Archiv "Neuordnung der Krankenversicherung in der Schweiz" (14.11.1974)

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Neuordnung

der Krankenversicherung in der Schweiz

Hauptprobleme: Leistungsausbau, Zusatzfinanzierung, Erhaltung oder Änderung der freiheitlichen Struktur — Erfolgreiche Allianz Ärzte—Kassen

Karl Appert

Eine jahrelange, für den auswärtigen Beobachter sehr verwirrende Periode der Auseinandersetzung um eine Reform des schweizerischen sozialen Krankenversicherungssystems könnte im Dezember zu Ende gehen. Zwei Alternativvorschläge stehen zur Volksabstim- mung. Einer davon, der auch gewisse Chancen zur Annahme hat, ist durch eine politisch ungewöhnliche Konstellation zustande ge- kommen: Verfasser ist eine Allianz der Ärzte und Krankenkassen.

Die beiden Gruppen fanden sich zusammen, weil beiden das Inter- esse an der Abwehr eines sozialdemokratischen Vorschlags gemeinsam ist, der zu einem gesundheitsdienstähnlichen System mit un- übersehbarer Kostenentwicklung führen müßte. — Der Autor dieses Berichtes leitet den in Zürich beheimateten Informationsdienst der schweizerischen Ärzteschaft.

Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen

BLICK

ÜBER

DIE GRENZEN

Am 8. Dezember 1974 haben die Schweizer Stimmbürger über eine Neuordnung der sozialen Kranken- und Unfallversicherung auf Verfas- sungsebene abzustimmen. Die Neuordnung hat zum Ziel, die enor- me Kostenexplosion im Gesund- heitswesen einzudämmen, die Ver- sicherungsleistungen für alle schweren Risiken zu allseits tragbaren Bedingungen auszubauen, die Mehrkosten zu finanzieren und bei der ganzen Übung die bisheri- ge hohe Qualität der ärztlichen Versorgung für die Bevölkerung zu erhalten.

Dieses — in einem einzigen Anhieb fast unlösbare — Problemquadrat beschäftigt die schweizerische So- zialpolitik schon lange, und es wird sie noch viele Jahre in Bewegung halten. Die Rechtsetzung in der

„direkten Demokratie" ist eine umso heiklere Sache, je mehr sie sich dem Portemonnaie des stimm-

berechtigten Bürgers und Steuer- zahlers nähert. Zudem öffnet die Volksabstimmung vom 8. Dezem- ber 1974 erst den Weg zu einer Ausführungsgesetzgebung, in der bekanntlich der Teufel im Detail steckt, und in deren Verlauf die verschiedenen sozialpolitischen Lager noch eine ganze Reihe um- strittener Positionen auszumarchen haben.

Zwei^-Fronten^-Krieg

Die maßgeblichen Partner der sozialen Krankenversicherung, die Ärzte und die Krankenkassen, fechten in einer starken gesundheitspolitischen Allianz Seite an Seite — magnum novum helveti- cum — zusammen mit den bürger- lichen Regierungsparteien, mit Ar- beitgebern, Privatversicherern usw.

gegen eine sozialistisch-gewerk- schaftliche Volksinitiative (SPI) und Effizienzmessungen

beachtenswerte ökonomische Er- gebnisse erzielt werden können.

Die Qualität des systemanalyti- schen Teils der Kosten-Nutzen- Analyse ist entscheidend; hier lie- gen, gerade wenn es um medizinische Fragen geht, die meisten Feh- lerquellen. Eine Kosten-Nutzen- Analyse in diesen Bereichen sollte deshalb nie ohne fachärztliche Be- ratung durchgeführt werden. Sind die medizinischen Zusammenhän- ge geklärt, treten im allgemeinen die Probleme der Datenbeschaf- fung in den Vordergrund. Da es in der Bundesrepublik Deutschland bislang keine umfassende Medizi- nalstatistik gibt, müssen fast immer zusätzliche Erhebungen vorgenom- men werden.

Darüber hinaus werden Kosten- Nutzen-Ansätze erschwert durch die Tatsache, daß es in fast jedem medizinischen Einzelgebiet Berei- che gibt, deren Einschätzung und Beurteilung unter den Experten umstritten ist. Fehlende statistische Daten und medizinisch noch unge- löste Fragen schränken daher die Möglichkeiten zur Anwendung von Kosten-Nutzen-Analysen ein. Trotz- dem kann in abgegrenzten Berei- chen mit diesem Verfahren sinnvoll gearbeitet werden. Es ist für die Zukunft wünschenswert, daß derar- tige Betrachtungen bei der Aus- wahl alternativer medizinischer Techniken, z. B. in der Präventiv- medizin oder für den ökonomi- schen Vergleich verschiedener Therapieformen verstärkt Verwen- dung finden.

