A-1054 Deutsches Ärzteblatt 97,Heft 16, 21. April 2000
T H E M E N D E R Z E I T
as FH Odendaal Hospital befindet sich in Nylstroom, einer Kleinstadt der Northern Province, circa 130 Kilometer nördlich der südafrikanischen Haupt- stadt Pretoria. Das 120- Betten-Haus versorgt rund 200 000 Menschen, von denen 90 Prozent in abso- luter Armut leben. Ein festes Einkommen haben lediglich 30 Prozent der Haushalte. Die Menschen leben von Hilfsarbeiten
und Handlangerjobs. Fließendes Was- ser gibt es nur in 20 Prozent der Haus- halte; entsprechend miserabel sind die hygienischen Verhältnisse.
Dort arbeite ich seit Oktober 1997 als Allgemeinarzt. Es sind noch sechs weitere Ärzte im Krankenhaus tätig, ein belgischer Allgemeinarzt und fünf südafrikanische Ärzte, da- von zwei Interns (entspricht dem PJ)
und zwei Community Service Doctors (vergleichbar dem AiP). Somit obliegt meinem belgischen Kollegen und mir die ärztliche Leitung des Kranken- hauses sowie die Ausbildung der süd- afrikanischen Jungärzte.
Das Aufgabenspektrum ist viel- fältig und fordert trotz meiner um- fangreichen fachübergreifenden Vor- kenntnisse vor allem am Anfang eini- ge Sprünge ins kalte Wasser. Mir feh- len insbesondere Erfahrungen in Ge- burtshilfe und Gynäkologie. Auf der anderen Seite ist es erstaunlich, wie rasch man an klinischer Erfahrung ge- winnt, wenn nicht – wie in Deutsch- land – hierarchische Strukturen dies behindern. Nach kurzer Einarbei- tungszeit in einem größeren Distrikt- krankenhaus bin ich nicht mehr derje- nige, der lernt, Kaiserschnitte zu ope- rieren, sondern derjenige, der es den Interns beibringt.
Wir versorgen vier Stationen, In- nere, Chirurgie, Pädiatrie, Gynäkolo- gie/Geburtshilfe und sehen täglich
zwischen 80 und 120 Pati- enten in der Ambulanz.
Die OPs der kleinen und mittleren Chirurgie führen wir samt der Narkosen selbst aus. Als Narkosever- fahren kommen Allgemein- und Spinalanästhesien, Ke- tanest-Kurznarkosen sowie Lokalanästhesien zur An- wendung.
Tätigkeitsschwerpunk- te sind neben der Geburts- hilfe die Behandlung der erschreckend vielen ge- waltbedingten Traumata (Schuss-, Stich-, Hiebverletzungen), Frakturen aller Art, septischen Wun- den und Abszesse sowie die Thera- pie von Infektionskrankheiten, wobei Tuberkulose und HIV sich längst unkontrollierbar ausbreiten. Schät- zungsweise drei Millionen der rund 40 Millionen Einwohner Südafrikas sind HIV-positiv, täglich kommen landes- weit rund 1 600 Neuinfektionen dazu.
Unter den Schwangeren hat die Infek- tionsrate bereits die 15-Prozent-Mar- ke erreicht. Die Zahlen zur Tbc sind nicht besser: rund 160 000 Neuinfek- tionen und 10 000 Tbc-bedingte To- desfälle jährlich. 27 Prozent der Tu- berkuloseinfizierten sind gleichzeitig HIV-positiv.
Ein normaler Arbeitstag beginnt um acht Uhr mit einer Besprechung des Ärzteteams und der Einteilung der OP-Aufgaben. Ein Intern und ich reponieren und gipsen zunächst ei- ne geschlossene Unterschenkelfraktur, dann operieren wir eine Knöchelfrak- tur und anschließend eine Luxations- BLICK INS AUSLAND
Medizinische Entwicklungshilfe in Südafrika
Dauerpatient
Gesundheitswesen
Südafrika benötigt ausländische Ärzte, um das staatliche Gesundheitswesen am Leben zu erhalten.
Ein Allgemeinarzt und ein Anästhesist aus Deutschland berichten.
D
Das Deutsche Ärzteblatt hat be- reits mehrfach über die administrati- ven Aspekte des Programms „Ärzte für Südafrika“ des Centrums für Internationale Migration berichtet.
Das Centrum vermittelt deutsche Ärzte für zwei bis drei Jahre an südafrikanische Krankenhäuser in strukturell schwachen, medizinisch unterversorgten ländlichen Gebie- ten (siehe DÄ 6/1997, 12/1997 und 5/1998). Inzwischen haben 35 Ärzte ihre Arbeit in Südafrika aufgenom- men; 14 Ärzte haben ihren Einsatz bereits beendet.
