Die Gliome des Erwachsenen
Thomas Schneider, Christian Mawrin, Cordula Scherlach, Martin Skalej, Raimund Firsching
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Hirneigene Tumoren fallen unter die zehn häufigsten zum Tode führenden Malignome. Obwohl es keine Screening- oder Vorsorgeuntersuchungen gibt, be- einflusst eine rechtzeitige und effektive Diagnostik und Therapie den weiteren Verlauf der Gliome. Die Therapie wird idealerweise von hoch spezialisierten Zentren durch- geführt. Die Weichen hierfür stellen jedoch der Hausarzt oder Fachärzte verschiedener Gebiete. Eine Aktualisierung des Basiswissens zu diesem Thema scheint erforderlich, weil sich in den letzten Jahren das Grundlagenwissen und die diagnostisch-therapeutischen Möglichkeiten wesent- lich erweitert haben.
Methode: Selektive Literaturrecherche (PubMed und Coch- rane Library) und Verwendung der Leitlinien der Deut- schen Gesellschaften für Neurochirurgie, Neurologie und Strahlentherapie
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Die neuroradiologische Diagnostik mit Hilfe der Magnetresonanztomographie lie- fert neben der hochauflösenden morphologischen Darstel- lung zusätzliche biologische und funktionelle Informatio- nen, kann jedoch weiterhin nicht die histologische Diagno- sestellung ersetzen. Eine weitgehende Tumorresektion bringt deutliche Vorteile für das Gesamtüberleben der Pa- tienten. Neue molekulare Marker ermöglichen eine pro- gnostische Abschätzung des Krankheitsverlaufes. Die Che- motherapie hat einen festen Platz in den Therapiekonzep- ten der unterschiedlichen Tumoren. Die Prognose ist mit einem medianen Überleben von zum Beispiel 14,6 Mona- ten beim Glioblastom weiterhin schlecht.
►Zitierweise
Schneider T, Mawrin C, Scherlach C, Skalej M, Firsching R: Gliomas in adults. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(45):
799–808. DOI: 10.3238/arztebl.2010.0799
G
liome stellen etwa 30 bis 40 Prozent der intra- kraniellen Tumoren. Etwa die Hälfte der Gliome im Erwachsenenalter sind Glioblastome. Die Inzidenz von primären Hirntumoren in den USA wird auf 10 von 100 000 Einwohnern pro Jahr und eine geschlechtsspe- zifische Verteilung von 6 : 4 (männlich zu weiblich) ge- schätzt. Gliome sind typische Tumoren des mittleren Alters, mit einem Gipfel zwischen 40 und 65 Jahren (1).Ätiologisch können lediglich 1 bis 5 Prozent der Gliome als hereditär eingeordnet werden (e1, 2). Der Ursprung der sporadischen Gliome ist hingegen weit- gehend unbekannt. Lediglich ionisierende Strahlen gel- ten übereinstimmend als hoher Risikofaktor ihrer Ent- stehung mit einer relativen Risikorate bis zu 22 (zum Beispiel 23 Erkrankte von 9 720 Untersuchten bei epi- demiologisch erwarteten 1,06 Erkrankten) (e1, 2).
Obwohl Gliome selten sind, haben sie aufgrund ihres häufig schlechten Verlaufes eine große Bedeutung in der Medizin. Infolge ihrer erheblichen Symptomvielfalt kön- nen sie für verschiedene Fachrichtungen relevant werden.
Aufgrund zahlreicher neuer Erkenntnisse zu dieser Tu- morgruppe soll ein aktueller Überblick über das Grund- wissen zu diesem spezialisierten Thema gegeben werden.
Lernziele
Lernziele für die Leser dieses Artikels sind:
●
Wichtige Aspekte der unterschiedlichen Erschei- nungsformen dieser Tumoren kennenzulernen●
Grundzüge der Diagnostik und Behandlung ein- schließlich supportiver Maßnahmen zu verstehen●
Einblicke in neuere und zukünftige Therapiestra- tegien zu gewinnen.Als Grundlage zu dieser Übersichtsarbeit wurden ei- ne selektive Literaturrecherche (PubMed und Cochrane Library) mit den Hauptbegriffen „glioma“ und „brain neoplasm“ durchgeführt. Die aktuellen Leitlinien der beteiligten Fachgesellschaften sowie eigene wissen- schaftliche Untersuchungen und klinische Erfahrungen wurden berücksichtigt.
Klinik für Neurochirurgie, Otto-von-Guericke Universität Magdeburg:
PD Dr. med. Schneider, Prof. Dr. med. Firsching
Institut für Neuropathologie, Otto-von-Guericke Universität Magdeburg:
Prof. Dr. med. Mawrin
Institut für Neuroradiologie, Otto-von-Guericke Universität Magdeburg:
Dr. med. Scherlach, Prof. Dr. med. Skalej
Epidemiologie
Gliome stellen etwa 30 bis 40 Prozent der intrakraniellen Tumoren. Sie sind typische Tumoren des mittleren Alters, mit einem Gipfel zwischen 40 und 65 Jahren.
Punkte 3
cme
Teilnahme nur im Internet möglich:
aerzteblatt.de/cme
Neuropathologie
Hirneigene Tumoren sind meist neuroepithelialen Ur- sprungs. Dazu gehören als größte Subgruppe die Glio- me. Diese werden nach vorherrschendem Zelltyp unter- teilt in Astrozytome einschließlich Glioblastom, Oligo- dendrogliome, Ependymome sowie oligodendrogliale/
astrozytäre Mischtumoren. Seltene Mischtumoren ha- ben gliale und neuronale Tumoranteile.
Derzeit werden die Gliome entsprechend der WHO (World Health Organization)-Klassifikation der Hirntu- moren in die Grade I bis IV eingeteilt (Tabelle 1). Die WHO-Klassifikation hat sich dabei historisch, ausge- hend von den Arbeiten von Bailey und Cushing (e3), aus verschiedenen Einteilungssystemen für Hirntumo- ren unter Berücksichtigung histopathologischer und prognostischer Daten zum derzeit aktuellen System aus dem Jahre 2007 entwickelt (2).
Gliome wachsen gewöhnlich diffus infiltrierend in- nerhalb der weißen Substanz, so dass sie an der Hirn- oberfläche häufig nicht direkt sichtbar sind. Die Gyri erscheinen jedoch aufgespreizt und abgeplattet. Im Randgebiet sind die Gefäße häufig massiv erweitert, während im Tumorzentrum, insbesondere bei aggressi- ven Gliomen, thrombosierte Blutgefäße auffallen.
