DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
THEMEN DER ZEIT DIE GLOSSE
Die Kassenärzte werden in den nächsten Jahren enger zusammen- rücken. Verschiedene Maßnahmen sind auf politischer Ebene und von den Selbstverwaltungen bereits getroffen worden. In einigen Kassenärztlichen Vereinigungen werden die freiwillige Praxisaufga- be vor dem 65. Lebensjahr und die Bildung von Partnergemein- schaften finanziell gefördert. Wie aber stellt sich die Situation aus der Sicht des einzelnen Kassenarztes dar? Glaubt er, daß man ihm seine Praxis nehmen will, oder hat er seine eigenen Gründe, an eine frühzeitige Praxisaufgabe zu denken? Im folgenden Artikel berich- tet ein Arztehepaar aus eigener Erfahrung von den Überlegungen, die sie zu diesem Schritt veranlaßten, den praktischen Schwierig- keiten, und wie sie mit Hilfe der Bezirksstelle Stade der Kassenärzt- lichen Vereinigung Niedersachsen glänzend gemeistert wurden.
Spätfolgen
Dreißig Jahre ist es her, seit der Oberst der US-Luftwaffe und Arzt Dr. John Paul Stapp einen drama- tischen Beschleunigungsversuch über sich ergehen ließ: In einem Raketenschlitten wurde er in fünf Sekunden von null auf 1018 Kilo- meter in der Stunde beschleunigt, dann in nur 1,4 Sekunden zum Stillstand gestoppt. Damit ertrug er eine Beschleunigung von 40 G, das Vierfache dessen, was je seit- dem ein Astronaut aushalten mußte.
Mit 74 Jahren ist der Colonel jetzt in Pension gegangen. Einzige bis- her bleibende Folge des Experi- mentes von damals, sagt er, sind die zahlreichen Lunch- und Dinnereinladungen, die er noch heute zu überstehen hat . . bt
Jargon
„Patientenfreundliches Kranken- haus" — mit dieser Überschrift teilt eine Klinik mit, wie sie den Wün- schen der Patienten und der Be- völkerung entgegenkommt: durch
„Installation von neuen Kommuni- kationstechniken". Also mehr Drähte und Kabel — versteht man das heutzutage unter „patienten- freundlich"?
Aber: besserer Kontakt mit „drau- ßen" ist ja sicherlich auch ein Fortschritt. Dafür gibt es im Frei- burger Universitätsklinikum in Zu- kunft mehr Telefonnummern, man soll schneller eine Verbin- dung bekommen, und falls man doch einmal auf den Anschluß warten muß, dann hört man eine freundliche Stimme sagen: „Bitte warten."
Muß man aber im Krankenhaus unbedingt davon reden, daß diese bessere Kommunikationstechnik unter anderem aus fünfundzwan- zig neuen „Anschlußorganen" be- steht? Oder daß Sprechleitungen nun nicht mehr „totgeschaltet"
werden sollen? gb
W
enn vor dem Komma unse- res Digitalweckers auf dem Nachttisch nicht zumindest eine 8 steht, haben wir zum Auf- stehen keine Lust. Notwendigkeit dazu besteht ohnehin nicht. Zum ersten Mal seit Beginn unserer 35- beziehungsweise 33jährigen ärzt- lichen Tätigkeit — ausgenommen Urlaub und dienstfreie Tage — ge- hen wir gemeinsam spazieren, re- den miteinander ohne Hektik, hö- ren in Muße eine Platte, lesen be- schaulich ein Buch und schlafen ohne Angst vor einer nächtlichen Inanspruchnahme — sogar ohne Telefon am Bett.Solch ein Leben war zwar durch- aus verlockend, solange wir noch praktizierten, jedoch war das Stre- ben nach dieser Beschaulichkeit und Freiheit von Pflichten nicht der entscheidende Impuls, unsere Praxis in jüngere Hände weiterzu- geben.
Vielmehr gibt es eine ganze Reihe von handfesten Überlegungen, warum man mit 58 beziehungs- weise mit 56 Jahren — nach ur- sprünglichen Begriffen vorzeitig — die kassenärztliche Tätigkeit be- endet oder beenden sollte. Zum einen liegen diese Gründe im Subjektiven des Arztes, der das Nachlassen der Spannkraft ver- spürt und der dem komplexen Druck aus verschiedensten Rich- tungen nicht mehr oder nur unter Inkaufnahme von gesundheits- schädigendem Dauerstreß ge- wachsen ist. Zum anderen können Motivationen zum Abgeben der Praxis auch im objektiven Bereich liegen.
