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A584 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 10⏐⏐10. März 2006
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as Ende der gesetzlich verordne- ten Honorarbudgetierung rückt näher. Mit Zeitziel 2007 arbeitet der gemeinsame Bewertungsausschuss von Ärzten und Krankenkassen an der Einführung morbiditätsbezogener Re- gelleistungsvolumen. Nach 15 Jahren Budgetierung soll sich die Zahlungs- pflicht der Krankenkassen wieder nach der Morbidität und dem Versorgungs- bedarf der Versicherten richten. Ein wichtiger Schritt in diese Richtung ist nun getan: Durch den Beschluss des Er- weiterten Bewertungsausschusses am 16. Dezember 2005 haben die Kas- senärztliche Bundesvereinigung (KBV) und die Spitzenverbände der Kranken- kassen gemeinsam die Rechte an einem Patientenklassifikationsverfahren er- worben (siehe Bekanntmachung im DÄ, Heft 1–2/2006). Dies schafft die Voraus- setzung für die künftige Ermittlung ei- ner morbiditätsorientierten Vergütung.Aktuell leisten die Krankenkassen noch eine Gesamtvergütung an die Kas- senärztliche Vereinigung (KV), die sich nach der Zahl der beitragspflichtigen Mitglieder mit Wohnort im KV-Bereich bemisst. Grundlage ist die mitglieder-
bezogene Kopfpauschale, die im Aus- gangspunkt (Achtzigerjahre) einmal den durchschnittlichen Leistungsbedarf zu einem angemessenen Punktwert wie- dergegeben haben mag. Seit 1992 ist der Vergütungszuwachs aber gesetzlich be- grenzt: Die durchschnittliche Verände- rungsrate der beitragspflichtigen Ein- kommen aller gesetzlich Versicherten aus zurückliegenden zwei Jahren ist die Obergrenze. Die seit 1998 geltenden Veränderungsraten reichen nicht ein- mal aus, um die Geldentwertung (Infla- tion) zu kompensieren.
Versorgungsbedarf der Patienten im Blick
Das bisherige Vergütungssystem berück- sichtigt zudem weder die Alterung der Bevölkerung noch den medizinischen Fortschritt. Zur Förderung neuer Ver- sorgungsformen ist es zu inflexibel.
Budgets müssen und sollen daher jetzt durch flexible Versorgungsverträge ab- gelöst werden, Grundlage flexibler Ver- träge zwischen KVen und Krankenkas- sen muss ein Indikator zur Einschät- zung des individuellen Versorgungsbedarfes der Patienten sein. Dieser Indikator kann durch Patientenklassifikations- systeme bereitgestellt werden.
Weltweit, aber vor al- lem in den USA existieren zahlreiche unterschiedli- che Patientenklassifika- tionsverfahren. Einige davon sind geeignet, den künftigen (also perioden- bezogenen) Versorgungs- bedarf von Patienten- kollektiven auf Grund-
lage des individuellen Gesundheitszu- standes und anhand von Abrechnungs- daten zuverlässig einzuschätzen. Als Morbiditätsindikatoren werden neben den Angaben zu Alter, Geschlecht ins- besondere Behandlungsdiagnosen her- angezogen. Zahlreiche Studien bele- gen, dass die Nutzung von Abrech- nungsdiagnosen in diesem Zusammen- hang der beste Indikator zur Einschät- zung des künftigen Behandlungsbe- darfs der Patienten ist.
Zur Auswahl des geeigneten diagno- sebasierten Klassifikationsverfahrens führte der Bewertungsausschuss ein komplexes, fast einjähriges Ausschrei- bungsverfahren durch. In einem welt- weiten Teilnehmerwettbewerb wurden fünf Bewerber ausgewählt und als Bie- ter zugelassen. Die Bieter erhielten Zu- gang zu den vertragsärztlichen Abrech- nungsdaten einer Versichertenstichpro- be von rund fünf Millionen Versicher- ten, um daran die Leistungsfähigkeit ih- res Verfahrens zu demonstrieren.
Von drei Bietern erhielt der Bewer- tungsausschuss gültige Angebote, die durch einen Gutachter nach folgenden Kriterien des Bewertungsausschusses geprüft und verglichen wurden: Schätz- genauigkeit, klinische Homogenität der Risikoeinheiten, Unterstützung der Versorgungsbedarfsanalyse und Con- trolling der Versorgungsabläufe, Mani- pulationsresistenz sowie Aufwand für Anwendung und Pflege des Patienten- klassifikationsverfahrens.