Anschrift der Verfasser:

Dipl.-Volkswirt Ulrike Alter Dipl.-Wirtsch.-Ing.

Michael Klausing Battelle-Institut e. V.

6Frankfurt am Main 90 Am Römerhof 35

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Heft 46 vom 14. November 1974 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

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Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen Krankenversicherung in der Schweiz

zugleich für einen Gegenvorschlag des Bundesparlaments, den sie zum guten Teil selber beeinflußt haben (die Volksinitiative ist ein In- strument der direkten Demokratie schweizerischer Prägung, mit dem 50 000 stimmberechtigte Schweizer Bürger ein Begehren auf Erlaß, Aufhebung oder Änderung bestimmter Artikel der Bundesverfas- sung zwingend verlangen können.

In jüngster Zeit wird dieses Volks- recht übermäßig in Anspruch ge- nommen. Gegenwärtig sind in Bern 15 Volksinitiativen allein auf gesell- schafts- und wirtschaftspolitischem Gebiet eingereicht, die alle — so- fern sie nicht zurückgezogen werden — zu ebenso vielen Volksab- stimmungen innerhalb von 3 Jahren führen müssen).

Der Ausgang dieses sozialpolitischen Kräftemessens ist einstwei- len noch ungewiß. Eine Annahme der etatistischen SPI ist zwar un- wahrscheinlich, da diese minde- stens an der Hürde des Stände- mehrs scheitern dürfte (Verfas- sungsänderungen bedürfen neben dem Volksmehr auch einer anneh- menden Mehrheit der 22 Kanto- ne).

Umgekehrt ist aber keineswegs si- cher, ob der Gegenvorschlag des Parlaments eine zustimmende Volksmehrheit findet. Zur Parole

„2 X Nein" neigen neben chroni- schen Neinsagern, Teuerungsge- schädigten, Antisozialstaatlern und den nichtsozialistischen Parteien außerhalb der Regierungskoalition u. a. ein Teil der Krankenkassen sowie manche Selbständigerwer- bende (darunter auch Ärzte), die der Belastung durch immer mehr Lohnprozente für die Sozialver- sicherung überdrüssig sind. Der Gesunde denkt eben von sich aus lieber nicht ans Kranksein. Daher müssen Hunderttausende von Stimmbürgern bei mangelhaftem Problembewußtsein zu einem Ja für einen Gegenvorschlag gegen eine Initiative für eine ausdrücklich als „sozial" etikettierte Krankenver- sicherung (SPI) gewonnen werden.

Das erfordert ein gewaltiges Stück polit-psychologischer Arbeit.

Chancen für

eine vernünftige Neuordnung

Erst wenn in der Volksabstimmung die SPI abgelehnt und der Gegen- vorschlag des Parlaments angenommen wird, kann die in konstruktiver Partnerschaft gestärkte Allianz der Ärzte, Zahnärzte und Krankenkassen ihre gemeinsamen Zielvorstellungen bei der Ausfüh- rungsgesetzgebung realisieren und hier vollends für die vitalen Interes- sen der Patienten und der Versi- cherten sorgen. Unter allen Politi- kern und Sachverständigen außer- halb des Bundesamtes für Sozial- versicherung hat die Allianz die weitaus klarsten Vorstellungen, Studien und Unterlagen für die Ausführungsgesetzgebung bereits 1973 zuhanden der parlamentarischen Beratungen auf Verfas- sungsebene vorgelegt und diese seither noch vertieft. Nachdem sie 1973 die bis dahin erfolglosen Re- visionsbemühungen schon einmal aus der Sackgasse herausgeführt hat, vermag die Ärzte-und-Kassen- Allianz wie keine andere politische Kraft eine vernünftige Neuordnung der Krankenversicherung auf der Gesetzesstufe durchzusetzen. Und nur die weiterhin konstruktive Zu- sammenarbeit zwischen Ärzten und Krankenkassen birgt die Chance in sich, der Kostenexplosion in der Krankenpflege beizukommen. Vor- aussetzung dafür ist allerdings, daß diese Bemühungen nicht durch einen fehlgeleiteten Volks- entscheid auf den bisherigen nack- ten Kompetenzartikel der Bundes- verfassung zurückgeworfen werden, auf dem die Politiker nach einem Mißerfolg der Ideen und der Kräfte der Allianz eine andere Lö- sung aufzuziehen versuchen wür- den, die für Ärzte und Krankenkas- sen mit Gewißheit weniger an- nehmbar wäre als der heutige Ge- genvorschlag zur SPI mit ihrer ein- deutigen Tendenz zur Verstaatli- chung des schweizerischen Ge- sundheitswesens.

Für undenkbar halten aber auch hochgestellte Sozialdemokraten wie seinerzeit der zuständige De- partementschef, Bundesrat H. P.

