, der sich in den letzten Jahren rapide entwickelt hat. So erhielt man 1971 bei der Eingabe „fuzzy“, einem Verfahren der künstlichen Intelligenz, in die Suchzeile der medizinischen Datenbank „medline“ lediglich einen Treffer (Pareira et al., 2004).
Heute sind es 7184 angezeigte Artikel (Stand 27.11.2014).
Die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit basieren auf einer neuartigen Kombination von vier unterschiedlichen Data Mining-Verfahren. Es beruht auf den mathematischen Grundprinzipien des Support Vektor Verfahrens (SVM), der Fuzzy- Logik, künstlicher neuronaler Netze (ANN) und einem Voting-Verfahren.
In vorangegangen Studien wurden einzelne Verfahren für ihre Anwendbarkeit in der medizinischen Diagnostik untersucht, bzw. unterschiedliche mathematische Methoden miteinander verglichen (Cai et al., 2007; De Carvalho et al., 2008;
Dybowski & Gant, 1995; Pareira et al., 2004; Schäublin et al., 1996; Zhang et al., 2011; Walker & Frize, 2004; Yoo et al., 2012).
1.8 Elterliche Beobachtungen in Interviews und Anamnesen
In der vorliegenden Arbeit bildet die genaue Exploration von elterlichen Beobachtungen und Erfahrungen zur prädiagnostischen Phase ausgewählter Lungenerkrankungen die Basis für eine sich anschließende Fragebogenentwicklung.
Die Idee, Eltern stärker in den Diagnosefindungsprozess einzubeziehen, wurde bereits von anderen Forschungsgruppen untersucht und das Potenzial dieser Form
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der Diagnostik-Unterstützung als erfolgsversprechend bewertet (Caronna et al., 2007; Ryan & Salisbury, 2012; Skellern et al., 2001).
Insbesondere narrative Interviews können dazu dienen, ungefilterte Informationen bereit zu stellen, um auf diese Weise einen möglichst breiten Zugang zu einem Themengebiet zu erlangen. Daher scheint es erfolgsversprechend, Interviews zur Fragenentwicklung heranzuziehen, um daraus einen komprimierten Fragebogen zu entwickeln. Fragebögen werden in nahezu allen Bereichen der Medizin eingesetzt.
Beispielhaft seien hier Aufnahmebögen zur Stationsaufnahme, Aufklärungen zu bestimmten Eingriffen oder Fragebögen zu Symptomen (z.B. Schmerzen) genannt.
Einen Fragebogen zu entwickeln ist ein Teil dieser Arbeit, ihn zu analysieren und zu bewerten ein anderer wichtiger Arbeitsschritt.
Bereits in der römischen Kaiserzeit beschäftigte sich Rufus von Ephesos mit der ärztlichen Anamnese (Gärtner, 1962). Auch im heutigen Humanmedizinstudium wird die Anamnese als wichtiges diagnostisches Werkzeug gelehrt. Jedoch findet man keine wissenschaftlich fundierten Untersuchungen, welche anamnestischen Fragen gut bzw. wenig hilfreich für die diagnostische Entscheidungsfindung sind. Platt wies schon 1947 darauf hin, dass die Diagnose in 74% der Fälle bereits durch eine gründliche Anamnese gefunden werden kann. Er klagte zudem darüber, dass Bücher für Studenten in ihrem Fokus die Anamnese vernachlässigten und Laboruntersuchungen in den Vordergrund rückten (Platt, 1947).
Daher ist es naheliegend alt bekannte medizinischen Prinzipen mit modernen computergestützten Verfahren, zur Diagnose-Unterstützung, zu kombinieren. Die Grundidee der vorliegenden Arbeit besteht darin, das Erfahrungswissen von Eltern betroffener Kinder aus Interviews zu explorieren, um daraus einen Fragebogen zu entwickeln. Dieser entwickelte Fragebogen wird dann im zweiten Schritt von Menschen mit bestehender Diagnose beantwortet. Mithilfe von Data Mining- Verfahren sollen im sich anschließenden Schritt Antwortmuster der einzelnen Diagnosen erkannt werden, um auf diese Weise, für Patienten ohne Diagnose, diagnostisch unterstützend zu wirken.
14 1.9 Ziel der Arbeit
Ziel der vorliegenden Arbeit war es anhand elterlicher Beobachtungen, ein Diagnose- unterstützendes Werkzeug für ausgesuchte kindliche Erkrankungen des Bronchialsystems zu entwickeln.