Der Zuschlag ging an die Bostoner Firma DxCG. Sie ist der Marktführer morbiditätsbezogener Klassifikations- systeme für Bewertungs- und Vergü- tungssysteme in den USA – dort unter anderem verwendet von Medicare, der staatlichen Krankenversicherung für Rentner. DxCG ist jetzt verpflichtet, binnen vier Monaten eine deutsche
Ambulante Versorgung
Das Ende der Budgets rückt näher
Künftig sollen die Vertragsärzte eine morbiditätsbezogene Vergütung erhalten. Was die Krankenkassen zu zahlen haben, wird mithilfe eines Patientenklassifikationssystems ermittelt.
Warum Alter und Geschlecht als Risikoindikatoren nicht ausreichen
Veränderung der Zahlungspflicht nach Anzahl Versicherten- Berücksichtigung des Morbiditätsrisikos Krankenkassen anteil Gruppe 1: Mehrbedarf über 10 % 11 49,0 % Gruppe 2: Mehrbedarf 5 bis 10 % 11 23,4 % Gruppe 3: Mehrbedarf 0 bis 5 % 9 14,5 % Gruppe 4: Minderbedarf –5 bis 0 % 3 2,0 % Gruppe 5: Minderbedarf –10 bis –5 % 1 0,1 % Gruppe 6: Minderbedarf unter –10 % 11 11,0 % Modellrechnung auf Basis der Abrechnungsdaten einer KV (2002):Wie verändert sich die Zahlungspflicht je Krankenkasse gegenüber Kopfpauschalen nach Alter und Geschlecht?
Annahmen: gleiche Gesamtvergütung, einheitlicher Punktwert,Wohnbevölkerung im KV-Gebiet
Version des Klassifikationsverfahrens zu entwickeln und alle Rechte vollstän- dig an die Träger des Bewertungsaus- schusses zu übertragen. Der Bewer- tungsausschuss wird auf dieser Basis neue Regeln zur Berechnung und Steuerung der Gesamtvergütung be- schließen. Diese morbiditätsbezogenen Regelleistungsvolumen sollen 2007 erstmals in einer Erprobungsphase ein- geführt werden.
Funktionsweise des Patienten- klassifikationsverfahrens
Herausforderung für die Entwickler des Klassifikationsverfahrens ist es, ei- ne Gliederung für die Vielfalt der Kom- binationsmöglichkeiten der über 10 000 ICD-Schlüsselnummern zu erstellen, die einerseits klinisch aussagefähig ist, um Analysen zur Notwendigkeit des Versorgungsbedarfs oder zur Versor- gungsqualität zu unterstützen, und an- dererseits statistisch möglichst homoge- ne Kostengruppen trennscharf abbil- det, um eine möglichst genaue Schät- zung des individuellen Versorgungsbe- darfes zu ermöglichen. Die Entwick- lung erfolgt auf einer soliden Daten- grundlage mit mehreren Millionen pseudonymisierten Versicherten und mehr als 100 Millionen Behandlungs- diagnosen.
Bei dem von DxCG entwickelten Klassifikationsverfahren erfolgt die Schätzung des individuellen Morbi- ditätsrisikos durch eine demographi- sche Komponente (Alter und Ge- schlecht) und eine Morbiditätskompo- nente (Behandlungsdiagnosen des Pa- tienten).
Die demographische Komponen- te bildet den Sockel, in dem zugleich Kosten für die Behandlung von Krank- heiten erfasst sind, die entweder in ho- hem Maße zufallsbedingt auftreten oder regelhaft sehr unscharf abge- grenzt werden.
Die Morbiditätskomponente wird nach Krankheits- beziehungsweise ICD- Gruppen gegliedert, die einen sehr ho- hen oder langfristig wirksamen Be- handlungsbedarf nach sich ziehen. Für jede dieser ICD-Gruppen wird ein Zuschlag berechnet, der dem Erwar- tungswert der Kosten entspricht, die
bei Vorliegen mindestens einer Dia- gnose der Diagnosengruppen zusätz- lich ausgelöst wird.
Hierarchien und Interaktionen:
Die dokumentierten Behandlungsdia- gnosen je Patient führen nicht in jedem Fall zu einfacher Addition von Zuschlä- gen. So „verdrängen“ spezifische Dia- gnosen eher unspezifische Angaben.