Abschied
ohne Wehmut
Vorzeitige Aufgabe einer Gemeinschaftspraxis und ein Berg voller Probleme
Horst und Wally Hagen
Dazu gehören die sich immer schneller wandelnden Strukturen, an die es sich fortlaufend anzu- passen gilt, wenn man nicht den bisherigen Standard ärztlicher Tä- tigkeit aufweichen lassen oder gar verlieren will. Da kommen Zweifel auf, ob trotz gewissenhafter Wei- terbildung der Wissensstand noch up to date ist. Eng damit hängt zu- sammen, ob man apparativ und methodisch noch den fortgesetz- ten Anpassungen an den jüngsten Stand folgen kann und folgen will.
Die eigenen Schwachstellen im Wissen und in den Fähigkeiten werden mit zunehmendem Alter immer deutlicher. Sie lassen sich schließlich überhaupt nicht mehr kompensieren durch das, was man besonders gut kann. Das ob- jektive Wissen in der Medizin wächst immer schneller, die Ausgabe A 82. Jahrgang Heft 10 vom 6. März 1985 (35) 641
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Praxisaufgabe
Selbstkritik wird zugleich immer bohrender. Wir haben das im ei- genen Bereich gespürt an dem, was noch gute Zuwachsraten im Alter hat: Erfahrung und Verant- wortungsbewußtsein.
Zunehmend wachsender Druck wird ausgelöst durch neu nieder- gelassene Kollegen und durch die sich wandelnde klinische Medizin.
Neue Terminologien, neue Abkür- zungen, neue theoretische Kennt- nisse werden von Jüngeren selbstverständlich gelernt und be- nutzt, müssen von uns nebenbei erlernt werden. Dabei gilt es viel- fach ja nur, für ein und denselben Sachverhalt die bisherige Be- zeichnung zu vergessen und die
neue, möglichst auch noch abge- kürzt, englisch ausgesprochen anzuwenden.
Dies zu ignorieren heißt, sich ei- nem Werturteil auszusetzen, das einen nicht nur blamiert, sondern auch manchmal Zweifel am eige- nen Kenntnisstand und an der gei- stigen Flexibilität aufkommen läßt. Kommunikation und wech- selseitige Wertschätzung werden an solchen Parametern gemes- sen.
Bei uns selbst haben häufige Kon- takte mit den Prüfgremien zusätz- lich ermüdende Rechtfertigungen herausgefordert, daß die mit Re- gressen belegten Abweichungen von angestrebten Durchschnitts- werten nicht notwendigerweise die richtigen Maßstäbe für die ei- gentliche ärztliche Qualität dar- stellen.
Auch andere verordnete Prüfun- gen, wie Qualitätskontrollen oder Eichvorschriften wirken demoti- vierend, wenn sie sich ständig ver- mehren und als verselbständigte Maßnahmen nur noch als Er- schwernisse ärztlicher Arbeit an- gesehen werden müssen, zumal ohnehin all diese Kontrollen im- mer „bestanden" wurden. Im üb- rigen wird ja nur geeicht und einer Qualitätskontrolle unterzogen, was sich vom Methodischen her dafür eignet. Das ist keineswegs
im Kern ärztlichen Wirkens ange- siedelt und oft von untergeordne- ter Relevanz für unsere Kranken.
Ökonomische Situation
Ein wichtiges Argument für die Praxisübergabe ist die ökonomi- sche Situation des älteren Arztes.
Bei steigenden Erwartungen sei- tens der Patienten muß die Praxis baulich immer im Topzustand er- halten werden. Möbel, Gardinen, Tapeten und Geräte müssen stän- dig erneuert werden. Medizini- sche Geräte veralten oft in weni- gen Jahren bis zur Unbrauchbar- keit, ehe sie sich amortisiert ha- ben. Die dauernde Umschichtung kostet viel Geld. Das bis zuletzt in eigener Regie betriebene Labor modernisierten wir, indem wir uns auch auf die Kalkulationsbasis der neuen Gebührenrechnung für Ärzte (GOÄ) einstellteri, die sich kurz danach drastisch änderte.
Kein anderer Berufsstand hätte ei- nen solchen massiven Angriff auf die ökonomische Existenzsiche- rung hingenommen. Immer lau- tere Forderungen nach immer mehr Service in der Praxis konn- ten nur durch Einstellung von im- mer mehr Assistenzpersonal er- füllt werden. In der täglichen Hek- tik werden die hier skizzierten Verhältnisse nicht recht realisiert.
Der Wunsch, weiterhin ärztlich tä- tig zu sein, verdrängt die Erkennt- nis, daß es immer schwieriger, ja teilweise unmöglich wird, wis- sensmäßig wie von der Ausrü- stung her auf dem letzten Stand zu bleiben.