Tschudi, daß in der Schweiz eine Neuordnung der Krankenversiche- rung gegen den Willen der Kran- kenkassen (Versicherungsgrad:

93°/o der gesamten Bevölkerung) oder der Ärzte zustande kommt.

Lange Vorgeschichte

• 1890 in der Bundesverfassung zugrunde gelegt und 1911 in der Ausführungsgesetzgebung gere- gelt, ist die Krankenversicherung der älteste Zweig der bundesrechtlich geordneten Sozialversicherung in der Schweiz. Art. 34 bis der Bun- desverfassung der Schweizeri- schen Eidgenossenschaft gibt dem Bund eine umfassende Kompetenz, die Kranken- und Unfallversiche- rung einzurichten und diese allgemein oder für einzelne Bevölke- rungsklassen obligatorisch zu er- klären. Bis heute hat der Bund sei- ne Kompetenz nur teilweise ausge- schöpft. Er hat insbesondere auf die Ausübung seiner verfassungs- mäßigen Befugnis zur Einführung der obligatorischen Krankenversi- cherung zugunsten der Kantone bzw. deren Gemeinden verzichtet.

Diese haben ebenfalls nur zum Teil davon Gebrauch gemacht, so daß gegenwärtig rund ein Viertel aller Krankenpflegeversicherten einem Versicherungszwang unterstehen (vor allem Minderbemittelte, aus- ländische oder landwirtschaftliche Arbeitnehmer, Schüler, Jugendli- che).

Von einer näheren Betrachtung ausgeklammert ist hier die obligatorische Unfallversicherung für Ar- beitnehmer in den Betrieben bestimmter Kategorien und Größe.

1918 auf Grund des heutigen Kran- ken- und Unfallversicherungsgeset- zes von 1911 in Kraft gesetzt, erfaßt sie gegenwärtig rund zwei Drittel aller Arbeitnehmer. Unter Ein- schluß der arbeitsvertraglichen und der freiwillig begründeten Ver- sicherung sind sogar über 90 Pro- zent aller Arbeitnehmer gegen Un- fall versichert. Die Unfallversiche- rung befindet sich ebenfalls im Vorfeld einer Revision. Diese wird DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 46 vom 14. November 1974 3343

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Spektrum der Woche Aufsätze - Notizen

Krankenversicherung in der Schweiz

ohne Volksabstimmung auf Verfas- sungsebene entweder zusammen mit der Krankenversicherungsrevi- sion auf Gesetzesebene oder an- schließend in die parlamentarische Phase eintreten.

• 1900 wurde ein erster Entwurf zu einem Ausführungsgesetz für die Kranken- und Unfallversiche- rung in der Volksabstimmung abgelehnt. Das Gesetz wollte gleichzeitig eine obligatorische Kranken- versicherung für alle unselbständig erwerbenden Personen bis zu einer bestimmten Einkommensgrenze, eine obligatorische Unfallversiche- rung sowie die Militärversicherung einführen.

• 1911 wurde das heutige Kran- ken- und Unfallversicherungsge- setz von den Stimmbürgern nach heftigem Abstimmungskampf mit knapper Mehrheit angenommen und 1914 in Kraft gesetzt. Es be- währte sich während eines halben Jahrhunderts.

• 1964 kam es, nach drei erfolglosen früheren Anläufen, zu einer Teilrevision dieses Gesetzes. Die Revision ließ jedoch die anfängli- che Struktur der Krankenversiche- rung unverändert, wie sie sich bis heute präsentiert:

Als bundesrechtlich freiwillige, durch Bundes- und Kantonsbeiträ- ge an die Krankenkassen geförder- te Individualversicherung mit Geld- leistungen.

Bei dieser Revision operierten die großen Partner der sozialen Kran- kenversicherung, die Ärzte und die Krankenkassen, noch nebeneinan- der und gegeneinander.

• 1967 wurde eine Revision der Unfallversicherung und

• 1969 eine totale Neuordnung der Krankenversicherung in je einer speziellen Expertenkommission des Bundes in Gang gebracht.

• 1970 (das heißt nach der Einrei- chung einer Volksinitiative von so-

zialdemokratisch-gewerkschaftli- cher Seite) wurde dem Ergebnis aus der Arbeit der zweiten Exper- tenkommission, dem sogenannten