Dr. med. Eberhard Schneider arbeitet seit zwei Jahren als Anästhesist im Elim Hospital, vorwiegend im OP und auf der Intensivstation. Foto: Elke Schneider
fraktur am Ellenbogen. Im zweiten OP werden gleichzeitig zwei postpar- tale Sterilisationen bei Vielgebären- den und eine Abrasio nach einer Fehl- geburt durchgeführt. Anschließend wird bei einer Schwangeren, die als Notfall eingeliefert wurde, ein Kaiser- schnitt vorgenommen. Das kommt fast täglich vor.
10.30 Uhr: Zwei Gastroskopien stehen an: Bei dem ersten Patienten findet sich ein bereits weit fortgeschrit- tenes, inoperables Ösophaguskarzi- nom, das bei der schwarzen Bevölke- rung häufig vorkommt. Anschließend ist Visite. Derzeit betreue ich die Männerstation mit 35 Betten, bunt ge- mischt. Regelmäßig sind jedoch drei bis vier Tbc-Patienten und ein AIDS- Kranker im Finalstadium zu versorgen.
Die Schwester berichtet von ei- nem Patienten mit Verbrennungen zweiten und dritten Grades am Unter- schenkel, der das Krankenhaus nach zwei Wochen noch vor der geplan- ten Hauttransplantation auf eigenen Wunsch verlassen hat. Er will einen
„witch doctor“ (Medizinmann) aufsu- chen, weil er das Vertrauen in die Schulmedizin verloren hat. Solche Fäl- le gibt es recht häufig. Vor allem wenn die Behandlung mit einem längeren stationären Aufenthalt verbunden ist, verlieren viele Patienten aufgrund mangelnder Einsicht oder auch aus exi- stenziellen Gründen wie Lohnausfall die Geduld und bestehen darauf, ent- lassen zu werden, oder verschwinden einfach. Entweder sehen wir die Pati- enten nie wieder oder erst dann, wenn sich septische Komplikationen einge- stellt haben und radikale Maßnahmen wie Amputationen unvermeidbar sind.
Ein Krankenhausbesuch dauert oft den ganzen Tag
12.00 Uhr: In der Ambulanz drän- gen sich an die 100 Patienten, geduldig, bereit, den ganzen Tag auszuharren.
Einige schlafen auf der Wiese vor der Ambulanz, Babys werden gewickelt und gestillt, Proviant wird verteilt und verzehrt. Ein Krankenhausbesuch mit An- und Abreise dauert oft einen ganzen Tag. Nur selten machen sich Verdruss und Ungeduld bemerkbar.
Die Ambulanz hat vier Sprech- zimmer, aber nur selten sind auch vier
Ärzte gleichzeitig verfügbar. Notfälle, Operationen und die Arbeit auf den Stationen kommen immer wieder da- zwischen. Eine Schwester hilft mir beim Gespräch mit den Patienten, die zu 90 Prozent Sesotho sprechen, und übersetzt ins Englische. Der Intern bittet um Hilfe bei einer Sonographie.
In der Notaufnahme ist eine junge, anämische Frau eingeliefert worden, die die typischen Symptome einer rupturierten Eileiterschwangerschaft aufweist. Die Ruptur fand mit Sicher- heit bereits vor Tagen statt; der Hb ist schon auf 5,2 g/dl gesunken. Die Ultraschalluntersuchung bestätigt den Verdacht. Das Abdomen ist voll mit freier Flüssigkeit. Die OP wird auf 14.00 Uhr festgesetzt. Daneben sitzt ein Mann mit einer Messerstichverlet- zung im linken Thorax. Die Inter- kostaldrainage wurde gerade einge- legt – ein fast alltäglicher Fall.
14.00 Uhr: Laparotomie der rup- turierten Eileiterschwangerschaft. Ich assistiere dem Intern, der diesen Ein- griff zum ersten Mal durchführt und
„seine“ Patientin von der Aufnahme bis zur OP begleitet hat.
Um 16.30 Uhr ist die Ambulanz leer. Nachzügler versorgt der dienst- habende Arzt. Anfahrtswege von mehr als 100 Kilometern sind keine Selten- heit und kosten die Patienten viel Geld. Immer wieder gibt es Fälle, in denen Patienten erst drei bis vier Wo- chen nach dem vereinbarten Kon- trolltermin vorstellig werden, weil sie erst für den Transport sparen mussten.
Montag morgen zwei Uhr: Strom- ausfall! Etwas verzögert springt der Generator an. Auf der Intensivstation gibt das Beatmungsgerät Alarm. Wäh- rend der Patient manuell beatmet wird, suche ich nach der Ursache. Die Sicherung ist durchgebrannt. Eine Er- satzsicherung gibt es nicht. Mir fällt mein Radio zu Hause ein. Eine halbe Stunde später setze ich die Radio-Si- cherung in das Beatmungsgerät ein.