Natürlich stellt man eine Nutzen-/
Kostenrechnung an. Lohnt sich noch die Investition mit allen Fol- gekosten? Lohnt es sich, sein Wissen auf den letzten Stand zu bringen, eine neue Methode in das Behandlungsangebot aufzu- nehmen, den Empfangstresen zu installieren oder bisher von Hand erledigte Abläufe zu computeri- sieren? Möglicherweise — so sag- ten wir uns — rackert man sich nur
deswegen noch ein paar Jahre mit besonderem Verschleiß ab, um derartige Neuerungen zu amorti- sieren. Dann stünde man in eini- gen Jahren am gleichen Punkt, den man lieber sofort als Überga- bezeitpunkt wählen sollte. Daran knüpft an, daß die drohende „Ärz- teschwemme" dieses Kalkül maß- geblich beeinflußt.
Nur eine wirtschaftlich gesunde, hochtourig laufende alte Praxis kann an jüngere Kollegen überge- ben werden. Die Nachfolger müs- sen erkennen können, daß die übernommene Praxis den gefor- derten Preis wert ist. Sie müssen darauf bauen können, daß für sie bei nahtloser Übernahme auch nahtlos und ohne Anlaufzeit Ho- norar fließt. Die Veräußerer müs- sen wissen, daß übernommene Patienten wie auch übernomme- nes Personal bei den Nachfolgern
„in den richtigen Händen" sind.
Eine offen dargelegte Kassenab- rechnung der letzten Jahre macht den wirtschaftlichen Wert einer Praxis am ehesten transparent.
Wahrscheinlich genügt schon ein Abwärtstrend, um einem nieder- lassungswilligen Arzt zu signali- sieren, daß für einen kontinuier- lichen Übergang weder leistungs- fähige Geräte noch eingearbeite- tes Personal und auch keine treu- en Stammpatienten übernommen werden können.
Aus der Perspektive eines jungen Arztes wäre dann eine Neugrün- dung trotz der großen Risiken sinnvoller als die Übernahme ei- ner funktionsunfähig geworde- nen, vom vergangenen Ruf leben- den Praxis.
Nicht zu Ende gedacht
Diese Situation ist uns selbst nicht vollends bewußt gewesen, als wir überlegten, unsere Praxisgemein- schaft zu übergeben. Wir haben die Problematik zunächst nicht zu Ende gedacht, vielleicht nicht zu Ende denken wollen oder können.
Ein maßgeblicher Grund dafür lag 642 (36) Heft 10 vom 6. März 1985 82. Jahrgang Ausgabe A
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Praxisaufgabe
in der absoluten Unfähigkeit, eine solche Übergabe mit all ihren ver- schiedenen Facetten allein und neben der täglichen Arbeit zu be- wältigen.
Wo und wie sollten wir Nachfolger finden? Die gleiche Gebietskom- bination mußte stimmen. Wie viel ist die Praxis wert? Wie hoch ist der sogenannte Goodwill zu ver- anschlagen? Was können wir für Apparate, Geräte und Einrich- tungsgegenstände anrechnen?
Wie verrechnet man die Ver- brauchsmaterialien? Was ge- schieht mit Versicherungen, War- tungsverträgen und zahllosen an- deren sich aus der Praxisführung ergebenden Verpflichtungen?
Was wird aus den Mitarbeitern?
Können und wollen die Nachfol- ger sie alle übernehmen? Wären sie bereit und geeignet, Neues zu erlernen? Kämen besonders die Älteren mit jungen Chefs gut aus?
In unserem Fall ließ sich eine Trennung von Grundstück, Haus und Praxis nicht durchführen.
Wollen und können die Nachfol- ger alles en bloc übernehmen?
Wie steht es mit dem Wert der Im- mobilie? Braucht man einen Mak- ler? Gibt es Probleme mit der Steuer? Wie sollen die Nachfolger das alles finanzieren? Wovon sol- len wir selbst leben, wie das Geld aus dem Verkauf anlegen? Finden wir eine neue Wohnung? Sollen wir die kaufen oder mieten?
Bleibt man am Praxisort wohnen oder zieht man weg? Wie ver- bringt man — mit Ende Fünfzig noch nicht ganz altes Eisen — sei- ne Zeit?
All diese Probleme standen wie ein Berg vor uns, als wir die ersten schüchternen Annäherungsversu- che an den Gedanken wagten, die Praxis zu übergeben. Sehr hilf- reich war dabei die Beratung durch die Ärztekammer und Be- zirksstelle Stade der Kassenärzt- lichen Vereinigung Nieder- sachsen.