Gliome wachsen bevorzugt in den Großhirnhemi -
sphären; bei Kindern treten sie auch häufig im Hirn- stamm oder Kleinhirn auf. Ein Tumorwachstum über den Balken in beide Frontalpole nennt man Schmetter- lingsgliom. 5 bis 10 Prozent der Glioblastome treten bereits zum Diagnosezeitpunkt multipel auf (3). Den Tumor umgibt meistens ein deutliches Ödem in der weißen Substanz.
Einen Sonderfall stellen die pilozytischen Astrozytome dar, die als niedrigmaligne WHO-Grad-I-Tumoren, vor- wiegend des Kindesalters, eine distinkte Tumorbiologie aufweisen und nicht mit den diffusen Astrozytomen des WHO-Grades II bis IV vermischt werden sollten.
Wesentlich für die Aggressivität der Gliome ist die Migrationsfähigkeit der Gliomzellen. Daher ist es ei- nerseits unmöglich, Gliome durch lokale Maßnahmen wie Operationen komplett zu entfernen. Andererseits behindert dies auch zytotoxische Therapien, da wan- dernde Zellen sich im Vergleich zu nicht wandernden Zellen seltener in der für zytotoxische Medikamente empfindlichen Teilungsphase befinden.
Diagnostik Klinische Untersuchung
Hirntumoren können praktisch jede neurologische Stö- rung verursachen. Die Art der Störung ist nicht von der Histologie, sondern von der Lokalisation des Tumors ab- hängig (e4). Prinzipiell werden dabei lokale Symptome wie Paresen, Sensibilitäts-, Seh- oder Sprachstörungen von allgemeinen Hirndruckzeichen wie Kopfschmer- zen, Erbrechen, Stauungspapille oder Bewusstseinsver- änderungen unterschieden. Typische Symptome sind Krampfanfälle, fokal oder generalisiert, die gehäuft bei niedrigmalignen Gliomen auftreten.
Eine schnelle Zunahme der klinischen Symptome kann Hinweis für malignes Wachstum oder eine Li- quorzirkulationsstörung sein. Bei Glioblastomen ist die Dauer der Symptome vor Diagnosestellung nur bei 7 Prozent länger als ein Jahr (e5), während für Astrozy- tome die über einjährige Dauer der Symptome mit 34 Prozent angegeben wurde (e6). Gelegentlich treten Erstsymptome schlagartig (apoplektiform) auf, was durch Tumoreinblutungen bedingt sein kann.
Akute Symptome der lebensbedrohlichen intrakra- niellen Einklemmung sind Kopfschmerzen, Erbrechen und zunehmende Bewusstseinsstörungen bis zur Be- wusstlosigkeit. Nach Eintreten der Bewusstlosigkeit kann es zu Pupillenfunktionsstörungen und Streck - synergismen kommen. Grundsätzlich können sowohl langsam als auch schnell wachsende Tumoren zur Ein-
Neuropathologie
Hirneigene Tumoren sind meist neuroepithelialen Ursprungs. Dazu gehören als größte Subgruppe die Gliome.
Typische Symptome
Paresen, Sensibilitäts-, Seh- oder Sprachstörun- gen, Kopfschmerzen, Erbrechen, Stauungspapille oder Bewusstseinsveränderungen, fokal oder ge- neralisierte Krampfanfälle
TABELLE 1
Häufigkeit von Hirntumoren*1
*1 Central brain tumor registry of the United States (CBTRUS; www.cbtrus.org/)
*2 Gliome stellen nur einen Teil der Hirntumoren dar Tumortyp
Neuroepitheliale Tumoren Glioblastom
anaplastisches Astrozytom pilozytisches Astrozytom Oligodendrogliom Ependymom Mischgliome anaplastisches Oligodendrogliom diffuses Astrozytom
WHO-Grad
I–IV IV III I II II/III II/III III II
Anteil aller Hirn- tumoren (%)*2 34,3 17,1 2,1 1,7 1,4 1,4 1,0 0,7 0,5
Inzidenz (100 000 pro Jahr) 6,46
3,17 0,4 0,33 0,27 0,26 0,19 0,12 0,09
klemmung führen und tödlich sein. Gliome metastasie- ren selten, selbst wenn sie histologisch als hochmaligne eingeordnet werden (e7)
Bei jeder Untersuchung sollte der Karnofsky-Perfor- mance-Score (Einteilung zum Allgemeinzustand bei zum Beispiel Tumorerkrankungen) bestimmt werden, der zusammen mit dem Alter des Patienten einen we- sentlichen Einfluss auf die spätere Gesamtprognose hat und für die komplette diagnostische und therapeutische Planung unbedingt berücksichtigt werden sollte.
Eine Liquoruntersuchung besitzt keinen hohen Stel- lenwert. Sie kann allenfalls in der Differenzialdiagnos- tik bei Verdacht auf Lymphom, Hirnabszess oder Keim- zelltumor und zur Abklärung der Frage einer diffusen Tumorzellaussaat hilfreich sein.
Früherkennung, Prävention oder Screeninguntersu- chungen besitzen bei Gliomen keine Bedeutung. Spezi- fische Tumormarker stehen nicht zur Verfügung. Diffe- renzialdiagnostisch sollten Hirnblutungen, Durchblu- tungsstörungen, Entzündungen, Abszesse, Traumafol- gen, Liquorzirkulationsstörungen und psychiatrische, endokrinologische oder metabolische Erkrankungen er- wogen werden.
Allgemeine neuroradiologische Aspekte
Es werden hauptsächlich Schnittbildverfahren angewen- det, wobei die Magnetresonanztomographie der Compu- tertomographie deutlich überlegen ist.
Gründe hierfür sind:
●
größere Sensitivität●
höherer Weichteilkontrast●
bessere Ausdehnungsbeurteilung●
Darstellungsmöglichkeit in drei Raumebenen Grundsätzlich sollten zur Hirntumordiagnostik T2- und T1-gewichtete, native und kontrastangehobene Sequen- zen sowie eine Fluid Attenuated Inversion Recovery (FLAIR)-Untersuchung angefertigt werden. Eine Dar- stellung in drei Ebenen (axial, sagittal, koronar), gege- benenfalls T2-Gradientenecho (T2* [* kennzeichnet ei- ne besondere T2-Sequenz]) zum Nachweis von Blut/Verkalkungen oder Diffusionswichtung zur Differen- zierung Gliom/Abszess sind empfehlenswert. Die Schichtdicke sollte 5 bis 6 Millimeter nicht überschrei- ten (e8).
