Aus dem Zentrum Frauenheilkunde Abteilung Gynäkologische Onkologie
der
Medizinischen Hochschule Hannover
Häufigkeit des DNA-Nachweises humaner Papillomaviren der high risk Gruppe (HPV-HR) in der Cervix uteri
von Frauen in der Postmenopause
Dissertation
zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin in der
Medizinischen Hochschule Hannover
vorgelegt von Franz Christian Jonas
aus Hannover
Hannover, im April 2005
Angenommen vom Senat der Medizinischen Hochschule Hannover am 07.04.2005
Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Hochschule Hannover
Präsident: Prof. Dr. med. Dieter Bitter-Suermann Betreuer: Priv. Doz. Dr. med. Karl Ulrich Petry Referent: Prof. Dr. med. Konrad Mühlhaus Koreferent: Prof. Dr. med. Thomas Buhr
Tag der mündlichen Prüfung: 07.04.2005 Promotionsausschussmitglieder:
Prof. Dr. med. Hans-Walter Schlösser Prof. Dr. med. Robert Sümpelmann
Priv.-Doz. Dr. med. Anke Lesinski-Schiedat
Meiner Frau Isa und
meiner Tochter Hanna gewidmet
Danksagung
An dieser Stelle möchte ich all jenen danken, die mich bei der Erstellung dieser Arbeit unterstützt haben. Mein Dank gilt insbesondere Herrn PD Dr. med. K. U. Petry aus der Abteilung für gynäkologische Onkologie der MHH für seine freundliche Betreuung bei dieser Arbeit, seine vielen fachlichen Anregungen und die Durchsicht des Manuskripts.
Herzlich danke ich Herrn Prof. Dr. med. H. Kühnle, dem Leiter der Abteilung, für die Überlassung des Themas. Mein besonderer Dank gilt Frau Kiene-Stengel und Frau Nase aus dem HPV-Labor für die Bearbeitung der vielen Proben und die Bereitstellung der Daten. Ebenso danke ich allen weiteren Mitarbeitern der Kolposkopie-Sprech- stunde.
In diese Danksagung schließe ich besonders die Patientinnen aus unserer Praxis ein, die durch ihre bereitwillige Teilnahme diese Studie erst ermöglicht haben. Mein Dank gilt ferner den Mitarbeiterinnen unserer Praxis, meinen Freunden und meiner Familie für ihre Geduld, ihr Verständnis und ihre Unterstützung am Gelingen dieser Arbeit.
1.1 Inhaltsverzeichis / Abkürzungen 1
INHALTSVERZEICHNIS
1 Einleitung ...4
2 Theoretische Grundlagen ...6
2.1 Zervixkarzinom: Epidemiologie und Risikofaktoren ...6
2.2 Grenzen der zytologischen Früherkennung...8
2.3 Humane Papillomaviren (HPV): Morphologie und Einteilung...12
2.4 Prävalenz und natürlicher Verlauf der HPV-Infektionen...13
2.5 HPV und Karzinogenese ...16
2.6 HPV-Diagnostik ...18
2.7 Risikofaktoren der HPV-Infektion...19
2.8 HPV-Infektion in der Postmenopause...21
2.9 HPV und Sexualhormone ...22
2.10 HPV-HR-Nachweis als Screening-Methode für das Zervixkarzinom ...26
2.11 HPV-HR-Nachweis zur Triage des Zervixkarzinoms ...26
2.12 Therapie genitaler HPV-Infektionen...28
3 Fragestellung ...31
4 Patientinnen und Methoden...34
4.1 Patientinnen und Probenentnahme ...34
4.2 HPV-Nachweisverfahren ...35
4.3 Kolposkopie-Sprechstunde...38
4.4 Statistische Verfahren...39
4.5 Verlaufsbeobachtung...40
5 Ergebnisse ...41
5.1 Betrachtung des Gesamtkollektivs...41
5.1.1 Altersverteilung ...41
5.1.2 Sexualpartner und Kohabitarche ...42
5.1.3 Weitere Risikofaktoren für eine HPV-Infektion...43
5.1.4 Menopausenstatus und Hormonersatztherapie ...45
5.1.5 Häufigkeit auffälliger Zytologiebefunde...47
5.2 Vergleich von HPV-HR positivem und negativem Kollektiv ...49
5.2.1 Prävalenz von HR-HPV und deren Altersverteilung...49
5.2.2 Partnerzahl und Alter bei Kohabitarche ...50
1.1 Inhaltsverzeichis / Abkürzungen 2
5.2.3 Weitere Risikofaktoren der HPV-Infektion ...52
5.2.4 HPV-HR-Nachweis und Hormonersatztherapie (HET) ...56
5.2.5 HPV-HR-Infektion und Zytologie...60
5.2.6 Befunde der Kolposkopie-Sprechstunde ...61
5.2.7 Therapeutische Konsequenzen ...68
5.3 Befunde der Verlaufsbeobachtung ...69
5.3.1 Teilnahme an der Verlaufsbeobachtung ...69
5.3.2 Zytologische Befunde der Verlaufskontrollen ...70
5.3.3 Persistenz der HPV-HR-Infektion ...73
6 Diskussion ...76
6.1 Bewertung des Gesamtkollektivs...76
6.2 HPV-HR-Prävalenz in der Postmenopause ...83
6.3 Risikofaktoren der HPV-HR-Infektion in der Postmenopause...87
6.4 Bedeutung der HET als Kofaktor der HPV-HR-Infektion...89
6.5 HPV-HR-Screening in der Postmenopause...94
6.6 HPV-HR-Nachweis zur Triage des Zervixkarzinoms in der PMP...100
6.7 HPV-HR-Persistenz in der Postmenopause ...105
7 Zusammenfassung ...107
8 Literaturverzeichnis...111 9 Anhang ...I 9.1 Verzeichnis der Tabellen und Abbildungen ...I 9.2 Zytologische Klassifikationen...II 9.3 Formulare ...III 9.4 Lebenslauf ... VII 9.5 Erklärung § 2 Abs.2 Nr. 5 und 6 PromO ... IX
1.1 Inhaltsverzeichis / Abkürzungen 3 Abkürzungen / Legende:
CIN Cervikale intraepitheliale Neoplasie CIS Carcinoma in situ
DNA Desoxyribonucleic acid HPV Humane Papillomaviren
HPV-HR Humane Papillomaviren der high risk Typen HPV-LR Humane Papillomaviren der low risk Typen
Pap Einteilung der zytologischen Befunde nach Papanicolaou HET Hormonersatztherapie
HGSIL high grade squamos intraepithelial lesion KVS Krebsvorsorgeuntersuchung
RR Relatives Risiko
Sensitivität Zahl der richtig positiven Fälle geteilt durch die tatsächliche Zahl der Kranken
Spezifität Zahl der richtig negativen Fälle geteilt durch die tatsächliche Zahl der Gesunden
Prävalenz Anzahl der Erkrankungsfälle an einer bestimmten Krankheit zu einem bestimmten Zeitpunkt oder innerhalb einer Zeitperiode
Inzidenz Anzahl der Neuerkrankungen an einer bestimmten Krankheit innerhalb eines bestimmten Zeitraumes
PPV Positive predictive value = Positiver Vorhersagewert Zahl der richtig positiven Fälle durch alle positiven Fälle
NPV Negative predictive value = Negativer Vorhersagewert Zahl der richtig negativen Fälle durch alle negativen Fälle
1.2 Einleitung 4 1 Einleitung
1.1 Inhaltsverzeichis / Abkürzungen 1.2 Einleitung
Das Ziel einer jeden Krebsvorsorgeuntersuchung ist es, eine Krebserkrankung im Frühstadium, möglichst noch als praemaligne Vorstufe, zu diagnostizieren. Für eine solche Krebsprävention ist der Gebärmutterhals der Frau besonders gut geeignet, da er für die Vorsorgeuntersuchung schnell, leicht und nicht invasiv zugänglich ist.
Die Möglichkeit zur Früherkennung des Zervixkarzinoms ergab sich erst, als Papani- colaou im Jahr 1941 den zytologischen Zervixabstrich einführte [8], welcher dann 1971 in das Krebsfrüherkennungsprogramm der gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland übernommen wurde. Der Zervixabstrich war zunächst für Frauen vom 30., später schon vom 20. vollendeten Lebensjahr an vorgesehen [213]. Durch die- ses Vorsorgeprogramm fiel die Inzidenz des Zervixkarzinoms um 60% [105]. Neben den sicher unauffälligen und den eindeutig pathologischen Befunden liefert die zyto- logische Vorsorge allerdings auch eine große Zahl von unklaren, abklärungsbedürfti- gen Befunden. Hier befindet sich der niedergelassene Frauenarzt im Dilemma zwischen Abwarten und Kontrollieren einerseits und sofortiger Therapie andererseits.
Die Folgen sind häufig die operative Übertherapie [6] oder das Übersehen und Ver- schleppen der Krebserkrankung [167].
Im Jahr 1998 stand das Zervixkarzinom in Deutschland noch an der 8. Stelle der weiblichen Krebsneuerkrankungen, mit einer Neuerkrankungsrate von 7.000 [183]
und einer Mortalität von 2.400 pro Jahr [105]. Die Hälfte aller an einem Zervixkarzi- nom neu erkrankten Frauen hatte in den Jahren vorher eine als unauffällig befundete Zervixzytologie [120][129].
Um auffällige zytologische Befunde weiter abzuklären, werden derzeit meist Kontroll- zytologien durchgeführt, seltener ein kolposkopischer Befund erhoben. In der Kol- poskopie sind nur wenige Gynäkologen ausgebildet und erfahren genug, um verläss- liche Diagnosen zu stellen [107][129].
In den letzten Jahren etablierte sich der Nachweis von humanen Papillomaviren (HPV) im Zervixabstrich als ein neues Untersuchungsverfahren in der gynäkologi-
1.2 Einleitung 5 schen Krebsvorsorge. Anfang der 80er Jahre wies die Arbeitsgruppe um Manfred zur Hausen HPV im Gewebe von Zervixkarzinomen nach [65]. Heute gilt eine Infektion mit den onkogenen high risk Typen der HPV (HPV-HR) als Voraussetzung für die Entstehung des Zervixkarzinoms weltweit [20].