Flimser Modell (nach dem Ta- gungsort so genannt), die Rolle zu- geteilt, auf Gesetzesebene eine materielle Alternative zu der auf Verfassungsebene operierenden SP-Initiative (SPI) zu bilden. Das Flimser Modell wurde jedoch nach drei Jahren Expertenarbeit im Ver- nehmlassungsverfahren auf breiter Front abgelehnt, unter anderem auch von den Ärzten und den Krankenkassen (das Vernehmlas- sungsverfahren ist die Gelegenheit für die verschiedensten Behörden, Amtsstellen und Organisationen, die an einem bestimmten Gesetzentwurf besonders interessiert sind, Stel- lung zu nehmen und Änderungen vorzuschlagen, bevor der Entwurf in bereinigter Form dem Parlament zugeleitet wird). Dem Flimser Mo- dell wurde neben anderem (zum Beispiel gesamtschweizerischer Ein- heitstarif) insbesondere vorgewor- fen, daß es mit der darin vorgese- henen Trennung zwischen einer allgemeinen obligatorischen Spital- versicherung (ab 6. Tag) einerseits und einer freiwilligen Versicherung der allgemeinen Krankenpflege andererseits die Einheitlichkeit der Versicherung aufbreche, was auf die Dauer eine geringere Versiche- rungsdichte zuungunsten der am- bulanten Behandlung bringen wür- de.

Versuch zur Verstaatlichung

• 1970 beschleunigte die Sozial- demokratische Partei der Schweiz, maßgeblich unterstützt von dem ihr nahestehenden Schweizerischen Gewerkschaftsbund (dem größten Gewerkschaftsverband des Lan- des), die Arbeit der Experten mit einer Volksinitiative für eine Kran- kenversicherungsrevision auf Ver- fassungsebene.

Die SPI enthält keine einzige For- derung, die nicht schon kraft gegebenen Verfassungsrechts auf dem Gesetzgebungswege verwirklicht werden könnte. An Stelle der allgemeinen Kompetenznorm setzt sie ein Konzept, das die bisher grund- sätzlich gewährleistete Freiwillig- keit der Versicherung aufhebt. Sie

fordert zur Hauptsache: bundesrechtlich obligatorische Kranken- pflegeversicherung mit Einschluß aller Zahnbehandlungen, daneben die bereits vorhandene obligatorische Unfallversicherung (für alle Arbeitnehmer) und obligatorische Erwerbsersatzversicherung. Finan- zierung durch Lohnprozente (je hälftig von Arbeitgebern und Ar- beitnehmern), Bundes- und Kan- tonsbeiträge. Der rudimentäre Ver- fassungstext verweist alle heiklen Detailfragen auf den Weg der Ge- setzgebung.

Im Falle ihrer Annahme würde die SPI mit ihrem umfassenden Obligatorium das heutige Kranken- versicherungssystem grundlegend verändern. Sie würde allen Auf- wand über Steuern (Subventionie- rung mit der „Gießkanne") sowie über unbegrenzte Lohnprozente ohne Kostenbremse finanzieren.

Die dafür erforderliche zentrale Bundesanstalt (Bürokratie) würde eine sinnvolle Weiterexistenz selb- ständiger Krankenkassen und frei praktizierender Ärzte hinfällig ma- chen (Einheitstarif). Als Zwangs- versicherung mit zentraler Kontrol- le und ausschließlich unpersönli- cher Kostendeckung durch Lohn- prozente oder Steuern würde sie das individuelle Kosten- und Selbstverantwortungsbewußtsein der Versicherten zum Nachteil des einzelnen und der Volksgemein- schaft entscheidend schwächen.

Nachdem gegenwärtig rund 96 Vo der schweizerischen Bevölkerung gegen Krankheit versichert sind (93 0/0 soziale KV, 3 °A private KV), hat die SPI das Vollobligatorium der Krankenversicherung unnötig zu einem ideologischen Grundsatz hochstilisiert. Damit stieß sie von Anfang an auf die Gegnerschaft der Ärzte und der Krankenkassen sowie der bürgerlichen Parteien, die in den gesetzgebenden und voll- ziehenden Bundesbehörden ebenso wie in der vorbereitenden und ausführenden Bundesverwaltung eine zahlenmäßig starke Mehrheit besitzen, die aber in sozialpolitischen Fragen schon öfter äußerst

knapp geworden ist.

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Heft 46 vom 14. November

1974 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

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Spektrum der Woche Aufsätze - Notizen

Krankenversicherung in der Schweiz

Die SPI mußte kraft zwingenden Rechts spätestens bis im Frühjahr 1974 vom Parlament zur Volksab- stimmung gewiesen werden. 1972 scheiterte das Flimser Modell bereits im vorparlamentarischen Ver- fahren. Nun stand der Gesetzgeber mit leeren Händen gegenüber der SPI, was für diese die Chance einer Annahme erhöhte.