Intravenöses Kontrastmittel sollte grundsätzlich ap- pliziert werden, um die Raumforderung in ihrer Aus- dehnung und gegen das Perifokalödem besser abzu- grenzen, höhergradige von niedergradigen Gliomen/
Tumoranteilen beziehungsweise vitales von avitalem Tumorgewebe zu differenzieren oder kleine Satelliten zu detektieren (e9).
Postoperativ können in der Frühphase (maximal 48 h) bei schrankengestörten Tumoren Tumorreste nachgewiesen werden (4). Die Computertomographie kann bei Tumoren mit Verkalkungen oder Knochenin- filtration hilfreich sein.
Prävention
Früherkennung, Prävention oder Screeningunter- suchungen besitzen bei Gliomen keine Bedeu- tung. Spezifische Tumormarker stehen nicht zur Verfügung.
Neuroradiologische Aspekte
Es werden Schnittbildverfahren angewendet, wo- bei die Magnetresonanztomographie der Compu- tertomographie deutlich überlegen ist.
Abbildung 1:
MRT-Aufnahme ei- nes Glioblastoms.
Zentralnekrotische, kräftig randständig kontrastmittelanrei- chernde Raumfor- derung mit ausge- prägtem Perifokal- ödem.
a) T1-gewichtetes Bild mit Kontrast- mittel
b) T2-gewichtete Abbildung mit deutlicher Dar- stellung des Ödems
a b
Neuere Untersuchungsmethoden
Die MR-Protonenspektroskopie ermöglicht durch messbare Metabolitensignalintensitäten (N-Acetyl- Aspartat, Cholin, Kreatin, Lactat, Lipide) eine bessere Differenzierung neoplastischer von nicht neoplasti- schen Hirnläsionen, zum Beispiel Hirninfarkt, und ein gewisses Gliom-Grading (e10). Das relative zerebrale Blutvolumen (rCBV) lässt Rückschlüsse auf die mali- gne Transformation niedriggradiger Gliome und das Outcome (rezidivfreies beziehungsweise Gesamtüber- leben) zu (e11, 12).
Die funktionelle Magnetresonanztomographie (fMRT) ermöglicht die Darstellung der Hirnaktivität aufgrund veränderter Durchblutung bei erhöhter Ner- venzellaktivität. Über aktive (Finger-Tapping, Spra- che) oder passive (sensomotorische Nervenstimulati- on) Paradigmen lassen sich zum Beispiel motorische/
sensible Kortexareale oder die Sprachlateralisation vi- sualisieren. Mit Hilfe des Diffusion-Tensor-Bild- gebung ist die Tumorlagebeziehung zu größeren Bahn- systemen, zum Beispiel Pyramidenbahn, darstellbar („fiber-tracking“) (e13) (Abbildung 2). Diese Metho- den werden bei untypischem MR-morphologischem Erscheinungsbild regelmäßig in der Routinediagnostik zur besseren differenzialdiagnostischen Abgrenzung einzelner Läsionen beziehungsweise zur Unter- stützung der neurochirurgischen Operationsplanung eingesetzt.
Eine spezifischere Identifizierung der Regionen stärkster Anaplasie und damit unter Umständen eine ge- zieltere Biopsie ist durch die (Aminosäure-)PET/SPECT im Vergleich zur MRT möglich. Ebenfalls spezifischer als mit der MRT gelingt mit PET/SPECT die Differen- zierung zwischen Rezidiv und posttherapeutischen Ver- änderungen wie zum Beispiel Radionekrose (e14, 15).
Therapie
Die Therapie der Gliome ist aktuell bereits sehr differen- ziert, vorwiegend in Abhängigkeit von der histologi- schen Diagnose, und wird sich in Zukunft weiter indivi- dualisieren. Als gesichert gilt, dass die Prognose eines Glioms dabei allgemein von der histologischen Einord- nung, dem Tumorgrad, dem Karnofsky-Performance- Score sowie neurologischen Ausfällen und dem Alter des Patienten abhängt. Weitere neue molekulare Marker wie LOH („loss of heterozygozity“) von 1p/19q, der Methylierung des Promotors der MGMT-(Methylgua- ninmethyltransferase) oder die Mutation von IDH(Isozi- tratdehydrogenase)-1 ermöglichen inzwischen eine wei- tergehende prognostische Einschätzung (Tabelle 2). Bei den folgenden speziellen Tumorgruppen werden die zur- zeit leitlinienkonformen Therapieschritte dargestellt. Die Empfehlungen entsprechen bei Grad-III- und -IV-Tu- moren der Evidenzklasse 1b. Aufgrund der erheblich längeren Überlebenszeiten und damit erforderlichen Nachbeobachtungszeiträumen existieren bei Grad-I- und -II-Tumoren bisher nur Empfehlungen der Evidenzklas- se 3 (zur Übersicht siehe Tabelle 3).
Spezielle Tumoren
Pilozytische Astrozytome (WHO-Grad I)
Das pilozytische Astrozytom tritt klassischerweise im Kleinhirn von Kindern auf und ist meistens um den IV.
Ventrikel gelegen. Fälle jenseits des 30. Lebensjahres sind selten. Typischerweise findet man neuroradiolo- gisch eine zystische Raumforderung mit einem knoti- gen, kräftig inhomogen kontrastmittelaufnehmenden Anteil. Optikochiasmatisch gelegene Tumoren sind überwiegend nicht zystisch und zeigen eine homogene Kontrastmittelanreicherung (5). Die Therapie der Wahl stellt die makroskopische Totalresektion dar. Ist dies nicht möglich, kann eine adjuvante Strahlenthera- pie diskutiert werden, obwohl der Nutzen bisher un- klar ist. Die Prognose ist exzellent mit rezidivfreien Überlebenszeiten von weit über 20 Jahren. Extrem sel- ten sind Fälle einer malignen Transformation doku- mentiert (6, e16).
Neuere Untersuchungsmethoden
Die Messung von Metabolitensignalintensitäten mit Hilfe der MR-Protonenspektroskopie ermög- licht eine bessere Differenzierung neoplastischer von nicht neoplastischen Hirnläsionen.
Therapie
Die Therapie der Gliome ist sehr differenziert, vorwiegend in Abhängigkeit von der histo- logischen Diagnose, und wird sich in Zukunft weiter individualisieren.