Vor diesem Hintergrund ergaben sich die folgenden Fragestellungen:
1. Kann mittels elterlicher Beobachtungen aus narrativ geführten Interviews und qualitativer Analyse ein Fragebogen entwickelt werden, der prädiagnostische Phänomene abbildet?
2. Ist es möglich, die unterschiedlichen prädiagnostischen Beobachtungen mittels Data Mining-Verfahren zu unterscheiden, um dadurch den Diagnoseprozess zu unterstützen?
3. Lassen sich Fragen im Rahmen einer Anamnese hinsichtlich ihres Gewichtes auf die Diagnose mathematisch bewerten?
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2. Material und Methoden
2.1 Interviewtechnik
2.1.1 Das narrative Interview
Insgesamt wurden zur Erfassung elterlicher Beobachtungen betroffener Kinder 16 Interviews durchgeführt, um auf deren Grundlage einen Fragebogen konstruieren zu können. Die Kinder mussten an den oben erläuterten Erkrankungen, akute Bronchitis, PBB, Pneumonie, CF, PCD, oder Asthma bronchiale erkrankt sein und die Einschlusskriterien (siehe 2.2) erfüllen.
Für die Gespräche wurde das von Fritz Schütze entwickelte Verfahren des narrativen Interviews gewählt, um besonders den frei erzählten Beobachtungen der Eltern, eine besondere Aufmerksamkeit zu schenken. Beim narrativen Interview handelt es sich definitionsgemäß um eine Spezialform des qualitativen Interviews.
„Im narrativen Interview wird der zu Befragende aufgefordert, zu dem im Gespräch benannten Gegenstand zu erzählen, was natürlich voraussetzt, dass der zu Befragende eine entsprechende Kompetenz besitzt“ (Lamnek, 1995).
Da Eltern einen Großteil des Tages, mit ihnen Kindern verbringen, sind diese meist auch diejenigen, die Veränderungen beim Kind am ehesten bemerken. Eltern können daher als „Experten“ in der Beobachtung ihrer Kinder helfen, den Krankheitsverlauf durch Symptombeschreibungen, Beobachtungen zu Verhaltensauffälligkeiten und besonderen Erlebnissen zu rekonstruieren und bisher vernachlässigte Phänomene erkennbar werden zulassen. Die Erzählungen der Eltern sollten daher den Kern der Interviews bilden. Schütze bezeichnet dies als
„kommunikative Sozialforschung, die den Anspruch verfolgt, den Kommunikationsprozess entsprechend den Regeln des Alltags zu gestalten und den Alltagshandelnden die Möglichkeit gibt, ihre Sicht der Welt, wie auch ihre Sicht der Forschungssituation verdeutlichen zu können“ (Rosenthal, 2011). Bei dem verwendeten Verfahren des narrativen Interviews wird von der Offenheit der Kommunikation Gebrauch gemacht. Dies bedeutet, dass keinerlei Antwortvorgaben für die befragte Person zur Auswahl vorliegen, so dass sie frei entscheiden kann, was sie erzählen möchte. Eine Strukturierung des Interviews ist aber durch die Interaktion zwischen Interviewer und Befragtem und Eingriffen des Interviewers an unterschiedlichen Phasen des Interviews trotzdem möglich (Nohl, 2009).
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Das Prinzip der Offenheit fördert zum einen das freie Erzählen des Befragten, zum anderen lässt es Raum zur Hypothesenbildung im Verlauf des Forschungsprozesses.
Wird eine Forschungsfrage mit dem Prinzip der Offenheit angegangen, so erfordert dies zum einen vom Interviewer ein „sich einlassen auf das empirische Feld und zur Veränderung ihres Vorwissens“, sowie eine zumindest anfängliche „Orientierung am Relevanzsystem der Alltagshandelnden und nicht an den wissenschaftlichen Relevanzsetzungen“ (Rosenthal, 2011). Ein Ziel der vorliegenden Arbeit war, elterliche Beobachtungen erst einmal zu Sammeln, ohne die Eltern im Vorfeld durch Vorgaben oder Einschränkungen in ihren Erzählungen zu beeinflussen.
Daher wurden die Eltern zu Anfang der Interviews dazu aufgefordert, auch die kleinsten Beobachtungen zu erzählen, selbst wenn diese scheinbar in keinem Zusammenhang zu der Erkrankung ihres Kindes standen.