1973 reichte die verbleibende Zeit nicht mehr aus, um einen neuen Expertenvorschlag zu erarbei- ten. In dieser ungemütlichen Lage erhielten sowohl in der Ärzteschaft als auch bei den Krankenkassen eine Anzahl von Gegenmodellen (zum Beispiel Modell 72, Modell Grütli) vorübergehend Aufwind. Ih- nen allen gemeinsam war die Ab- lehnung eines allgemeinen Bun- desobligatoriums und einer auch nur teilweisen- lohnprozentualen Fi- nanzierung der Krankenversiche- rung. Dafür brachten sie Sonder- steuern auf gesundheitsschädigen- den Waren in Vorschlag. Das Kon- kordat der Schweizerischen Kran- kenkassen, dem von den damals insgesamt 763 Krankenkassen 644 Kassen mit 5,8 Millionen Versicher- ten angehörten, hatte schon 1972 den Bundesbehörden ein eigenes Versicherungskonzept auf dem Wege einer Petition mit 600 000 Un- terschriften vorgetragen. Aber kei- nes dieser Modelle erwies sich als politisch realisierbar, weil keinem von ihnen eine durchschlagskräfti- ge Trägerschaft gegeben war.

1973 (März) beantragte der Bun- desrat (Regierung) in einer verwor- renen Lage dem Parlament, die SPI als zu weitgehend abzulehnen und ihr einen materiell und formell ad- äquaten Gegenvorschlag auf Verfas- sungsebene gegenüberzustellen, da dieser in kürzerer Zeit als ein ausführliches Gesetz geschaffen werden konnte. Damit wurde die Gelegenheit zu einem Volksent- scheid über die Grundsätze der Krankenversicherungsrevision geschaffen und die Ausführungsge- setzgebung vertagt. Seinem Vor- schlag an das Parlament legte der Bundesrat ein abgewandeltes Flim- ser Modell zugrunde: eine allge-

meine Großrisikoversicherung (für Heilanstaltsbehandlung sowie ähn- liche aufwendige Untersuchungen und Behandlungen) einerseits und eine freiwillige Krankenpflegeversi- cherung für ambulante Behandlun- gen andererseits. Aber auch diese Art der Aufspaltung der Kranken- pflegeversicherung stieß auf ähnli- chen Einwand und Widerstand wie das Flimser Modell.

Wegweisende neue Kraft:

Allianz der Ärzte und der Krankenkassen

1973 (April) schlug mit der Op- position auch gegen den bundes- rätlichen Vorschlag die Geburts- stunde einer gesundheitspolitischen Allianz zwischen den gesamtschwei- zerischen Berufsverbänden der Ärzte, der Zahnärzte und der Kran- kenkassen. Mit Hilfe der einen und zum großen Staunen der anderen Politiker entwickelten die vorher nicht verbündeten Partner der sozialen Krankenversicherung ein ge- meinsames Gegenkonzept sowohl gegen das allumfassende Obligato- rium in der SPI als auch gegen das Teilobligatorium bei der Großrisi- koversicherung im Gegenvorschlag des Bundesrates. Der gemeinsame Vorschlag der Allianz an das Parla- ment machte die Zweckgemein- schaft der Ärzte und der Kranken- kassen in buchstäblich letzter Mi- nute zu einer legitimen politischen Macht. Die neue sozialpolitische Kraft war vom Parlament derart ernst zu nehmen, daß dieses das Allianzkonzept seinen eigenen Be- ratungen zugrunde legte und es schließlich -in wesentlichen Teilen in den endgültigen Gegenvor- schlag der eidgenössischen Räte (Bundesparlament) als Alternative zur SPI übernahm.

Kern des Allianzvorschlags war die Erhaltung des grundsätzlich freien und gegliederten Arzt- und Kran- kenkassensystems, Finanzierung durch angemessene Selbstbeteili- gung der Versicherten, Beiträge des Bundes und der Kantone sowie

— neu — Erschließung zusätzli- cher Finanzquellen durch einen er- gänzenden Beitrag aus Sonder-

steuern auf gesundheitsgefährden- de Waren und aus Lohnprozen- ten. In der Allianz herrschte Über- einstimmung über Motiv und Weg zu einer gründlichen Neuordnung:

Erhaltung der grundsätzlich freiwilligen Krankenpflegeversicherung, Dämpfung der Kostenexplosion und gezielter Einsatz der zusätzlich zu beschaffenden Finanzmittel. Ei- nig war man sich auch über den Ausbau der Versicherungsleistun- gen in Richtung der Prophylaxe, zeitlich unbegrenzter Spitalpflege, bestimmter Zahnerkrankungen, gleicher Versicherungsprämien für Männer und Frauen, des Sozialaus- gleichs für Minderbemittelte und kinderreiche Familien, der Aufhe- bung bisheriger Versicherungsvor- behalte während einer Übergangs- frist usw. Was davon in dem für einen Verfassungstext ohnehin schon zu detaillierten Gegenvor- schlag nicht Platz fand oder vom Parlament aus politischen Rück- sichten nicht übernommen wurde (z. B. Sondersteuern auf gesund- heitsgefährdenden Waren), wird von der Ärzte-und-Kassen-Allianz nach dem Grundsatzentscheid auf Verfassungsebene bei der an- schließenden Schaffung, Ausle- gung und Anwendung des Ausfüh- rungsgesetzes weiter verfolgt.