Die HPV-Diagnostik wird heute vor allem als Prognosefaktor bei auffälligen Zervix- zytologien und bei histologisch gesicherten cervikalen intraepithelialen Neoplasien (CIN) eingesetzt, aber auch zum zusätzlichen primären Zervixkarzinom-Screening im Rahmen der Krebsvorsorge [228][192]. Dieser Test ist zur Zeit kein Bestandteil der derzeitigen Krebsvorsorgeuntersuchung in Deutschland. Er wird den Patientinnen deshalb häufig als privat zu zahlende, individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) von Frauenärztinnen und Frauenärzten empfohlen.
In den meisten Studien zu Prävalenz, Risikofaktoren, Verlauf und klinischer Bedeu- tung von HPV-Infektionen wurden Frauen im Alter von 20 bis 40 Jahren untersucht.
Es liegen aber nur wenige Daten zur HPV-Prävalenz für Frauen über 50 Jahre, ihre altersspezifischen Risiken und den Einfluss einer Hormonersatztherapie (HET) mit Östrogenen und Gestagenen auf die HPV-Infektion vor.
Die vorliegende Arbeit soll in einer prospektiven Studie an postmenopausalen Frauen unter den Routinebedingungen einer frauenärztlichen Gemeinschaftspraxis die Prävalenz von HPV-Typen der high risk Gruppe (HPV-HR) ermitteln. Die Ergeb- nisse sollen klären, ob der HPV-HR-Nachweis an der Cervix uteri auch für diese Altersgruppe von Frauen als additive Untersuchung die Krebsvorsorge verbessern kann.
Im nächsten Kapitel werden die wichtigsten Ergebnisse der HPV-Forschung zusam- mengestellt, um daraus die Fragestellung dieser Arbeit zu entwickeln. Die Ergeb- nisse werden dann zunächst tabellarisch dargestellt werden. Die anschließende Diskussion bewertet zunächst die Zusammensetzung des Gesamtkollektives und stellt die eigenen Untersuchungsergebnisse denen anderer Autoren gegenüber, um daraus Schlüsse für eine mögliche klinische Anwendung des HPV-Tests abzuleiten.
2.1 Zervixkarzinom, Epidemiologie und Risikofaktoren 6 2 Theoretische Grundlagen
2.1 Zervixkarzinom, Epidemiologie und Risikofaktoren
Das Zervixkarzinom ist nach dem Mammakarzinom die häufigste Tumor bedingte Todesursache für Frauen weltweit. Nach Schätzungen des Robert-Koch-Institutes sterben weltweit jährlich zwischen 350.000 [183] und 500.000 Frauen an dieser Krebserkrankung, davon 79% in den Entwicklungsländern [201]. In Deutschland und anderen Industrieländern hat diese Erkrankung in den letzten vier bis fünf Jahr- zehnten deutlich an Bedeutung verloren. In Deutschland stand das Zervixkarzinom im Jahr 2000 an der 10. Stelle der malignen Todesursachen mit einer Mortalitätsrate von 2,4 Todesfällen unter 100.000 Frauen, das sind ca. 2.600 Todesfälle im Jahr [44].
Primäre Zervixkarzinome sind zu über 90% Plattenepithelkarzinome, seltener treten sie als Adenokarzinome oder adenosquamöse Karzinome auf. Typischer Ort für das Entstehen dieses Karzinoms ist die Transformationszone der Cervix uteri, die Grenze zwischen Platten- und Drüsenepithel. Diese Zone ist fast immer der Ort der ersten dysplastischen Zellveränderungen und liegt im geschlechtsreifen Alter meist im Bereich der sichtbaren Ektozervix, nach der Menopause meist in der häufig schwer einsehbaren Endozervix [197].
Noch in den vierziger Jahren des letzten Jahrhunderts wurde die Verdachtsdiagnose auf ein Zervixkarzinom klinisch gestellt, durch Inspektion und Palpation bei der gynä- kologischen Untersuchung, die meist erst nach lang anhaltenden, atypischen vagi- nalen Blutungen der Patientin erfolgte. Die Bestätigung erfolgte dann histologisch mittels Biopsie [217].
Erst die Einführung der Exfoliativzytologie der Zervix durch Papanicolaou 1941 [8]
machte die frühzeitige Diagnostik des Zervixkarzinoms und seiner Vorstufen möglich.
Durch die Einbindung des Zervixabstriches in die Krebsvorsorgeuntersuchung der gesetzlichen Krankenkassen 1971 für Frauen ab dem vollendeten 30., später ab dem vollendeten 20. Lebensjahr, sank die Inzidenz von 36/100.000 auf 12/100.000 [213][28]. Eine vergleichbare Abnahme der Inzidenz des Zervixkarzinoms und seiner Mortalität gab es u.a. auch in England und Amerika nach Einführung des Screenings.
2.1 Zervixkarzinom, Epidemiologie und Risikofaktoren 7 In England sank die Inzidenz nach Einführung eines staatlich organisierten Call- und Recall-Systems sogar noch weiter [49][177].
In Deutschland lag das Zervixkarzinom im Jahr 1998 mit einem Anteil von 3,9% an der 8. Stelle aller weiblichen Krebsneuerkrankungen. Es hatte einen Anteil an der Mortalität von 7,6% in der Altersgruppe von 50-79 Jahren. Das mittlere Erkrankungs- alter lag bei 54 Jahren, wobei die höchste Inzidenz von ca. 30/100.000 bei Frauen von 35 45 Jahren zu finden ist, bei den älteren Frauen liegt sie um 20/100.000 [183].
Bestimmte Risikofaktoren für das Zervixkarzinom, wie geringer Sozialstatus, niedrige Bildung und hohe Parität werden schon seit 100 Jahren diskutiert [128]. Aber weder diese klassischen noch sonstige Lebensfaktoren wie Kohabitarche, Anzahl der Sexualpartner, Dauer der Partnerschaft, Häufigkeit der Kohabitation, Nikotin- und Alkoholgenuss, zurückliegende Geschlechtskrankheiten und Einnahme von Ovulationshemmern erlauben die sichere Identifikation einer Risikogruppe. In einer prospektiven Studie konnten aufgrund der Risikofaktoren nur 13% der Fälle mit Dysplasien im Zervixabstrich identifiziert werden [15]. Auch in einer amerikanischen Risikoklientel konnten schwere Dysplasien als Vorstufen des invasiven Karzinoms durch demographische Charakteristika nicht prognostiziert werden [206]. Im Gegen- satz zum Mammakarzinom gibt es epidemiologisch keinen Hinweis auf eine Zu- nahme der Inzidenz des Zervixkarzinoms durch eine Hormonersatztherapie mit einer Östrogenen-Gestagen-Kombination [164][221]. Eine italienische und eine schwedi- sche Fall-Kontroll-Studie ergaben sogar ein vermindertes relatives Risiko für Anwen- derinnen einer Östrogentherapie, was die Autoren auf ein eventuell häufigeres zyto- logisches Screening in der Therapiegruppe zurückführten [160]. Ein Zusammenhang zwischen höherer Bildung, HET und häufigerer Krebsvorsorge wurde für die USA beschrieben [55].
Mit Entdeckung des kausalen Zusammenhanges zwischen Zervixkarzinom und humanen Papillomaviren (HPV) durch die Arbeitsgruppe um Manfred zur Hausen müssennun alle Risikofaktoren für das Karzinom selbst als Risikofaktoren für den Erwerb einer Infektion mit HPV angesehen werden [48][65]. Alle experimentellen und epidemiologischen Studien bestätigten den kausalen Zusammenhang von HPV-HR- Infektion und Zervixkarzinom. Frauen mit einer persistierenden Infektion mit HPV-
2.2 Grenzen der zytologischen Früherkennung 8 Typ16 haben ein siebzigfach höheres Risiko am Zervixkarzinom zu erkranken.
Kettenraucher dagegen haben nur ein zwanzigmal erhöhtes Risiko ein Bronchialkarzinom zu entwickeln [21]. Neben der HPV-Infektion wurde nur das Rauchen als signifikanter, selbstständiger und von einer HPV-Infektion unabhängiger Risikofaktor für das Zervixkarzinom in einer Studie beschrieben [93]. Weitere Lebensumstände wie hohe Parität und langjährige Einnahme von Ovulationshemmern werden heute aufgrund epidemiologischer Untersuchungen als Kofaktoren für die Krebsentstehung bei HPV infizierten Frauen betrachtet [40][22][141]. Molekularbiologische Untersuchungen an Karzinomgewebe konnten keinen Hinweis auf einen Einfluss von zur Kontrazeption injiziertem Medroxy- Progesteron geben [142].
Die für einen zytologischen Abstrich leicht und nicht invasiv zugängliche Lage macht die Cervix uteri zu einem idealen Organ für die Krebsvorsorge. Hinzu kommt, dass die obligaten Krebsvorstufen, wie schwere Dysplasien und Ca in situ, eine wirkliche Krebsvorsorge und nicht nur eine Krebsfrüherkennung ermöglichen. Trotz dieser Möglichkeit zur Krebsprävention liegt die Neuerkrankungsrate des Zervixkarzinoms in den letzten Jahren in Deutschland noch immer bei ca. 7.000 und die Mortalität bei etwa 2.400 pro Jahr [183][105]. Ein Grund für diese Neuerkrankungen ist die mangelnde Beteiligung der Frauen an der freiwilligen Krebsvorsorgeuntersuchung.
Für die alten Bundesländer wurde von der Kassenärztlichen Vereinigung die Betei- ligung 1997 auf 51% geschätzt [85], vom Robert-Koch-Institut nach einer Umfrage nur auf 36% [183]. Ein weiterer Grund sind die erheblichen Mängel in der prakti- schen Durchführung der Zytologie als Screening-Verfahren [187].
2.2 Grenzen der zytologischen Früherkennung
Neben der mangelnden Inanspruchnahme der Vorsorgeuntersuchung liegen die Gründe für das Auftreten invasiver Zervixkarzinome in der zytologischen Diagnostik selbst. Die Hälfte aller Frauen mit diagnostiziertem Zervixkarzinom hatte sich inner- halb der letzten Jahre einer Vorsorgeuntersuchung unterzogen [78][120]. Diese Tat- sache erstaunt umso mehr, da dem invasivem Zervixkarzinom meist eine mehrere
2.2 Grenzen der zytologischen Früherkennung 9 Jahre dauernde, präinvasive Phase vorausgeht, histologisch gekennzeichnet durch die zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN) der Grade I bis III [167].