Um die Rekonstruktion des Erlebens der Ereignisse einfangen zu können, gliederte Schütze das narrative Interview in die drei Phasen
Erzählaufforderung/Eingangsfrage,
Haupterzählung und
Nachfragephase,
die von uns in der Durchführung der Interviews übernommen worden sind.
2.1.1.1 Erzählaufforderung/Eingangsfrage
Die Auswahl des „Eingangsstimulus“ hat eine große Bedeutung für den Verlauf des Interviews, da dieser die Dimension des Erzählens vorgibt, ohne diese zu sehr zu beeinflussen (Küsters, 2006; Przyborski & Wohlrab-Sahr, 2009). Zudem sollte eine große Offenheit für die Ausgestaltung der Darstellung des erfragten Sachverhalts vorliegen.
„Schütze rät von einer „starren Erzählfolie“ ab, mit der man den Erzähler zwingt, die Ereignisse X, Y und Z abzuhandeln, und dazu eventuell auch eine (lineare) Abfolge der Ereignisse vorgibt“ (Küsters, 2006).
Damit Vergleichbarkeit zwischen den Interviews gewährleistet werden konnte, erhielt jeder Befragte dieselbe Eingangsfrage:
„Ich würde Sie bitten, mir alles zu erzählen, was Ihnen einfällt, bevor sie wussten, dass Ihr Kind (Diagnose) hat. Erzählen Sie einfach von allen Symptome, die Sie bemerkt haben, von allen Beobachtungen, die Sie gemacht haben und von allen Ereignissen, die Ihnen einfallen.“
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Bevor der Befragte mit der eigentlichen Haupterzählung beginnt, kommt es gegebenenfalls zu einer Aushandlung bzw. Ratifizierung des Stimulus. Hier möchte sich der Interviewte nochmals vergewissern, ob er wirklich dies oder jenes erzählen soll. Außerdem muss er das Gefühl haben, dass es sinnvoll ist, seine Geschichte zu erzählen (Küsters, 2006).
Diesbezüglich wurde die hohe Anzahl an Fehldiagnosen, besonders bei den selteneren Krankheiten PCD und CF erläutert und darauf aufmerksam gemacht, dass auf Grund mangelndem Wissen von Seiten der Ärzte häufig wertvolle Zeit verstreicht, ehe die richtige Diagnose gestellt und eine adäquate Therapie begonnen werden kann.
2.1.1.2 Haupterzählung
Während der Haupterzählung, welche von Schütze als „Stegreiferzählung“
bezeichnet wurde, ist es die Aufgabe des Interviewers, sich weitgehend zurückzuhalten, damit die Erzählung nicht stockt oder beeinflusst wird (Mey, 2000;
Schütze, 1981). Durch nonverbale (wie zum Beispiel Blickkontakt und Kopfnicken) und paraverbale Zeichen (wie etwa das „mhh“-Sagen) wird Aufmerksamkeit und Interesse signalisiert, um das Erzählen zu bestärken und in Gang zu halten. „Der Interviewer muss erzählanregend schweigen“ (Küsters, 2006; Mey, 2000).
Darüber hinaus signalisiert der Interviewer Teilnahme, indem er mit den Emotionen des Erzählers mitgeht. Während der Haupterzählung wurden lediglich einige Anmerkungen zu aufgefallenen Erzähllücken notiert, um auf dieser Basis in der Nachfragephase mit immanenten Nachfragen an das Erzählte anknüpfen zu können, ohne den Erzählfluss des Interviewten zu unterbrechen (Küsters, 2006). Die Haupterzählung endet in der Regel mit einer Erzählkoda (Mey, 2000). Hiermit gemeint sind Sätzen wie, „So das war`s“ oder „Jetzt fällt mir nichts weiter ein“.
Danach erfolgen der Abschluss der lebensgeschichtlichen Darstellung und eine Rückkehr in die Gegenwart durch den Erzähler selbst (Glinka, 1998). In der vorliegenden Arbeit war die Erzählkoda meist die sichere Diagnosestellung. Danach wurde der Nachfrageteil eingeleitet.
18 2.1.1.3 Nachfragephase
Dieser Abschnitt des Interviews lässt sich nochmals in zwei Teilabschnitte gliedern.
