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it der symptomatischen Be- handlung von Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) geben sich die Rheumatologen heute nicht mehr zufrieden. Ihr Ziel lautet:Heilung, oder wenigstens Stillstand der Erkrankung. Aktuelle Ergebnisse zei- gen, dass dieses Ziel am ehesten durch eine möglichst frühzeitige und intensive Therapie erreicht werden kann. Ähn- lich wie bei der Behandlung
von HIV-Infizierten setzt sich immer mehr das Prin- zip „hit hard and early“
durch. Nach heutiger Auffas- sung sollte bei Patienten mit rheumatoider Arthritis so früh wie möglich eine wirk- same Basistherapie initiiert werden, die alle Möglichkei- ten bis hin zur Kombi- nationstherapie ausschöpft.
Dann sind die Chancen, den Verlauf günstig beeinflussen und bleibende Gelenkschä- den vermeiden zu können, am größten. Als „Frühthera- pie“ zählte bisher ein Beginn der Basistherapie innerhalb der ersten drei Erkrankungs- jahre.
Jetzt zeigen aktuelle Daten, dass es sich lohnt, bereits unmittelbar nach Diagnosestellung alle therapeutischen Register zu ziehen – also statt der
„Frühtherapie“ eine „Soforttherapie“
anzustreben. Diesen Schluss legt eine Studie von Dr. Valerie Nell aus der Ab- teilung für Rheumatologie der Uni- versität Wien nahe, die beim European League Against Rheumatism-(EULAR-) Kongress 2002 in Stockholm vorgestellt wurde. Die österreichischen Rheuma- tologen hatten die Krankheitsverläufe früh erkrankter Patienten in Abhängig-
keit vom Beginn der Basistherapie eva- luiert und dabei erhebliche Unterschie- de festgestellt.
Die Fallkontrollstudie verglich zwei Gruppen von Patienten mit früher rheumatoider Arthritis: 20 hatten be- reits nach einer mittleren Krankheits- dauer von drei Monaten (VERA = very early RA) mit der Basistherapie begon- nen. Bei 20 weiteren nach Alter und
Geschlecht passenden Patienten war die Basistherapie erst mit Verzögerung, das heißt nach einer mittleren Krank- heitsdauer von 20 Monaten (LERA = late early RA), initiiert worden. In den folgenden drei Jahren erhielten alle Pro- banden eine Basistherapie nach identi- schen Standards. Das Durchschnittsal- ter betrug 54 Jahre, 75 Prozent waren weiblich. Einen positiven Rheumafak- tor wiesen zu Studienbeginn 45 Prozent der VERA- und 40 Prozent der LERA- Patienten auf.
Krankheitsaktivität, Ausmaß der Ge- lenkdestruktion und funktionelle Ein-
schränkungen wurden regelmäßig be- stimmt. Die Parameter der Krank- heitsaktivität und die Besserung ge- mäß den Kriterien des American Col- lege of Rheumatology (das so genannte ACR-Ansprechen berücksichtigt zum Beispiel die Zahl der geschwollenen Ge- lenke, die Schmerzen, die Globalein- schätzung von Arzt und Patient sowie das C-reaktive Protein und die Blutsen- kungsgeschwindigkeit) wur- den im ersten Jahr alle drei Monate und danach jährlich gemessen. Außerdem ermit- telten die Untersucher jähr- lich das Fortschreiten der im Röntgenbild sichtbaren Ge- lenkzerstörung.
Trotz vergleichbarer The- rapie war schon nach drei Monaten bei der Krank- heitsaktivität und den Funk- tionsindizes ein signifikan- ter Unterschied zugunsten der früher behandelten Gruppe erkennbar. Dieser Trend setzte sich über die gesamte Studiendauer fort.
