MEDIZIN KURZBERICHT
Hartmut Link 1 Hans-Jochen <olb 2
Dietrich Niethammer 3 Dieter Kurt Hossfeld 4
Bernhard Kubanek 5
Hermann Heimpel 6
Voraussetzungen
für die Transplantation von hämatopoetischen
Stammzellen
D
ie hämatopoetische Stamm- zelltransplantation (HST) ist Bestandteil vieler hämatolo- gischer und onkologischer Therapiekonzepte mit kurativem Ziel. Sie ist definiert als Übertra- gung von Stammzellen der Hämato- poese und Lymphopoese. Die trans- plantierten Zellen tragen im Ge- gensatz zu passager wirkenden Transfusionen dauerhaft zur Pro- duktion hämopoetischer und/oder lymphatischer Zellen bei. Hämato- poetische Stammzellen können aus Knochenmark, peripherem Blut oder Nabelschnurblut gewonnen werden. Als Spender der Stammzel- len kommen gewebeverträgliche, verwandte und unverwandte Perso- nen (allogene HST) oder der Pati- ent selbst in Frage (autologe HST).Durch die kontinuierliche Ent- wicklung der HST erweitern sich die Indikationen stetig von experi- mentellen zu akzeptierten klini- schen Anwendungen. Darauf wird in einer späteren Publikation einge- gangen. Eine HST wird meist mit dem Ziel durchgeführt, eine hoch- dosierte und deshalb sehr toxische, meist myeloablative Therapie bei malignen Erkrankungen ohne Rück- sicht auf die Knochenmarktoxizität anwenden zu können. Bei angebo- renen oder erworbenen Defekten der Lymphohämatopoese wird mit der allogenen HST das erkrankte Knochenmark ersetzt. Bei der allo- genen HST muß mit der myeloabla- tiven Therapie auch das Immunsy- stem des Empfängers irreversibel unterdrückt werden (Konditionie- rung), damit die Stammzellen an- wachsen können und nicht abge- stoßen werden. Die sehr hohe Dosis der Strahlen- und Chemotherapie
kann vorübergehend die Schleim- häute des Oropharynx und des Ga- strointestinaltraktes schädigen. Lun- ge, Leber und Niere können eben- falls stark beeinträchtigt werden.
Seltener werden auch andere Or- gansysteme in Mitleidenschaft ge- zogen. Nach der myeloablativen Therapie oder Konditionierung be- stehen trotz der autologen oder al- logenen HST eine länger anhalten- de Panzytopenie und eine Infektab- wehrschwäche. Bei der allogenen HST wird auch das Immunsystem des Spenders transplantiert. Die übertragenen immunkompetenten Zellen können zur Graft-versus- Host-Krankheit und der damit ver- bundenen persistierenden Immun- defizienz mit schweren Komplika- tionen und Infektionen führen.
Drei Faktoren bestimmen im wesentlichen das Ausmaß von Toxi- zität und Komplikationen und da- mit den zu erwartenden Aufwand bei der Versorgung der Patienten:
1 Abteilung Hämatologie und Onkologie (Direktor: Prof. Dr. med. Hubert Poliwoda), Department Innere Medizin, Medizinische Hochschule Hannover
2 Medizinische Klinik III (Direktor: Prof. Dr.
med. Wolfgang Wilmanns) Klinikum Groß- hadern, Ludwig-Maximilians-Universität Mün- chen
3 Kinderklinik (Direktor: Prof. Dr. med. Diet- rich Niethammer), Universität Tübingen
4 Abteilung Onkologie und Hämatologie (Direktor: Prof. Dr. med. Dieter Kurt Hoss- feld), Medizinische Klinik, Universität Ham- burg
Abteilung Transfusionsmedizin (Prof. Dr.
med. Bernhard Kubanek), Medizinische Kli- nik, Universität Ulm
6 Abteilung Innere Medizin III (Leiter: Prof.
Dr. med. Hermann Heimpel), Medizinische Klinik, Universität Ulm
O Intensität und Art der Be- handlung, die zur Knochenmark- aplasie, Immundefizienz und syste- mischen Toxizität führen: Intensi- vierte konventionelle Therapie, myeloablative oder Hochdosis- Therapie, myeloablative Therapie mit maximaler Immunsuppression (Konditionierung);
@ Zeitdauer und Ausprägung der Knochenmarkinsuffizienz, ins- besondere der Leukozytopenie und Thrombozytopenie, sowie der Im- mundefizienz;
• Herkunft der hämatopoeti- schen Stammzellen und, davon ab- hängig, Risiko von Graft-versus- Host-Krankheit und Immundefizi- enz: Autologe Stammzellen, alloge- ne Stammzellen von Familienspen- dern, allogene Stammzellen von nicht verwandten Spendern.