Auf Basis der gemachten Notizen werden zunächst immanente Nachfragen, gemäß dem Interviewverlauf, gestellt. Immanente Nachfragen setzen an „Brücken“ oder nicht nachvollziehbaren Erzählstellen ein und sollen den Erzähler zu genaueren Ausführungen anregen, um den Erzählfluss neu zu beleben (Rosenthal, 2011;
Witzel, 1982). So wurde in diesem Projekt vom Interviewer z.B. gefragt: „Können Sie versuchen den Husten noch etwas genauer zu beschreiben?“ oder „Was meinen Sie genau mit „schlapp“?“
Im Folgenden können exmanente Fragen zu Themen formuliert werden, die vom Erzähler bis zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht erwähnt worden sind (Przyborski &
Wohlrab-Sahr, 2009). Hier orientierten und bedienten wir uns an Ergebnissen von gelesenen Publikationen oder an vorangegangener Interviews. In der vorliegenden Arbeit fragte der Interviewer beispielsweise Eltern von Kindern mit CF, ob ihre Kinder häufig Durchfälle hatten oder ob sie eine Wachstumsverzögerung bemerkt haben.
Bei asthmakranken Kindern interessierten u. a. die Anfallsauslöser und bei PCD z.B.
die Anzahl an stattgefundenen Mittelohrentzündungen.
Im Anschluss an die Nachfragephase entwickelte Schütze die so genannte Bilanzierungsphase, mittels derer die Erklärungs- und Abstraktionsfähigkeit des Informanten als Experte seiner selbst vollends ausgeschöpft werden soll (Nohl, 2009;
Schütze,1981). Da sich während dieser Projektphase ausschließlich auf die gemachten Beobachtungen der Eltern konzentriert werden sollte, wurde diese Phase vergleichsweise weniger in den Fokus der Forschungsarbeit gerückt. Die Eltern sollten nicht das Gefühl bekommen, sich für Handlungen wie beispielsweise einen späten Arztbesuch rechtfertigen zu müssen. Daher wurden „warum“-Fragen, die die Eltern in Erklärungsnöte bringen könnten, vermieden.
Die in dieser Arbeit verwendete Methode nach Schütze vertraut auf die „Zugzwänge des Erzählens“, welche ihm zufolge greifen, sobald der Erzähler sich auf die Situation des narrativen Interviews einlässt und zu erzählen beginnt (Schütze, 1981). So definierte er den „Kondensierungszwang“, welcher den zeitlichen Rahmen beschreibt um das Verständnis des Erzählten zu sichern, des Weiteren den
„Detaillierungszwang“ mittels dem Zusammenhänge und verständnisgenerierende
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Hintergrundinformationen vom Erzählendem mitgeliefert werden und den
„Gestaltschließungszwang“, welcher dafür sorgt, dass eine Erzählung ein Anfang und ein Ende hat und in sich eine geschlossene und begründete Darstellung des Erzählten liefert (Nohl, 2009; Witzel, 1982).
Als Folge der Zwänge ist der Erzähler bemüht plausible und verständliche Erzählungen zu liefern, Einzelheiten zu erklären und die Eigendynamik des Erzählvorgangs aufrecht zu erhalten. Schütze spricht in diesem Zusammenhang von der „Hervorlockung von Erzählungen [...] thematisch relevanter Geschichten“
(Schütze, 1976).
2.2 Auswahlkriterien für die Patienten und zu interviewenden Eltern
Nach Meuser und Nagel gilt derjenige als Experte, „der über einen privilegierten Zugang zu Informationen über Personengruppen [...] verfügt“ (Meuser & Nagel, 1991). Diese Definition des Experteninterviews wurde auf das Projekt übertragen und Eltern als Experten in der Beobachtung ihrer Kinder, in der prädiagnostischen Phase, definiert.
Kriterium für die Auswahl der Eltern zum Interview war die ärztlich gesicherte Diagnose (einer der eingeschlossenen pädiatrisch-pneumologischen Erkrankungen) des Kindes. Zudem durfte beim Kind keine weitere Erkrankung vorliegen, da dies die sichere Zuordnung der Beschwerden beim Kind, zu einer der aufgeführten Lungenerkrankungen, deutlich erschwert hätte und zudem eine Durchmischung verschiedener Symptome der Krankheitsbilder, nicht auszuschließen gewesen wäre.