5-10% aller Frauen entwickeln dysplastische Veränderungen an der Zervix [159], nur bei wenigen entwickelt sich daraus ein Zervixkarzinom. Die Angaben zu Progres- sionsraten differieren sehr in der Literatur. Bei 1% - 16% der leichten Dysplasien (CIN I) kommt es zu einem Progress zur CIN III und höher. Innerhalb von 2 Jahren entwickelt sich in 0,4% aus einer CIN I, in 2,5% aus einer CIN II und in 4,2% aus einer CIN III ein Carcinoma in situ oder ein invasives Karzinom [75][5][140][151]. Für jüngere Frauen schien die Wahrscheinlichkeit der Progression von primär grenzwer- tigen Zytologiebefunden zu höhergradigen CIN größer zu sein als bei Frauen über 40 Jahren [72].
Der Zervixabstrich ist leicht und schnell durchzuführen, jederzeit wiederholbar und relativ kostengünstig. Seine Spezifität für die Aufdeckung einer CIN I wird mit 77%
angegeben, steigt mit zunehmendem Schweregrad und erreicht 99% für invasive Karzinome. Unbefriedigend ist jedoch die Sensitivität dieses Tests. Sie reicht von 20% bis 95%, je nach Studiendesign und Schweregrad der zu entdeckenden Verän- derung [166][214]. Ferner ist die Sensitivität davon abhängig, ob der Erhebung ein Massenscreening oder eine Expertenzytolgie zugrunde lag [166]. Mit der Zahl der Wiederholungsabstriche steigt die kumulative Sensitivität der Zytologie, die schon immer als Serienuntersuchung und nicht als Einzeltest konzipiert war [105]. Diese Notwendigkeit der Wiederholung ist für ein Screening-Verfahren ein Nachteil.
In den USA wird von 25-50% falsch negativen Zytologiebefunden ausgegangen [124]. Das führte zu einer großen Angst vor rechtlichen Konsequenzen und konse- kutiv zu einer Übertherapie leicht auffälliger Befunde [6]. In Deutschland liegt die Rate falsch negativer Zytologiebefunde bei 5-20% für das invasive Karzinom und bei 40% bis 80% für leichtgradige CIN [129][191].
In einer amerikanischen Reanalyse von 481 Patientinnen mit einem Zervixkarzinom waren 28,4% nie zur Vorsorge gegangen. Von den untersuchten Frauen war bei 33%
das Intervall größer als 5 Jahre, 15% hatten keine Kontrolle auffälliger Befunde erhalten, 10% hatten falsch negative Befunde und 34% wurden als Intervallkarzi- nome innerhalb von 3 Jahren Untersuchungsabstand gedeutet [82]. Zu vergleich-
2.2 Grenzen der zytologischen Früherkennung 10 baren Zahlen kamen auch andere Autoren und fanden negative Zytologien in 24%
bis 37 % innerhalb von 3 Jahren, 8,6% bis 18 % innerhalb eines Jahres vor Diag- nosestellung [198][132][7][120].
Spezielle Probleme kann es bei der zytologischen Krebsvorsorge postmenopausaler Frauen geben. Zunächst kann die Abstrichentnahme von der tief liegenden Trans- formationszone bei verengtem, atrophischen Zervixkanal erschwert bis unmöglich sein, ebenso die Kolposkopie [117]. Allerdings konnten Mitchell und Medley bei einer Verlaufsbeobachtung von 20.000 negativen Zytologien keinen Unterschied zwischen Abstrichen mit und ohne Endozervikalzellen bezüglich des späteren Auftretens von Zervixkarzinomen und seinen Vorstufen finden [132].
Weiterhin kann die Beurteilung zytologischer Präparate von Frauen ohne Hormon- ersatztherapie in der Postmenopause aufgrund des niedrigen Proliferationsgrades der Zellen Schwierigkeiten bereiten. Die Abgrenzung zwischen Parabasalzellen und atypischen Zellen ist nicht leicht, weil Parabasalzellen schon physiologisch einen relativ großen Zellkern haben [133][213]. Auch der Zellhintergrund bei atrophischer Vaginitis kann bei der Beurteilung der Dignität problematisch sein [200], so dass häu- fig erst der Kontrollabstrich nach Aufhellungstherapie mit lokal applizierten Östro- genen Klarheit verschafft [197][225]. Dänische Pathologen haben versucht, dem Problem falsch positiver Zytologie bei postmenopausalen Frauen durch den zusätz- lichen Nachweis von Ki-67 im Pap-Abstrich zu begegnen. Normale atrophische Zellen hatten keine Ki-67-Expression [50].
Als weiteres Indiz für die nicht ausreichende Sicherheit der Vorsorge-Zytologie bei postmenopausalen Frauen interpretierten Gustafsson et al. die Ergebnisse ihrer Analyse des schwedischen Zytologie-Registers. Sie fanden eine Abnahme der Fälle mit Ca in situ der Cervix uteri bei Frauen über 35 Jahren. Als Gründe für diese Beobachtung wurden eine abnehmende Inzidenz des Ca in situ als Präkanzerose im höheren Lebensalter diskutiert, obwohl die Inzidenz des invasiven Karzinoms aber bis zum 70. Lebensjahr stieg. Als weiterer Grund wurde aber auch eine mit dem Alter der Frauen abnehmende Sensitivität für die Detektion der Vorstufen des Zervix- karzinoms aus oben genannten Gründen angenommen [64][19].
2.3 Humane Papillomaviren HPV, Morphologie und Einteilung 11 Die Qualität des Zervixabstriches, d.h. die korrekte Entnahme von der Transforma- tionszone des Gebärmutterhalses an Ekto- oder Endozervix, obliegt dem unter- suchenden Frauenarzt und könnte vielfach verbessert werden. Bei einem im höheren Alter häufig obliteriertem Zervikalkanal kann der Abstrich mit einer Abstrichbürste erfolgen [118]. Die Qualität der Aufbereitung des Abstriches und dessen Befundung liegen in der Hand des Zytologen. Hier gibt es schon Ansätze zur Verbesserung der Qualität. Entwickelt wurde eine automatisierte Befundung des Abstriches [225]. In einer retrospektiven Doppelblindstudie konnte durch Papnet® die Rate der falsch negativen Befunde bei positiver Histologie von 5,6% auf 0,8% gesenkt werden [83].
Auch die Spezifität der automatisierten Untersuchung ist höher [9]. In den USA sind bereits zwei Verfahren von der FDA zugelassen, Papnet® und AutoPap® [225].
Zunehmend etabliert in die Routine ist die Dünnschichtzytologie (z.B. ThinPrep®), mit und ohne automatisierter Beurteilung. Die Automatisierung führt zu einer Erhö- hung der Sensitivität [62] und ist in den USA schon Standard der Vorsorge [181]. Die Subjektivität der Befundung von zytologischen Präparaten führt aber auch mit der Monolayer-Technik zu einer nur mäßigen Reproduzierbarkeit der Befunde mehrerer Untersucher [218].
Die Zytologie ist eine Screening-Methode und stellt keine Diagnosen. Zur Abklärung auffälliger zytologischer Zervixbefunde wird die Kolposkopie eingesetzt, die zwischen benignen und neoplastischen Befunden unterscheiden und das Ausmaß und die Lokalisation der Läsion beschreiben kann [24]. Die Kombination beider Unter- suchungsmethoden erreicht eine hohe Spezifität und könnte falsche Therapien ver- hindern. Die Kolposkopie ist leider meist auf spezialisierte Sprechstunden beschränkt, da viele niedergelassene Gynäkologen diese Technik nicht ausreichend beherrschen [107]. Sie ist auch nicht erforderlicher Bestandteil des Vorsorge- programmes und wird von den gesetzlichen Krankenkassen nicht gesondert vergütet [129].
2.3 Humane Papillomaviren HPV, Morphologie und Einteilung 12 2.3 Humane Papillomaviren HPV, Morphologie und Einteilung
Die ersten Grundlagen zur Erforschung der Papillomaviren waren Infektionsversuche mit Warzen bei Tieren und Menschen Anfang des letzten Jahrhunderts. In den 30er Jahren wurde beobachtet, dass zwischen Kaninchen übertragene Papillome häufig zu einem Plattenepithelkarzinom führten. Erst 1949 wurden die kugeligen Papilloma- virus-Partikel elektronenmikroskopisch dargestellt, 1963 gelang die Bestimmung der DNA und in den 80er Jahren die Isolierung verschiedener HPV-Typen in Genital- warzen und 1983 im Gewebe von Zervixkarzinomen, was das Interesse an diesen Viren schnell wachsen ließ [65].
Die HPV gehören zur Familie der Papillomaviren und bilden mit den strukturell ähn- lichen Polyomaviren die Gruppe der Papovaviren. Papillomaviren sind weit verbreitet und kommen bei nahezu allen Wirbeltieren vor. Sie sind streng wirts- und gewebe- spezifisch und können sich beim Menschen nur in Keratinozyten vermehren.
Das Papillomavirus hat die Form eines Ikosaeders mit einem Durchmesser von 55 nm. Dieses Kapsid ist hüllenlos und besteht aus 72 pentameren Kapsoiden, die aus den zwei viralen Proteinen L1 und L2 gebildet werden. Im Inneren des Kapsids befindet sich die doppelsträngige, zirkuläre DNA, die aus 8.000 Basenpaaren besteht. Dieses zirkuläre Genom kann in eine frühe Region, welche die frühzeitig im Vermehrungszyklus kodierten Regulationsproteine E1 bis E7 [E = early, früh) codiert, und in eine späte Region, welche die Strukturproteine L1 und L2 [L = late, spät) synthetisiert, eingeteilt werden.
Papillomaviren sind streng epitheliotrop. Zur Replikation dringen sie durch kleinste Verletzungen der äußeren Hautschichten ein und infizieren die basalen Zell- schichten. Eine Infektion ist das Haften oder Eindringen von Mikroorganismen an bzw. in Makroorganismen. Dieses geschieht bei HPV durch Adaption an die Zelle mit anschließender Penetration der Zellmembran. Nach dem Freisetzen der viralen Nucleinsäuren aus dem Kapsid kommt es mit zunehmender Differenzierung der Epidermiszellen zur Replikation der Viren, die dann aus der Hornschicht freigesetzt werden [45][135].
