Belastende Verläufe – Folgen für die

Magazin der Bayerischen Landesärztekammer • Amtliche Mitteilungen • www.bayerisches-ärzteblatt.de • 72. Jahrgang • März 2017

Bayerisches

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Belastende Verläufe – Folgen für die

Patientensicherheit Notarzt werden

Interdisziplinäre

S1-Leitlinie: Stationäre dermatologische

Rehabilitation

Kontakt: Maxime Lichtenberger

Tel. 089 55241-246, E-Mail: maxime.lichtenberger@atlas-verlag.de

Aboaufl age: 76.909 Exemplare | IVW, 4. Quartal 2016 IVW-geprüft

Das Bayerische Ärzteblatt hat eine Druckaufl age von 77.867 Exemplaren.

DIE NR. 1

Editorial

hen. Der psychisch Kranke suche keine Abneh- mer. Sein Werk sei oft nicht aufzuschlüsseln und bleibe für ihn ein einsamer Monolog. Das Wesentliche an seinem Werk sei nicht erklärbar, sondern nur erfahrbar. So zolle man ihm gerne Achtung, Anerkennung und Dankbarkeit.

Weitere Themen: Gesundheitliche Verhältnis- se der Frauen und Mütter einschließlich der Landfrauen; Aus der Geschichte der Medizin:

Die Deutsche Universität in Prag; Kredithilfe- maßnahmen des Bundes; Internationaler Früh- jahrskongress in Berchtesgaden; Vertreterver- sammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns in Nürnberg; Meldepflichtige über- tragbare Krankheiten in Bayern.

Die komplette Ausgabe ist unter www.

bayerisches-ärzteblatt.de (Archiv) einzusehen.

Obermedizinalrat Dr. Heinz Lieser vom Ner- venkrankenhaus des Bezirks Oberbayern in

Haar schreibt über

„Unser Patient und sein Werk“ – Kon- trapunktisches zur heutigen Gesell- schaft und dem psychisch Kran- ken. Künstlerisches Schaffen sei mit Recht in der prak- tischen Psychiatrie beheimatet. Die Psychiatrie als an- thropologische Wissenschaft nütze die Kunst als Ausdrucksmöglichkeit ureigenster psychi- scher Regungen, nicht so sehr zur Diagnostik, als vielmehr in ihrem therapeutischen Bemü-

Das Bayerische Ärzteblatt vom März 1967

Liebe Leserin, lieber Leser,

die Bewältigung von Terrorlagen oder Ka- tastrophen mit einem Massenanfall von Verletzten sind Herausforderungen für Notärztinnen und Notärzte. Wie angehen- de Notärzte auf solche Extremsituationen vorbereitet werden, berichten wir in dieser Ausgabe ab Seite 91. Chefredakteurin Dag- mar Nedbal hat die 110 Teilnehmer des Kur- ses „Notfallmedizin“ der Bayerischen Lan- desärztekammer in Garmisch-Partenkirchen besucht. Besonders interessant fand sie die vorgestellten Konzepte für solche Situatio- nen.

Dr. Werner Gudat, Facharzt für Haut- und Geschlechtskrankheiten, Allergologie, Be- rufsdermatologie (ABD), Rehabilitationswe- sen, Ärztlicher Direktor der Silberberg Klinik in Bodenmais, informiert im Titelthema über die Interdisziplinäre S1-Leitline „Stationäre dermatologische Rehabilitation“. Im ganz- heitlichen interdisziplinären Ansatz eines Rehabilitationsteams könnten die chroni- schen Dermatosen und Tumorerkrankungen der Haut, die zahlreichen zusätzlichen Trig- gerfaktoren und Komorbiditäten unterwor- fen sind, effektiv behandelt werden.

In zwei weiteren Beiträgen informieren wir Sie über die Auswirkungen von Behand- lungsfehlern auf den beteiligten Arzt (Seite 88 ff.) und über die aktuelle Situation der Hebammenversorgung in Bayern (Seite 94).