Abbildung 2: Magnetresonanztomographische Darstellung eines Glioms im Pons mit Visua- lisierung der Faserbahnen im anatomischen Bild.
Das Bild a) zeigt die Faserbahnkodierung im axialen Bild, erkennbar ist die Verlagerung und Distanzierung der linksseitigen kranio-kaudalen Bahnen.
Das Bild b) zeigt den gleichen Befund als 3D-Farbdarstellung.
a b
Niedriggradige Gliome (WHO-Grad II)
Niedriggradige Gliome liegen bevorzugt temporal oder frontal (sub-)kortikal. Sie stellen sich T2-gewichtet ho- mogen hyperintens, T1-gewichtet leicht hypointens dar, meist ohne Perifokalödem und ohne Kontrastmittelanrei- cherung. Eine im Verlauf auftretende Kontrastmittel - anreicherung ist ein bildmorphologisches Korrelat einer malignen Transformation. Differenzialdiagnostisch ist ein Infarkt beziehungsweise eine Gliose möglich, so dass eine histologische Sicherung durch eine offene Tumorre- sektion oder stereotaktische Nadelbiopsie empfehlens- wert ist. Beim operativen Vorgehen sollten zusätzliche neurologische Ausfälle unbedingt vermieden werden.
Dabei können alle modernen intraoperativen Hilfs- mittel sinnvoll angewendet werden (7):
●
Neuronavigation●
offenes MRT●
intraoperatives elektrophysiologisches Monitoring●
Sprachmonitoring beim wachen Patienten („awake surgery“)Die präoperative funktionelle Diagnostik kann um- fassen:
●
das Magnetenzephalogramm (MEG)●
das funktionelle MRT (f-MRT)●
das MRT „fiber-tracking“●
das funktionell-topographische Mapping durch implantierte ElektrodenBei umschriebenen, symptomatischen und operativ gut zugänglichen Grad-II-Gliomen stellt die möglichst komplette Resektion die primäre Behandlung der Wahl dar. McGirt et al. fanden in ihrer Untersuchung 5-Jah- res-Überlebensraten von bis zu 95 % (e17). Es kann mit einer ausreichenden Sicherheit (Evidenzstufe 2b) ange- nommen werden, dass eine Gross-Total-Resektion das Gesamtüberleben (OS) sowohl bei niedriggradigen Gliomen als auch bei Glioblastomen verbessert (e17).
Für die sofortige postoperative Strahlentherapie konnte bezüglich der Gesamtüberlebenszeit kein Vor- teil gegenüber einem zuwartenden Verhalten gezeigt werden (8). Vorteile gibt es lediglich hinsichtlich der Zeit bis zur Tumorprogression. Insbesondere bei jünge- ren Patienten (< 40 Jahre), mit einer primär besseren Prognose, kann daher nach der histologischen Siche- rung eine „wait and see“-Strategie bevorzugt werden.
Bei ausgewählten Patienten mit einem streng umschrie- benen Tumor kann die stereotaktische Brachytherapie mit Jod 125 eine Alternative darstellen (9).
Die Standardtherapie für fortschreitende niedriggradi- ge Gliome ist nach einer eventuell zuvor durchgeführten erneuten operativen Tumorresektion die fraktionierte Strahlentherapie als niedrig dosierte Bestrahlung mit 45 oder 50,4 Gy (10). Vorteile für eine Chemotherapie als Al- ternative oder in Kombination mit einer Radiotherapie beim diffusen Astrozytom Grad II sind bisher nicht belegt.
Pilozytisches Astrozytom
Das pilozytische Astrozytom tritt im Kleinhirn von Kindern auf und ist meistens um den IV. Ventrikel gelegen. Fälle jenseits des 30. Lebensjahres sind selten.
Niedriggradige Gliome
Niedriggradige Gliome liegen bevorzugt temporal beziehungsweise frontal (sub-)kortikal. Sie stellen sich T2-gewichtet homogen hyperintens, T1-ge- wichtet leicht hypointens dar, meist ohne Perifo- kalödem und ohne Kontrastmittelanreicherung.
TABELLE 2
Funktion und Bedeutung der wichtigsten molekularen Marker
*1 Diese Marker sollten bei aktuellen Therapiestudien aufgrund ihrer großen Bedeutung unbedingt stratifiziert werden. *2 Für die klinische Routine geeignete Marker Molekulare Marker
MGMT (Methylguanyl-Methyltrans- ferase)-Promoter-Methylierung*1,*2
Isozitratdehydrogenase (IDH) 1 und 2*1,*2
Allelverlust auf Chromosom 1p/19q*1
BRAF-Fusionsgen
Funktion und Bedeutung
Reparaturenzym, schützt die Zelle vor Schäden durch ionisierende Strahlen oder Alkylanzien. Glioblastom-Patienten mit methyliertem (das heißt in der Funktion eingeschränktem) MGMT-Promotor haben ein besseres Gesamtüberleben und sprechen besser auf eine Radio-Chemotherapie an als Glioblastom-Patienten mit unmethyliertem MGMT-Promotor (17).
Ein methylierter MGMT-Promotor findet sich bei 40–50 % der Glioblastome. Der MGMT-Status kann sich zwischen Pri- märtumor und Rezidiv ändern (e35). Der MGMT-Status ist der derzeit klinisch relevanteste molekulare Parameter (23, 24).
Heterozygote Mutationen (v. a. IDH1-Isoenzym) in > 80 % niedriggradiger Gliome sowie sekundärer (aus niedriggradigen Vorläufertumoren entstandener) Glioblastome. 12 % aller Glioblastome haben IDH1-Mutationen (e36). IDH1/2-Mutatio- nen sind prognostisch günstig; beim Glioblastom sind sie mit verlängertem progressionsfreiem Überleben und längerem Gesamtüberleben verbunden (23).
Allelverlust auf 1p und 19q in 60–80 % der anaplastischen WHO-Grad-III-Oligodendrogliome. Prädiktor für Chemosensiti- vität in Oligodendrogliomen (11, 25). Patienten mit 1p/19q-Verlust haben nach Radio- oder Chemotherapie ein verlänger- tes progressionsfreies Überleben und ein besseres Gesamtüberleben.