Beispielsweise würde ein Zuschlag ver- bunden mit der Diagnose „nicht näher bez. Diabetes mellitus“ durch den Zu- schlag ersetzt werden, der mit der Dia- gnose „Diabetes mit renalen Kompli- kationen“ verbunden ist (Hierarchie der Krankheitskostenkategorien). Durch die Hierarchisierung wird damit stets nur die ICD-Gruppe berücksichtigt, die den höchsten Behandlungsbedarf ver- ursacht. Außerdem kann das Vorliegen zweier sich gegenseitig verstärkender Behandlungsnotwendigkeiten in eini- gen Fällen zu weiteren Zuschlägen führen (Interaktionsterm). Aufgrund dieser Hierarchisierung der Zuschläge heißt es HCC-Verfahren (HCC = Hier- archical Condition Categories).
Im Ergebnis errechnet sich das Mor- biditätsrisiko für jeden Versicherten individuell aus dem nach Alter und Geschlecht maßgeblichen Sockelbe- trag zuzüglich der entsprechenden Zu- schläge für dokumentierte Behand- lungsdiagnosen. Die Zahl der Zuschlä- ge der für Vergütungszwecke verwen- deten Versionen des HCC-Verfahrens variiert zwischen circa 70 und 200. Zahl und Zuschnitt der Zuschläge in der deutschen Version werden Gegen- stand der Beschlussfassung durch den Bewertungsausschuss sein. Der Be- wertungsausschuss wird darüber hin- aus Vorgaben beschließen, wie KVen und Krankenkassen in Gesamtverträ- gen Sockelbeträge und Zuschläge zu berechnen haben.
Folgen für die Gesamtvergütung
Zur Bestimmung der Zahlungspflicht einer Krankenkasse errechnen die Ge- samtvertragspartner ab 2007 ein Regel- leistungsvolumen (gemäß § 85a SGB V) als Summe über die Erwartungswerte der individuellen Morbiditätsrisiken al- ler Versicherten einer Krankenkasse
mit Wohnort im Zuständigkeitsbereich der KV. Die Gesamtvertragspartner verwenden hierzu die in den Abrech- nungsdaten enthaltenen Angaben zu Alter, Geschlecht und Morbidität je Versicherten. Für (weitgehend) gesun- de Versicherte gilt der Sockelbetrag, für (schwer) Kranke jeweils eine Summe aus Sockelbetrag und Zuschlägen.
Das Regelleistungsvolumen gibt den Leistungsbedarf wieder, der für die Ver- sicherten einer Krankenkasse nach Al- ters- und Geschlechtsstruktur und auf- grund der dokumentierten Behand- lungsdiagnosen im Folgejahr zu erwar- ten ist. Unvorhergesehene Morbiditäts- veränderungen werden nachgehend ge- sondert berücksichtigt. Das Regellei- stungsvolumen bestimmt, bis zu wel- chem Betrag die Krankenkasse die er- brachten Leistungen zum vereinbarten Punktwert vergütet. Die Kopfpauschale ist damit abgelöst, das Morbiditätsrisi- ko von den Krankenkassen zu tragen.
Zahlungspflichten der Kassen werden neu bestimmt
Die politisch gewollte Übernahme des Morbiditätsrisikos durch die Kranken- kassen würde ohne Berücksichtigung der Behandlungsdiagnosen nur unvoll- kommen realisiert. Auch für Kranken- kassen mit großer Versichertenzahl lässt sich die tatsächliche Risikostruktur ge- genüber den bisher üblichen Kriterien Alter und Geschlecht präziser erfassen (siehe Tabelle mit Ergebnissen einer Mo- dellrechnung).
Die morbiditätsbezogenen Regellei- stungsvolumen führen dazu, dass die Zahlungspflichten der Krankenkassen neu berechnet werden. Damit hängt von der Qualität der Diagnosendoku- mentation künftig viel ab, Kassen und KBV werden deshalb in Kürze Emp- fehlungen hierzu entwickeln.
Erstmalig werden die Gesamtver- tragspartner erkennen können, welcher Anteil der Gesamtvergütung auf die Versorgung bestimmter Patientengrup- pen entfällt und welche Arztgruppen daran beteiligt sind. Die Frage, ob zu viel oder zu wenig für die Behandlung bestimmter Patientengruppen ausgege- ben wird und ob die Art der Behand- lung sinnvoll ist, rückt in das Zentrum P O L I T I K
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künftiger Vertragsverhandlungen. Ver- sorgungsbedarfsanalyse, Behandlungs- qualität und Patientenmeinung werden wichtige Faktoren in der Verhandlung künftiger Regelleistungsvolumen.
Künftig folgt auf der Ebene der Ge- samtvergütung das Geld der Leistung.