Die Kinder mit CF sind sowohl genetisch als auch über den Schweißtest sicher diagnostiziert worden. Bei der Diagnose PCD wurde eine genetische und/oder eine elektronenmikroskopische Untersuchung vorausgesetzt. Pneumonien waren sowohl klinisch als auch radiologisch gesichert worden. Asthma Patienten konnten in die Arbeit aufgenommen werden, wenn sie eine typische Klinik sowie den Nachweis einer reversiblen Obstruktion in der Lungenfunktion aufwiesen (Zunahme der FEV-1 nach Inhalation von Salbutamol um mindestens 15%). In Anlehnung an die S2 Leitlinie der Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie und Umweltmedizin e. V. für
„Asthma bronchiale im Kindes- und Jugendalter“ wurden die Einschlusskriterien wie folgt definiert:
1. Nachweis einer Obstruktion (FEV1/VK<75%), dann FEV1 Zunahme von ≥(12- 15%) bzw. Abnahme des Atemwegswiderstandes um >50%, bei Inhalation eines
20
kurz wirksamen β2-Sympathomimetikums, jeweils bezogen auf den Ausgangswert oder 2. Abfall der FEV1 >15% bzw. Anstieg des Atemwegswiderstandes >100% nach Provokation mit bronchokonstriktorischen Stimuli (z.B. standardisierte Laufbelastung, Methacholin) jeweils bezogen auf den Ausgangswert (Berdel et al., 2007).
Bei den Kindern mit PBB war die Diagnose bronchoskopisch gesichert worden. Die Diagnose akute Bronchitis wurde als eine klinische Ausschluss- Diagnose gestellt.
Bei den ausgewählten Patienten waren andere Erkrankungen diagnostisch ausgeschlossen worden, es bestand nach ärztlichem Ermessen kein Zweifel an der Diagnose. Als Pilotprojekt wurden pro Krankheitsgruppe jeweils drei Interviews veranschlagt, um durch die Auswahl verschiedener Eltern, unterschiedlicher Kinder und entsprechend mögliche differierende subjektive und objektive Darstellungen in der prädiagnostischen Phase abzubilden.
2.2.1 Ethik
Der Ethikkommission der Medizinischen Hochschule Hannover wurde ein Projektplan zur Studie, der Charakterisierung der Patienten inklusive den jeweiligen Einschlusskriterien, dem Studienablauf und der Datenerfassung zur geplanten Arbeit vorgelegt. Alle Teilnehmer wurden ausführlich über die Studie informiert, über ihre jeweilige Aufgabe instruiert, die Anonymität der Patientendaten zugesichert und eine Unterschrift von den Studienteilnehmern eingeholt. Die Erlaubnis zur Durchführung des Projektes wurde am 04.08.2011 von der Ethikkommission genehmigt (siehe Anhang, Punkt 11.1).
2.3 Vorbereitung und Durchführung der Interviews
Die Eltern wurden entweder in der pneumologischen Ambulanz oder auf der pneumologischen Station 61b der Kinderklinik der Medizinischen Hochschule Hannover angesprochen. Nach einer kurzen Projektbeschreibung wurden die Gespräche manchmal sofort durchgeführt oder es wurde ein Termin zur Durchführung vereinbart. Es wurde bewusst das Wort „Interview“ bei der Einladung zur Teilnahme am Projekt vermieden und stattdessen das Wort „Gespräch“ benutzt, um keine falsche Assoziationen bei den Eltern hervorzurufen. Vor dem Beginn des Interviews wurde den Eltern ein Informationsblatt mit Einverständniserklärung (siehe Anhang, Punkt 11.2) zur Teilnahme am Projekt ausgehändigt. Zudem wurde das
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Einverständnis für den Mitschnitts des Interviews auf Tonband eingeholt und die Anonymität zugesichert.
Am Anfang wurde zunächst der Ablauf des Interviews erläutert und darum gebeten am Ende des Interviews mit den Eltern ein Datenblatt (siehe Anhang, Punkt 11.3) mit den Inhalten Alter, Geschlecht, Größe, Gewicht, Grund der aktuellen Vorstellung, Fehldiagnosen, Alter bei Diagnosestellung, Latenz bis zur Diagnosestellung, durchgeführte Untersuchungen bis zur Diagnosestellung, weitere bekannte Erkrankungen, Allergien, Tabakexposition, Datum und Dauer des Interviews, sowie dem Interviewer auszufüllen.
Um die „Stegreiferzählung“ zu bewahren, musste darauf geachtet werden die Eingangsfrage nicht vorweg zu nehmen (Küsters, 2006). Das Vorgespräch diente neben dem Ausfüllen der Formalien auch dafür, Vertrauen aufzubauen und eine geeignete Gesprächsatmosphäre zu schaffen. Die Eltern müssen sich ernst genommen fühlen, um Einblicke in ihre Privatsphäre mit ihrem Kind zu geben. Erst wenn Vertrauen vorhanden ist, erzählen die Eltern gerne was sie beobachtet haben, da sie einen Sinn in dem Gespräch sehen (Riemann, 2003). Dadurch wird ihnen bewusst gemacht, dass ihre Beobachtungen und Erzählungen einen zentralen Teil des Forschungsprojekts ausmachen, da die spätere Fragebogenkonstruktion auf den elterlichen Erzählungen basiert.