Ausmaß, Häufigkeit und Ku- mulation von Knochenmarkinsuffi- zienz, Toxizität und ernsten Kom- plikationen stellen hohe Anforde- rungen an die Behandlung dieser Patienten. Es genügt daher nicht, Stammzellen zur hämatopoetischen Regeneration zu transplantieren, ohne die potentielle Fülle von Komplikationen adäquat und kom- petent beherrschen zu können.
Diese Probleme und die me- thodischen Anforderungen zur Ge- winnung und Bearbeitung von Stammzellen verlangen von den Kliniken und Institutionen, die an der Durchführung von HST betei- ligt sind, besondere Vorsorge und Verpflichtungen. Diese Vorausset- zungen müssen besonders qualifi- ziert und umfangreich sein, wenn nicht nur autologe, sondern auch al- logene HST erfolgen, da bei diesen die Ansprüche an die Qualifikation
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des Personals am höchsten sind.
Nachfolgend sind die Mindestanfor- derungen aufgeführt, die für eine si- chere und effiziente Durchführung einer HST erfüllt sein müssen. Sie sind weitgehend identisch mit den Richtlinien der American Society of Hematology und der American So- ciety of Clinical Oncology (Blood 1990; 75: 1209).
Patientenzahl
Es muß jedes Jahr eine ausrei- chende Zahl an Patienten behan- delt werden, um eine Transplantati- onseinheit mit Vollzeit-Pflegekräf- ten und hauptamtlich in diesem Be- reich tätigen Ärzten betreiben zu können und zu gewährleisten, daß die Transplantationseinheit auf dem aktuellen Stand der Entwicklung bleibt. Jährlich sollten deshalb min- destens 20 Transplantationen durch- geführt werden. Wenn allogene und autologe HST durchgeführt wer- den, dann sollen pro Transplantati- onsart mindestens zehn Patienten behandelt werden. Neue Einrich- tungen sollten dieses Ziel innerhalb von zwei Jahren erreichen.
Strukturelle Voraussetzungen
O Es sollte eine Einheit für HST mit mindestens zwei Intensiv- betten eingerichtet werden, die kontinuierlich belegt sind. Die Ein- heit muß für die besonderen Anfor- derungen der HST vorbereitet und ausgerüstet sein. Sie kann in eine Station zur Therapie immunsuppri- mierter Patienten integriert werden, auf der auch Patienten mit akuter Leukämie oder vergleichbaren Er- krankungen behandelt werden. Die Patienten können nach der HST nur dann auf eine Station zur Inten- sivbewachung verlegt werden, wenn dort die Versorgung durch qualifi- zierte Ärzte und Pflegepersonal ga- rantiert ist.
O Ausreichende Erfahrungen sowie die personelle, technische und räumliche Ausstattung zur Ge- winnung und ex vivo Manipulation hämatopoetischer Stammzellen
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müssen verfügbar sein. Für die Se- paration von Stammzellen aus dem peripheren Blut mit Zellseparato- ren sind die Empfehlungen der Hä- mapheresekommission der Deut- schen Gesellschaft für Transfusions- medizin und Immunhämatologie zu beachten (Infusionstherapie 1987;
14, (Suppl. 5) 57). Die technischen Einrichtungen und ein Standardver- fahren für die Kryokonservierung von hämatopoetischen Stammzel- len müssen etabliert sein. Dazu gehört, daß die adäquate Aufberei- tung der Stammzellpräparationen (Zelltrennung, Kryokonservierung) für die klinische Anwendung garan- tiert ist. Es müssen wissenschaftlich akzeptierte, biologische und techni- sche Methoden vorhanden sein, um die notwendigen Qualitätskontrol- len der Stammzellen sicherzustel- len. Die Durchführung experimen- teller Therapien erfordert die Be- gutachtung durch eine anerkannte Ethikkommission.
• Bei der allogenen HST soll eng mit einem ausgewiesenen La- bor für Histokompatibilitätstestung zusammengearbeitet werden. Den erhöhten Anforderungen an die Gewebetypisierung bei der Fremd- spenderauswahl muß Rechnung ge- tragen werden. Im Fall der Fremd- spendertransplantation sind die ent- sprechenden Richtlinien des Wis- senschaftlichen Beirats der Bundes- ärztekammer zu beachten (Deut- sches Ärzteblatt 1994; 91, A-761-766).