Konstruktiver Gegenvorschlag 1974 (März) faßten die eidgenös- sischen Räte den Beschluß, dem Volk und den Kantonen die SPI zur Ablehnung zu empfehlen und folgenden Gegenvorschlag für einen neuen Art. 34 bis der Bundesver- fassung anzunehmen:

0

„Der Bund ordnet auf dem Wege der Gesetzgebung die soziale Kranken- und Unfallversiche- rung. Dabei berücksichtigt er die bestehenden Versicherungsträger und wahrt grundsätzlich die freie Wahl der Medizinalpersonen und deren Behandlungsfreiheit sowie den Tarifschutz für die Versicher- ten.

C) Die Krankenversicherung kommt auf für Leistungen der Gesund- heitsvorsorge sowie für Pflege- und Geldleistungen

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Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen

Krankenversicherung in der Schweiz

I> bei Krankheiten, mit Einschluß von Zahnerkrankungen,

> bei Mutterschaft sowie

I> bei Unfall, falls hierfür ander- weitig keine Versicherung besteht.

® Die Krankenpflegeversicherung wird durch Beiträge der Versicher- ten, des Bundes und der Kantone finanziert und hat den Versicherten eine angemessene Beteiligung an den Krankheitskosten zu überbin- den. Es wird überdies ein allgemei- ner Beitrag nach den Regeln der Alters-, Hinterlassenen- und Invali- denversicherung erhoben, der zugunsten der gesamten Bevölkerung für die Verbilligung der Heilan- staltsbehandlung und der Haus- pflege sowie für Mutterschaftslei- stungen und präventiv-medizinische Maßnahmen zu verwenden ist; er darf bei Erwerbstätigen drei Prozent des Erwerbseinkommens nicht übersteigen und wird bei Ar- beitnehmern zur Hälfte vom Arbeit- geber übernommen. Bund und Kantone haben dafür zu sorgen, daß sich die wirtschaftlich schwä- cheren Bevölkerungsgruppen zu tragbaren Bedingungen versichern können. Die Versicherung kann vom Bund oder von den Kantonen allgemein oder für bestimmte Be- völkerungsgruppen obligatorisch erklärt werden.

0 Die Krankengeldversicherung ist für Arbeitnehmer obligatorisch.

Der Bund oder die Kantone können das Obligatorium auf weitere Be- völkerungsgruppen ausdehnen. Die Versicherung wird durch Beiträge der Versicherten finanziert. Für Ar- beitnehmer übernimmt der Arbeit- geber die Hälfte der Beiträge.

CD

Die Unfallversicherung ist für Arbeitnehmer obligatorisch. Der Bund oder die Kantone können das Obligatorium auf weitere Bevölke- rungsgruppen ausdehnen. Die Ver- sicherung der Betriebsunfälle geht zu Lasten des Arbeitgebers.

0 Der Bund sorgt für eine wirt- schaftliche Durchführung der Ver- sicherung, fördert eine gesamt- schweizerische Spitalplanung und ist befugt, Vorschriften über die berufliche Ausbildung des Pflege- personals sowie des medizinischen

Hilfspersonals aufzustellen. Er un- terstützt die Bestrebungen, insbesondere der Kantone, eine ausrei- chende medizinische Versorgung für die ganze Bevölkerung, unter Einschluß der Hauspflege, zu ge- währleisten, und fördert Maßnah- men zur Vorbeugung und Verhü- tung von Krankheiten und Unfällen."

Dieser Gegenvorschlag des Parla- ments erhält den Versicherungs- charakter der bundesrechtlich freiwilligen Krankenversicherung auf- recht. Er läßt die Grundlagen des Arztrechts unverändert auf dem heutigen Stand (freie Arztwahl), Behandlungsfreiheit, primär ver- tragliche Tarifvereinbarung für ärztliche Leistungen zwischen Ärz- teschaft und Krankenkassen usw., differenziert in 22 Kantonen mit ei- gener Tarifhoheit). Ein Teil des Arztrechts wird sogar (erstmals) in der Bundesverfassung verankert, ebenfalls grundlegende Rechte der Patienten und der Versicherten.

Der Gegenvorschlag läßt auch die Krankenkassen als Versicherungs- träger in organisatorischer und fi- nanzieller Selbständigkeit beste- hen. Er bringt für einen der SPI gleichwertigen Leistungsausbau zugleich die erforderliche Zusatzfi- nanzierung mit einem angemessenen Lasten- und Sozialausgleich.

Auf Verfassungsebene verwehrt er einen irreversiblen Schritt in Rich- tung einer zentralistischen staatli- chen Gesundheitspflege, der sich psychologisch als Dammbruch in der gesamten schweizerischen So- zialpolitik auswirken könnte. In der Ausführungsgesetzgebung ermög- licht er interessante (von der Al- lianz entwickelte) Varianten für in- dividuell abgestufte Kostenbeteili- gung, die die Versicherten zu ver- mehrter, risikogerechter Selbstver- antwortung einladen.