Nachdem keine Fragen zum Verlauf des Interviews von Seiten der Eltern mehr offen waren, wurde das Aufnahmegerät (Firma Olympus VN-8500PC) eingeschaltet und das narrative Interview wie oben beschrieben durchgeführt.
Im Anschluss an die Nachfragephase und der erneuten Rückfrage, ob auch nichts vergessen wurde zu erzählen, wurde die Aufnahme beendet.
Nachdem der Teilnehmer verabschiedet wurde, füllte der Interviewer noch ein Interviewprotokoll aus (siehe Anhang, Punkt 11.4). Wesentliche Inhalte waren hier das Datum und der Ort der Durchführung sowie die Atmosphäre in der das Interview stattfand festzuhalten. Außerdem sollten sowohl Notizen zum Auftreten des Interviewteilnehmers, inklusive möglicher Sympathien und Antipathien festgehalten werden, als auch der Ablauf vor bzw. nach dem Einschalten des Aufnahmegerätes dokumentiert werden.
22 2.4 Auswertung der Interviews
Nach der Durchführung der Interviews wurde mit der Transkription der Interviews begonnen. Dies erfolgte auf der Grundlage der Transkriptionsregeln nach Rosenthal (Tab. 1).
Tabelle 1: Transkriptionsregeln nach Rosenthal (1995) Transkript Bedeutung
,... kurzes Absetzen ... deutlicheres Absetzen
(4) ... Dauer der Pause in Sekunden Ja:... Dehnung
((lachend))... Kommentar der Transkribierenden
/... Einsetzen des kommentierten Phänomens //hm//... Gebrummel der Interviewerin
nein... Betont viel-... Abbruch
>nein<... Leise
[….]... Auslassung im Transkript
( )... Inhalt der Äußerung ist unverständlich; Länge der Klammer entspricht etwa der Dauer der Äußerung
(sagte er)... unsichere Transkription Ja=ja... schneller Anschluss Ja# so war...
Ja# nein ich....
gleichzeitiges Sprechen ab „so" bzw. ab „nein"
Im Anschluss daran wurde die Auswertung der qualitativen Interviews mittels der von Mayring (2005) entwickelten qualitativen Inhaltsanalyse durchgeführt (Abb. 1).
23
Abbildung 1: Ablaufmodell induktiver Kategorienbildung (modifiziert nach Mayring 2000)
Im Zentrum dieser Methode steht die induktive Kategorienbildung. Mayring zufolge ist mit „induktiv“ gemeint, „dass das Textmaterial Ausgangspunkt ist und die Kategorien möglichst eng an den Textpassagen orientiert formuliert werden“ (Mayring & Gläser-Zikuda, 2008). Dabei ist zu beachten, dass bei der Kategorien- bildung die Fragestellung als Ausgangspunkt gesehen werden muss. Überträgt man das oben abgebildete Modell auf die vorliegende Arbeit, so ergeben sich die folgenden Arbeitsschritte (Abb. 2).
1. Schritt:
Fragestellung
2. Schritt:
Festlegung der Kategoriendefinitionen
3. Schritt:
schrittweise induktive Kategorienbildung aus dem Material heraus in Bezug auf Definitions- und Abstraktionsniveau; Subsumption unter alte Kategorien oder Kategorienneubildung
4. Schritt:
Überarbeitung der Kategorien nach ca. 10-50% des Materials
5. Schritt:
Materialdurchgang mit Extraktion der Fundstellen
6. Schritt:
Überarbeitung ggf. Revision von Kategoriensystem und Kategoriendefinitionen
7. Schritt:
Auswertung, eventuell quantitative Analysen
24
Abbildung 2: Übertragung Ablaufmodell nach Mayring für das vorliegende Projekt
Die Verwendung von Kategorien führte zu einer Selektion von Textpassagen, die für die Fragestellung von Bedeutung waren. Ziel der Kategorienbildung war es, die transkribierten Interviews auf die für die vorliegende Arbeit wesentlichen Inhalte, nämlich die elterlichen Beobachtungen vor der Diagnosestellung zu reduzieren, um auf dieser Basis Fragen für die sich anschließende Fragebogenkonstruktion formulieren zu können.