In über 60 % der pilozytischen Astrozytome nachweisbar, selten in diffusen Astrozytomen (e37)
Neu diagnostizierte Gliome WHO-Grad III
Zu den neu diagnostizierten Gliomen nach WHO- Grad III zählen die anaplastischen Astrozytome, Oligo- astrozytome und die Oligodendrogliome. Diese in T2- und T1-inhomogenen Raumforderungen zeigen eine moderate, fleckige Kontrastmittelanreicherung. Die oli- godendroglialen Tumoren weisen zusätzlich häufig ei- ne Verkalkung (T2*; CT), und ein eher geringes Perifo- kalödem auf (5).
Die histologische Sicherung ist unumgänglich, da sowohl Grad-III-Tumoren radiologisch nicht sicher von Grad-II-Tumoren differenziert und auch ein oligoden- droglialer Anteil nicht eindeutig verifiziert werden kön- nen. Wenn es die Lokalisation zulässt, sollte die Opera- tion unbedingt als offene mikrochirurgische, möglichst weitgehende Tumorresektion erfolgen (11).
Bei der anschließenden postoperativen Therapie ist die Kombination aus Chemo- und Strahlentherapie kein Vorteil gegenüber den Einzeltherapien in Bezug auf das Gesamtüberleben (12). Es gibt auch keinen Unterschied zwischen diesen Einzeltherapien, Strahlen- versus Che- motherapie (Multicenterstudie der Neuroonkologischen Arbeitsgruppe der Deutschen Krebsgesellschaft, NOA- 04-Studie [11]). Das mediane Gesamtüberleben lag in der NOA-04-Studie bei 72,1 Monaten nach Strahlen- therapie beziehungsweise 82,6 Monaten nach Chemo- therapie, statistisch ohne signifikanten Unterschied. Es fand sich ebenfalls kein Unterschied, ob die Chemothe- rapie mit Temozolomid oder Procarbazin erfolgte. Be- trachtet man jedoch die möglichen Nebenwirkungen und Spätfolgen, könnten sich aus diesen Daten Vorteile
für eine adjuvante Chemotherapie mit Temozolomid nach primärer Operation ableiten lassen.
Die NOA-04-Studie bestätigte den seit langem be- kannten erheblichen prognostischen Vorteil für den his- tologischen Nachweis eines oligodendroglialen Anteils.
Darüber hinaus wurden die positiven prognostischen Faktoren wie 1p/19q-LOH, MGMT-Promotormethylie- rung und IDH-1-Mutation eindrucksvoll bestätigt.
Neu diagnostizierte Glioblastome
Entsprechend der histopathologischen Multiformität bietet sich neuroradiologisch mit der Magnetresonanz- tomographie ein sehr variables Erscheinungsbild, über- wiegend eine zentral nekrotische, kräftig randständig kontrastmittelanreichernde Raumforderung mit ausge- prägtem Perifokalödem (Abbildung 1).
Differenzialdiagnostisch sind Metastasen, Abszesse oder Lymphome zu erwägen (4). Eine histologische Diag- nosesicherung ist essenziell; der erforderliche operative Eingriff kann entweder als stereotaktische Biopsie oder als mikrochirurgische Resektion durchgeführt werden.
Erst in den letzten Jahren konnte in Studien belegt wer- den, dass die Patienten dabei von einer weitgehenden Tu- morresektion wirklich profitieren (13, e18). Insbesondere die Multicenterstudie von Stummer et al. zeigte unter fluoreszenzgestützter Mikrochirurgie mit 5-Aminolaevu- linsäure (5-Ala) ein signifikant längeres Überleben für Patienten, bei denen kurz nach der Operation keine kon- trastmittelaufnehmenden Tumorreste mehr mit Hilfe der Magnetresonanztomographie nachweisbar waren (media- nes Überleben von 16,7 Monaten versus 11,8 Monate, p < 0,0001) (14, e19). Bei der standardmäßig mikrochi- rurgischen Operation kann eine operative Mortalität von unter 2 % und eine permanente neurologische Morbidität von unter 5 % erreicht werden (15). Aufgrund der erhebli- chen Migrationsfähigkeit von Gliomzellen ist eine R0-Resektion von Glioblastomen praktisch nicht möglich und folglich eine weitere Anschlusstherapie erforderlich.
Nach einer im Jahr 2005 von Stupp et al. veröffent- lichten Studie der European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) und des National Cancer Institute of Canada (NCIC) wurde die post- operative Strahlentherapie mit begleitender Temozolo- mid-Chemotherapie über sechs Wochen mit anschlie- ßender adjuvanter Temozolomidtherapie (sechs Zyklen im 28-tägigen Rhythmus) als neuer Standard definiert.
Die mediane Überlebenszeit konnte dabei von 12,1 auf 14,6 Monate verlängert werden (p = 0,001) (13). Die meisten Nebeneffekte sind eher moderat, zum Beispiel
Strahlentherapie
Für die sofortige postoperative Strahlentherapie konnte bezüglich der Gesamtüberlebenszeit bei Grad-II-Gliomen kein Vorteil gegenüber einem zu- wartenden Verhalten gezeigt werden.
Neu diagnostizierte Gliome WHO-Grad III
Zu den neu diagnostizierten Gliomen nach WHO- Grad III zählen die anaplastischen Astrozytome, Oligoastrozytome und die Oligodendrogliome.
TABELLE 3
Primärtherapie unterschiedlicher Gliome*1
*1den Therapievorschlägen der Neuroonkologischen Arbeitsgemeinschaft (NOA) entnommen
*2 Studienlage lässt bisher keine definitive Empfehlung zu pilozytisches Astrozytom (WHO-Grad I)
Astrozytom (WHO-Grad II)
anaplastisches Astrozytom, Oligoden- drogliom/Oligoastrozytom (WHO-Grad III) Glioblastom (WHO-Grad IV)
Operation (Evidenzstufe III) Operation oder Biopsie und „wait and see“ oder Strahlentherapie*2 (Evidenzstufe III)
Operation (oder Biopsie) und Chemo- therapie (oder Strahlentherapie) (Evidenzstufe Ib)
Operation (oder Biopsie) und Strahlen- therapie und Chemotherapie (Temo- zolomid) (Evidenzstufe Ib)
leiden maximal 1 Prozent der Patienten an Erbrechen Grad 3 bis 4. Eine schwere Myelosuppression (Grad 3 bis 4) kann aber auch in bis zu 16 % der Fälle auftreten (13).
Bei der Bestrahlung werden Gesamtdosen von etwa 55 bis 60 Gray (1,8 bis 2 Gy-Fraktionen) konzentriert auf das Tumorzielvolumen mit stark abfallenden Dosen in den Hirnrandgebieten verabreicht (16). Die Ganz- hirnbestrahlung gilt hierbei heutzutage als obsolet.