O Zur Prophylaxe und Thera- pie von Infektionen, Blutungen und anderen typischen Komplikationen der HST sollen definierte Strate- gien vorliegen. Dafür sind. ausrei- chende räumliche und personelle Voraussetzungen erforderlich, um diese Komplikationen beherrschen zu können. Diese Maßnahmen sol- len dem Risiko der Transplantati- onsart angepaßt werden und sich an den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen orientieren.
O Die erforderliche Labor- und Röntgendiagnostik muß zu jeder Zeit und die Diagnostik der Mikro- biologie und Virologie muß täglich zur Verfügung stehen.
O Die Versorgung mit Ery- throzyten, Thrombozyten und an- deren Blutprodukten soll perma-
nent und kurzfristig gewährleistet sein. Spezielle, beispielsweise be- strahlte, gefilterte oder CMV-nega- tive Blutprodukte müssen bei gege- bener Indikation verfügbar sein.
O Es muß eine Kooperation mit einer Abteilung für Strah- lentherapie etabliert sein und die Möglichkeit zur Ganzkörperbe- strahlung mit dosimetrischen Kon- trollen vorhanden sein.
• Die akute und chronische Toxizität der Therapie und ihre Komplexität verlangen, daß jeder- zeit Konsiliarärzte anderer Fächer zugezogen werden können. Daher ist es nötig, die Einheit für HST in ein größeres medizinisches Zen- trum einzugliedern, in dem alle wichtigen medizinichen Fächer und eine leistungsfähige Intensivstation vertreten sind.
0 Die adäquate Vorbereitung und Nachsorge der Patienten müs- sen räumlich und personell gewähr- leistet sein. Eine Transplantations- ambulanz soll vorhanden sein. Die Wiederaufnahme der Patienten bei Komplikationen muß in Zentren mit Transplantationseinheit auch in Notfällen möglich sein.
Personelle
Voraussetzungen Ärzte
Der verantwortliche Leiter der Einheit für HST soll Facharzt für Innere Medizin oder Facharzt für Pädiatrie mit nachgewiesener Er- fahrung in der Hämatologie und Onkologie sein. Obwohl die Versor- gung der Patienten bei der HST in vielen Aspekten der Behandlung von Patienten mit akuter Leukämie vergleichbar ist, gibt es HST-spezi- fische Therapiemodalitäten und Komplikationen. Es sind profunde Kenntnisse in der Hochdosisthera- pie, Supportivtherapie und Infek- tiologie erforderlich. Die zuständi- gen Ärzte müssen deshalb über praktische Erfahrungen in diesen Bereichen verfügen. Wenn autologe und allogene HST durchgeführt werden, müssen mehrjährige Erfah- rungen mit beiden Verfahren an ei- nem anerkannten Zentrum für HST
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nachweisbar sein. Die allogene HST kann nur durchgeführt wer- den, wenn der verantwortliche Arzt über Kompetenz in der Diagnose und Therapie der Graft-versus- Host-Reaktion und assoziierten Komplikationen verfügt.
Pflegepersonal
Das Pflegeteam ist eine der wichtigsten Voraussetzungen einer Einheit für HST. Es müssen Pflege- kräfte vorhanden sein, die speziell für die Versorgung der Transplanta- tionspatienten geeignet und verant- wortlich sind. Die leitenden Pflege- kräfte sollen über eine mehrjährige Erfahrung in der Behandlung neu- tropenischer und immunsuppri- mierter Patienten verfügen.
In der Einheit für HST müssen rund um die Uhr genügend qualifi- zierte Pflegekräfte tätig ein.
Die Personalausstattung ist der Intensität der Behandlungsphasen anzupassen und soll dementspre- chend nach dem Schlüssel für Inten-
Qualitätskontrolle
Sehr wichtige Aspekte sind die permanente interne Datenerfassung und die periodische statistische Auswertung aller HST mit dem Ziel, die Ergebnisse mit publizier- ten Daten und denen anderer Klini- ken zu vergleichen. Nur dadurch können eigene Schwächen und Mängel im Therapieprotokoll er- kannt werden. Die Langzeitfolgen der hochdosierten Therapie sind nur unzureichend bekannt. Es ist daher essentiell für die Weiterent- wicklung der Therapie, daß die Pati- enten langfristig und systematisch durch die Ärzte der HST-Einrich- tung überwacht und die Daten wis- senschaftlich ausgewertet werden.