2.4 Prävalenz und natürlicher Verlauf der HPV-Infektionen 13 In dieser Arbeit werden die Begriffe HPV-Infektion und HPV-Nachweis synonym benutzt, auch wenn der Nachweis von HPV-DNA in einem Zervixabstrich nicht immer gleichbedeutend mit einer Infektion im engeren Sinne ist.
Allein beim Menschen werden über 100 verschiedene HPV-Typen unterschieden, die sich in mindestens 10% ihres Genoms unterscheiden müssen. Die HPV werden nach ihrer genetischen Ähnlichkeit gruppiert. Der durch Genomvergleich erstellte Stamm- baum weist drei Hauptäste auf [229]:
1.) Cutane HPV als Verursacher der Plantarwarzen 2.) Typen der Epidermodysplasie verruciformis (EV) 3.) Mucosotrope HPV-Typen
Letztere, die mucosalen HPV, werden in Low-risk- (Typen 1-15, 40-45, u.a.) und High-risk-HPV-Typen (16, 18, 31, 33, 35,39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 und 68 u.a.) unterschieden. Die HPV-LR induzieren fast ausschließlich gutartige Tumore wie Condylomata acuminata im Genitalbereich und Papillome im Bereich des Mundes, Rachens und der Konjunktiven. Die HPV-HR können zur Progression epithelialer Tumoren hin zu Karzinomen des Anogenitaltrakts und des Nasen-Rachenraums führen [135] [45].
2.4 Prävalenz und natürlicher Verlauf der HPV-Infektionen
HPV ist das am häufigsten übertragene humanotrope Virus weltweit. Der Nachweis zervikaler HPV-Infektionen beginnt bei jungen Frauen mit der Kohabitarche [91]. Das kumulative Risiko für eine HPV-Infektion über drei Jahre lag in einer Longitudinal- Studie mit amerikanischen Studentinnen sowie mit jungen Frauen nach Beginn des Geschlechtsverkehrs bei 46% [73]. Das Zeitintervall von der Kohabitarche bis zum ersten Nachweis von HPV betrug im Mittel 3 Monate [33][231]. In der weiblichen Bevölkerung liegt die HPV-Prävalenz für LR- und HR-Typen zwischen 4% und 50%, je nach Alter, Zusammensetzung des Kollektivs und Empfindlichkeit der Nachweis- methode [219][150] [98]. Die Prävalenz für HPV-Infektionen allgemein nimmt mit dem
2.4 Prävalenz und natürlicher Verlauf der HPV-Infektionen 14 Alter ab, unabhängig von anderen Risikofaktoren [26]. Diese Altersabhängigkeit der Prävalenz gilt auch für HR-Typen [182].
Vergleichbare Zahlen gibt es auch für Deutschland. Unter 5.000 Frauen in Berlin im Alter von 20-40 Jahren, die zur Krebsvorsorgeuntersuchung in eine gynäkologische Praxis kamen, waren 19,7% positiv für HPV aller Typen [102].
Die Wahrscheinlichkeit für Frauen, sich jemals im Leben mit HPV zu infizieren, ist sehr hoch. Nach einer amerikanischen Untersuchung haben etwa 50% aller Frauen im Laufe ihres Lebens Kontakt mit HPV [25]. Doch die Infektion ist meist transitorisch, denn 85% der zervikalen Virusinfektionen sind bereits nach 13 Monaten [153][61] und 92% nach 5 Jahren nicht mehr nachweisbar [53][73]. Aus diesem Grund wird die HPV-Infektion bei jungen Frauen auch gerne als der Schnupfen der Zervix bezeichnet. Nur bei 10% der infizierten Frauen kommt es zu einer längeren Viruspersisitenz [73], die bei einem Teil der Betroffenen zur Entstehung einer zervikalen Präkanzerose führt [39].
Für die Genese des Zervixkarzinoms sind die high risk Typen der humanen Papillo- maviren (HPV-HR) relevant. Bei Routineuntersuchungen in den USA war die Präva- lenz für Frauen von 18-40 Jahren (n = 3.863) für HPV-HR mittels Polymerase-Ketten- reaktion (PCR) 26,7%, für LR 14,7% und für nicht charakterisierte HPV-Typen 13,0%
[173]. Die Prävalenz der HPV-HR Infektion bei unauffälliger Zytologie nahm mit dem Alter deutlich ab [81][173] und wird von Burk et al. mit 7 % für Frauen ab 30 Jahren angegeben [25].
Schneider et al. fanden Anfang der 90er Jahre für deutsche Frauen die höchste HPV-HR-Prävalenz mittels Hybrid Capture®-Methode (HCI®) in der Altersgruppe von 20-24 Jahren mit 12%. Die Prävalenz nahm mit dem Alter stetig bis auf 1% bei 40- 44-Jährigen ab, um dann wieder in der Altersgruppe von 50-55 Jahren auf 6% anzu- steigen (n = 967, 15-76 Jahre) [193]. Diese zwei Altersgipfel konnten Schneider et al.
erneut Ende der 90er Jahre mittels PCR-Methode bestätigen. Die Gesamtprävalenz für HPV-HR betrug bei dieser Untersuchung 7,8% (18-70 Jahre, n = 4.761) [188].
Eine ähnliche Altersverteilung fand auch Cuzick in England, ebenso mittels PCR [38].
Auch die meisten HPV-HR-Infektionen sind transitorisch. Die natürliche Clearance- Rate für HPV-HR-Infektionen ist geringer als die für LR-Infektionen [137] und liegt bei
2.4 Prävalenz und natürlicher Verlauf der HPV-Infektionen 15 etwa 70% nach 3 Jahren [145] und bei Frauen mit leichten Dyskariosen bei 67%
nach 5 Jahren [157]. Dabei ist die kumulative 1-Jahres-Clearance-Rate abhängig von der Schwere der Dysplasie [92] und der primären Viruslast [39]. Der im Verlauf negativ werdende Nachweis von HPV-HR-DNA geht der Regression zervikaler Veränderungen im Mittel 3 Monate voraus [153].
Die Dauer einer neu erworbenen HPV-Infektion betrug unter den oben bereits erwähnten amerikanischen Studentinnen im Mittel 8 Monate, für HPV-HR und für ältere Frauen war sie signifikant länger. Das relative Risiko (RR) für einen auffälligen Zervixabstrich stieg mit der Persistenz der HPV-Infektion, insbesondere bei denen mit HR-Typen (RR 37,2) [73]. Moscicki et al. verfolgten 618 HPV positive Frauen über 2 Jahre. Frauen mit 3 positiven Abstrichen für HR-Typen hatten ein relatives Risiko (RR) von 14,1 eine höhergradige CIN zu entwickeln, als Frauen, die nur für LR-Typen positiv waren [145]. Dieses Ergebnis konnte von einer skandinavischen, prospektiven Kohorten-Studie bestätigt werden. Bei Frauen mit einem zweimal posi- tiven HPV-HR-Test innerhalb von 2 Jahren betrug das relative Risiko (RR) 690 für die Entwicklung von HGSIL gegenüber den zweifach negativ getesteten Frauen [92].
Auch die Untersuchung von Hildesheim et al. ergab eine längere Persistenz der HPV-Infektion für Frauen über 30 Jahre (65%, RR 5,2) gegenüber Frauen im Alter von 17-24 Jahren (32%). Die Persistenz war für HPV-HR mit 44,9% höher als für HPV-LR mit 23,5% (RR 3,7) [69]. Eine Erklärung für die zunehmende Persistenz von HPV-HR im Alter könnte die zunehmende Immunseneszenz sein, die bevorzugt die durch T-Zellen vermittelte Infektabwehr betrifft [162][210]. Möglich ist auch, dass bei den älteren Frauen bereits eine länger währende Infektion bei der Erstuntersuchung bestand, die dann auch weiterhin bestehen bleibt. Dieses könnte bedeuten, dass bei insgesamt abnehmender Prävalenz eine HPV-HR-Infektion bei älteren Frauen eher als persistierend anzusehen ist und der weiteren Abklärung bedarf. Nur etwa 1% [42]
bis 2% aller einmalig HR-HPV positiven Frauen entwickeln durch eine Persistenz der Infektion ein Zervixkarzinom [47], 7,7% eine HGSIL [18][92].
Eine Aussage über den Verlauf einer HPV-Infektion kann möglicherweise die Virus- last geben, d.h. die Anzahl der Kopien des HPV-Genoms. Bei hoher Viruslast im PCR-Test ist die Wahrscheinlichkeit einer Persistenz der Infektion und der Entste-
2.5 HPV und Karzinogenese 16 hung einer CIN nach primär unauffälliger Zytologie höher als bei niedriger Viruslast [46]. Dieses gilt auch für die semiquantitative Abschätzung der Viruslast im HCII®- Verfahren [11][39].
Bei Schwangeren mit auffälliger Zytologie und HPV-HR ist die Clearance-Rate inner- halb eines Jahres geringer als bei Nicht-Schwangeren. Diese Clearance wird aber postpartum wieder kompensiert. In der Schwangerschaft besteht somit offensichtlich eine gegenüber HPV abgeschwächte Immunantwort [156].
2.5 HPV und Karzinogenese
Es gilt inzwischen weltweit als gesichert, dass zwischen der persistierenden zervi- kalen Infektion mit humanen Papillomaviren und der Entstehung von Präkanzerosen und invasiven Karzinomen der Cervix uteri ein kausaler Zusammenhang besteht [48].
Sowohl in den Gewebeproben von primären Zervixkarzinomen als auch in denen von höhergradigen zervikalen dysplastischen Läsionen lassen sich fast zu 100% HPV- HR Typen nachweisen [20][223][17]. Diese Tatsache gilt für Plattenepithel- und Adenokarzinome [175] der Zervix von Frauen aller Alterklassen [4].
Der Ablauf der Krebsentwicklung nach Infektion mit HPV ist bisher nur zum Teil geklärt. Die low-risk Typen führen zur Entstehung von Kondylomen, die sich häufig spontan zurückbilden und somit eine sich selbst limitierende Infektion darstellen.