Nach drei Jahren hatte sich die Krankheitsaktivität bei 70 Prozent der VERA-Patienten um mindestens 20 Prozent verbessert, gegenüber nur 40 Prozent der LERA- Gruppe. Erosionen im Röntgenbild zeigten 15 LERA-, aber nur sieben VERA-Patienten.
Das Ergebnis unterstreicht die zen- trale Bedeutung der Frühdiagnose und der raschen Krankheitskontrolle für das weitere Schicksal der Patienten.
Offenbar verläuft die Erkrankung bei vielen Patienten schon im Anfangssta- dium hoch aggressiv. Die Magnetre- sonanztomographie (MRT) bestätigt die frühzeitige Gelenkzerstörung. Wie P O L I T I K
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A2232 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 99½½½½Heft 34–35½½½½26. August 2002
Rheumatoide Arthritis
Frühzeitig alle therapeutischen Register ziehen
Auch in der Rheumatologie setzt sich zunehmend das Prinzip „hit hard and early“ durch. Ein neuer Labortest soll die Frühdiagnose absichern.
Rheuma-typische ulnare Deviation der Finger als Zeichen der fortge- schrittenen rheumatoiden Arthritis. Dank Soforttherapie bald ein Bild
der Vergangenheit? Foto: G. Hein
Medizinreport
dänische Rheumatologen aus der Uni- versitätsklinik in Hvidovre berichte- ten, entdeckt das MRT Knochen- erosionen durchschnittlich zwei Jahre früher als die konventionelle Rönt- gen-Untersuchung. Die Ärzte hatten die Handgelenke von zehn Patienten mit früher RA über fünf Jahre jährlich so- wohl mittels MRT als auch mit dem kon- ventionellen Röntgen untersucht.
Zu Studienbeginn wurde im Rönt- genbild nur jede vierte (24 Prozent) der im MRT erkennbaren Läsionen dia- gnostiziert (neun versus 37), nach fünf Jahren waren es 43 Prozent (36 versus 83). Zu diesem Zeitpunkt waren auch erst 19 der 37 zu Studienbeginn bereits in der MRT aufgefallenen Erosionen im Röntgenbild erkennbar. Die große Mehrzahl (77 Prozent) der neuen Lä- sionen wurde durch MRT ein bis fünf Jahre früher entdeckt als durch das Röntgen.
Test besitzt einen hohen prädiktiven Wert
„Die Röntgen-Untersuchung kommt viel zu spät, um das wirkliche Aus- maß der Gelenkzerstörung zu erken- nen“, bestätigte Prof. Henning Zeidler von der Medizinischen Hochschule Hannover. „Dennoch können wir schon aus Kostengründen jetzt nicht alle Patienten mit dem MRT untersu- chen“, betonte der Rheumatologe ge- genüber dem Deutschen Ärzteblatt.
Für den frühzeitigen Therapiebeginn sei das auch nicht nötig, hier komme es vor allem darauf an, die Diagnose zu stellen.
