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eit Menschengedenken wer- den weltweit und in allen Kul- turen bewußtseinsverändern- de Substanzen pflanzlicher Herkunft eingesetzt. Diese Halluzi- nogene können tiefgreifende Modifi- kationen des Erlebens, der Rezeption der Außen- und vor allem auch der Innenwelt hervorrufen. Die bekann- testen pflanzlichen Halluzinogene dieser Art sind in unserem Kultur- kreis die einheimischen Nachtschat- tengewächse (Bilsenkraut, Tollkir- sche, Stechapfel, Alraune) sowie Flie- genpilz, Schlafmohn oder Hanf. Hin- zu kommen exotische Pflanzen, wie der mittel- und südamerikanische Peyote-Kaktus, Ayahuasca-Lianen des Amazonasgebietes, und bestimm- te Pilzarten.Neben diesen Naturdrogen und deren wirksamen Alkaloiden gibt es auch künstlich entwickelte (syntheti- sche) Drogen. Durch abgewandelte Syntheseverfahren und Einfügung neuer chemischer Bausteine läßt sich die Molekularstruktur eines Aus- gangsstoffes und somit sein Wir- kungsprofil fast beliebig und für die Exekutive unüberschaubar variieren oder entwerfen. Dies hat den nach- folgenden Stoffen ihren Namen als sogenannte Designerdrogen gege- ben.
Methylendioxymetamphetamin wurde 1912 von der deutschen Firma Merck patentiert und war zunächst als Appetitzügler gedacht. Es basiert auf Derivaten der Muskatnuß oder des
Sassafrassbaumes (Myristicin). Da sich jedoch „seltsame“ Nebenwirkun- gen einstellten, wurde es nie vermark- tet. 1953 tauchte es in der militäri- schen Forschung wieder auf. Ungesi- cherten Informationen gemäß soll die US-Army es als sogenanntes „Wahr- heitsserum“ versuchsweise eingesetzt haben. 1965 resynthetisierte der ame- rikanische Biochemiker A. Shulgin MDMA und brachte es in die wissen- schaftliche Diskussion zurück.
Bis 1986 wurde MDMA in USA umfangreich in zumeist ambulanten psychotherapeutischen Behandlun- gen eingesetzt. Erst ein Zwischenfall mit einer Substanz, die nichts mit MDMA zu tun hat – ein verunreinig- tes Fentanylderivat hatte zu schwer- wiegenden Schäden im Hirnstamm- bereich mit Parkinsonsymptomatik geführt –, gab den Anlaß zu dem poli- tisch erwünschten Verbot in den USA.
Von 1988 bis 1993 wurde MDMA in der Schweiz in Verbindung mit LSD (Lysergsäurediäthylamid) in psychotherapeutischen Behandlun- gen als Adjuvans erfolgreich einge- setzt. Auch hier führte ein Zwischen- fall mit einer andersartigen Substanz, dem afrikanischen Wurzelextrakt Ibogain, zum Verbot. Das Berner Bundesamt für Gesundheitswesen bewilligte im Jahr eine zeitlich befri- stete Studie zur psycholytischen Psychotherapie bei 120 psychisch schwergestörten Patienten unter ad- juvantem Entaktogeneinsatz.
Wirkungsweise und Pharmakologie
MDMA hat seinen Hauptan- griffspunkt im Limbischen System (Hippocampus, Gyrus cinguli, „Man- delkern“), das als eine Hauptaufgabe die Steuerung der Emotionalität hat.
Die Regulierung des psychoaffekti- ven Verhaltens ist abhängig vom Wechselspiel verschiedener Transmit- ter an den Synapsen. Interessanter- weise haben einige Entaktogene sehr enge strukturelle Ähnlichkeit im che- mischen Aufbau zu bestimmten Transmittern; LSD etwa ist dem Sero- tonin nicht unähnlich.