Sie passt. Das Gerät läuft wieder.
Diese Szene stammt nicht aus dem Drehbuch zu „Emergency Room“. Das ist Elim Hospital im Frühjahr 1999.
Seit Juni 1997 arbeite ich als Anästhe- sist in dem ehemaligen Schweizer Missionskrankenhaus in der Northern Province. Elim Hospital feiert in die- sem Jahr sein 100-jähriges Jubiläum.
Es verfügt über 500 Betten und ver-
sorgt ein Einzugsgebiet mit etwa 300 000 Menschen. Vertreten sind die Fachabteilungen Gynäkologie und Geburtshilfe, Pädiatrie, Innere Medi- zin, Orthopädie, Chirurgie, Ophthal- mologie, Dentologie, Anästhesie und seit kurzem Intensivmedizin. Jährlich werden etwa 18 000 Patienten sta- tionär behandelt. 23 Ärzte arbeiten hier, davon fünf Interns und seit Janu- ar sechs Community Service Doctors.
Von den vier Fachärzten und acht Med- ical Officers (Assistenzärzte) stammen nur drei aus Südafrika.
Viele Patienten gehen zuerst zum „witch doctor“
Ich bin der einzige Facharzt für Anästhesie im Krankenhaus und ar- beite überwiegend im OP und auf der Intensivstation. Es gibt vier Operati- onssäle, davon einen septischen OP.
Jährlich werden etwa 4 500 operative Eingriffe vorgenommen und zusätz- lich rund 800 Augenoperationen. Die Intensivstation verfügt über vier Bet- ten mit zwei Beatmungsplätzen, wo- bei ein Beatmungsgerät vom Centrum für Internationale Migration finan- ziert wurde.
In den zwei Jahren in Elim habe ich eine gut funktionierende Anästhe- sieabteilung aufgebaut, auch wenn die ständige Fluktuation an auszubilden- den Jungärzten ein kontinuierlich ar- beitendes Team nicht zulässt. Schwer- punktmäßig widme ich mich zur Zeit der Ausbildung der Interns und Com- munity Service Doctors, die zwischen einem und drei Monaten in der Abtei- lung bleiben. In dieser Zeit lernen sie, selbstständig Allgemein- und Spinal- anästhesien durchzuführen, da ich un- möglich sämtliche anfallenden An- ästhesien alleine bewältigen kann.
Es werden alle gängigen Narko- severfahren angewendet. Ein Groß- teil der kleineren Eingriffe wie Ab- szeßspaltungen, Frakturrepositionen, Wunddebridements oder Abrasiones werden in Ketanest- oder Masken- narkose durchgeführt. Für die Intu- bations- oder Larynxmaskennarkosen sind viele gängige Medikamente ver- fügbar. Jeder OP ist mit EKG, Puls- oxymetrie und nichtinvasiver auto- matischer Blutdruckmessung ausge- rüstet. Ein Gasmonitor wäre hilfreich, A-1055 Deutsches Ärzteblatt 97,Heft 16, 21. April 2000
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ist aber zu teuer. Als Narkosegeräte verwenden wir Ventilatoren mit halb geschlossenen Systemen, die relativ einfach zu bedienen sind. Für Narko- sen bei Kindern wird ein Mapleson D Circuit verwendet. Die Spinalan- ästhesie dominiert, da sie einerseits relativ komplikationsarm, anderer- seits leicht zu erlernen ist. Kaiser- schnitte werden zu 90 Prozent unter Spinalanästhesie operiert.
Dank der sehr guten fachüber- greifenden Zusammenarbeit und der großen Bereitschaft, Kenntnisse und Fertigkeiten weiterzugeben, operiere ich mittlerweile auch. Dies ist eine Bereicherung meiner Tätigkeit und ermöglicht mir Verständnis für die Probleme und Belange auf der ande- ren Seite des grünen Tuches.
Der häufigste Eingriff ist der Kai- serschnitt (circa 50 pro Monat bei rund 3 200 Geburten im Jahr). Auf der Intensivstation befinden sich haupt- sächlich Traumapatienten (Schädel- Hirn-Traumata, Polytraumata, Schuss, Stichverletzungen), Patienten mit schweren septischen Krankeitsbildern, Patienten, die postoperativ intensiv- überwacht werden müssen, sowie, sai- sonal gehäuft, Patienten, die an einer schweren Malaria leiden. Wegen der hohen HIV-Infektionsrate wird jeder Intensivpatient gescreent. Ein positi- ves Testergebnis bedeutet in vielen Krankenhäusern, dass der Patient nicht auf die Intensivstation aufgenommen wird. Im Elim Hospital werden jedoch auch HIV-infizierte Patienten intensiv- medizinisch betreut. Nur die maschi- nelle Beatmung wird im Einzelfall abgelehnt. Erschreckend ist, dass sich immer noch viele Patienten zuerst von einem „traditionellen Medizinmann“
behandeln lassen und somit häufig be- reits im Multiorganversagen auf unse- re Intensivstation kommen.