Wenn Sie in den 1970er-Jahren auch ge- strampelt haben und gehüpft sind, wird Sie der Beitrag des Deutschen Medizinhistori- schen Museums Ingolstadt über die Trimm- Aktionen auf Seite 111 vielleicht besonders interessieren.

Viel Spaß beim Durchblättern und Lesen wünscht Ihnen

Ihr

Jodok Müller Redakteur Unter allen T

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edizin.*

* Einlösbar nach Erhalt der ärztlichen Approbation.

„Durchstarten mit der BLÄK“ – „Wie werde ich Facharzt?“, „Was zeichnet einen guten Arzt aus?“ und „Was macht eigentlich die Selbstverwaltung?“. Diese und weitere Fragen beantworten Experten aus der Bayerischen Landesärztekammer (BLÄK) Medizinstudentinnen und -studenten, die vor ihrem Übertritt ins Berufsleben ste- hen. Unter dem Motto „Durchstarten mit der BLÄK“ gibt es Impulsreferate mit anschließenden Fragerunden un- ter anderem zu den Themen „ärztliche Weiterbildung“, „freier Beruf“ und „Medizinrecht“. Auf diese Weise sollen die angehenden Ärztinnen und Ärzte möglichst früh die Körperschaft BLÄK als ihren zukünftigen Partner, ja als ihre neue „Alma Mater“ kennen lernen. Da die Teilnehmerzahl begrenzt ist, wird um eine vorherige Anmeldung unter durchstarten@blaek.de gebeten. Unter den Teilnehmern wird eine kostenfreie Teilnahme am „Notarztkurs“

ausgelost. Die Veranstaltung findet im Rahmen der Mitgliederversammlung der Bundesvertretung der Medizin- studierenden Deutschland e. V. (BVMD) am Freitag, den 12. Mai 2017 von 10.00 bis 12.00 Uhr in der Friedrich- Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg statt. Weitere Infos finden Sie unter: www.blaek.de

Sophia Pelzer (BLÄK)

Titelthema

80 Gudat: Interdisziplinäre S1-Leitlinie – Stationäre dermatologische Rehabilitation 86 Freiwilliges Fortbildungs-

zertifikat: Zehn Fragen zum Titelthema

96 Nedbal: „Organspende/Organtransplantation – Zahlen, Fakten, Emotionen“

96 Wilhelm-Mihinec: Ärztliche Prüfer für die

Fachsprachenprüfung ausländischer Kollegen gesucht 97 Suchtforum 2017

97 Otto: Verlängerung des Meisterbonus und Meisterpreises der Bayerischen Staatsregierung

97 Ambulante ärztliche Versorgung auf kommunaler Ebene weiterentwickeln

97 Müller: Schutz vor weiblicher Genitalverstümmelung 98 SemiWAM – Seminartage Weiterbildung

Allgemeinmedizin erstmals in Würzburg

98 Seider: Arbeitskreis „Kinder psychisch kranker Eltern“

98 Pelzer: Austausch mit Kliniken in Entwicklungsländern BLÄK amtliches

96 Delegierte zur Bayerischen Landesärztekammer – Berichtigung der Wahlbekanntmachung über die Wahl der Delegierten zur Bayerischen Landesärztekammer in Ausgabe 12/2012 und Spezial 4

Varia

107 Meinungsseite

Ewers: Mehrwert für Krebspatienten?

