Antrag zur Herstellerbezogenen Produktqualifikation

(1)

E-Mail QS-Postfach@deutschebahn.com per

Post

Antrag zur Qualifizierung: HPQ nach DBS 918 007

Antragsteller:

(Inhaber der EBA- Zulassung/en)

Straße, Nr.:

PLZ Ort:

Land:

Tel.: ^Fax:

Internet: ^E-Mail:

Ansprechpartner: Tel. /

Mobil:

Bemerkungen:

Herstellerwerk:

(Betriebsstätte) Straße, Nr.:

PLZ Ort:

Land:

Herstellerwerk:

(Betriebsstätte) Straße, Nr.:

PLZ Ort:

Land:

Bemerkungen:

Erstqualifizierung Regelüberwachung Wiederholungsqualifi zierung

Nachqualifizierung infolge Änderungen der Voraussetzungen Art der

Änderun g

1_HPQ_DBS918007_Antrag_Firmaxx_02-

2017 Seite 1 von 4 Stand: 2017-02-01

Antrag

zur

Herstellerbezogenen Produktqualifikation

Deutsche Bahn AG

Beschaffung Infrastruktur Qualitätssicherung Caroline-Michaelis-Straße 5- 11 10115 Berlin

(2)

A: Angaben zum Produkt / Bauwerksarten

Die Qualifizierung HPQ nach DBS 918 007 wird für nachfolgende Erzeugnisse beantragt:

Einseitig absorbierendes LSW-Element Typ EBA-Zulassung:

gültig bis:

TM:

Beidseitig absorbierendes LSW-Element Typ EBA-Zulassung:

gültig bis:

TM:

Transparentes Lärmschutzwandelement Typ EBA-Zulassung:

gültig bis:

TM:

Servicetür Typ EBA-Zulassung:

gültig bis:

TM:

Sonstiges:

EBA-Zulassung:

gültig bis:

TM:

B

: Angaben zum Hersteller

Fertigungsprozesse

Eigene Prozesse Planung / Bemessung Strangpressen

2017 Seite 2 von 4 Stand: 2017-02-01

Antrag

zur

Herstellerbezogenen Produktqualifikation

(3)

Verbindungsmittel Wärmebehandlung

Anarbeitung Zusammenbau /

Montage Beschichtung

Prozesse

Untervergabe Planung / Bemessung Strangpressen

Rollformen Schweißen

Verbindungsmittel Wärmebehandlung

Anarbeitung Zusammenbau /

Montage Beschichtung

Weitere

Qualifizierungen

EN ISO 9001 Zertifikat WPK

EN ISO 14001 Labor EN 17025

OHSAS 18001 Labor akkreditiert

DIN EN ISO 50001 Qualifizierung Personal ISO TS 16949 ZfP

Die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben und beigefügten Anlagen wird bestätigt. Der Hersteller erklärt sich damit einverstanden, dass die Daten elektronisch erfasst werden.

Der Hersteller erklärt gegenüber der Deutschen Bahn AG, Beschaffung Infrastruktur, Qualitätssicherung, Caroline-Michaelis-Straße 5-11, D - 10115 Berlin (QS DB AG) die Kostenübernahme (a` 94,00 €/h) zur Durchführung zur Qualifizierung - HPQ nach DBS 918 007.

Die abschließende Beauftragung durch den Hersteller erfolgt nach Prüfung des eingereichten Antrages und der beigefügten Anlagen auf Basis eines konkreten Angebotes der QS DB AG.

Bei Nichtannahme des Antrages infolge fehlender Voraussetzungen und / oder nicht eingereichter Unterlagen bzw. Nichtbeauftragung durch den Hersteller erstattet der Hersteller der QS DB AG die bis dahin erbrachten Aufwendungen.

Ausführungsklasse EXC 1 EXC 3

EXC 2 EXC 4

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Antrag

zur

Herstellerbezogenen Produktqualifikation

(4)

Im Besitz der

Herstellerqualifikation gem. DIN EN 1090 Nachweis / Urkunde Nr.:

< 4 Jahre

=> 4 Jahre

Herstellungsart Einzelfertigung Serienfertigung Bemerkung :

Beauftragter für die Organisation der HPQ (soweit zutreffend) Firma

Straße, Nr.:

PLZ Ort:

Land:

Name, Vorname:

Ort:

Datum:

Unterschrift Geschäftsführ ung

Name

2017 Seite 4 von 4 Stand: 2017-02-01