noiden, Ciclosporin) und oraler PU- VA-Therapie hat eine Wirkungsstei- gerung ergeben. Ein neuartiger Aspekt der Calcipotriol-Anwendung ist die Behandlung der Psoriasis in- versa. Wenngleich nach Angaben der Hersteller Calcipotriol nicht in den in- tertriginösen Arealen angewandt werden sollte, zeigte sich bei unseren Patienten gerade in diesem Bereich eine sehr gute Wirksamkeit des Calci- potriols (37).
Die wesentliche Nebenwirkung dieser Therapieform sind lokale Irri- tationen, die bei bis zu 20 Prozent der behandelten Patienten auftraten.
Aufgrund der physiologischen Wir- kung des Vitamin D3 wurden systemi- sche Nebenwirkungen auf den Kalzi- umstoffwechsel in mehreren Studien untersucht. In keiner der Untersu- chungen zeigte sich eine Veränderung der relevanten Parameter bei lege artis durchgeführter externer Therapie. Zukünftige Untersuchun- gen werden zeigen, ob neue Vitamin- D3-Derivate wie das Tacalcitol eine weitere Verbesserung der Nutzen-Ri- siko-Relation bringen werden.
Interne Therapie der Psoriasis
Die Entwicklungsgeschichte der Therapie mit Fumarsäurederivaten, seit den ersten Selbstversuchen des Chemikers Dr. Walter Schwecken- diek im Jahre 1959 (72) bis zur Zulas- sung durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte 1994, gehört sicherlich zu den unge- wöhnlichsten, die jemals eine Thera- pieform genommen hat.
Aufgrund der vorliegenden Stu- dien läßt sich zusammenfassend fest- stellen, daß Fumarsäurederivate eine nachgewiesene antipsoriatische Wir- kung haben (1, 2, 14, 15, 58, 59). Die Zulassung des Arzneimittels erfolgte jedoch recht einschränkend nur für schwere Formen der Psoriasis, da nur hier wegen der hohen Nebenwir- kungsrate unter Abwägung von Nut- zen und Risiko der Einsatz der Fuma- rate gerechtfertigt erscheint (11, 67, 88).
So lautet auch die durch das Bun- desinstitut für Arzneimittel und Medi- zinprodukte erteilte zugelassene Indi-
kation für das Präparat Fumaderm:
„Wegen des Behandlungsrisikos nur zur Behandlung von schweren For- men der Psoriasis vulgaris (außer Pso- riasis pustulosa oder Psoriasis vom
Plaque-Typ), sofern eine äußere The- rapie nicht angezeigt ist. Eine vorher- gehende Verträglichkeitsanpassung mit Fumaderm initial ist erforderlich“.
(Der Abschnitt zur Fumarsäure wurde mit Absicht kurz gehalten. Le- sen Sie hierzu auch den folgenden Beitrag).
Immunsuppressiva
Als Durchbruch in der Therapie schwerster Psoriasis-Formen kann die Einführung der Makrolid-Immunsup- pressiva vom Typ des Ciclosporins an- gesehen werden (7, 64, 65). Die Indika- tion beschränkt sich auf schwere Pso- riasis, bei der eine konventionelle The- rapie nicht ansprach oder nicht durch- führbar war. Die Therapie ist kontrain- diziert, wenn die Patienten andere zy- totoxische oder nephrotoxische Medi- kamente einnehmen. Besonders zu achten ist auch auf gleichzeitige oder vorangehende immunsuppressive und kanzerogene Therapie, zum Beispiel PUVA, da hierbei die Gefahr einer
Überimmunsuppression mit dem Risi- ko von Infektionen und Entwicklung bösartiger Tumoren besteht. In der Ta- belle sind die relativen und absoluten Indikationen für eine Ciclosporin-The- rapie zusammengefaßt. Ciclosporin entwickelt eine starke immunsuppres- sive Wirkung durch die Hemmung der IL-2-Gen-Expression in T-Lympho- zyten. Über die Hemmung des Trans- kriptionsfaktors NF-AT wird des wei- teren die Induktion der Cytokine IL-3, IL-4, GM-CSF, TNFa und IFNg blockiert (61, 87). Unter systemischer Therapie mit Ciclosporin kommt es bei nahezu allen Patienten zu einer Abhei- lung der psoriatischen Effloreszenzen nach spätestens drei Monaten (7, 17, 44). Diese Remission bleibt bei weite- rer Therapie bestehen, nach Absetzen werden jedoch nach unterschiedlich langen Zeiträumen Rezidive beobach- tet. Die Wirkung tritt rasch ein und ist dosisabhängig. Während in den ersten Behandlungsversuchen Dosen von fünf mg/kg/die gewählt wurden, hat sich mittlerweile die sogenannte „low- dose“-Therapie (zwei bis drei mg/kg/die) zur Behandlung der Psoria- sis durchgesetzt. In der Regel sind Ne- benwirkungen dosisabhängig und nach Absetzen des Medikamentes reversi- bel. Die wichtigsten Nebenwirkungen bestehen in einer möglichen reversi- blen Beeinflussung der Nierenfunkti- on, Erhöhung des Blutdruckes, einem Anstieg der Blutfettwerte und sel- ten Transaminasenerhöhungen, wobei alle diese unerwünschten Wirkungen streng dosisabhängig sind (23, 57, 66).
Weiterhin kann es, vor allem in der in- itialen Therapiephase, zu gastrointesti- nalen Beschwerden kommen, die meist passager sind. Substanzspezifisch sind die Entwicklung einer Hypertrichose, Gingivahyperplasie, Parästhesien so- wie eines Tremors, der auch vor allem in der Initialphase auftritt und passager ist. Da die inter- und intraindividuelle Absorption von Ciclosporin starken Schwankungen unterliegt (20 bis 50 Prozent), wurde kürzlich eine Mikro- emulsionsformulierung entwickelt, die eine berechenbare und zuverlässige Absorption ermöglicht (16). Diese neuartige Formulierung wurde 1995 als Sandimmun Optoral zugelassen.
Da mehrere ausführliche Über- sichtsartikel in den letzten Jahren zur Ciclosporintherapie der Psoriasis er- A-3192
M E D I Z I N DIE ÜBERSICHT
(50) Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 48, 29. November 1996 Definitionen
Leichte bis mittelschwere Erkrankung
– Lokalisiert: Auf wenige um- schriebene Stellen beschränkte Psoriasis, die auf Lokalbehandlung gut anspricht.
– Generalisiert: Disseminierte Pso- riasis-Herde (weniger als 15 Pro- zent der Körperoberfläche), die gut auf die Therapie ansprechen.
Schwere Erkrankung
– Lokalisiert: Langdauernde per- sistierende Herde (zum Beispiel palmoplantar), therapierefraktär auf konventionelle Behandlungs- versuche.
– Generalisiert: Disseminierte Her- de (mehr als 15 Prozent der Kör- peroberfläche), chronisch-stationär oder rezidivierend. Schlechtes An- sprechen auf konventionelle Thera- pieformen.