111 Medizingeschichte Unterkircher

Rubriken 73 Editorial 78 Panorama

90 Medizinisches Silbenrätsel

95 Auflösung der Fortbildungsfragen aus Heft 1-2/2017 99 Fortbildung – Aktuelle Seminare der BLÄK

108 Personalia

110 Preise – Ausschreibungen 110 Cartoon

112 Feuilleton

114 Auflösung des Kreuzworträtsels aus Heft 1-2/2017 115 Kleinanzeigen

136 Impressum Leitartikel

75 Kaplan: Korporatismus – Torso oder Zukunftsmodell?

Blickdiagnose

77 Stock u. a.: Rechtsseitige Unterbauchschmerzen und ausbleibende Menstruation

BLÄK informiert

88 Schlesiger: Belastende Verläufe – Folgen für die Patientensicherheit

91 Nedbal: Notarzt werden – Interview mit Dr. Michael Bayeff-Filloff, Dr. Björn Hossfeld und Privatdozent Dr. Michael Reng

94 Weber/Moritz/Kuhn: Situation der Hebammenversorgung in Bayern

BLÄK kompakt

95 Otto/Stijovic: Neuer Messeauftritt für Medizinische Fachangestellte

95 Wahl der Delegierten zur Bayerischen Landesärztekammer vom 20. November bis 1. Dezember 2017

96 Antikorruptionsgesetz

Magazin der Bayerischen Landesärztekammer • Amtliche Mitteilungen • www.bayerisches-ärzteblatt.de • 72. Jahrgang • März 2017

Bayerisches

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Situation der Hebammen- versorgung in Bayern Belastende Verläufe – Folgen für die Patientensicherheit Notarzt werden

Interdisziplinäre S1-Leitlinie: Stationäre dermatologische Rehabilitation

© eyetronic – fotolia.de

91

312

Notarzt werden: Mega-Code-Training. Neuer Messeauftritt für Medizinische Fachangestellte.aachac angengenge

95

stestelltt lltlltee.e. Medizingeschichte 3D: Trimm-Aktionen._onnen.

111

Leitartikel

Dr. Max Kaplan, Präsident der BLÄK

Korporatismus – Torso oder Zukunftsmodell?

Dabei geht es nicht nur um die unmittelbare staatliche Einfluss- nahme, sondern auch um mittelbare Interventionen über den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), dem Spitzenorgan der gemeinsamen Selbstverwaltung, das mittlerweile ein zentrales Steuerungsgremium im deutschen Gesundheitswesen geworden ist. Die Frage ist nicht unberechtigt, ob es sich hierbei inzwischen nicht eher um eine untergesetzliche normgebende Behörde als um ein Organ der Selbstverwaltung handelt. Damit einher geht die Gefahr, dass der G-BA sich allzu weit weg vom Versorgungsge- schehen vor Ort entfernt. Immer häufiger beauftragt der Staat den G-BA, die Versorgung bis in die Patienten-Arzt-Beziehung hinein zu steuern und Versorgungsstrukturen zu schaffen, die mehr und mehr an ökonomischen Vorgaben ausgerichtet sind. Beispiel- haft sei hier die im GKV-Versorgungsstärkungsgesetz angelegte Definitionshoheit des G-BA über Anforderungen an zweitmei- nungsberechtigte Leistungserbringer und die Abgabe der Zweit- meinung genannt. Bei der Qualitätssicherung sind neben den Zuständigkeiten nach § 137a SGB V zahlreiche weitere Aufgaben zur Förderung der Qualitätsorientierung der Versorgung hinzuge- kommen, wozu auch die qualitätsorientierte Vergütung zählt.

Staatliche Interventionen

Einen vorläufigen Höhepunkt staatlicher Einflussnahme bildet das sogenannte Selbstverwaltungsstärkungsgesetz, das den Hand- lungsspielraum der Körperschaften niedergelassener Ärztinnen und Ärzte massiv einengt. Mit diesem Gesetz erleben wir einen sukzessiven Wandel von der Rechtsaufsicht durch das Bundes- gesundheitsministerium (BMG) hin zu einer De-facto-Fachauf- sicht. Beispiele hierfür sind die weitgehenden Mitgestaltungsmög- lichkeiten durch die Aufsicht, kleinteilige Verfahrensvorschriften, bürokratieintensive Berichtspflichten sowie weitreichende Geneh- migungsvorbehalte und Durchgriffsrechte selbst in Detailfragen.

