Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 42⏐⏐20. Oktober 2006 A2819
S T A T U S
H
eute ist mal wieder Tag der of- fenen Tür: Andauernd stürmt eine Mitarbeiterin in das Büro des Arztes, hat „nur mal schnell eine Frage“. Zur Krönung erscheint auch noch der Pharmavertreter. Der hat zwar einen Termin, will aber ein- fach nicht auf den Punkt kommen.Wie soll der Arzt mit diesen Situa- tionen umgehen?
Dr. med. Marc Amler, Facharzt für diagnostische Radiologie in Dres- den, unterscheidet zwischen unan- gemeldeten Besuchern und verein- barten Gesprächsterminen mit Mit- arbeitern, Kollegen, Pharmareferen- ten (nicht von Patienten, wohlge- merkt). Nur bei vereinbarten Termi- nen ist eine effektive Besuchspla- nung und -vorbereitung möglich:
Der Arzt legt den Zweck und das ge- wünschte Gesprächsergebnis fest, bereitet einen Gesprächsleitfaden vor und klärt zu Beginn des Gesprächs mit dem Gesprächspartner die Ziel- setzungen.
Die eigentliche Herausforderung stellen die unangemeldeten Besu- cher dar. Hier sollte sich der Arzt
von dem Paradigma der stets offe- nen Tür verabschieden. Bei aller Mitarbeiterorientierung: Es verführt die Assistentinnen zur Bequemlich- keit. Denn warum sollten sie sich im Zweifelsfall der Mühsal unterzie- hen, eigenständig eine Problemlö- sung zu erarbeiten, wenn der Vorge- setzte sie frei Haus liefert? Was zu- gleich den Vorteil hätte, die Verant- wortung von sich schieben zu kön- nen: „Der Chef hat doch selbst ge- sagt, dass . . .!“
Unangemeldete Besucher, denen der Arzt dennoch Zeit und Arbeits- energie widmet, bringen seinen Ta- gesablauf durcheinander, führen zu Verzögerungen, Stress, Hektik und dem Gefühl, heute wieder nicht das geschafft zu haben, was man sich vor- genommen hatte. Diese Schwierig- keiten sind häufig hausgemacht. Die Mitarbeiterinnen nehmen sich nur das Recht, das der Vorgesetzte ihnen einräumt, indem er stets ein offenes Ohr für die Anliegen der anderen hat.
Damit erwirbt er sich den Ruf des je- derzeit zuständigen Chefs. Das mag seinem Ego schmeicheln, doch er be- zahlt einen hohen Preis für die falsch verstandene Auffassung von Koope- ration. Schnell gilt er als jemand, der einfach nicht „Nein“ sagen kann.
Ein möglicher Ausweg aus dem Dilemma besteht darin, ein verbind- liches Besprechungsritual einzufüh- ren. Zwar steht die Bürotür des Arz- tes jeder Mitarbeiterin weiterhin of- fen, jedoch nur zu bestimmten Zei- ten, etwa zwischen 10 und 11 Uhr.
Für diese „Besuchersprechstunde“
legt der Arzt Spielregeln fest. Dabei
RECHTSREPORT
Keine Entbindung von der Schweigepflicht
Das Verlangen, dass ein verurteilter Straftäter einen ihn behandelnden Arzt von der Schwei- gepflicht zu entbinden habe, damit dieser ge- genüber dem Bewährungshelfer, der Staatsan- waltschaft oder der Führungsaufsichtsstelle über eine etwaige mangelnde Mitarbeit an der Therapie oder über einen Therapieabbruch be- richten kann, ist verfassungswidrig. Das hat das Bundesverfassungsgericht entschieden.
Die Anforderung verletze den Bürger in sei- nem allgemeinen Persönlichkeitsrecht aus Arti- kel 2 Absatz 1 in Verbindung mit Artikel 1 Ab- satz 1 Grundgesetz. Wer sich in ärztliche Be-
handlung begibt, muss und darf erwarten, dass alles, was der Arzt im Rahmen seiner Berufs- ausübung über seine gesundheitliche Verfas- sung erfährt, geheim bleibt. Durch die Weisung, den behandelnden Arzt von der Schweigepflicht gegenüber bestimmten Behörden zu entbin- den, besteht die Gefahr, dass staatlichen Stel- len Befunde bekannt werden.
Es liegt auch keine ausreichende Ermäch- tigungsgrundlage vor. Zwar können dem Ge- richt zufolge nach § 68b Absatz 2 Satz 1 Straf- gesetzbuch Verurteilten Weisungen erteilt wer- den, zum Beispiel in Bezug auf Ausbildung, Ar- beit, Freizeit, die Ordnung der wirtschaftlichen Verhältnisse oder die Erfüllung von Unterhalts- pflichten. Damit ist aber die im Zusammenhang
mit einer psychotherapeutischen Behandlung zu erteilende Entbindung von der Schweige- pflicht nicht zu vergleichen.