MDMA ist ein ringsubstituiertes Amphetamin, das zusätzlich am N- Atom verändert wurde. Als bitter schmeckendes Pulver oder Tablette oral aufgenommen, wird es im Magen verdaut, und zwei Drittel werden renal unverändert ausgeschieden. Es kommt zu Metabolitenbildung, wobei diese eine höhere Toxizität als MDMA an sich haben. Dies gilt vor allem für MDA, das auch eine we- sentlich stärkere halluzinogene Wir- kung hat. Nur ein kleiner Teil erreicht über den Blutkreislauf das Gehirn.
MDMA wirkt hier primär an den serotonergen Synapsen, die dop- aminerge und adrenerge Wirkung spielt nur eine nebensächliche Rolle.
Es führt zu einer Freisetzung der entsprechenden serotonergen Trans- mitter an der präsynaptischen Mem- bran in den synaptischen Spalt und A-446 (26) Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 8, 23. Februar 1996
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Synthetische Drogen am Beispiel des MDMA
Auswirkungen des Konsums von „Designerdrogen“
Seit Jahren werden in zunehmendem Maße bewußtseinsverän- dernde Substanzen wie MDMA (Methylen-dioxy-met-amphetamin) konsumiert, die fälschlicherweise unter dem Begriff „Designer- drogen“ subsumiert werden. Korrekterweise sollte MDMA zu den Psychedelika oder Entaktogenen gezählt werden, denen unter an- derem eine die Psyche entfaltende oder das Innere berührende Wirkung zugeordnet wird. In bestimmten Bereichen der Jugendkul- tur ist die Einnahme von gefährlichen Aufputschmitteln aus der
Gruppe der Amphetamine – hier vor allem „Ecstasy“ – fast schon obligatorisch. Nicht immer sind die benutzten Substanzen tatsäch- lich MDMA. Die Formel: Ecstasy = MDMA ist daher pauschal nicht gerechtfertigt. Die Techno-Szene mit ihren nächtelangen Tanzver- anstaltungen stellt für Notärzte und Psychiater inzwischen ein the- rapeutisches Problem dar. Neben dem hedonistischen Mißbrauch findet MDMA auf dem Gebiet der Entaktogenforschung sehr viel Be- achtung, wobei der Schwerpunkt in den Vereinigten Staaten liegt.
Thomas W. Heinz
wirkt gleichzeitig wie ein Wiederauf- nahmehemmer. An der Postsynapse wirkt MDMA wie ein Agonist der 5- HT-2-(= Serotonin)Rezeptoren. Die- se Wirkungen sind in abgeschwäch- tem Maß auch für das adrenerge und dopaminerge System nachgewiesen worden.
Die Dosierungen liegen im Durchschnitt bei 50 bis 150 mg pro Ta- blette, die Plasmaspitzenwerte wer- den nach ein bis zwei Stunden er- reicht. Die eigentliche psychedelisch- entaktogene Wirkungsdauer liegt bei etwa drei Stunden; nach vier bis sechs Stunden ist die Resorption abge- schlossen.
Die bewußtseinsverändernde MDMA-Wirkung hat affektiv empa- thogenen, stimulierenden, Hemmun- gen lösenden Charakter, zeigt aber auch halluzinogene Potenz, die je- doch im Vergleich zum LSD deutlich geringer ausgeprägt ist. Akustische, optische und taktile Sinneseindrücke werden akzeleriert und intensiviert erlebt. Immer wieder zu hörende Er- fahrungen mit MDMA sind Gefühle des Verliebtseins, Einsseins, Zusam- mengehörens, Glücklichseins.
Als Nebenwirkungen werden selten Schlafstörungen und Angstge- fühle bis hin zu Paranoia, häufiger Mundtrockenheit, Muskelzuckun- gen, kurzzeitig reduzierte Kurzzeit- gedächtnisfunktion, Appetitmangel und ein „Kater“ mit depressiven Symptomen benannt. Psychiatrisch imponierende Nebenwirkungen kön- nen sein:
l Paranoide Psychosen (beson- ders bei Mischsubstanzen)
l Depersonalisations-Phänome- ne (besonders bei sehr hoher MDMA-Dosis)
l Panikattacken
l Generalisierte Angststörun- gen
l Post-MDMA-Burn-out-Syn- drom (bei chronischem Abusus para- doxe Wirkung, Depression)
l Toleranzentwicklung
l Abhängigkeitspotenz: Eine physische Abhängigkeit ist nicht be- kannt, wohl aber eine psychische.