Gerade das bereitet jedoch Proble- me, wenn noch nicht alle Krankheitskri- terien erfüllt sind. Es gibt aber Hoff- nung, die rheumatoide Arthritis künftig früher und sicherer diagnostizieren zu können. Arbeitsgruppen aus verschie- denen Ländern stellten beim EULAR 2002 ein neues Testverfahren vor, das eine außerordentlich hohe Spezifität und einen hohen prädiktiven Wert für die RA besitzt. Der neue Assay wurde ursprünglich von einer Arbeitsgruppe aus Nijmegen (Niederlande) entwickelt und erfasst Antikörper gegen zyklische citrullinierte Peptide (Anti-Citrullin- Antikörper). Gerade bei Patienten, die
Rheumafaktor-negativ sind, könnte sich der Test als außerordentlich hilf- reich für die Frühdiagnose und zur Ab- grenzung gegenüber anderen entzünd- lich-rheumatischen Erkrankungen er- weisen, betonte Dr.Thomas Dörner von
der Medizinischen Klinik mit Schwer- punkt Rheumatologie und Klinische Immunologie der Charité. In Berlin wird der Test zurzeit auf seine Brauch- barkeit im klinischen Alltag hin eva- luiert. Dr. med. Julia Rautenstrauch P O L I T I K
Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 99½½½½Heft 34–35½½½½26. August 2002 AA2233
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rneut zeigt eine Phase-II-Studie, dass Tumor-Nekrose-(TNF-)alpha-Blok- ker die Beschwerden bei der Spondy- litis ankylosans (Morbus Bechterew) lindern. Nach der Publikation einer deutschen Studie zu Infliximab (Lan- cet 2002; 359: 1187–1193) stellt eine US-Gruppe im New England Journal of Medicine (2002; 346: 1349–1356) ih- re Ergebnisse zu Etanercept vor.Trotz der Unterschiede im Detail sind Infli- ximab und Etanercept vom Effekt her ähnlich: Beide Substanzen blockieren die Wirkung des Tumor-Nekrose-Fak- tors alpha, eines wichtigen Immunmo- dulators bei autoimmunen Erkran- kungen.Auch die Wirksamkeit von Inflixi- mab und Etanercept beim Morbus Bechterew scheint vergleichbar, trotz der Unterschiede im Design der bei- den Studien, die beide eine vergleichs- weise geringe Teilnehmerzahl haben:
In der US-Studie waren 40 Patienten (deutsche Studie: 35 Patienten) einge- schlossen. Beide Studien legten die modifizierten New-York-Kriterien für eine Spondylitis ankylosans als Ein- schlusskriterien zugrunde. Während die Krankheitsaktivität in der deut- schen Studie mittels des BASDAI- Index ermittelt wurde, legten die ame- rikanischen Rheumatologen eigene Kriterien zugrunde.
In beiden Studien wurde die Wir- kung jedoch anhand von klinischen Parametern untersucht und nicht etwa röntgenologische oder MRI- Parameter benutzt. Die Endpunkte basierten in beiden Studien auf den Kriterien, die eine Spondylitis-anky- losans-Arbeitsgruppe festgelegt hat- te, auch wenn sich die Umsetzung in
Details unterscheiden mag. Die US- Studie legte als primären Compo- site-Endpunkt eine Verbesserung in Morgensteifigkeit, Rückenschmerzen, Funktion, der Globaleinschätzung des Patienten und Gelenkschwellungen fest. Die deutsche Gruppe hielt sich offenbar enger an die vorhandenen Indizes. Auch die Ergebnisse sind grob vergleichbar.
In der deutschen Studie (Dauer zwölf Wochen) wurde bei 53 Prozent der Patienten eine klinische Besse- rung erzielt (Placebo neun Prozent).
In der US-Studie (Dauer vier Mona- te) waren es 80 Prozent (Placebo 30 Prozent). Beide Arbeitsgruppen be- schreiben die Verträglichkeit des ein- gesetzten TNF-alpha-Blockers als gut.
Auch hier gibt es bei näherer Betrach- tung sicher Unterschiede.
In der deutschen Studie musste die Behandlung bei drei Patienten wegen schwerer Nebenwirkungen abgebro- chen werden, während die US-Grup- pe nur von einem Therapieabbruch (aus persönlichen Gründen) unter Verum berichtet. Im Unterschied zur deutschen Studie hat die US-Gruppe die Patienten im Anschluss noch ein halbes Jahr weiterbeobachtet. Alle Patienten – auch die aus der Placebo- gruppe – erhielten Etanercept. Die Verträglichkeit soll auch während die- ses Beobachtungszeitraums gut gewe- sen sein.
Abschließende Daten zur Sicher- heit können aus der Phase-II-Studie allerdings nicht abgeleitet werden.
Hierzu wird eine große multizentri- sche Phase-III-Studie durchgeführt, deren Ergebnisse in einem halben Jahr erwartet werden. JR