In einer Untergruppenauswertung der Stupp-Studie konnte erstmalig eindrucksvoll die Bedeutung der MGMT-Promotormethylierung als prädiktiver, moleku- larer Marker für das Ansprechen auf Temozolomid und wahrscheinlich auch für jede Art von Therapie gezeigt werden. Das mittlere Überleben der Patienten mit me- thylierten MGMT-Promotor lag bei 21,7 Monaten (ver- sus 12,7 Monate), das 2-Jahres Überleben bei 46 % (versus 13,8 %) (17).
Rezidivierende Gliome (WHO-Grad III und IV)
Die Datenlage zu Rezidiv-Gliomen ist weniger aussa- gekräftig und bezieht sich meistens nur auf kleine Pha- se-II-Studien. Eine erneute Operation wird allgemein empfohlen:
●
wenn der Tumor gut erreichbar ist●
eine signifikante Reduktion der verbleibenden Resttumormasse zu erwarten ist●
aufgrund der Lokalisation des Tumors eine post- operative Verbesserung des neurologischen Zu- standes anzunehmen ist●
und der allgemeine Zustand des Patienten zufrie- denstellend ist.Für einzelne Patienten mit umschriebenen Läsionen kommt auch eine erneute, am ehesten hyperfraktionier- te (zum Beispiel 4 × 5 Gy) Strahlentherapie oder eine stereotaktische Einzeitbestrahlung in Betracht (e20, e21).
Die Entscheidung für eine erneute Chemotherapie muss individuell getroffen werden. Prinzipiell kann ei- ne prognostische Verbesserung durch eine erneute Che- motherapie zum Beispiel mit Nitrosoharnstoffen (ACNU) oder eine PCV-Kombinationstherapie ange- nommen werden. Insbesondere die Dosissteigerung von Temozolomid auf 150 mg/m² im wöchentlichen Wechsel führte zu einer Verlängerung des medianen progressionsfreien Überlebens auf 21 Wochen im Ver- gleich zu 13 Wochen in einer historischen Kontroll- gruppe (18). Die Lebensqualität der Patienten ist im Einzelfall sehr unterschiedlich und nicht vorhersagbar.
Supportive Therapie Kortikosteroide
Typische Begleiterscheinung von Hirntumoren ist das perifokale, vasogene Ödem, das die raumfordernde Wirkung des Tumors deutlich verstärken kann. Eine ge- zielte medikamentöse Therapie dieses Ödems mit De- xamethason kann hier schnell neurologische Ausfälle und den Gesamtzustand des Patienten verbessern (e22–e24). Diese sehr effektive Therapie wurde im Jahr 1961 von Galicich et al. vorgestellt (e25) und wird seit- dem weit verbreitet eingesetzt. Eine hochwertige ran- domisierte, kontrollierte Studie dazu ist den Autoren nicht bekannt, so dass alle Empfehlungen zu dieser Therapie letztlich empirischer Natur sind. Aufgrund der zahlreichen erheblichen Nebenwirkungen bei der Lang- zeittherapie sollte die Anwendung jedoch unbedingt so schnell und so weit wie möglich reduziert werden.
Alternativ zum Dexamethason erscheint ein Versuch mit Boswelliensäuren, einem Weihrauchextrakt, sinn- voll. Dieses Phytotherapeutikum, das in Deutschland über die internationale Apotheke zu beziehen ist, kann bei einem Teil der Patienten eine deutliche Verminde- rung des peritumoralen Ödems von bis zu 40 % oder zumindest eine Dosisreduktion von Dexamethason er- möglichen (19, e26).
Auch die antiangiogene Therapie mit Bevacizumab vermindert durch die Reduktion der Gefäßpermeabili- tät das perifokale Ödem. Eine Anwendung zur suppor- tiven Therapie ist aber zurzeit sicher noch nicht zu empfehlen. Zukünftige Studien werden zeigen, welche Verbesserung der Lebensqualität damit tatsächlich er- zielt werden kann (20).
Antithrombosetherapie
Patienten mit malignen Gliomen haben ein deutlich er- höhtes Risiko für Beinvenenthrombosen und Lungen- embolien. Die Anwendung von gerinnungshemmenden Medikamenten wie Heparinen oder besser niedermole- kularen Heparinen erfolgt daher auch in vielen Klini- ken und auch in der frühen postoperativen Phase, ob- wohl diese Medikamente für die Anwendung nach Hirnoperationen nicht zugelassen sind. Die praktische Erfahrung hat jedoch gezeigt, dass das tatsächliche Ri- siko, in der beschriebenen Situation eine intrakranielle Blutung zu erleiden, relativ gering ist. Daten zu diesem Thema gibt es allerdings nur aus mehreren kleineren Studien, die bei jeweils bis zu maximal 50 Patienten keine intrakranielle Blutung beschreiben (e24, e27).
Die Verordnung von Antikoagulanzien vom Phenpro-
Neu diagnostizierte Glioblastome
Es bietet sich neuroradiologisch ein sehr variables MR-Erscheinungsbild, überwiegend eine zentral nekrotische, kräftig randständig KM-anreichernde Raumforderung mit ausgeprägtem Perifokalödem.
Erneute OP bei rezidivierenden Gliomen
• wenn der Tumor gut erreichbar ist
• eine signifikante Reduktion der verbleibenden Resttumormasse zu erwarten ist
• eine postoperative Verbesserung des neurologi-
schen Zustandes anzunehmen ist.
coumontyp ist weniger empfehlenswert und sollte möglichst nicht vor vier Wochen nach der Operation begonnen werden (e28).
Antikonvulsiva
Bei etwa 50 Prozent der Gliom-Patienten treten im Laufe ihrer Erkrankung epileptische Krampfanfälle auf. Hierbei überwiegen fokale gegenüber generalisier- ten Anfällen. Bei weitgehend gleicher antikonvulsiver Potenz sind die Interaktionen mit parallel verabreichten Zytostatika wie Temozolomid durch Enzyminduktion oder -hemmung bedingt. Bei den neueren Antikonvul- siva wie Lamotrigin, Topiramat oder Levetiracetam sind diese Interaktionen geringer als bei den älteren wie Phenytoin, Carbamazepin oder Valproinsäure. Die neueren Antikonvulsiva, die auch allgemein besser ver- träglich sind, besitzen andere Nachteile wie zum Bei- spiel eine nur langsam mögliche Aufdosierung von La- motrigen oder die (noch) erheblichen Therapiekosten bei Levetiracetam. Obwohl es keine aussagekräftigen Studien zu diesem Thema gibt, ist zum Schutz der Pa- tienten aus praktischen Gründen bereits nach dem ers- ten aufgetretenen Krampfanfall und gleichzeitigem bildmorphologischem Verdacht auf ein Gliom eine an- tikonvulsive Behandlung anzuraten (e24). Eine gene- relle postoperative oder prinzipielle antikonvulsive Prophylaxe bei Patienten mit Gliomen wird nicht emp- fohlen (e29).