Zwei unabhängige Interviewer widmeten sich, in Anlehnung an Mayrings Anleitung, der Auswertung der Interviews, zwecks der Überprüfung der Intercoderreliabilität. Im
1. Schritt:
Welche Beobachtungen machen Eltern vor der Diagnosestellung und können diese die Diagnosefindung des Arztes unterstützen?
2. Schritt:
Kategoriendefinition: Grundsätzlich sind alle Beschreibungen der Eltern zu Symptomen, Verhalten und Beobachtungen, die von den Eltern mit der Erkrankung in Verbindung gebracht werden
relevant
3. Schritt:
Kategorienbildung beispielhaft:
-Symptome der Atemwege -Begleitsymptome -Verhaltensauffälligkeiten -Auffälligkeiten kurz nach der Geburt -Veränderungen der Umwelt des Kindes
4. Schritt:
Überarbeitung der Kategorien nach ca. 10-50% des Materials
5. Schritt:
Extraktion von Fundstellen (s. Auswertungstabelle)
6. Schritt:
Überarbeitung ggf. Revision von Kategoriensystem und Kategoriendefinition
7. Schritt:
(Vergleich zwischen den Interviews)
8. Schritt:
Frageformulierungen zu einzelnen Subkategorien
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ersten Schritt erfolgte die unabhängige Auswertung der einzelnen Interviews.
Daraufhin wurden die Ergebnisse zusammen getragen, um abschließend die Auswertungen abgleichen bzw. ergänzen zu können. Da es sich zumeist um objektivierbare Symptome bei den Beschreibungen der Eltern handelte, war die Interpretation auf „höherem Abstraktionsniveau“ eingeschränkt. Dies bedeutet beispielhaft, dass Luftnot von den Eltern auch als solche bezeichnet wurde und es nicht erst einer Interpretation von Aussagen bedurfte, um auf Luftnot schließen zu können.
Mayrings Verfahren für die Auswertung qualitativer Interviews beinhaltet eine Rückkopplungsschleife (Mayring, 2000). Dadurch ist die Möglichkeit gegeben, Kategorien im Laufe der Auswertung zu überarbeiten. Wenn beispielsweise in anderen Interviews auf bestimmte Symptome ein besonderes Augenmerk gelegt wurde, konnte im Sinne einer fallübergreifenden Interpretation, ein vorheriges Interview erneut überarbeitet werden um zu überprüfen, ob auch hier Hinweise für bestimmte Symptome enthalten sind. Mittels der Kategorien können die einzelnen Interviews verglichen werden und eine quantitative Analyse, z.B. im Hinblick auf die Häufigkeit bestimmter Symptome, angeschlossen werden.
Ein Ziel dieser Arbeit war, Fragen aus den Beobachtungen der Eltern in narrativ geführten Interviews zu entwickeln. Mayring formuliert als finalen siebten Schritt die Auswertungen, bzw. quantitativen Analysen der Interviews. An dieser Stelle weicht die hier verwendete Methode gezielt vom beschriebenem Modell nach Mayring ab bzw. es erfolgte eine entsprechende Modifikation. Der Arbeitsschritt wurde durch einen achten Schritt ergänzt, in dem schließlich die Fragenformulierung anhand der gesammelten Beobachtungen im erstellten Kategoriensystem erfolgte.
2.4.1 Von Mayrings Theorie zum Fragebogen
Basierend auf Mayrings Beschreibung der Methodik wurde eine Auswertungstabelle erstellt (Tab. 2). Diese stellt ein modifiziertes Werkzeug dar, um mit dem oben abgebildeten Ablaufmodell nach Mayring für das vorliegende Projekt (Abb. 2) arbeiten zu können.
26
Tabelle 2: Auswertungstabelle der Interviews („Von der elterlichen Beobachtung zur möglichen Frage im Fragebogen“)
Haupt- kategorie
Sub- kategorie
Klassifizierung
der Subkategorie Extraktion von
Textstellen Mögliche Fragen- konstruktion
Jedes einzelne transkribierte Interview wurde nun mit Hilfe von Tab. 2 vom Beginn an fortlaufend nach angesprochenen Themenbereichen sortiert und schrittweise bearbeitet und ergänzt.
Um das Vorgehen besser illustrieren zu können soll hier beispielhaft ein Arbeitsschritt anhand der Auswertung eines Interviews dargestellt werden. Insgesamt wurden 16 Interviews, mit Eltern von Kindern mit unterschiedlichen Erkrankungen, durchgeführt.