Wurden die präsynaptischen Trans- mitterspeicher aber durch MDMA entleert, führt auch eine Dosissteige- rung nicht zur Wirkungssteigerung, wohl aber zu lebensgefährlichen Ne-
benwirkungen. Bei Herz-Kreislauf- Erkrankungen, Asthma, Diabetes, Glaukom, Hypertonie sollte kein MDMA genommen werden. Marsh fand erste Hinweise auf MDMA-in- duzierte aplastische Anämie. Diese bildete sich bei den untersuchten Ka- suistiken spontan innerhalb von sie- ben bis neun Wochen zurück. Bei In- toxikationen mit Amphetamin-Deri- vaten sollten diese Befunde beachtet werden. Teratogene Wirkungen wur- den bisher nicht beschrieben, werden aber momentan untersucht.
Therapie bei Überdosierungen Die Therapie der leichteren Ex- zitationsstadien sollte sich auf die Be- obachtung beschränken. Auch bei schwereren Exzitationssyndromen reichten häufig die Beobachtung, fri- sche Luft und „talking down“ aus. Ei- ne Sedierung mit Diazepam in niedri- ger Dosierung (5 bis 10 mg) ist mög- lich, sollte aber vorsichtig gehandhabt werden, da einerseits das Beschwer- debild verschleiert werden kann und andererseits die Wirksamkeit von Tranquilizern durch Ecstasy verstärkt wird. Bestehen bei anhaltend starker Midriasis weiterhin Muskelkrämpfe oder Angstzustände, sollte zunächst alle 10 bis 15 Minuten eine weitere Diazepam (10 mg) gegeben werden.
Neben Elektrolyten empfiehlt sich auch die Gabe von gezuckerter Flüssigkeit. Die hanebüchenen Inter- ventionen, mit Tryptophan-Substitu- tion eine serotonerge Krise zu behan- deln, sind wissenschaftlich nicht halt- bar. Intensiver Handlungsbedarf be- steht bei folgenden Symptomen:
l Ateminsuffizienz (Sauerstoff, Intubation, Beatmung)
l Zerebrale Krampfanfälle (Di- azepam-Valium®, Rivotril®)
l Maligne Hypertonie (Nifedi- pin-Adalat®)
l Hyperthermie (Wadenwickel;
Eiswasserbad bis unter 39 ºC) l Maligne Hypotonie (Dop- amin; Norepinephrin).
Vital bedrohliche Zustände mit Atemstillstand, Kammerflimmern oder -tachykardie, Asystolie verlan- gen nach kardiopulmonaler Reani- mation. Ein echtes Antidot für Am-
phetamin-Intoxikationen gibt es bis- lang nicht. Propanolol wirkt bei eini- gen kardiopulmonalen Symptomen hilfreich. Interessant sind die Ergeb- nisse von Hewitt, der im Tierversuch die positive Wirkung von Haloperidol auf MDMA-induzierte Neuronen- degeneration nachwies.
Neurotoxizität
Zur Frage der Neurotoxizität von MDMA befassen sich im Zeitraum von 1991 bis 1995 Hunderte von Ver- öffentlichungen. Danach halten de- pressive Nachschwankungen meist nur kurze Zeit an und sind in der Wir- kung auf die obengenannten sero- tonergen Synapsen verständlich. Ei- ner der häufig verordneten Seroto- nin-Wiederaufnahmehemmer (Fluc- tin®) wird in der „Szene“ als entspre- chende Begleitmedikation empfoh- len. Dies könnte Sinn machen, da bei- de Substanzen in unterschiedlicher Weise zu einer Beeinflussung des Serotonin-Metabolismus führen.