Dagegen kann die Infektion mit high-risk Typen zu immortalisierten Zellklonen führen. Wie andere DNA-Viren, enthalten HPV auch Gene für Regulationsproteine, die den Zellzyklus der infizierten Wirtszelle durch einen Übertritt von der G0, bzw. G1- Phase in die S-Phase in Gang setzen. Die Wirtszelle ist dann in der Lage, Enzyme für die DNA-Replikation der Wirtszelle und insbesondere auch des Virusgenoms bereitzustellen. Die viralen Regulatorproteine der high risk HPV sind in der Lage, Komplexe mit zelleigenen Transkriptionsfaktoren zu bilden, die von den Tumor- suppressorgenen p53 und dem Retinoblastomgen (Rb) kodiert werden. Sie inakti- vieren so die wachstumshemmende Funktion dieser Gene, welche in einer Zelle zur Mitosearretierung und Apoptose führen.
2.5 HPV und Karzinogenese 17
In dieser komplexen Tumorgenese üben die viralen, onkogenen Proteine E6 und E7 der high risk HPV eine Schlüsselfunktion aus. So bildet das virale Protein E7 einen Komplex mit dem Retinoblastom-Protein (pRb), was zu dessen Phosphorylierung und Inaktivierung führt. Dieser Vorgang wiederum löst die Verbindung zwischen pRB und dem Transkriptionsfaktor E2F, der somit das Zellwachstum stimuliert [135][45][47]. Ferner hat die Inaktivierung von pRb eine vermehrte Expression des zyklinabhängigen Kinaseinhibitors p16ink4a zur Folge, der sich vermehrt in dysplasti- schem Gewebe nachweisen lässt [99][100][65]. Die Komplexbildung von E7 und pRb hat eine Steigerung der Expression von Zyklin E zur Folge. Dieses Protein gibt Impulse zur Zellteilung und führt zu chromosomaler Instabilität und Zelltransfor- mation. Es kommt so zur Tumorinduktion [60][78][66][77].
E6 bildet mit dem Tumorsuppressor p53 einen Komplex, wodurch das p53-abhän- gige DNA-Reparatur- und Apoptosesystem inaktiviert wird. Diese Inaktivierung führt zur Akkumulierung von DNA-Schäden und zu Mutationen. Ebenso erhöht es die Transkription von Zyklin B, welches eine gesteigerte Mitoserate zur Folge hat [135][45][47].
Neben Karzinomen mit episomaler Virus-DNA kommt es zur Tumorinduktion insbe- sondere dann, wenn das zuvor episomale Virusgenom auf bisher ungeklärte Weise in das Zellgenom integriert und somit an alle Tochterzellen weitergegeben wird.
Diese mutagene Genomintegration führt zum Ausfall des viralen Replikations- modulators E2, der normalerweise die Synthese der Onkoproteine E6 und E7 regu- liert, und zu einer veränderten mRNA für die Codierung von E6 und E7, was wie- derum deren Überexpression zur Folge hat. Diese veränderte, virale mRNA kann in histologischen und zytologischen Präparaten mit dem APOT-PCR Assay (amplifi- cation of papillomavirus oncogene transcripts) in dysplastischen Geweben nach- gewiesen werden. Dieses onkogene Transkript von in Wirtszellen integrierten HPV- Genen gilt als Hinweis einer starken Virusvermehrung mit hohem Risiko zur Progres- sion in ein invasives Karzinom [99][100][97].
Die Entwicklung von der HPV-Infektion zum Zervixkarzinom bedarf jedoch bestimm- ter Faktoren, die die Onkogenese begünstigen. Diskutiert werden die genetische oder erworbene Immunschwäche, zusätzliche Infektionen (z.B. Chlamydien), Niko-
2.6 HPV-Diagnostik 18 tingenuss und hormonale Faktoren. Die Karzinogenese von der Infektion bis zur Tumorinduktion benötigt viel Zeit, so dass es bei infizierten Frauen erst nach einer mehrjährigen Latenzzeit zur Entstehung des Karzinoms kommt [21]. Das Zeitintervall vom letzten negativen HPV-Befund bis zum invasiven Karzinom betrug in einer nicht zu verallgemeinernden, retrospektiven Studie im Durchschnitt 5,6 Jahre (0,5-26,2 Jahre) [224]. Es ist die Persistenz des Virusgenoms in der Wirtszelle [39] im Verein mit begünstigenden Faktoren, die die Krebsentstehung ermöglichen. Somit ist die HPV-Infektion ein notwendiger, jedoch kein hinreichender Faktor für die Entstehung eines Zervixkarzinoms.
Das Zervixkarzinom der Frau ist somit eine seltene, aber schwere und späte Kompli- kation einer sehr häufigen, sexuell übertragbaren Krankheit.
2.6 HPV-Diagnostik
Die Infektion mit HPV erfolgt asymptomatisch [126]. Erst sekundäre Läsionen, wie Kondylome und dysplastische Veränderungen von Vulva und Zervix, weisen auf eine solche Infektion hin. Als zytologischer Hinweis auf eine Virusinfektion gelten Koilo- zyten, auch Ballonzellen genannt, die 1949 erstmalig beschrieben wurden. Sie zeichnen sich durch degenerative Veränderungen des Zellkerns und des Zyto- plasmas aus und wurden anfänglich als präkanzeröse Atypie gedeutet. Erst 30 Jahre nach der Erstbeschreibung konnte durch die Elektronenmikroskopie die Virus- infektion als Ursache dieser Zellveränderung geklärt werden [213]. Durch dieses morphologische Merkmal allein lassen sich aber nur ca. 20% der HPV-Infektionen erkennen, weshalb die rein zytologische Diagnostik nicht ausreichend ist [215].
In der frühen Phase der molekularbiologischen HPV-Forschung kamen als Nach- weisverfahren von HPV-DNA der Southern-blot, der Dot-blot und die In-situ-Hybridi- sierung zum Einsatz mit relativ hohen Nachweisgrenzen für HPV-DNA. Heute haben sich in der Routinediagnostik zwei Nachweisverfahren durchgesetzt, die Polymerase- Kettenreaktion (PCR) mit Konsensusprimern und ein Sandwich-Hybridisierungs- verfahren (Hybrid capture Assay von Digene Diagnostics, USA), welches nun schon in der zweiten, sensitiveren Generation vorliegt [136][167]. Mit dem Hybrid Capture®
II® (HCII®) können 13 high risk und 5 low risk HPV-Typen im halbautomatisiertem
2.7 Risikofaktoren der HPV-Infektion 19 Verfahren nachgewiesen werden. Dieser Test wird im Kapitel 4.2 näher beschrieben [190].
PCR und HCII® stimmen in ihren Ergebnissen bei einer Nachweisgrenze von 1,0 pg DNA/ml für HPV-HR gut überein, unabhängig vom Entnahme-Instrument oder dem Transportmedium [174][191]. Nur das HCII®-Verfahren ist von der US Food and Drug Administration (FDA) zum Screening zugelassen [220]. Mit dem PCR-Verfahren kann die HPV-DNA auch quantitativ zur Bestimmung der Viruslast nachgewiesen werden [46][11].
In den letzten Jahren wurden auch serologische Nachweisverfahren für HPV ent- wickelt. Antikörper gegen typenspezifische virus-like particles (VLP) können im Serum nachgewiesen werden und korrelieren mit dem Auftreten von HPV in der Zervix [205]. VLP-Antikörper waren nicht mehr nachweisbar nach chirurgischer Therapie der durch HPV-HR induzierten Läsionen mittels Konisation [51]. Der Nachweis von HPV-16 VLPs und E6/7 Proteinen in Seren von Patientinnen mit zervikalem HPV-HR-Nachweis gelingt aber nur in weniger als 50% [223] und hat sich in der klinischen Routine bisher nicht durchgesetzt.
Für die vorliegende Arbeit wurde der Hybrid Capture II® als Nachweisverfahren für HPV-HR-DNA eingesetzt, da er leicht und automatisierbar in der Laborroutine einge- setzt werden kann, sichere und reproduzierbare Ergebnisse bei ausreichender Sen- sitivität bietet und als einziger Test zum HPV-Screening von der FDA zugelassen ist.
2.7 Risikofaktoren der HPV-Infektion
Risikofaktoren, wie z.B. die Promiskuität, die bisher für die Entstehung des Zervix- karzinoms angenommen wurden, müssen heute als Risikofaktoren für eine HPV- Infektion interpretiert werden [93], die die Voraussetzung für die Krebsentstehung ist.
Signifikante Risikofaktoren in allen epidemiologischen Studien waren sowohl die Anzahl der Sexualpartner als auch ein Lebensalter von 20-30 Jahren [25] [173] [114].
Ferner wird als begünstigend für eine HPV-Infektion die Promiskuität des männlichen Lebenspartners [25], ein junges Alter bei der Kohabitarche [86][158] und der ersten Geburt [148] diskutiert, ebenso eine geringe Schulbildung [158]. Nikotingenuss [114]
2.7 Risikofaktoren der HPV-Infektion 20 und die Anzahl der Geburten [149] bestätigten sich nicht als Risikofaktoren für die HPV-Infektion, sehr wohl aber als Kofaktor für die Entstehung eines Zervixkarzinom bei bereits HPV-HR infizierten Frauen. Die männliche Beschneidung reduziert als unabhängiger Faktor die Infektionshäufigkeit (RR 0,37) [27], ebenso die Anwendung von Barriere-Methoden zur Verhütung [150].
Ein besonderes Risiko für eine persistierende HPV-Infektion stellen eine hohe Virus- last [11][46][53], Nikotingenuss [69], Immunmangel-Krankheiten (z.B. HIV-Infek- tionen) und medikamentöse Immunsuppression (z.B. nach Organtransplantation) dar [172]. Ein weiterer Hinweis für die Bedeutung der zellulären Immunantwort bei der Elimination von HPV ist die Beobachtung, dass einige Allele der HLA-Klasse II (human leucocyte antigen) mit einer erhöhten Infektionsrate und Persistenz von HPV korrelieren [10].
Da Frauen im gebärfähigen Alter die höchste HPV-Prävalenz haben und die Ein- nahme von hormonellen Ovulationshemmern (OH) sehr verbreitet ist, wurde deren Einfluss auf die HPV-Infektion vielfach epidemiologisch evaluiert. Die meisten Unter- suchungen konnten die Einnahme von OH nicht als selbstständigen Risikofaktor für HPV [139][222][207][150] und die Entwicklung eines Zervixkarzinoms [110][32] verifi- zieren. Auch eine bestehende Schwangerschaft stellt kein erhöhtes Risiko für eine HPV-Infektion dar, weder für LR- noch für HR-Typen [12].