Die Interviews werden im Folgenden mit den Kürzeln
CF 1, CF 2, CF3
Asthma 1, Asthma 2, Asthma 3
PCD 1, PCD 2, PCD 3
Pneumonie 1, Pneumonie 2, Pneumonie 3
Akute Bronchitis 1, Akute Bronchitis 2
PBB 1, PBB 2 benannt.
Der sich hier beispielhaft anschließende Abschnitt bezieht sich auf das Interview (Mutter eines Kindes mit Asthma, Interview 1) „Asthma 1“.
1. Hauptkategorien und Subkategorienbildung:
Bei der Bearbeitung des Interviews wurden die Symptombeschreibungen der Eltern herausgesucht. Diese konnten in eine Haupt- und Subkategorie eingeteilt werden.
Bei dem vorliegenden Abschnitt des Interviews Asthma 1 beschrieb die Mutter, dass das Kind als Baby viel gehustet habe (Z.10-12). Daraus ergab sich die Hauptkategorie Symptome der Atemwege mit der Subkategorie Husten. Nun konnte das gesamte Interview nach Textstellen durchsucht werden, welche eine Beschreibung, bzw. eine Klassifizierung, der Subkategorie darstellen. In unserem
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Beispiel beinhalten die folgenden Interviewausschnitte Erläuterungen zum Thema Husten.
2. Extraktion von Textpassagen und Klassifizierung der Subkategorie:
Für alle gezeigten Textausschnitte der vorliegenden Arbeit gelten die folgenden Abkürzungen:
Z= Zeile des Originaltranskriptes
I= Interviewer
M= Mutter
V= Vater
Z. 10-48 aus Interview „Asthma 1“:
M: Na ja Timmi war der war ja nun früher, na er war halt Baby, weiß 10
grad nicht wie alt er war, ( ), na ja also als Baby 11
da hatte er viel Husten //hmm//, hat sich recht schnell erkältet und 12
ähm da mussten wir auch immer relativ viel zum Arzt, weil immer 13
hat er dann halt immer so doll gehustet, dass er halt ja irgendwann 14
halt inhalieren musste. Haben wir erst immer mit Kochsalz probiert 15
//hmm//. Aber das hat dann irgendwann nicht mehr ausgereicht. JA 16
und dann wie gesagt, sind wir immer zum Arzt gegangen und ja 17
ähm der Kinderarzt hat uns eigentlich auch sehr unterstützt. Weil 18
Timmi war ein halbes Jahr ungefähr, da kam er hier in die 19
Lungenfunktion, weil er immer viel gehustet hat, viele Infekte hatte 20
//hmm//Ja und da hat man dann irgendwann gesehen, dass er halt 21
keinen Berg hat, sondern einfach immer nur alles gerade ist. Und 22
als Baby konnte er noch nicht so viel sich bewegen oder so //hmm/, 23
weil das ist ja- die liegen ja eigentlich relativ viel noch. Ja: und dann 24
och Gott wie war das denn noch? Viele Infekte hat er gehabt (4). Ja 25
und Dr. XYXYX der war ja halt relativ hartnäckig in solchen Sachen, 26
weil der fand das dann halt auch zu viel //hmm//, dass er das halt 27
immer hatte, weil er hat auch immer ziemlich doll gehustet und viel 28
gehustet und wie gesagt, dann sind wir halt hier bei der 29
Lungenfunktion gelandet wo alle gesagt haben du bist doch 30
verrückt, das kannste nicht machen mit dem Kind. Ich sagte, warum 31
nicht, ne //na klar// das ist ich sag mal schaden kann` s nicht, (ich 32
weiß nur) dann hinterher, was was los ist und ja ja wie gesagt und 33
dann hat man halt gesehen, dass er keinen Hügel hatte oder Berge 34
oder sonst irgendwie so was, sondern war halt Flachland bei ihm.
35
//hmm//. Ja und dann kam er irgendwann, musste er dann zum 36
Röntgen und da hat dann der Arzt festgestellt nach der 37
Röntgenaufnahme, alles soweit in Ordnung, aber man sieht halt, 38
dass er Probleme hat beim Ausatmen //hmm//. Ja und dann hab ich 39
mich hier mit den Ärzten noch mal unterhalten und denn haben die 40
sich mit Dr. XYXYX in Verbindung gesetzt //hmm// und haben dann 41