Meldung an Datenbanken und wissenschaftlicher Austausch
Dem wissenschaftlichen Aus- tausch kommt bei der Stammzell- transplantation eine besonders gro
KURZBERICHT
sivbehandlung oder Intensivüber- wachung ausgelegt werden.
Technisches Assistenzpersonal Die Aufbereitung und Unter- suchung von hämatopoetischen Stammzellen zur Transplantation ist eine verantwortungsvolle Tätigkeit, die besonders qualifiziertes Perso- nal erfordert. Die HST stellt hohe Anforderungen an die Koordinati- on, Dokumentation und Sekreta- riatsführung, die durch angemesse- ne personelle Ausstattung erfüllt werden müssen.
Psychosoziale Betreuung Die intensive, komplikati- onsträchtige und sehr lange Be- handlung stellt eine starke Bela- stung für den Patienten und seine Familie dar. Eine regelmäßige psy- chosoziale Betreuung der Patienten ist daher erforderlich, ebenso wie die physikalische Behandlung durch entsprechend geschultes Fachperso- nal.
ße Bedeutung zu, da sich das Gebiet rasch weiterentwickelt. Grundlage der Auswertung größerer Patien- tenzahlen ist die Datensammlung in nationalen und internationalen Da- tenbanken.
Es wird daher erwartet, daß die Ärzte ihre Behandlungsergebnisse an nationale oder internationale Datenbanken weitermelden, wie an die Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Knochenmarktransplantation (DAG KMT), die European Group for Blood and Marrow Transplanta- tion (EBMT) oder das International Bone Marrow Transplant Registry (IBMTR). Außerdem sollten wich- tige Beobachtungen in der interna- tionalen medizinischen Literatur publiziert werden.
Deutsches Arzteblatt
91 (1994) A-2592-2594 [Heft 39]
Weitere Mitglieder der Arbeitsgrup- pe „Hämatopoetische Stammzell- transplantation"
Deutsche Gesellschaft für Häma- tologie und Onkologie (DGHO), Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Knochenmarktransplantation (DAG KMT), Arbeitsgemeinschaft Interni- stische Onkologie (AI0), Gesell- schaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie (GPOH), Deutsche Gesellschaft für Transfusionsmedizin und Immunhämatologie (DGTI)
Prof. Dr. med. Renate Arnold, Abteilung Innere Medizin III, Medi- zinische Klinik, Universität Ulm
Prof. Dr. med. Christine Bender- Götze, Kinderpoliklinik der Ludwig- Maximilians-Universität München
Dr. med. Wolfram Ebell, Abtei- lung Pädiatrische Hämatologie und Onkologie, Kinderklinik, Medizini- sche Hochschule Hannover
PD Dr. med. Norbert Frickhofen, Abteilung Innere Medizin III, Medi- zinische Klinik, Universität Ulm
PD Dr. med. Rainer Haas, Medi- zinische Klinik und Poliklinik, Uni- versität Heidelberg
Prof. Dr. med. Werner Hunstein, Medizinische Klinik und Poliklinik, Universität Heidelberg
Prof. Dr. med. Lothar Kanz, Ab- teilung Hämatologie und Onkologie, Medizinische Universitätsklinik Frei- burg
Prof. Dr. med. Roland Mertels- mann, Abteilung Hämatologie und Onkologie, Medizinische Univer- sitätsklinik Freiburg
Prof. Dr. med. Siegfried Seeber, Westdeutsches Tumorzentrum, Uni- versitätsklinikum Essen
Prof. Dr. med. Ulrich W. Schaefer, Klinik für Kochenmarktransplantati- on, Universitätsklinikum Essen
PD Dr. med. Norbert Schmitz, Medizinische Klinik und Poliklinik, Universität Kiel
Dr. med. Hannes Wandt, V. Medi- zinische Klinik mit Institut für Medi- zinische Onkologie und Hämatolo- gie, Nürnberg
Prof. Dr. med. Kurt Winkler, Ab- teilung Onkologie und Hämatologie der Kinderklinik, Universität Hamburg
Anschrift für die Verfassen
Professor Dr. med. Hartmut Link Medizinische Hochschule Hannover Abteilung Hämatologie und Onkologie
Konstanty-Gutschow-Straße 8 30623 Hannover
A-2594 (70) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 39, 30. September 1994