Nahe liegend wäre es daher, die glei- chen Maßstäbe auch in der Honorar- verteilung zu berücksichtigen. Der Be- wertungsausschuss soll definieren, in- wieweit dabei auch Morbiditätsstruktu- ren der einzelnen Arztpraxen berück- sichtigt werden. Vorarbeiten der KBV lassen erwarten, dass Unterschiede der Krankheitslast zwischen Praxen mit dem erworbenen Klassifikationsverfah- ren abgebildet werden könnten, wenn Praxen anhand eines Indikators beur- teilt werden, der drei Komponenten enthält:
1. Anzahl sowie Alter und Ge- schlecht der behandelten Versicherten,
2. Morbidität der behandelten Versi- cherten anhand der in der Praxis doku- mentierten Diagnosen,
3. Morbidität der behandelten Versi- cherten gemäß allen für den Versicher- ten bekannten Behandlungsdiagnosen.
Morbiditätsorientierung mit Steuerungsfunktion
Wie vorläufige Ergebnisse aus verschie- denen Fachgruppen zeigen, würden Pati- entenzahl und Demographie rund die Hälfte der Leistungsbedarfsunterschie- de erklären. Durch Hinzunahme der Morbiditätsindikatoren würde die Er- klärungskraft für einzelne Arztgruppen noch einmal fast verdoppelt. Inwieweit diese Erkenntnisse künftig für die Ho- norarverteilung herangezogen werden können, hängt wesentlich von der Struk- tur und Zielrichtung einer neuen Ge- bührenordnung in Euro ab. Aus Sicht der Kassenärztlichen Bundesvereinigung muss die Einführung der neuen Ge- bührenordnung die bisherigen Mecha- nismen der Honorarverteilung ersetzen.
Die Morbiditätsorientierung hat in die- sem System ihren Platz als wichtiges Analyseinstrument zur Begründung und Steuerung des Versorgungsbedarfes.
Dr. rer. pol. Dominik Graf von Stillfried Kassenärztliche Bundesvereinigung Herbert-Lewin-Platz 2, 10623 Berlin
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ie Zahl der bei den Landesärzte- kammern gemeldeten Ärztinnen und Ärzte ist im Jahr 2005 auf 400 562 gestiegen. Dies sind 1,6 Prozent mehr als im Vorjahr. Der Anteil der Ärz- tinnen ist ebenfalls leicht gestiegen – auf jetzt 41,4 Prozent. Diese Zuwachsraten können jedoch nicht darüber hinwegtäu- schen, dass sich der bereits im Jahre 2001 prognostizierte Ärztemangel in den Sta- tistiken niederschlägt. So ist bei den Ärz-tekammern Berlin, Bremen und Sach- sen-Anhalt die Zahl der berufstätigen Ärzte zurückgegangen. Bei sieben Ärz- tekammern (Baden-Württemberg, Ber- lin, Bremen, Hamburg, Hessen, Nieder- sachsen und Sachsen-Anhalt) sind weni- ger Krankenhausärzte gemeldet, bei sechs Kammern (Berlin, Bremen, Meck- lenburg-Vorpommern, Sachsen-Anhalt,
Schleswig-Holstein und Thüringen) we- niger ambulant tätige Ärzte.
Fakt ist: Die ärztliche Versorgung der Bevölkerung ist vielerorts nur noch durch die Zuwanderung ausländischer Ärzte aufrechtzuerhalten. So beträgt der Anteil der Ausländer bei den Erst- meldungen bei den Ärztekammern im Jahre 2005 immerhin schon 17 Prozent.
Ausländische Ärzte werden vorwiegend in den neuen Bundesländern tätig, zu-
meist im stationären Bereich. So ist im Jahre 2005 die Zahl der ausländischen Ärzte in den Krankenhäusern der neu- en Bundesländer nochmals um 11 Pro- zent gestiegen, obwohl bereits im Vor- jahr mit 30,8 Prozent ein sehr hoher An- stieg zu verzeichnen war. Die weit über- wiegende Zahl dieser Ärzte kommt aus den osteuropäischen Staaten. Diese Zu-
Bundesärztekammer-Statistik
Ärztemangel trotz Zuwachsraten
Der „Altersberg“ bei den Ärzten wird immer höher, weil der Nachwuchs ausbleibt. Die Attraktivität der kurativen medizinischen Tätigkeit scheint stark gelitten zu haben.
Grafik 1
Struktur der Ärzteschaft 2005 (Zahlen in Tausend)
Quelle:Statistik der BÄK und der KBV
*einschließlich Partner-Ärzte **Angestellte Ärzte und Praxisassistenten