Dieser Gegenvorschlag des Parla- ments vermochte die Initianten der SPI nicht zu dem bis dahin erhoff- ten Rückzug ihres Vorstoßes zu bewegen. Die Folge davon ist, daß am 8. Dezember 1974 über zwei Verfassungsvorlagen abgestimmt werden muß. Damit besteht die Ge- fahr einer Kumulation von Nein-

stimmen, was die grundsätzliche Neuordnung der Krankenversiche- rung auf Verfassungsebene gefähr- det. Die Allianz der Ärzte, Zahnärzte und Krankenkassen setzt sich unter Einsatz beträchtlicher finanziel- ler Eigenmittel in systematischer Aufklärung der Stimmbürger für den Gegenvorschlag ein, obwohl der Kompromiß der Politiker nicht allen Bemühungen ihrer Sachver- ständigen entspricht. Der Gegen- vorschlag ist jedoch das einzige Angebot mit einer Kostenbremse (begrenzte Lohnprozente, differen- zierter Einsatz der öffentlichen Bei- träge, Kostentransparenz, Selbst- beteiligung). Nachdem andere Vor- schläge, die der Allianz noch bes- ser entsprochen hätten, im Parla- ment nicht zu verwirklichen waren, ist der Gegenvorschlag der eidge- nössischen Räte als realpolitischer Kompromiß das bestmögliche sozialpolitische Angebot in der heute gegebenen Situation, in der zufol- ge der angespannten Finanzlage in Staat und Wirtschaft nicht alles für alle zugleich verwirklicht werden kann und folglich Prioritäten einzu- halten sind.

Ungeheurer Finanzbedarf Das Motiv zu sämtlichen Vorstößen für die Neuordnung der Kranken- versicherung und das zentrale Pro- blem der Revision selbst ist die bestmögliche Eindämmung der un- heimlichen Kostenentwicklung im Gesundheitswesen, vor allem im Spital. Als Ursachen der Kosten- steigerung werden ebensosehr der soziologische Strukturwandel in der Bevölkerung und die sogenannten Zivilisationskrankheiten wie die Fortschritte der Medizin selbst erkannt.

• 1966-1972 haben sich die Ko- sten der Krankenpflegeversiche- rung in der Schweiz folgenderma- ßen entwickelt: ambulante ärztliche Behandlung + 102,3 Prozent, Arz- neimittel + 109,6 Prozent, Spitalbe- handlung + 139,3 Prozent. Von 1960 bis 1970 war die Kostenexplo- sion im Spital allein (+ 392 Pro- zent) zehnmal so groß wie die all- gemeine Teuerung bei den Konsu-

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Spektrum der Woche Aufsätze · Notizen

Krankenversicherung in der Schweiz

mentenpreisen (

+

³⁹ ^Prozent).

1972 entfielen von den reinen Kran- kenpflegekasten 24,2 Prozent auf die Arzneimittel, 28,5 Prozent auf die Spitalkosten und 45,4 Prozent auf die ärztliche Behandlung. über zwei Drittel der Spitalkosten sind Personalaufwand.

..,. 1973 erreichte der Gesamtauf- wand aller schweizerischen Kran- kenkassen rund 2,7 Milliarden Franken. Davon wurden 1,9 Milliar- den von den Versicherten selber aufgebracht (Prämien, Selbstbehal- te). 632 Millionen Franken stamm- ten aus Beiträgen der öffentlichen Hand, davon 478 Millionen vom Bund (Bundesbudget 1974

=

⁶⁵⁰

Millionen Franken). Gleichfalls 1,9 Milliarden Franken wurden für die Krankenpflege (einschließlich Mut- terschaft, Invalidität) und 354 Mil- lionen Franken . für die Kranken- geldversicherung aufgewandt. Für die gesamte medizinische Betreu- ung der 6,3 Millionen Einwohner waren gleichzeitig rund 6 Milliarden Franken pro Jahr erforderlich, das heißt etwa 6 Prozent des schweizerischen Volkseinkommens.

