DEUI'SCHES ARZTEBLATT
Sehr verehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege!
Mit der in dieser Ausgabe des Deutschen Ärzteblat- tes beginnenden Sparte "Die KBV informiert" wollen wir die in der kassenärztlichen Versorgung tätigen Kollegin- nen und Kollegen regelmäßig über Vorgänge informie- ren, die für die tägliche Praxis des Kassenarztes von Be- deutung sind. Die Notwendigkeit einer solchen Rubrik im Deutschen Ärzteblatt ergibt sich nach unserer Auffas- sung insbesondere vor dem Hintergrund einer Vielfalt von Presse- und lnformationsmedien, die den Kassen- arzt mit ihrer Meinung zu bestimmten aktuellen Vorgän- gen ansprechen und überzeugen wollen.
Information über Hintergründe, Inhalt und Auslegung der auf Bundesebene beschlossenen, für die kassen- ärztliche Versorgung relevanten Vorgänge im Vorder- grund von "Die KBV informiert". Politische Stellung- nahmen finden Sie daher nicht in dieser Rubrik, son- dern wie bisher im politischen Teil des Deutschen Ärzteblattes.
Für den Kassenarzt ist es dabei kaum möglich, zwi- schen interessenbezogenen Darstellungen und einer ob- jektiven Berichterstattung zu unterscheiden. Diesem Mißstand will die Kassenärztliche Bundesvereinigung jedenfalls insoweit abhelfen, als die von ihr getroffenen Vertragsabschlüsse, mitgetragenen Richtlinien und die sonstigen für die kassenärztlichen Versorgung maß- geblichen Stellungnahmen sowie deren Auslegung be- troffen sind. Dabei steht das Streben nach objektiver
Wir wollen aber in Zukunft amtliche Bekanntma- chungen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung nicht nur "kleingedruckt" wiedergeben, sondern in "Die KBV informiert" inhaltlich und sachlich erläutern. Wir wollen Ihnen darüber hinaus in regelmäßigen Zeitabständen In- formationen über aktuelle statistische Daten zum Stand der kassenärztlichen Versorgung geben und hoffen zu- versichtlich, daß sich diese Informationsquelle als hilf- reich für Ihre eigene Arbeit erweisen wird.
EBIVI- w-ie geht es w-eiter?
Mit Spannung erwarten Ärzte, Kassenärztliche Vereinigungen und Krankenkassen die im April vorlie- genden Abrechnungsergebnisse aus dem Startquartal des neuen Einheit- lichen Bewertungsmaßstabes (EBM), dem vierten Quartal 1987.
Werden die Ziele der EBM-Re- form erreicht oder müssen die Partner im Bewertungsausschuß-die Kassen- ärztliche Bundesvereinigung (KBV) und die Spitzenverbände der Kran- kenkassen - Korrekturen an dem um- fangreichen Gebührenwerk vereinba- ren?
Die Analyse der ersten Abrech- nungsergebnisse wird Tendenzen deutlich machen. Viel mehr darf man zu diesem frühen Zeitpunkt der ein- jährigen EBM-Erprobungsphase auch nicht erwarten. Es geht zunächst um die grundsätzlichen Fragen, ob nach dem neuen EBM
..,.. die Leistungsbewertungen im Verhältnis zueinander angemessen sind,
..,.. die zuwendungsintensive Me- dizin die gewünschte Förderung er- fahren hat,
..,.. die Honorare der Arztgrup- pen untereinander im Durchschnitt ausgewogener sind,
..,.. der medizinische Fortschritt in angemessener Weise in das neue Lei- stungsverzeichnis integriert werden konnte.
Sollte nun die Auswertung des er- sten Quartals zeigen, daß Korrektu- ren notwendig werden, um die Ziele der Reform nicht zu gefährden, wird der Bewertungsausschuß unverzüg- lich reagieren. Zwischen den Partnern im Bewertungsausschuß ist verein- bart, daß wichtige Änderungen be- reits zum 1. Juli dieses Jahres berück- sichtigt werden können.
Die Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung befaßt sich Anfang Mai in Frankfurt ausführlich mit den aufbereiteten und ausgewerteten Daten aus dem EBM- Startquartal. Der Einheitliche Bewer- tungsmaßstab steht als einziges The- ma auf der Tagesordnung.