Eine Risikoerhöhung für HPV-Infektionen konnte nur für hoch dosierte OH beob- achtet werden [207]. Hochdosierte OH stellen ein Risiko für die Entstehung von Adenokarzinomen der Zervix dar, nicht für Plattenepithelkarzinome [144][121][110].
Erst auf dem Boden einer HPV-HR-Infektion wirken OH [144] und hohe Parität (≥ 7 Kinder) als Kofaktoren für die Entwicklung eines Plattenepithelkarzinoms der Zervix [149]. Dieser Einschätzung widerspricht das Ergebnis einer südafrikanischen Fall- Kontroll-Studie, die kein erhöhtes Risiko für das Auftreten eines Zervixkarzinoms durch Kontrazeptiva bei HPV infizierten Frauen fand, weder für Ovulationshemmer noch für ein injezierbares Gestagen-Präparat [202].
2.8 HPV-Infektion in der Postmenopause 21 2.8 HPV-Infektion in der Postmenopause
Wie im Kapitel 2.5 berichtet, lassen sich HPV-HR in fast allen Zervixkarzinomen nachweisen, auch bei Frauen über 65 Jahren [4]. Dieses Ergebnis lässt es sinnvoll erscheinen, auch bei postmenopausalen Frauen ein HPV-Screening durchzuführen.
Bereits 1992 wurde eine deutsche Studie zur Prävalenz an über 11.000 Frauen mit Filter-in-situ-Hybridisierung durchgeführt. 3,2% der Frauen waren bei der Erstunter- suchung für HPV-HR positiv [41]. Im selben Jahr wurden aus den USA Zahlen zur HPV-Prävalenz von Frauen ab 65 Jahren veröffentlicht. Mittels dot-blot-Hybridi- sierung waren 3,5% der untersuchten Frauen HPV positiv (HR- und LR-Typen) [123].
Mit dem HCI®-Test wurde bei deutschen Frauen ein zweiter Gipfel für HPV-HR von knapp 6 % für die Altergruppe 50-54 Jahre (n = 98) gefunden. Die Prävalenz bei den über 54-Jährigen lag wieder niedriger, bei 2% (n = 86) [193].
Neuere Untersuchungen mit empfindlicheren Nachweismethoden fanden eine höhere Prävalenz für postmenopausale Frauen. Cuzick et al. fanden mittels PCR die höchste Prävalenz für HPV-HR mit knapp 8% bei Frauen im Alter von 34-39 Jahren, mit steigendem Alter fiel diese dann auf 5%, um in der Altersgruppe ab 55 Jahren wieder anzusteigen, bis auf 7,8% bei den 60-64-Jährigen. Allerdings war die Fallzahl in dieser Altersgruppe klein [36].
Einen solchen zweiten Altersgipfel für die Prävalenz von HPV-HR-Infektionen konnte auch die Arbeitsgruppe um Schneider in der Thüringen-Studie bestätigen, ebenfalls mittels der PCR-Methode. Der erste Gipfel ergab sich bei Frauen im Alter von 18-25 Jahren (n = 916) mit 14%, kontinuierlich abfallend auf 2% für die 56-60-Jährigen. Der zweite Gipfel mit 5% fand sich bei den 66-70-Jährigen (n = 39) [188].
Auch bei mexikanischen Frauen wurde ein zweiter Altersgipfel von 16% bei Frauen über 64 Jahre gefunden (n = 161, PCR). Der Anstieg begann bereits mit 45-54 Jah- ren. Entsprechend den Beobachtungen bei Frauen im fertilen Alter, waren auch bei postmenopausalen Frauen drei und mehr Sexualpartner sowie ein geringer sozialer Status Risikofaktoren für eine HPV-Infektion [114]. In Costa Rica war der zweite Altersgipfel mit 55 Jahren nur für LR-Typen nachzuweisen, obwohl sich gleichzeitig für höhergradige Neoplasien eine Altersverteilung mit zwei Gipfeln bei 30 und erneut bei 65 Jahren ergab [67].
2.9 HPV und Sexualhormone 22
Andere Untersucher fanden geringere HPV-HR-Prävalenzen bei postmenopausalen Frauen, ebenfalls mit PCR als Untersuchungsmethode. Die Prävalenzen lagen mit 2,8% (n = 390) [109] und 4,4% (n = 429) [209] deutlich unter den oben genannten Werten. Ferency ermittelte mit der HCI®-Methode sogar nur eine Prävalenz von 1%
[54].
Insgesamt muss bei postmenopausalen Frauen mit einer niedrigeren Inzidenz als bei jüngeren Frauen gerechnet werden, dafür mit einer höheren Persistenz der Infektion [69][74]. Eine französische Verlaufsbeobachtung konnte die geringere kumulative Inzidenz über 3 Jahre für Frauen ab 30 Jahren bestätigen (27% vs. 10%), nicht aber die höhere Persistenz [39].
Bei einer kleinen Gruppe von 100 Frauen im Alter von 40-62 Jahren zeigte sich eine positive Korrelation zwischen dem Progesteron-Spiegel im Serum und dem HPV- Nachweis [88]. Da der Progesteron-Spiegel mit Zunahme der anovulatorischen Zyklen fällt, ist dieser Unterschied am ehesten auf das Alter zurückzuführen.
So wie bei Frauen im fertilen Alter der Einfluss von Ovulationshemmern auf die HPV- Infektion offensichtlich von Bedeutung ist, gilt diese möglicherweise für postmeno- pausale Frauen und die Hormonersatztherapie (HET). Dieser Zusammenhang wird in der Literatur unterschiedlich beurteilt. Einige Untersuchungen fanden keinen Einfluss einer HET [54][209][208], andere dagegen ein erhöhtes Risiko für den Nachweis von HPV-HR unter HET [109][184].
2.9 HPV und Sexualhormone
Viele Studien haben den Einfluss von Östrogenen auf genitale Infektionen untersucht und legten bei aller Komplexität der Wechselwirkungen zwischen Steroidhormonen und dem Immunsystem den Schluss nahe, dass Östrogene die Pathogenität einiger urogenitaler Mikroorganismen verstärken können [212]. Ob es sich hier um einen direkten oder einen vermittelten, abhängigen Einfluss handelt, ist zurzeit noch unklar.
2.9 HPV und Sexualhormone 23 Wie in den vorangegangenen Kapiteln beschrieben, führen epidemiologische Unter- suchungen zu sehr unterschiedlichen Bewertungen des Einflusses von Sexual- hormonen auf die HPV-Infektion. Einige experimentelle Studien haben versucht, die biologischen Grundlagen für einen solchen Zusammenhang zu klären.
Natürliche und synthetische Steroidhormone binden sich an spezifische Rezeptor- moleküle im Zytoplasma, um dann in den Zellkern transportiert zu werden. Dort wiederum bindet der Hormon-Rezeptor-Komplex an spezifische Regionen der chromosomalen DNA, um dort die Transkription bestimmter Gene zu fördern oder zu unterdrücken [77]. In Geweben von Plattenepithelkarzinomen und CIN sowie in Geweben mit low risk HPV assoziierten Läsionen konnten vermehrt Progesteron- bzw. Östrogenrezeptoren nachgewiesen werden [138], deren Funktion durch die Onkoproteine E6 und E7 beeinflusst werden kann [226]. In 99% aller HPV positiven Zervixabstriche waren Östrogenrezeptor-Transkripte nachweisbar. Der Nachweis dieser Transkripte war ein unabhängiger Risikofaktor für eine HPV-Infektion (RR 39,8), was eine Bedeutung der Östrogenrezeptoren für die zervikale HPV-Infektion wahrscheinlich macht [203]. Immunhistochemisch konnten nur in 38,4%
Östrogenrezeptoren in Geweben von CIN und Tumorgewebe nachgewiesen werden, wenn diese negativ für HPV waren, nicht wenn auch HPV-DNA nachgewiesen wurde [31]. Somit bleibt die Bedeutung der Expression von Steroidrezeptoren im zervikalen Gewebe für die HPV-Infektion und die Entwicklung eines Karzinoms auch experimentell unklar.
Versuche in vitro und in vivo zeigten, dass das ungehemmte Wachstum und die Immortalisierung von HPV-HR infizierten humanen Keratinozyten durch Estradiol [152] und durch Glukokortikoide und Progesteron begünstigt wurde. Die Trans- kription viraler Onkogene kann durch Steroidhormone gefördert werden, solange die viralen Gene noch episomal lokalisiert sind. Sind die viralen Gene in die DNA der Wirtszelle integriert, kann es sowohl zur Steigerung als auch zur Hemmung der Transkription kommen, abhängig vom Integrationslocus in die chromosomale DNA.
Die meisten Untersuchungen wurden hierzu allerdings nicht mit Sexualsteroiden, sondern mit Glukokortikoiden durchgeführt, die die Apoptose in infizierten Keratino- zyten unterdrücken und somit die Anhäufung von Genschäden in den Zellen fördern [101].
2.9 HPV und Sexualhormone 24
Untersuchungen an Zellkulturen zeigten, dass Östrogen und Progesteron den durch die viralen Proteine E2 und E7 von HPV Typ 16 induzierten Zelltod durch Apoptose steigern können [89]. Der Östrogenrezeptoren-Blocker Tamoxifen und das Anti- progesteron RU 486 können diesen Effekt blockieren [227]. In Epithelien von trans- genen Mäusen konnte in vivo die Expression von β-Galaktosidase am frühen Promotorgen durch Östrogen und Progesteron gesteigert werden, und dieser Effekt durch Tamoxifen und RU 486 gehemmt werden [143]. Andere Untersuchungen an Mäusen belegten den steigernden Effekt von Östrogen auf die Proliferation von zervikalen Plattenepithelzellen und deren Expression von E6/E7 [161], was in vitro auch an humanen Zellen gelang [235]. Eine solche, durch Östrogene induzierte Steigerung der Proliferation, war durch das pflanzliche, antiöstrogen wirksame Indol- 3-Carbinol hemmbar [234]. Eine solche hemmende Wirkung zeigte diese anti- östrogen wirksame Substanz auch auf die zuvor durch hohe Östrogendosen gestei- gerte Entwicklung von zervikalen und vaginalen Karzinomen bei Mäusen [84].
Nicht nur das 17β-Estradiol selbst ist proliferativ wirksam, sondern auch einige seiner Metaboliten. Das 16α-Hydroxyöstron, ein Metabolit des D-Ringes des Estradiols, wirkt sogar stärker proliferativ als das Estradiol selbst [77]. Bereits 1991 konnten Auborn et al. in vitro zeigen, dass isolierte, humane Plattenepithelzellen der zervi- kalen Transformationszone Estradiol zu 16α-Hydroxyöstron metabolisieren konnten.