Gegen die Annahme, dass bereits eine Er- mächtigungsgrundlage bestehe, spricht auch ein Vorhaben der Bundesregierung. Ein Gesetz- entwurf zur Reform der Führungsaufsicht vom 7. April 2006 sieht unter anderem vor, dass sich Ärzte gegenüber dem Gericht, der Auf- sichtsstelle und dem Bewährungshelfer zu of- fenbaren haben, soweit dies für deren Aufga- benerfüllung erforderlich ist. Einer solchen Vor- schrift würde es kaum bedürfen, wenn den Ge- richten bereits jetzt eine Weisung ohne Weite- res möglich wäre. (Urteil vom 6. Juni 2006, Az.:
2 BvR 1349/05) Be
BESUCHERMANAGEMENT
Besprechungsrituale etablieren
Unangemeldete Besuche von Mitarbeitern, Kollegen und Pharmareferenten führen in Arztpraxen zu Verzögerungen, Stress und Hektik.
Zeitvergeudung:
Gespräche mit Pharmareferenten dauern oft länger als geplant.
Foto:Fotolia/Marcin Balcerzak
A2820 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 42⏐⏐20. Oktober 2006
S T A T U S
hat der Patient natürlich immer Prio- rität – selbst die kurze Frage zwi- schen Tür und Angel, bevor der Arzt das Behandlungszimmer betritt, ist und bleibt tabu. Wenn es aber zum Gespräch kommt, stehen höchstens fünf Minuten zur Verfügung. Die Mitarbeiterin hat das Gespräch vor- bereitet, fasst die Problemstellung und die wichtigsten Fakten zusam- men und stellt ihre Frage. Ist das nicht möglich, weil die Problembe- handlung länger ausfallen würde, vereinbart der Arzt mit der Assisten- tin einen Gesprächstermin. Oder er setzt das Anliegen auf die Agenda des nächsten Teammeetings. Amler:
„Dies macht Sinn, wenn die Frage der Mitarbeiterin auch andere Kolle- ginnen betrifft und im Team behan- delt werden sollte.“
Was aber, wenn sich eine Mitar- beiterin nicht an das Ritual hält?
Dann muss der Arzt konsequent ab- blocken oder so früh wie möglich die Verantwortung zurückgeben: „Ich fasse das Problem wie folgt zusam-
men: . . . Was schlagen Sie als wei- tere Vorgehensweise vor?“ Oder er beauftragt die Assistentin, das Pro- blem und die Ursachen klar zu be- nennen, und eigenständig Lösungs- vorschläge zu erarbeiten. Jede Mit- arbeiterin muss wissen: Erst, wenn ich selbst nach sorgfältiger Analyse des Problems und der Lösungsalter- nativen nicht weiterweiß, ist es legi- tim, die „offene Tür“ des Chefs zu nutzen. Hilfreich ist es, wenn der Arzt dieses zielorientierte Verhalten vorlebt: „Nur derjenige, der mit sich selbst konsequent umgeht und sich an die selbst definierten Regeln hält, wird diese auch von den anderen einfordern können“, gibt Amler zu bedenken.
Es wird aber immer Situationen geben, in denen Besucher die „Stun- de der offenen Tür“ nicht respektie- ren. Der Arzt sollte von Fall zu Fall entscheiden, ob eine kurze Unterre- dung sinnvoll ist, er das Gespräch delegieren kann oder ob er für den Besucher nicht zur Verfügung steht.
Hier helfen verbindliche Abspra- chen mit der Mitarbeiterin an der Rezeption, die das Terminmanage- ment wahrnimmt.
Zudem kann sich der Arzt Strategi- en überlegen, ein unerwünschtes Ge- spräch rasch, aber höflich zu been- den. Das gilt insbesondere für infor- melle Gespräche. Dabei hilft die kla- re Aussage weiter: „Ich bitte um Ent- schuldigung, ich habe jetzt einfach keine Zeit mehr. Können wir uns viel- leicht später unterhalten?“ Oder er macht eine resümierende Bemer- kung: „Lieber Kollege, ich fasse zu- sammen: . . .“ So gibt der Arzt zu ver- stehen, dass er die Unterredung jetzt gerne beenden möchte. Dabei kann er aufstehen und den Besucher zur Tür führen. Eine weniger höfliche, aber bei hartnäckigen Besuchern wirksa- me Methode ist, sich die Post vorzu- nehmen oder zum Telefon zu greifen:
„Interessant, aber ich muss jetzt ein wichtiges Telefonat führen.“ I Alfred Lange E-Mail: a.lange@medicen.de
GOÄ-RATGEBER
Fraktionierte stereotaktische Bestrahlung – Bestrahlungsplanung
Die stereotaktische Bestrahlung mittels Linear- beschleuniger wird von der Amtlichen Gebühren- ordnung für Ärzte (GOÄ) nicht abgedeckt. Der Zentrale Konsultationsausschuss für Gebühren- ordnungsfragen bei der Bundesärztekammer hat abschließend vier Beschlüsse zur fraktionierten (mehrzeitigen) stereotaktischen Bestrahlung und Bestrahlungsplanung von Kopf-Hals-Tumoren mittels Linearbeschleuniger gefasst (Bekannt- gaben DÄ, Heft 41/2006).