Erste auffällige Tendenzen aus den Ersatzkassenabrechnungen ka- men hingegen bereits beim Treffen der Ersten Vorsitzenden der Kassen- A-578 (26) Dt. Ärztebl. 85, Heft 10, 10. März 1988
Mit kollegialen Grüßen
Ihr
F-
Professor Dr. S. Häußler
ärztlichen Vereinigungen der Länder Anfang Februar in Berlin zur Spra- che.
Nach den bis dahin vorliegenden Erkenntnissen scheinen - regional durchaus unterschiedlich - Leistungs- legenden von verschiedenen Arzt- gruppen teilweise unzutreffend inter- pretiert worden zu sein. Dies gilt vor allem für Erörterungs- und Untersu- chungsleistungen.
Das Fazit aus der intensiven Be- ratung: Die KBV und die KVen wol- len Kriterien festlegen, wie bei durch erkennbar falsche Interpretation zu- stande gekommenen falschen Ab- rechnungen bei einzelnen Arztgrup- pen fachgruppenbezogen und bundes- einheitlich im Rahmen der sachlich- rechnerischen Prüfungen oder der Wirtschaftlichkeitsprüfung vorgegan- gen werden soll. Um weiteren fal- schen Auslegungen von Leistungs- beschreibungen vorzubeugen, kamen die KV-Vorsitzenden außerdem über- ein, alle Kassenärzte über die auffälli- gen Tendenzen zu informieren - ih- nen gleichzeitig eine Hilfestellung für die richtige Auslegung der fraglichen Leistungslegenden an die Hand zu ge- ben.
Verschiedene Kassenärztliche Vereinigungen haben dies bereits in
einem Informationsschreiben an die Kassenärzte aus ihrem Bereich getan.
In dem Brief werden die Nummern 10, 11, 60, 61, 800 und 820 sowie der Notfalldienst und die Auftragsleistun- gen angesprochen. Zu den einzelnen Nummern heißt es unter anderem
Nummer 10: Es handelt sich um ein ausführliches Gespräch mit dem Pa- tienten über das therapeutische Vorge- hen über einen gewissen Zeitraum un- ter Berücksichtigung seiner beruf- lichen, familiären oder sonstigen Le- bensumstände bei chronischen Er- krankungen oder bei Erkrankungen, die mehrere Organsysteme betreffen.
Am Ende muß die gemeinsame Thera- pieplanung stehen. Nur wenn alle Lei- stungsmerkmale erfüllt sind, kann die Nummer 10abgerechnetwerden. Es ist zum Beispiel nicht plausibel, wenn die Nummer 10 abgerechnet wird
~ bei einer Vielzahl von chro- nisch kranken Patienten in jedem Quartal erneut
~ häufig wiederholt im Behand- lungsfall
~ in kurzem zeitlichen Zusam- menhang mit einer Erörterungslei- stung nach der Nummer 11
~ ohne daß eine chronische oder eine Erkrankung mehrerer Organsy- steme vorliegt
~ von Ärzten, die ergänzende Befunde erheben, die eigentliche Grundkrankheit aber nicht behandeln
~ wenn lediglich eine U mstel- lung auf preiswertere Medikamente erfolgt.
Nummer 11: Hier soll die Auswir- kung einer lebensbedrohenden oder nachhaltig lebensverändernden Krankheit auf die Lebensgestaltung erörtert werden. Nachhaltig lebens- verändernd sind Erkrankungen, die nach ihrer Prognose zu existentiellen Konsequenzen führen. Außerdem ist auf den unmittelbaren Zusammen- hang mit der Feststellung dieser Er- krankung zu achten.
Es ist zum Beispiel nicht plau- sibel, daß die Nummer 11 abgerech- net wird
~ wenn es sich nicht um eine nachhaltig lebensverändernde oder lebensbedrohende Erkrankung han- delt
~ wenn der Zusammenhang mit der Feststellung einer entsprechenden Erkrankung nicht gegeben ist
~ häufig in kurzem zeitlichen Zusammenhang mit der Nummer 10
~ wenn es sich nur um eine prä- operative Beratung handelt
~ bei einem Patienten mehrfach im Quartal (abgesehen von Ausnah- men).