..,. 1976 schon ist aber nach den derzeitigen Prognosen des Bun- desamtes für Sozialversicherung bei einem angemessenen Ausbau der Leistungen, der vom Ausgang der Volksabstimmung am 8. De- zember 1974 unabhängig ist, mit einem Aufwand von 6 Milliarden Franken nur für die Krankenpflege- versicherung allein zu rechnen, d.

h. mit einer Zunahme um mehr als 100 Prozent innerhalb 4 Jahren (1968 bis 1972 "nur"

+

70 Prozent).

..,. 1985 soll nach einer Perspektiv- studie (1973) des Instituts für Versi- cherungswirtschaft an der Hoch- schule St. Gallen, je nach der Ent- wicklung der Bevölkerung, des Wirtschaftswachstums, der Preise und der Löhne, die Gesamtbela- stung für die soziale Sicherheit in der Schweiz zwischen 42 und 54 Prozent des Erwerbseinkommens betragen. Bei (bisher) niedrigeren Steuern beträgt der Aufwand für die gesamte soziale Sicherheit in der Schweiz gegenwärtig etwas über 15 Prozent des Volkseinkom-

mens, d. h. 1 bis 2 Prozent mehr als in Belgien, Frankreich und Itali- en oder 2 bis 2,5 Prozent weniger als in Holland, Deutschland und Luxemburg.

Finanzielle Relationen

Gemäß Vorschlag der Allianz hätte ein "Gesundheitsrappen" auf Tabak, Alkohol und Bleibenzin jährlich rund 800 Millionen Franken einge- bracht, das heißt etwa ein Fünftel der Summe, die von den Konsu- menten in der gleichen Zeit für diese gesundheitsschädigenden Pro-

dukte ausgegeben wird.

Die im parlamentarischen Gegen- vorschlag zur PSI bei 3 Lohnpro- zenten begrenze Ergänzungsfinan- zierung soll nach heutiger Berech- nung 1976 zwischen 45 und 50 Pro- zent des Gesamtaufwandes der Krankenversicherung decken. Die Begrenzung der Lohnprozente in der Bundesverfassung hat Brems- funktion. Weil die Beiträge des Bundes und der Kantone gemäß Allianz-Vorschlag auf 20 Prozent des Gesamtaufwandes beschränkt werden sollen, ist der Mehraufwand ausschließlich bei der Kostenbetei- ligung der Versicherten zu decken. Diese kann durch den gezielten Einsatz der öffentlichen Beiträge wohl der sozialen Lage des einzelnen Versicherten angepaßt, aber nicht beliebig erhöht werden, da sie für große Bevölkerungskreise bereits an der oberen Grenze der individuellen Leistungsfähigkeit und der politischen Zumutbarkeit liegt.

Die SPI ihrerseits dürfte zwischen 6 bis 8 Lohnprozente erfordern, wenn diese so wie in den Nachbar- ländern der Schweiz erhoben wür- den. Aber auch ohne PSI und Ge·

genvorschlag würde ein angemes- sener Leistungsausbau ungefähr so viel mehr kosten, daß die heutigen Versicherungsprämien der Krankenkassenmitglieder verdop- pelt werden müßten.

Anschrift des Verfassers:

Dr. jur. Karl Appert, Leiter der Schweizer Ärzte-lnformation CH-8008 Zürich

Seefeldstraße 198

3350 Heft 46 vom 14.November 1974

DEUTSCHES ARZTEBLATI'

GESETZE

+

VERORDNUNGEN

Neuer

selbständiger Beruf:

Apothekerassistent

Gesetz über die Rechtsstellung vorgeprüfter Apothekeranwärter vom 4. Dezember 1973

Durch das am 24. März 1968 in Kraft getretene Gesetz über den Beruf des pharmazeutisch-technischen Assistenten, der befugt ist, in der Apotheke unter der Aufsicht eines Apothekers pharmazeutische Tätigkeiten auszuüben, der jedoch nicht befugt ist, den Leiter einer Apotheke zu vertreten, wurde den sogenannten vorgeprüften Apothe- keranwärtern die Erlaubnis zur Führung der Berufsbezeichnung

"Pharmazeutisch-technischer Assi- stent" ohne Lehrgang, Praktikum und Prüfung zugestanden.

Nach § 11 Absatz 2 des Gesetzes vom 18. März 1968 sollten Erlaub- nisse zur Beschäftigung in der Apotheke, die ·vorgeprüften Apothe- keranwärtern vor dem 24. März 1968 erteilt worden waren, spätestens mit Ablauf des 23. März 1969 er- löschen.

Bei diesen vorgeprüften Apothe- keranwärtern handelt es sich um einen Personenkreis, der im wesentlichen in den Jahren vor dem 2. Weltkrieg, während des Krieges und danach die pharmazeutische Vorprüfung bestanden hat, auf Grund 'von Arbeitsdienst, Wehr- dienst und anderen Dienstver- pflichtungen oder wegen der Wir- ren der Kriegs- und Nachkriegszeit das Pharmaziestudium nicht aufge- nommen hat oder aufnehmen konnte, jedoch die Praktikantentä- tigkeit in den Apotheken fort- setzte.

Durch das Gesetz über den Beruf des pharmazeutisch-technischen Assistenten (im folgenden PTA-Ge- setz genannt) wurden die vorge- prüften Apothekeranwärter zwar in den Beruf übergeleitet, betrachte- ten dies jedoch als eine Herabset-