Die peripher entstehenden Me- taboliten scheinen die eigentlichen Verursacher von neurotoxischen Begleitwirkungen von MDMA zu sein, da intrazerebral verabreichtes MDMA bisher keine Neurotoxizität zeigte. Sehr gefährlich ist die gleich- zeitige Einnahme von Antidepressiva wie Trizyklika und MAO-Hemmern, da es bei Kombinationen zu einer zen- tralen Serotoninkrise mit über- schießender Serotoninkonzentration im ZNS kommen kann. Hierbei kommt es nach anfänglicher Eupho- rie zu Muskelzuckungen, Tremor, er- höhter zerebraler Krampfbereitschaft mit epileptischen Anfällen, Hyper- thermie, Bewußtseinsstörungen bis hin zum Tod.
Physiologisch erklärbar werden die letztgenannten Nebenwirkungen dadurch, daß das limbische System unter anderem auch sehr intensive Verknüpfungspunkte mit vegeta- tiven Steuerungszentren im Hirn- stamm hat. Dies macht die auftre- tende Steigerung von Puls und Blutdruck – im Sinne einer sympa- thomimetischen Wirkung – und die Erhöhung der Körpertemperatur verständlich. Diese Hyperthermie geschieht über eine Hemmung A-448
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von serotonergen 5-HT-2-Rezepto- ren im Thermoregulationszentrum des Hirnstamms. Im Gegensatz dazu bleibt das serotonerge Schlafregula- tionszentrum offensichtlich weitge- hend unbeeinträchtigt. Nach mo- mentaner Datenlage kann folgende Hypothese aufgestellt werden:
l MDMA verursacht zwar neu- rochemische, aber keine strukturell- persistierenden neuroanatomischen Veränderungen im serotonergen Sy- stem des ZNS.
l Es kommt hierbei zu einer deutlichen Reduzierung des sero- tonergen Metabolismus, der eventuell sogar therapeutisch nutzbar sein könnte.
Diverse Forschungsteams (zum Beispiel Kovar und Hermle) befassen sich intensiv mit diesen Fragen, unter anderem mit dem Ziel, eine Substanz zu finden, die die gleiche entaktogene Wirkung bei geringstem neurotoxi- schem Risiko hat, um diese bei be- stimmten undengumschriebenen In- dikationen einsetzen zu können.
Nachweismethoden
Amphetamine und deren Deri- vate sind momentan durch folgende Verfahren nachweisbar:
l Screening-Test mit Cut-off- Werten von 0,3 Mikrogramm/ml.
Hiermit ist eine Inkorporation von Amphetamin – inklusive MDMA – bis zu 48 Stunden nachweisbar. Positi- ve Befunde sind hierbei durch Hoch- druckflüssigkeitschromatographie, Gaschromatographie, Massenspek- trometrie zusätzlich prüfbar.
l Seit jüngster Zeit ist ein neues Verfahren in der Anwendung, um Amphetamine und THC (Cannabio- nide) im Urin schnell und problemlos – etwa bei Polizeikontrollen – vor Ort nachzuweisen.
Mißbrauch von MDMA Aktuell stehen die gefährlichen Begleitumstände der Einnahme von synthetischen Drogen in der Techno-, House- oder Rave-Szene im Vorder- grund. Seit Anfang der 80er Jahre werden in fast allen industrialisierten Ländern in zunehmendem Maße teil-
weise bunt zusammengemischte Sub- stanzen eingenommen (häufig in Kombination mit Alkohol), deren Art und Konzentration und erst recht deren Herkunft nicht bekannt sind.
Die Schwankungsbreite der In- haltsstoffe ist ebenso ein Risikofaktor wie die unbekannte Konzentration.
Die Herstellung reinen MDMAs ist laborchemisch problematisch und er- fordert gewisse technische und perso- nelle Voraussetzungen. Da Gewinn- maximierung in der Drogenszene oberstes Gebot ist, enthalten die han- delsüblichen Pillen oft gar kein MDMA. Diese Probleme sind bei al- len illegalen Substanzen gleich.