Die Verdienste der Niederlas- sungsberatungsstelle hervorzu-
heben, kann keinesfalls als Anbie- derungsversuch oder Opportunis- mus angesehen werden, denn un- sere kassenärztliche Tätigkeit ist jetzt beendet. Es scheint uns nur wichtig, andere übergabewillige oder übernahmewillige Ärzte zu informieren, daß von dieser Seite jederzeit handfeste Hilfe abgeru- fen werden kann. Da ist zunächst
Abschied ohne Wehmut ... Foto: d-e-w
wichtig, daß der Niederlassungs- beratungsstelle viele Kollegen be- kannt sind, die eine Übergabe oder Übernahme anstreben. Man hat in Stade vorsortiert, wer zu wem paßt. Die Besonderheiten unserer Praxisgemeinschaft sind dort bis ins letzte Detail bekannt, nach Mark- und Pfennig-Umsatz wie nach Anzahl der pro Quartal durchgeführten T3-Teste. Die Prü- fung der Nachfolger auf fachliche Eignung ist durch die Niederlas- sungsberatung viel neutraler und daher sorgfältiger möglich als et- wa in einem von beiderseitiger Zurückhaltung gekennzeichneten Gespräch zwischen Abgeber und Übernehmer. So entfällt die Pein- lichkeit, die eigene Praxis, Haus und Garten zu preisen und feilzu-
bieten. Wir haben den Mitarbei- tern der Beratungsstelle aus- drücklich gestattet, über alle Ein- zelheiten zu sprechen. So brauch- ten wir auch nicht das Umfeld mit Kollegen, Krankenhäusern und anderen Institutionen wie auch der Bevölkerungsstruktur selbst zu schildern. Aus der Sicht der Kassenärztlichen Vereinigung läßt sich auch der wirtschaftliche Er- folg einer Praxisübernahme viel objektiver darstellen als im direk- ten Gespräch zwischen Abgebern und Übernehmern.
Übergabegespräche
Ein besonderes Kapitel ist die Ge- heimhaltung solcher Übergabe- gespräche. Sie ist für einen wirk- lich nahtlosen Übergang dringend notwendig. Die uns später von verschiedenen Seiten gemachten Vorwürfe, daß man es für man- gelndes Vertrauen hielt, gerade diese Person, Kasse, Institution oder diesen Freund nicht ins Ver- trauen gezogen zu haben, mußten wir uns freilich oft anhören.
Eine Fülle von rechtlichen Fragen wurde uns von der Bezirksstelle in Stade präzise beantwortet. Da ging es um die Kündigungen der kassenärztlichen Tätigkeiten, von Verträgen, Versicherungen, Ab- machungen mit Lieferanten und ähnlichem. Von heute auf morgen müssen alle Pflichten und Rechte übergeben werden.
Wichtig abzuklären — mit Hilfe der Kassenärztlichen Vereinigung und Ärztekammer — sind alle Fra- gen besonderer Zulassungen, et- wa zu röntgenologischer Tätig- keit, zur Sonografie, bestimmten Laborleistungen, betriebsärzt- lichen Tätigkeiten und Nebenbe- schäftigungen etwa bei Selbsthil- fegruppen, DLRG und ähnlichen Organisationen.
Für die steuerlichen Probleme braucht man seinen Steuerbera- ter, der seinerseits auf den Rat der Niederlassungsberater zurück-
greifen muß. I>
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Praxisaufgabe
Finanzierungsprobleme
Die Finanzierung gehört zu den heikelsten Verhandlungsgegen- ständen. Die Übernahme einer großen Praxisgemeinschaft mit großem Umsatz, vielen Geräten und zahlreichen Mitarbeitern er- fordert einen hohen finanziellen Einsatz. In unserem Fall haben wir einen Finanzberater eingeschal- tet, der ein realistisches und zu- gleich auch durchaus realisierba- res Konzept für die Finanzierung ausgearbeitet hat. Im nachhinein erwies sich dies Konzept als das entscheidende Faktum bei der Übergabe.
Als Abgeber muß man erhebliche finanzielle Zugeständnisse ma- chen. Für größere Objekte ist zu- mindest in der heutigen Zeit der tatsächliche Wert nicht zu erzie- len. Für den Übernehmer ist ein Plan nötig, der ihn davor schützt, sich auf unübersehbare Zeit zu verschulden und keinerlei Spiel- raum mehr zu haben.
Die verschleißende Arbeit in der täglichen Praxis erfordert, daß man von Anfang der neuen Tätig- keit an ausreichende Rekreation mit sorglosen Urlauben und ande- ren kontemplativen regelmäßigen Arbeitsunterbrechungen planen und finanzieren kann.