Um die Abgrenzung zur einzeitigen stereotak- tischen Bestrahlung (Radiochirurgie) mittels Line- arbeschleuniger (DÄ, Heft 37/2005) zu ermög- lichen, hat das Gremium zu den Beschlüssen ausnahmsweise eine sehr detaillierte Liste von Indikationen erstellt. Die Entscheidung, ob eine stereotaktische Bestrahlung einzeitig oder fraktioniert durchgeführt wird, hängt nicht nur von der Art des Tumors ab, sondern ganz we- sentlich auch von Größe und Lokalisation. Auch wenn Tumoren im Kopf-Hals-Bereich, die größer als 2,5 Zentimeter sind und/oder einen Abstand von kleiner/gleich 2 Millimeter zu besonders strahlensensiblen Strukturen im Gehirn haben, in der Regel fraktioniert bestrahlt werden, erschien
dem Zentralen Konsultationsausschuss eine Auf- zählung einzelner Tumorentitäten/besonderer Lo- kalisationen als hilfreich. Diese Aufzählung ist nicht abschließend. Im Einzelfall bestimmen Art, Größe, Lokalisation und Strahlenschutz die Indi- kation zur Art der Bestrahlung. Bei der Liste der Indikationen für die fraktionierte stereotaktische Bestrahlung benigner Tumoren von Erwachsenen wurde etwa auch das Chondrosarkom der Schä- delbasis aufgezählt, welches aber ein maligner Tumor ist. Dies ist der Schwierigkeit geschul- det, allen wichtigen Indikationen zwei bezie- hungsweise vier Gebührenpositionen zuzuord- nen. Bei den beiden unterschiedlich hohen Be- wertungen der Bestrahlungsplanung spielten die Tumorentität und der deutlich höhere Auf- wand bei der Bestrahlungsplanung von Kin- dern/Jugendlichen versus der von Erwachse- nen eine wesentliche Rolle.
Die Berechnung der Bestrahlungsplanung für die stereotaktische Bestrahlung bei Kindern/Ju- gendlichen mit malignen Kopf-Hals-Tumoren und bei allen Patienten mit benignen Kopf-Hals- Tumoren mittels Linearbeschleuniger erfolgt über den 3-maligen Ansatz der analogen Nr. 5855 GOÄ (A 5863). Enthalten sind in diesem ablaufbezogenen Leistungskomplex neben der Bestrahlungsplanung die Anwendung eines
Simulators und die Anfertigung einer Körper- querschnittszeichnung oder die Benutzung eines Körperquerschnitts anhand vorliegender Unter- suchungen sowie die individuelle Berechnung der Dosisverteilung mithilfe eines Prozessrech- ners. Zusätzlich berechnungsfähig ist nur die Programmierung des Multileafkollimators analog Nr. 5378 GOÄ.
Der ablaufbezogene Leistungskomplex der Bestrahlungsplanung für die fraktionierte stereo- taktische Bestrahlung von Rezidiven primär ma- ligner Kopf-Hals-Tumoren oder Rezidiven von Hirnmetastasen mittels Linearbeschleuniger wird mit dem 1,75-maligen Ansatz der analogen Nr. 5855 GOÄ (A 5865) in Rechnung gestellt und beinhaltet ebenfalls Simulator, Körperquer- schnitt(szeichnung) und Berechnung der Dosis- verteilung mit dem Prozessrechner.
Sowohl die A 5863 als auch die A 5865 kön- nen nur einmal in sechs Monaten angesetzt werden. Der Gebührenrahmen beim Ansatz die- ser Analogen Bewertungen richtet sich nach den Kriterien von § 5 GOÄ (Zeitaufwand, Schwierig- keit, Umstände bei der Durchführung).
Die Erläuterung der beiden Beschlüsse zur fraktionierten stereotaktischen Bestrahlung mit- tels Linearbeschleuniger erfolgt im nächsten GOÄ-Ratgeber. Dr. med. Anja Pieritz