Im Vordergrund stehen bei den jugendlichen Konsumenten die akti- vierenden Effekte, das heißt die auf- putschende Wirkung. Stundenlang wird dann nach der Einnahme durch- getanzt. Der entaktogene Effekt wird nach Erhebungen und Interviews eher duldend hingenommen.
Gefahren bestehen neben den psychischen Effekten vor allem in der ausgeprägten Dehydratation. Diese ist zum einen durch die bereits be- schriebene zentralnervöse Tempera- tursteigerung und zum anderen durch das exzessive Tanzen verursacht. Der Flüssigkeitsverlust wird von den Ra- vern nicht bemerkt, die Getränke in den Discos sind zu teuer, und teilwei- se sind dort die Wasserkräne abmon- tiert, um den Tänzern die Möglichkeit zu nehmen, den bemerkten Durst ko- stenlos zu stillen.
Die Dehydratation in Verbin- dung mit Überdosierung kann zu vitalbedrohlichen Zuständen füh- ren mit zerebralen Krampfanfäl- len, Rhabdomyolyse, Koagulopathie, Nierenfunktionsstörungen bis hin zum Nierenversagen mit zum Teil le- talem Ausgang. Valide Zahlen zur Le- talität liegen nicht vor.
MDMA und andere Entaktogene bringen Eigenschaften an die Ober- fläche, die schon angelegt sind. Auch latente Psychosen können exazerbie- ren; jene beglücken keinesfalls mit künstlichen Paradiesen, sondern kön- nen Einblick geben in Himmel und Hölle des eigenen Ich; sie gehören, wenn überhaupt, in die Hände von erfahrenen und speziell geschulten Psychiatern und Psychotherapeuten.
Therapeutischer Einsatz von Entaktogenen Dies leitet zu dem sicher kontro- vers diskutierbaren Punkt der thera- peutischen Anwendung von Psyche- delika/Entaktogenen über. In den USA, Westeuropa und der GUS sind Forschung und therapeutische An- wendungsmöglichkeiten von Entak- togenen wieder verstärkt in das wis- senschaftliche Interesse gerückt.
LSD, MDMA, Psilocybin, DMT, Ibo- gain, THC und Ketamin werden in Vorstudien oder bereits direkt in der Sterbebegleitung schwer Krebskran- ker und HIV-Infizierter sowie bei der Behandlung von Alkoholkranken of- fiziell eingesetzt.
Die Studien von Grob (Los An- geles), Strassman (New Mexico), Lotsof (Staten Island) und Ma- driz/Yensen (Managua) werden mit großem Interesse verfolgt. Die deut- schen Kollegen Hermle (Göppingen), Kovar (Tübingen), Spitzer (Heidel- berg) und Gouzouliz-Mayfrank (Aa- chen) werden eine Rezeptorbin- dungsstudie zum MDE mit umfang- reichen validierenden diagnostischen Begleitverfahren vornehmen.
Das in Göttingen ansässige Eu- ropäische Collegium für Bewußt- seinsStudien (ECBS), dessen Mitglie- der als Psychiater, Psychotherapeuten und Hirnforscher zum größten Teil anerkannte Spezialisten sind, hat in diesem Jahr einen Antrag an das Bun- desgesundheitsamt folgenden Inhalts eingereicht. Es soll die Ausnahmeer- laubnis für die Anwendung von Ent- aktogenen für therapeutische Zwecke bei schwergestörten psychiatrischen Patienten durch qualifiziert ausgebil- dete Psychiater und Psychotherapeu- ten erreicht werden.
Begleitend soll eine Effizienzstu- die dieser Therapieform durchgeführt werden. Nicht die Legalisierung der Drogen ist das Ziel dieses Vorstoßes, sondern ein neuerlicher Versuch, die heilsamen Möglichkeiten, die in den beschriebenen Substanzen bei verant- wortungsvollem Einsatz liegen, zu nutzen.
Anschrift des Verfassers:
Thomas W. Heinz Bruchstraße 21 59425 Unna A-450
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