Neue Behandlungsansätze
Mit Kenntnis der molekulargenetischen Veränderungen wurden zielgerichtete molekulargenetische Therapeuti- ka entwickelt. Inhibitoren des „epidermal growth factor receptor“ (EGFR) wie Gefitinib oder Erlotinib, der In- tegrine wie Cilengitide und der Tyrosin-Kinase wie Imatinib zeigten bisher aber noch wenig Erfolg (21).
Erste positive Ergebnisse erbrachte hingegen die Hemmung der Angiogenese mit Bevacizumab, einem VEGF-Antikörper, in Kombination mit Irinotecan. Hier zeigten einige Phase-I/II-Studien eine deutliche Erhö- hung der sechsmonatigen progressionsfreien Überle- bensrate auf bis zu 43 % bei Glioblastomen und bis zu 59 % bei anaplastischen Gliomen im Vergleich zu 15 % beziehungsweise 31 % in einer historischen Kontroll- gruppe (20). Eine signifikante Änderung des Gesamt- überlebens ließ sich jedoch nicht nachweisen. Unter an- derem soll eine randomisierte, kontrollierte Studie der Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) diese Er- gebnisse im größeren Rahmen weiter abklären.
Weiterhin wurden Antisense-Oligonukleotide gegen TGF-β2, einem extrem immunsuppressiven Zytokin, lo- kal über einen in den Tumor eingelegten Katheter appli- ziert. Insbesondere bei Astrozytomen WHO-Grad III scheint sich hier eine mögliche Therapieoption abzu- zeichnen (22), die in einer internationalen, multizentri- schen Phase-III-Studie überprüft wird. Andere Immun- therapiestudien, mit passiven oder aktiven Verfahren, konnten zwar alle Voraussetzungen für eine Immunthe- rapie im Gehirn nachweisen und die prinzipielle Mach- barkeit bestätigen, aber der Beweis für einen nachdrück- lichen klinischen Erfolg steht bisher aus (e30, e31).
Dies trifft auch auf die Gen-Therapie zu, die sowohl als direkte als auch als indirekte Variante interessante Möglichkeiten bietet (e32).
Die intratumorale Infusion von Exotoxinen oder on- kolytischen Viren blieb bisher weit hinter den Erwar- tungen zurück (e33, e34).
In der Zukunft der Neuroonkologie wird die For- schung wahrscheinlich nicht einen optimalen Therapie- ansatz für alle Patienten, auch nicht für Patienten mit demselben Tumortyp, entwickeln. Vielmehr wird eine individualisierte Therapie aufgrund molekularer Ein- ordnung größte Bedeutung erlangen.
Interessenkonflikt
PD Schneider erhielt finanzielle Unterstützung im Rahmen von gemeinsamen Studienprojekten von: Merck und Antisense-Pharma,
Prof. Mawrin erhielt Unterstützung für Kongressreisen und für Forschungspro- jekte von folgenden Firmen: Merck, Pfizer, Wyeth und DAKO
Dr. Scherlach und Prof. Skalej betreuten als Radiologen die Sapphire-Studie der Antisense-Pharma GmbH.
Prof. Firsching erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 6. 10. 2009, revidierte Fassung angenommen: 9. 8. 2010
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Antithrombosetherapie
Patienten mit malignen Gliomen haben ein deut- lich erhöhtes Risiko für Beinvenenthrombosen und Lungenembolien.
Neue Behandlungsansätze
Erste positive Ergebnisse erbrachte die Hemmung
der Angiogenese mit Bevacizumab, einem VEGF-
Antikörper, in Kombination mit Irinotecan.
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Anschrift für die Verfasser PD Dr. med. Thomas Schneider Klinik für Neurochirurgie
Otto-von-Guericke Universität Magdeburg Leipziger Straße 44
39120 Magdeburg
E-Mail: thomas.schneider@med.ovgu.de
SUMMARY Gliomas in Adults
Background: Primary brain tumors are among the ten most common causes of cancer-related death. There is no screening test for them, but timely diagnosis and treatment improve the outcome. Ideally, treatment should be provided in a highly specialized center, but patients reach such centers only on the referral of their primary care physicians or other medical specialists from a wide variety of fields. An up-to-date account of basic knowledge in this area would thus seem desirable, as recent years have seen major developments both in the scientific un- derstanding of these tumors and in clinical methods of diagnosis and treatment.
Methods: Selective search of the pertinent literature (PubMed and Cochrane Library), including the guidelines of the German Societies of Neurosurgery, Neurology, and Radiotherapy.
Results and Conclusion: Modern neuroradiological imaging, in particular magnetic resonance imaging, can show structural lesions at high reso- lution and provide a variety of biological and functional information, yet it is still no substitute for histological diagnosis. Gross total resection of gliomas significantly improves overall survival. New molecular markers can be used for prognostication. Chemotherapy plays a major role in the treatment of various different kinds of glioma. The median survival, however, generally remains poor, e.g., 14.6 months for glioblastoma.
Zitierweise
Schneider T, Mawrin C, Scherlach C, Skalej M, Firsching R: Gliomas in adults.
Dtsch Arztebl Int 2010; 107(45): 799–807. DOI: 10.3238/arztebl.2010.0799
@
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Die Lösungen zu dieser cme-Einheit werden in Heft 1–2/2011 an dieser Stelle veröffentlicht.
Die cme-Einheit „Diagnostik und Therapie der Lese-Rechtschreib-Störung“
(Heft 41/2010) kann noch bis zum 26. 11. 2010 bearbeitet werden.
Für Heft 49/2010 ist das Thema „Die idiopathische Skoliose“ vorgesehen.