Dieser Stoffwechsel war intensiver, wenn die Zellen durch HPV 16 infiziert waren [2]
und hatte dann eine vermehrte Proliferation dieser HPV transformierten Zervixzellen zur Folge [119].
Diese gesteigerte 16α-Hydroxilierung von Estradiol konnte auch im Urin von HPV infizierten Frauen nachgewiesen werden und stieg mit dem Grad der CIN [23]. 16α- Hydroxyöstron könnte ein Grund für die erhöhte Rate an Zervixkarzinomen von HPV- HR infizierten Frauen mit langjähriger Einnahme von Ovulationshemmern sein [40].
Mueck und Mitarbeiter fanden allerdings keinen Anstieg dieses Estradiolmetaboliten nach dreimonatiger Einnahme eines Ovulationshemmers (Ethynlestradiol + Dienogest, bzw. Norethisteronacetat) oder einer kombinierten HET (Estradiol + Dienogest) [147].
Persistierende HPV-Infektionen sind stets Ausdruck einer gestörten Immunfunktion, die die rechtzeitige Elimination infizierter Zellen verhindert hat. Die HP-Viruslast
2.9 HPV und Sexualhormone 25 scheint bei jüngeren Frauen höher zu sein, wird aber häufiger spontan eliminiert. Bei älteren Frauen liegt eine geringere Viruslast vor, die Infektion persistiert aber häu- figer [36]. Ob dieses mit den abnehmenden Estradiol-Spiegeln von älter werdenden Frauen zusammenhängt, ist nicht geklärt. T-Zellen, Makrophagen, Thymus- und Mastzellen besitzen Östrogenrezeptoren und physiologische Östrogenspiegel schei- nen die Immunantwort zu stimulieren. 17-ß-Estradiol hemmt die Synthese des ent- zündungsfördernden Interleukin 6 (IL-6), die Synthese und Ausschüttung von Inter- leukin 1 (IL-1) aus Makrophagen wird dagegen von physiologischen Estradiolmengen gefördert, hohe Spiegel hemmen sie [77]. Östrogene verringern in der Regel die Aktivität der T-Suppressorzellen und aktivieren dagegen die der T-Helferzellen [35].
Auch das intravaginale Abwehrsystem ist hormonabhängig. In der Vagina führt Estradiol zu einer Erhöhung des Glykogengehaltes in den Plattenepithelien. Die aus dem Glykogen freigesetzten Zucker werden durch östrogenabhängige Döderlein- Bakterien zu Milchsäure vergoren. Das saure Scheidenmilieu führt zur Synthese von Stickstoffmonoxid (NO), welches als freies Radikal an Tumorzellen Mitochondrien zerstört und die Zellmembran von Bakterien und Viren fragmentieren kann [77].
In einer amerikanischen Fall-Kontroll-Studie traten Adenokarzinome der Zervix unter der Einnahme von Ovulationshemmern und einer nicht kontrazeptiven Östrogen- Monotherapie häufiger auf. Für das Auftreten von Plattenepithelkarzinomen konnte kein Zusammenhang mit einer Hormoneinnahme gefunden werden [111][110].
Zusammenfassend kann angenommen werden, dass Östrogene einerseits einen stimulierenden Effekt auf das Wachstum HPV infizierter Plattenepithelzellen und die Expression der viralen Onkogene haben, andererseits aber auch die Abwehr gegen- über einer viralen Infektion fördern. Ob Östrogene einen schützenden oder einen schädigenden Einfluss bezüglich einer HPV-Infektion haben, hängt vom Stadium der Infektion ab. Östrogene scheinen die Empfindlichkeit gegenüber HPV zu senken. Ist es aber zu einer persistierenden Infektion gekommen, werden Östrogene und Gestagene mit einer gesteigerten Progression hin zu einem invasiven Karzinom in Verbindung gebracht.
2.11 HPV-HR-Nachweis zur Triage des Zervixkarzinoms 26 2.10 HPV-HR-Nachweis als Screening-Methode für das Zervixkarzinom
Wie im Kapitel 2.2 näher erläutert, hatten fast die Hälfte aller Frauen mit einem Zervixkarzinom 1 3 Jahre zuvor an einer Krebsvorsorge teilgenommen [78]. Hier bietet die ergänzende HPV-Diagnostik beim Screening eine Möglichkeit, die Zahl der durch falsch negative Zytologien übersehenen höhergradigen CIN oder invasiven Karzinome zu reduzieren.
Die HPV-HR-Diagnostik als Ergänzung der Zytologie verdoppelt die Aufdeckungsrate von CIN II/III, denn 44% bis 56% dieser Veränderungen hatten eine völlig unauf- fällige Zytologie und wurden nur durch HPV entdeckt [38][166].
Mit ihrer 1996 veröffentlichten Arbeit über ein Screening an knapp 1.000 bisher zyto- logisch unauffälligen Frauen konnten Schneider et al. zeigen, dass die Aufdeckungs- rate von CIN II/III-Läsionen durch die zusätzliche Bestimmung von HPV-HR mit dem HCI®-Test deutlich höher war als mit der einmaligen Zytologie allein [193]. Dieses Ergebnis wurde mit der sensitiveren PCR-Methode einige Jahre später bestätigt.
Unter 4.761 untersuchten Frauen lag die Sensitivität für die Aufdeckung von höhergradigen Dysplasien (≥ CIN II) bei 89,4%, die Spezifität bei 93,9%. Der positive Vorhersagewert (PPV) betrug 35,8% und der negative Vorhersagewert (NPV) 99,6%.
78 Fälle wurden nur durch die HPV-HR-Untersuchung entdeckt, aber jeweils nur 1 Fall durch die Zytologie bzw. Kolposkopie allein [188]. Der fast 100%ige negative Vorhersagewert des HPV-Tests für eine CIN wurde auch von anderen Arbeits- gruppen bestätigt [130][36][125].
2.11 HPV-HR-Nachweis zur Triage des Zervixkarzinoms
Der mit einem pathologischen Abstrich konfrontierte niedergelassene Frauenarzt befindet sich häufig in einem Dilemma. Einerseits verbirgt sich hinter dem Befund Pap IIID (CIN I/II) häufig eine schwerere Läsion (CIN III) als vom Zytologen erkannt, andererseits bilden sich viele Befunde wieder zurück [159][196]. Durch diese mangelhafte Sensitivität und Spezifität der zytologischen Diagnostik kommt es einerseits zum Übersehen schwerer CIN und invasiver Karzinome [167], andererseits zur übereilten chirurgischen Intervention [6][130].
2.11 HPV-HR-Nachweis zur Triage des Zervixkarzinoms 27
Die Infektion der Zervix mit HPV-HR ist allgemein als kausale Voraussetzung für das Entstehen eines Zervixkarzinoms anerkannt [224][223]. Deshalb bietet sich bei Frauen mit dem Befund eines Pap IIID in der Zytologie neben der Kolposkopie und der Kontrollzytologie die HPV-HR-Diagnostik zum möglichen Ausschluss eines inva- siven Tumors an.
Von 500 Frauen, die in der Kolposkopie-Sprechstunde der hannoverschen Universitäts-Frauenklinik wegen eines rezidivierenden Pap IIID (CIN I/II) untersucht wurden, wiesen 156 Frauen (31,2%) eine höhergradige Veränderung auf, 5 davon ein invasives Karzinom. Von den 156 auffälligen Befunden waren 94,2% mit HCII®, 97,8% mit PCR positiv für HPV-HR. Unter den HPV positiven Befunden befanden sich alle 5 invasiven Karzinome. Über einen mittleren Beobachtungszeitraum von 13,4 Monaten persistierte ein Drittel der Befunde mit Pap IIID und primär negativem HPV-HR-Nachweis, zwei Drittel bildeten sich zurück. Somit hat auch in der Triage von CIN III und Karzinomen der HPV-HR-Test einen negativen Vorhersagewert von 100% [167]. Zu ähnlichen Ergebnissen kam auch eine holländische Untersuchung, in der mit dem HPV-HR-Test 97% aller Progressionen zu CIN III und höher ermittelt werden konnten, diese gelang mit der Kontrollzytologie nur in 73% [157].
Bereits bei der zytologischen Diagnose der unklaren, kontrollbedürftigen Pap-Gruppe IIw (Bethesda-Nomenklatur: ASCUS = atypical squamous cells of undetermined significance) im Routineabstrich können sich gelegentlich höhergradige Zervix- läsionen (CIN II/III) befinden. In den USA wird diese Zahl auf 6-10% aller 2 Millionen pro Jahr als ASCUS befundeten Zytologien geschätzt. In dieser Gruppe hat der HPV- HR-Nachweis mittels HCII® eine Sensitivität für CIN II und höher von 89,2%, die Wiederholung der konventionellen Zytologie von nur 76,2% [125]. Eine noch größere Diskrepanz der Sensitivität zwischen beiden Methoden fanden Solomon et al. mit 96,3% vs. 44,1% in einer randomisierten Studie [211].
Unter Patientinnen mit einem Zytologiebefund von ASCUS (Pap IIw) oder Verdacht auf CIN I (Pap IIID) befinden sich 6% bis 18% mit histologischem CIN II/III. Um die falsch negativen Befunde aufzudecken, eignet sich die Kombination aus Kontroll- abstrich und HPV-HR-Nachweis (HCI®) mit einer Sensitivität von 92%. Dieses Ergebnis entspricht einer Kombination aus Zytologie und Kolposkopie [232]. So
2.12 Therapie genitaler HPV-Infektionen 28 könnte der niedergelassene Gynäkologe die Diagnostik durch HPV ergänzen, wenn er selber nicht ausreichend sicher kolposkopieren kann oder die Kapazitäten spezia- lisierter Kolposkopie-Sprechstunden nicht ausreichen bzw. die Kolposkopie so teuer ist wie in den USA (ca. $ 1.000 pro Patient).
Die HPV-Diagnostik verbessert die bisher üblichen Algorithmen zur Abklärung unkla- rer zytologischer Zervixbefunde und ist eine Ergänzung der Zytologie und Kolpos- kopie zur Triage des Zervixkarzinoms.