Die meisten Ärzte sind unerfahren und hilflos, wenn es um die Fi- nanzierungen eines derartigen Volumens geht. Der für unsere Nachfolger tätig gewordene Fi- nanzberater hat einen Plan vorge- legt, der diesen nötigen Spiel- raum läßt und zusätzlich Möglich- keiten für Innovationen in der Pra- xis offenhält.
Diese Veröffentlichung erhebt keinerlei Anspruch auf Allgemein- gültigkeit. Wie die Statistiken über das Lebensalter der Ärzte erken- nen lassen, ist die überwiegende Mehrheit der niedergelassenen Ärzte frei von solchen Bedenken, wie sie uns zur Übergabe der Pra- xen veranlaßt haben. Aus vielerlei Gesprächen wissen wir anderer-
seits, daß bei sorgfältigem Durch- denken der eigenen Position viel- leicht doch bei dem einen oder anderen der Wunsch insgeheim bestehen könnte, die Lebensar- beitszeit als beendet anzusehen.
Möglicherweise gibt die Lektüre dieses Beitrages ein paar zusätz- liche ermunternde Denkanstöße.
Administrative Probleme
Aus Gesprächen kennen wir etli- che Kollegen, die ihre Praxis zwar abgeben möchten, jedoch davor zurückschrecken, daß eine Fülle administrativer Probleme gelöst werden muß. Die Möglichkeiten, eine gut laufende Praxis an finan- ziell potente Nachfolger abzuge- ben, hängen entscheidend von der Kreativität eines Finanzbera- ters ab. Nachdem bei uns die Ab- sicht zur Übergabe gefestigt war, KV und Kammer so qualifizierte Hilfestellung leisteten und ein Fi- nanzberater die wirtschaftliche Seite regelte, sind wir froh, diesen einschneidenden Schritt getan zu haben.
Nicht berücksichtigt wurde eine wichtige Voraussetzung für den abgebenden Arzt. Wir meinen da- mit ein klares Konzept für die Akti- vitäten in der Zeit nach der Ab- gabe.
Wenn wir auch gelegentlich ein bißchen wehmütig auf mehr als drei Jahrzehnte ärztlicher Arbeit zurückblicken, so sind wir doch überzeugt von der Richtigkeit un- seres Entschlusses. Der Kommen- tar eines Patienten bestärkt uns darin. Er meinte: „Es ist die richti- ge Entscheidung gewesen, wenn die meisten Patienten sagen: „Oh, wie schade!" Es ist dagegen eine traurige Verabschiedung in den Ruhestand, wenn ein Großteil der Patienten findet: ,Na, endlich!".
Anschrift der Verfasser:
Dr. med. Horst Hagen Dr. med. Wally Hagen Strandredder 11 a 2407 Lübeck-Travemünde
Praxisaufgabe:
Betriebsanleitung für die
„Nachlaßverwaltung"
Bei Praxisaufgabe oder Praxis- veräußerung oder beim Tod ei- nes Praxisinhabers bestehen oft Unklarheiten darüber, in wel- chem Umfang und wie lange die Aufzeichnungen des ursprüngli- chen Praxisinhabers aufbewahrt werden müssen. Auch besteht oftmals ein Informationsmangel darüber, inwiefern bei der Praxisaufgabe, der Weitergabe von Karteikarten an einen Pra- xisnachfolger oder bei Praxis- aufgabe infolge des Todes des Praxisinhabers die ärztliche Schweigepflicht nach § 203 Strafgesetzbuch tangiert wird.
Darüber und über die Frage, in- wiefern auch gewerbliche Ar- chivunternehmen oder die Ärz- tekammer mit Aufbewahrungs- pflichten betraut werden kön- nen, informieren die „Grundsät- ze zur Aufbewahrung von Pra- xisunterlagen bei Praxisaufga- be", die der Vorstand der Bun- desärztekammer am 10. Novem- ber 1984 in Köln aufgrund einer Beschlußvorlage der Justitiare der Bundesärztekammer gebil- ligt hat.
Grundsätze zur Aufbewahrung von Praxisunterlagen
Der Arzt soll nach § 11 Abs. 4 der Berufsordnung für die deutschen Ärzte dafür Sorge tragen, daß sei- ne ärztlichen Aufzeichnungen und Untersuchungsbefunde nach Aufgabe der Praxis in gehörige Obhut gegeben werden.
Was der Arzt selbst tun kann
1. Der Arzt selbst kann dieser Verpflichtung durch folgende Maßnahmen nachkommen:
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