Lösungen zur cme-Einheit in Heft 37/2010:
Keller F: Arzneimitteltherapie bei Patienten mit chronischem Nierenversagen Lösungen: 1e, 2b, 3c, 4a, 5d, 6b, 7b, 8d, 9a, 10b
Bitte beantworten Sie folgende Fragen für die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung. Pro Frage ist nur eine Antwort möglich. Bitte entscheiden Sie sich für die am ehesten zutreffende Antwort.
Frage Nr. 1
Was ergibt sich aus den zunehmenden neuropathologischen Kenntnissen zu den Gliomen?
a) Gliome treten in weniger als 1 % der Fälle multiple auf.
b) Die Agressivität der Gliome ergibt sich aus der ausgeprägten Migrationsfähigkeit der Gliomzellen.
c) Der molekularen Differenzierung der Tumoren kommt aktuell eine therapieentschei- dende Bedeutung zu.
d) Oligodendrogliome stellen eine Sonderform der Gliome dar und fallen daher nicht unter die Klassifikation der WHO.
e) Die moderne Klassifikation der WHO fordert 5 Malignitätsklassen.
Frage Nr. 2
Ab welchem Lebensjahr sollte eine Screeninguntersuchung auf ein Glioblastom erfolgen?
a) gar nicht
b) ab dem 20. Lebensjahr c) ab dem 30. Lebensjahr d) ab dem 40. Lebensjahr e) ab dem 50. Lebensjahr
Frage Nr. 3
Für welche Fragestellung an die Magnetresonanztomographie kann auf eine intravenöse Kontrastmittelgabe in der Gliomdiagnostik verzichtet werden?
a) Detektion von kleinen Satellitenherden b) Größenbeurteilung des Tumors c) Darstellung von Verkalkungen
d) Differenzierung von vitalem Tumorgewebe e) Abgrenzung höhergradiger Tumoranteile
Frage Nr. 4
Welche Eigenschaft ist für niedriggradige Gliome WHO-Grad II charakteristisch?
a) Sie liegen bevorzugt okzipital und intrazerebellär.
b) Sie nehmen meist kein Kontrastmittel auf.
c) Sie haben ein gleichmäßiges Perifokalödem.
d) Sie zeigen keine maligne Transformation.
e) Sie erscheinen in T2-gewichteten Bildern inhomogen hypointens.
Frage Nr. 5
Welche prognostischen und therapeutischen Konsequenzen ergeben sich aus aktuellen Studienergebnissen für das neu diagnostizierte Glioblastom?
a) Ein kontrastmittelaufnehmender Tumorrest im frühpostoperativen MRT hat keine Bedeutung für das Gesamtüberleben.
b) Mit der mikrochirurgischen Operationstechnik kann eine operative Letalität von unter 2 % erreicht werden.
c) Auch ohne histologische Sicherung kann die Chemotherapie gefolgt von einer Strahlentherapie eingesetzt werden.
d) Bei Temozolomid treten bisher keine Myelotoxizitäten von Grad 3 oder 4 auf.
e) Die Strahlentherapie erfolgt heutzutage als Ganzhirnbestrahlung.
Frage Nr. 6
Was ist nach aktueller Studienlage in Bezug auf neu diagnostizierte Gliome WHO- Grad III zu beachten?
a) Ergänzend zur Operation sind die Überlebenszeiten mit Chemotherapie signifikant besser als mit Strahlentherapie.
b) Die Diagnose eines Oligodendroglioms Grad III wird anhand von Verkalkungen bildmorphologisch gestellt.
d) Bei einer Chemotherapie ist dem Procarbazin-Schema der Vorzug gegenüber Temozolomid zu geben.
e) Die 1p/19q-Deletion und die Mutation von IDH1 haben keine prognosti- sche Bedeutung.
Frage Nr. 7
Welche therapeutische Vorstellung bei niedriggradigen Gliomen – WHO-Grad II – erscheint zurzeit sinnvoll?
a) Bei jüngeren Patienten unter 40 Jahren kann nach histologischer Sicherung zunächst eine Verlaufsbeobachtung, „wait and see“-Strategie ausreichen.
b) Das Ausmaß der operativen Reduktion der Tumormasse hat bei gut zugänglichen Tumoren, auch bei älteren Patienten, keine prognostische Bedeutung, so dass auf eine möglichst weitgehende Tumorentfernung primär verzichtet werden sollte.
c) Die Strahlentherapie hat bei niedriggradigen Gliomen keinen Einfluss auf die Zeit bis zum Tumorprogress.
d) Beim Progress eines Astrozytoms Grad II sollte nach einer erneuten Operation vorrangig die adjuvante Chemotherapie eingesetzt werden.
e) Bei abgegrenzten, umschriebenen Tumoren ist die stereotaktische Nadelbiopsie der kompletten Tumorresektion vorzuziehen.
Frage Nr. 8
Welche Medikation zeigte in bisherigen Studien zu neuen Behand- lungsansätzen bei neu diagnostizierten Glioblastomen eine deutliche Verlängerung der progressionsfreien Intervalle?
a) Imatinib b) Gefitinib c) Erlotinib
d) Bevacizumab in Kombination mit Irinotecan e) Dexamethason
Frage Nr. 9
Ein Patient mit einem bereits diagnostizierten Glioblastom klagt über zunehmende Kopfschmerzen und Müdigkeit. Die MRT-Kontrolle ergibt keine wesentliche Größenzunahme des bekannten Tumorrestes, aber eine Zunahme des perifokalen Ödems. Welche Maßnahme könnte kurzfristig neurologische Störungen und den Gesamtzustand des Patienten bessern?
a) Therapie mit einem Brennesselextrakt b) Absetzen des Weihrauchpräparates c) Einsatz von Imatinib
d) Dexamethason e) Liquorpunktion
Frage Nr. 10
Was ist im Rahmen der antikonvulsiven und antithrombotischen Therapie bei Gliomen zu berücksichtigen?
a) In der frühen postoperativen Phase ist eine antikonvulsive Prophylaxe indiziert.
b) Die Interaktion mit Zytostatika bei den neueren Antikonvulsiva wie Lamotrigen ist geringer als bei den älteren wie Phenytoin.
c) Carbamazepin hat eine deutlich höhere antikonvulsive Potenz als andere Antikonvulsiva.
d) Niedermolekulare Heparine dürfen aufgrund eines hohen Risikos für intrakranielle Blutungen in der frühen postoperativen Phase nicht einge- setzt werden.
Die Gliome des Erwachsenen
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Punkte 3
cme
Teilnahme nur im Internet möglich:
aerzteblatt.de/cme