2.12 Therapie genitaler HPV-Infektionen
Zur Therapie der gutartigen, durch HPV-LR bedingten Genitalwarzen werden chemisch destruierende Externa eingesetzt, wie 0,5% Podophyllin-Lösung, 85%
Trichloressigsäure, 5% 5-Fluoruracil-Creme, sowie Cremes mit Interferon oder dem immunmodulierenden Imiquimod. An invasiven Methoden steht die physikalische Destruktion mittels Laser, Kryotherapie, Elektrokoagulation sowie elektrische Abtra- gung zur Verfügung [190]. Bei der Anwendung destruierender Verfahren sollte zur Sicherung der Dignität eine histologische Absicherung mittels Biopsie erfolgen [59].
Das klinische Vorgehen bei HPV-HR induzierten Läsionen der Zervix unterscheidet sich im internationalen Vergleich zum Teil ganz erheblich. In Deutschland erfolgt bei rezidivierendem Pap IIID häufig die Messer- oder Laser-Konisation, ohne zuvor die Diagnose durch eine kolposkopisch geführte Portiobiopsie abgesichert zu haben. In über 60% der Konisationen wegen eines Pap IIID ist das histologische Ergebnis eine CIN 0/I (59). Der Eingriff stellt somit eine Übertherapie dar und führt zu unnötigen Komplikationen, besonders bei nachfolgenden Schwangerschaften [106][180].
Im angelsächsischen Raum dagegen werden Pap IIID-Befunde ohne Verdacht auf höhergradige Dysplasien erst nach wiederholtem Auftreten, zytologische Befunde mit Verdacht auf Dysplasien mäßigen bis höheren Grades sofort einer kolposkopischen und bioptischen Sicherung der Diagnose zugeführt. In Deutschland hat die Diffe- rential-Kolposkopie in der Diagnostik zervikaler Läsionen keinen hohen Stellenwert und ist auf wenige Spezialsprechstunden beschränkt [129].
2.12 Therapie genitaler HPV-Infektionen 29
Neben der Messer- und Laser-Konisation stehen verfeinerte Instrumente zur Therapie histologisch gesicherter, höhergradiger CIN zur Verfügung, je nach Sitz und Ausdehnung der Transformationszone. Streng oberflächliche und im Zervikalkanal gut abgrenzbare Läsionen können mit dem CO2-Laser vaporisiert werden. Für tiefer reichende Veränderungen bietet sich die gezielte Abtragung mit der elektrischen Hochfrequenz-Schlinge an, die in den USA als LEEP (Loop Electrosurgical Exci- sional Procedure) und in England als LLETZ (Large Loop Exicion of the Transfor- mation Zone) bezeichnet werden. So kann deutlich mehr gesundes Gewebe der Zervix bei Frauen mit Kinderwunsch erhalten werden [190]. LEEP oder LLETZ führen zu weniger Blutungskomplikationen und weniger Stenosen des Zervikalkanals als die Messerkonisation bei gleichermaßen vollständiger Entfernung der Läsionen und günstigeren Rezidivraten [170].
Die Einfachheit der Handhabung der Elektroschlinge und die Angst vor juristischen Konsequenzen bei Übersehen von Präkanzerosen führte in den USA zu einer see- and-treat-Politik, d.h. sofortige Schlingenoperation nach auffälliger Zytologie. Etwa 30% der Histologien ergaben keine oder geringe Dysplasien [13][6]. Eine differen- zierte Therapie nach ausführlicherer Diagnostik, einschließlich HPV-Diagnostik, ist wünschenswert.
Die Kontrolle von HPV-HR mit HCII® nach Konisation wegen CIN III hat eine 100%ige Sensitivität für verbleibende Dysplasien bei einer Spezifität von 48% [117].
Die Rate der postoperativen Persistenz für HPV-HR war nach einer Kryotherapie höher als nach einer Konisation [52].
In der Nachsorge von Frauen, die wegen CIN II/III chirurgisch mittels LLETZ behan- delt wurden, war die Sensitivität der HPV-HR-Diagnostik für die Detektion rezidivie- render CIN II/III-Läsionen höher als die der Zytologie 3, 6, 9 und 12 Monate nach Therapie. Die Spezifität des HPV-Tests war, wie auch beim Screening, etwas geringer als die des zytologischen Abstriches [156].
Liegt nach differentialkolposkopischer Evaluierung keine Neoplasie und kein Kon- dylom vor, besteht derzeit keine Indikation für eine Therapie von HPV-Infektionen.
2.12 Therapie genitaler HPV-Infektionen 30 Zur Behandlung mit Interferonen, ebenso wie mit einem Immunmodulator aus huma- nem Leukozytenultrafiltrat, liegen noch keine größeren, randomisierten Studien vor [190], auch nicht zu Therapieversuchen mit Imiquimod, Viscum album und Interferon [21].
Neue Möglichkeiten der nicht invasiven Therapie von HPV-HR induzierten Präkan- zerosen stellt die therapeutische Vakzinierung dar. Durch eine Immunisierung mit E6- und E7-Proteinen werden Antikörper gegen die Proteine gebildet, die dann nicht mehr an die Suppressorproteine p53 und pRb binden und sie hemmen können [122]
[190]. Von den bisher durchgeführten, meist auf chimären VLP basierenden Studien zur therapeutischen Impfung, konnte bisher jedoch lediglich nur eine Untersuchung mit der therapeutischen Vakzine ZYC101a eine gegenüber der Placebogruppe signi- fikant erhöhte Heilungsrate bei jüngeren Patientinnen mit CIN II/III demonstrieren [169].
Eine prophylaktische Impfung mit gentechnisch hergestellten HPV-16 virus-like- particle Vakzine verhinderte bei jungen Frauen vollständig das Auftreten von HPV16- Infektionen und CIN im Gegensatz zur Plazebogruppe [104]. Durch eine Impfung allein gegen HPV16 könnten 44% der Zervixkarzinome verhindert werden [115].
Diese Darstellung der Behandlungsmethoden von HPV induzierten Läsionen im äußeren Genitalbereich soll aufzeigen, wie wegweisend die HPV-Diagnostik für die Therapieplanung sein kann. Sie könnte bei negativem Ergebnis operative Eingriffe reduzieren und bei Nachweis von onkogenen HPV eine therapeutische Vakzinierung indizieren.
3.1 Fragestellung 31
3 Fragestellung 3.1 Fragestellung
In dem vorangehenden Kapitel wurden die Möglichkeiten des Einsatzes der moleku- laren HPV-Diagnostik bei der Prävention des Zervixkarzinoms dargestellt und disku- tiert. Die hohe Sensitivität moderner Nachweisverfahren (HCII®, PCR) macht die HPV-Bestimmung zu einer potentiell geeigneten Methode im Screening und im klini- schen Konzept zum Ausschluss höhergradiger zervikaler intraepithelialer Neoplasien (CIN) bei auffälligen Zervixzytologien [171][192][166].
Die meisten Untersuchungen zur Sicherheit und Effiziens des HPV-Screenings wur- den bisher mit jüngeren Frauen durchgeführt [124][90]. Deutlich weniger Daten fin- den sich zur Prävalenz und zum natürlichen Verlauf der Infektion mit HPV-HR in der Postmenopause. Die Fallzahlen der vorliegenden Studien in dieser Altersgruppe sind außerdem gering. Ein eventueller Unterschied in der Prävalenz und Persistenz von HPV-Infektionen zwischen jungen und älteren Frauen könnte einen Einfluss auf Empfehlungen zum Einsatz des HPV-Tests in der Krebsfrüherkennung haben. Aus der Literatur gibt es Hinweise auf eine geringere Prävalenz für ältere Frauen [26][150], bei längerer Persistenz des HPV-HR-Nachweises [69]. Eine solche Datenlage würde die HPV-HR-Diagnostik für ältere Frauen effektiver machen als für jüngere.
Um Daten für die Beantwortung dieser Fragen zu erhalten, wurde die vorliegende Untersuchung an einem größeren Kollektiv von Frauen ab 50 Jahren durchgeführt.
Viele Frauen nach der Menopause bekommen eine Hormonersatztherapie zur Linde- rung klimakterischer Beschwerden. Die Aussagen zum Einfluss der Steroidhormone auf die HPV-HR-Infektion in der Literatur sind widersprüchlich, sowohl für die Ein- nahme von Ovulationshemmern als auch für die Hormonersatztherapie (HET) in der Postmenopause. Um die Auswirkungen der HET auf die HPV-HR-Infektion zu eva- luieren, wurden die untersuchten Frauen auch nach der Einnahme von nicht kontra- zeptiven Hormonpräparaten gefragt.
3.1 Fragestellung 32 Die vorliegende Untersuchung an einer größeren Gruppe postmenopausaler Frauen einer Frauenarztpraxis soll die Basis für die Diskussion um den Einsatz der HPV-HR- Bestimmung in dieser Altersklasse mit einem in der klinischen Routine einsetzbaren Test (Hybrid Capture II®) sein.
Folgende Fragen sollten mit der vorliegenden Arbeit beantwortet werden:
! Wie hoch ist die Prävalenz der HPV-HR-Infektion bei Vorsorge-Patientinnen einer gynäkologischen Praxis in Hannover ab 50 Jahren?
! Findet sich der von anderen Autoren beobachtete zweite Altersgipfel der Prävalenz in dieser Population wieder?
! Welche Risikofaktoren für eine HPV-HR-Infektion sind relevant bei postmeno- pausalen Frauen?
! Hat die Hormonersatztherapie in der Postmenopause einen Einfluss auf die HPV-HR-Infektion?
! Wie hoch ist die Persistenz der HPV-HR-Infektion in der Postmenopause?
! Welchen prognostischen Wert hat ein negativer HPV-HR-Test bezüglich der zytologischen Befunde nachfolgender Vorsorgeuntersuchungen
3.1 Fragestellung 33
HPV-HR-Infektion (Prävalenz >50 Jahre ?) Zervixkarzinom
+ Hohe Partnerzahl + Immunschwäche +
?Hormonersatztherapie?
HPV-HR-Persistenz
(> 50 Jahre ?)
Elimination
Exogene Faktoren + Endogene Faktoren + Hormonersatztherapie ? Ovulationshemmer (+)
0 Jahre > 10 CIN I/II
CIN III/CIS
Spontane Regression subklinisch
Abbildung 3.1-1: Verlauf der HPV-HR-Infektion mit Fragestellungen (?)