Nummern 60 und 61: Die Num- mer 60 kann nur für einen Ganzkör- perstatus und die Nummer 61 nur für die vollständige Untersuchung der ge- nannten Organsysteme abgerechnet werden. Zwingend für beide Leistun- gen ist auch die Anamneseerhebung, die Beratung und die Dokumenta- tion, aus der hervorgehen muß, daß die entsprechende Leistung vollstän- dig durchgeführt wurde.
Es ist zum Beispiel nicht plau- sibel, wenn
~ diese Nummern bei Erkran- kungen abgerechnet werden, bei de- nen nach allgemeiner ärztlicher Er- fahrung solche Untersuchungen zur Diagnosetindung nicht erforderlich sind
~ eine dieser Nummern routine- mäßig am Quartalsanfang abgerech- net wird
~ diese Nummern bei vielen Pa- tienten mehrfach im Quartal, zum Beispiel nur für Kontrolluntersuchun- gen, abgerechnet werden.
Nummern 800 und 820: Hier handelt es sich um einen vollständi- gen neurologischen beziehungsweise psychiatrischen Status. Es müssen alle in den Leistungslegenden aufgeführ- ten Teilleistungen einschließlich der Dokumentation erbracht werden.
Teilleistungen sind gegebenen- falls nur als Nummer 4 abrechnungs- fähig. In der Leistung nach der Num- mer 800 ist gegebenenfalls die Erhe- bung psychiatrischer ergänzender Be- funde beziehungsweise in der Num- mer 820 die Erhebung ergänzender neurologischer Befunde enthalten.
Nur in den seltenen indikationsbezo- genen Fällen, bei denen beide Unter- suchungen vollständig durchgeführt werden müssen, können diese neben- einander abgerechnet werden.
Es ist zum Beispiel nicht plau- sibel, wenn
~ die Nummer 800 oder 820 bei Erkrankungen abgerechnet wird, bei denen nach allgemeiner ärztlicher Er- fahrung lediglich eine teilneurologi- sche Untersuchung beziehungsweise
eine orientierende psychiatrische U n- tersuchung notwendig ist
~ die Nummern 800 und 820 mehr oder weniger routinemäßig am gleichen Behandlungstag oder häufig nacheinander abgerechnet werden
~ eine dieser Leistungen routi- nemäßig in jedem Quartal abgerech- net wird.
Notfalldienst: Eine Notfallbe- handlung ist darauf ausgerichtet, den Patienten bis zur nächstmöglichen Be- handlung in einer Arztpraxis oder ge- gebenenfalls in einem Krankenhaus zweckmäßig und ausreichend zu ver- sorgen. Die typischen Untersuchungs- nummern im Notdienst sind die 4, 5 oder 6. Im Zusammenhang mit Besu- chen die Nummer 62. -- -
Es ist zum Beispiel nicht plau- sibel, wenn im Notdienst
~ die Nummern 60, 800 oder 820, von ganz besonderen Ausnahme- fällen abgesehen, abgerechnet wer- den (Leistungsumfang, Zeitaufwand und Dokumentation!)
~ die Nummer 61 fast regelmä- ßig abgerechnet wird. Denn diese Lei- stung verlangt die vollständige Unter- suchung mindestens eines Organsy- stems einschließlich Befragung, Bera- tung und Dokumentation
~ Erörterungsleistungen nach den Nummern 10, 11 oder 13 abge- rechnet werden.
Auftragsleistungen: Die Abrech- nung einer Beratung bei Auftragslei- stungen ist wesentlich restriktiver ge- regelt als in der Vergangenheit. Bera- tungen nach der Nummer 1 neben Auftragsleistungen können nur in be- sonderen Ausnahmefällen, die zu be- gründen sind, abgerechnet werden.
Die Abrechnung der Nummern 2 bis 6 ist durch die Gebührenordnung ausgeschlossen. Die Aufklärung des Patienten über die Untersuchung und ihre Risiken ist Bestandteil der Lei- stungen.
Der Informationsbrief schließt mit einem Appell an die Kassenärzte:
"Nur wenn jeder Arzt die Gebühren- ordnungen richtig anwendet, können das Ziel der Umstrukturierung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes und eine Vergütung der Leistungen unter Berücksichtigung angemessener Punktwerte erreicht werden.''
JM/KBV
Dt. Ärztebl. 85, Heft 10, 10. März 1988 (27) A-579