Gesundheitswesen krankt
Die Vielseitigkeit der Aufgaben und das hohe Maß an beruflicher Er- füllung sind die eine Seite der Arbeit in Südafrika. Die andere Seite: Das Gesundheitswesen krankt an vielem.
Nur 17 Prozent der Südafrikaner sind krankenversichert, und zwar privat;
ein staatliches Krankenversicherungs- system gibt es nicht. Diese Minderheit
wird von privat niedergelassenen und belegärztlich in privaten Kranken- häusern tätigen Ärzten versorgt; das sind unglaubliche zwei Drittel der rund 24 000 in Südafrika tätigen Ärz- te. Für die Versorgung der restlichen 33 Millionen überwiegend armen Menschen stehen mithin gerade ein-
mal 8 000 Ärzte in den staatlichen Krankenhäusern zur Verfügung, von denen wiederum 70 bis 80 Prozent Nicht-Südafrikaner sind. Das heißt, das staatliche Gesundheitssystem wird zum Großteil von Ärzten ande- rer afrikanischer Länder getragen.
Diese sind vor allem in den ländlichen Regionen häufig völlig überfordert, weil personell hoffnungslos unterbe- setzt. Im privaten Sektor hingegen drängen sich die überwiegend südafri- kanischen Ärzte vor allem in den Bal- lungszentren wie Johannesburg, Kap- stadt oder Durban mit einem monatli- chen Einkommen, das um ein Vielfa- ches über dem der im staatlichen Ge- sundheitswesen tätigen Ärzte liegt.
Um dieses Ungleichgewicht zu beseitigen und gleichzeitig die Basis- gesundheitsversorgung zu verbessern, wurde im Januar für Medizinstuden- ten ein dem AiP vergleichbares Pflicht-Jahr vor der Vollapprobation eingeführt. Ziel ist es, diese Commu- nity Service Doctors in staatlichen Krankenhäusern in unterversorgten ländlichen Gebieten einzusetzen. Al- lerdings fehlen die Mittel, um diese zusätzlichen Stellen zu finanzieren, so- dass in vielen Fällen die Stellen der Medical Officers zugunsten der uner-
fahrenen Community Service Doctors gestrichen wurden. Darüber hinaus sind die Medizinstudenten nicht gerade hoch motiviert, ihr Community- Service-Jahr abzuleisten.
Problematisch ist die Finanzie- rung des Gesundheitssystems, vor al- lem weil mehr als 50 Prozent der Bevölkerung nicht zum Bruttosozial- produkt beitragen.
Zudem ist die ärzt- liche Behandlung von schwangeren Frauen und Kin- dern unter sechs Jahren frei, und Pa- tienten ohne Kran- kenversicherung, die in staatlichen Krankenhäusern ambulant oder sta- tionär behandelt werden, zahlen le- diglich einen sym- bolischen Betrag von umgerechnet fünf bis zehn DM.
Korruption und die Veruntreu- ung von Staatsgeldern sind weite- re Missstände. Jährlich verschwinden schätzungsweise zwei bis fünf Prozent des Gesundheitsbudgets in dunklen Kanälen. Dies trägt mit dazu bei, dass defektes medizinisches Gerät nicht instand gesetzt werden kann, Medi- kamente von den Krankenhauslisten gestrichen werden, Infusions- und Desinfektionslösungen, Handschuhe, Verbands- und Nahtmaterialien zur Mangelware werden. Alarmierend ist, dass sich diese Missstände seit dem Ende der Apartheid 1994 verschlim- mert haben. Abhilfe ist nicht in Sicht.
Über die Hintergründe soll an dieser Stelle nicht diskutiert werden.
Trotzdem fällt unser persönliches Fazit positiv aus. Mit etwas Flexi- bilität, Improvisationstalent und der nötigen Gelassenheit ist die berufli- che Zufriedenheit sehr groß. Wir kön- nen zu einer solchen Erfahrung nur ermutigen.
Anschrift für die Verfasser Dr. med. Stefan Leuthner Dr. med. Eberhard Schneider Anton-Fendrich-Straße 12 77654 Offenburg
E-Mail: stefan_leuthner@yahoo.de A-1056 Deutsches Ärzteblatt 97,Heft 16, 21. April 2000
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Dr. med. Stefan Leuthner auf der Kinderstation des Nylstroom Hospital: Trotz vieler Missstände ist die Berufszufriedenheit sehr groß. Foto: Heike Leuthner