Schlimmer aber ist, dass sich die Bundesregierung mit dem Ge- setz von dem Erfolgsmodell „Selbstverwaltung“ distanziert. Damit gibt sie den Teilen der Politik Rückenwind, denen unsere bürger- nahe Selbstverwaltung aus rein ideologischen Gründen ein Dorn im Auge ist und die lieber heute als morgen auf Staatsmedizin und Einheitskasse umschalten wollen. Wir befürchten, dass die Kompetenzen der ärztlichen Selbstverwaltung und damit unsere eigenen Gestaltungsmöglichkeiten immer weiter eingeschränkt werden, bis von der einst lebendigen Selbstverwaltung nur noch ein blutleerer Torso übrigbleibt. Deshalb müssen wir die gegen- wärtige Krise als Chance begreifen. Dabei sind alle gefordert: Die Organisationen der Selbstverwaltung müssen gewohnte Struktu- ren und Abläufe hinterfragen und da, wo es nötig ist, neue Wege gehen. Und die Politik ist aufgefordert, der ärztlichen Selbstver- waltung wieder die Gestaltungsspielräume zu geben, die sie für die Sicherung einer hochwertigen gesundheitlichen Versorgung der Patientinnen und Patienten benötigt.

Die korporatistische Steuerung unseres Gesundheitssystems wird immer wieder auf den Prüfstand gestellt, was per se nicht schlecht ist. Eine lebendige Selbstverwaltung muss Kritik aus- halten und sich immer wieder selbstkritisch hinterfragen.

Regelungskompetenz

Dabei darf aber nicht übersehen werden, dass der Gesetzgeber aus gutem Grund auf Korporatismus gesetzt und einen großen Teil seiner Regelungskompetenz im Gesundheitswesen auf die Selbstverwaltungsorganisationen übertragen hat. Aufgrund ihrer Sachkenntnis, ihrer Nähe zur Praxis und ihrer Bindung zu ihren Mitgliedern lösen die Selbstverwaltungsorganisationen viele dif- fizile Detailregelungen einfach besser und effizienter als es der Gesetzgeber auf Bundes- und Landesebene könnte. Damit ist eine starke Selbstverwaltung keine Konkurrenz zum Staat. Viel- mehr entlastet und ergänzt sie ihn.

Gäbe es die ärztliche Selbstverwaltung nicht, wäre die Gefahr von regional stark unterschiedlichen Regelungen in Gesundheits- fragen nicht von der Hand zu weisen. Den Landesärztekammern (LÄK) und der Bundesärztekammer (BÄK) ist es aber zu verdan- ken, dass wir über Ländergrenzen hinweg weitgehend überein- stimmende Rechtsgrundlagen für die ärztliche Berufsausübung haben – etwa in Fragen der Qualität ärztlichen Handelns oder aber auch bei der Aufsicht über die Einhaltung beruflicher und ethischer Normen. Konkret: Die (Muster-)Weiterbildungsordnung (MWBO) wird derzeit komplett überarbeitet. Das geschieht in en- ger Abstimmung mit den LÄK, den ärztlichen Verbänden und den Fachgesellschaften. So stellen wir sicher, dass die neuen Rege- lungen in die rechtlich verbindlichen Weiterbildungsordnungen der LÄK übernommen und die Fachärzte in ganz Deutschland auf dem gleichen hohen Niveau qualifiziert werden. Das alles ist fachlich hochkomplex. Das kann keine Behörde leisten. Freibe- ruflichkeit ist für funktionierende Selbstverwaltung unabdingbar.

An diesen Beispielen wird deutlich: Wir übernehmen Verantwor- tung – nicht nur für unsere eigenen Belange, sondern auch und gerade für das Gemeinwohl.

Kontrollbürokratie

Ungeachtet dessen werden aber die Wesensmerkmale ärztlicher Freiberuflichkeit und damit auch der ärztlichen Selbstverwaltung durch Kontrollbürokratie und durch staatliche Interventionen zu- nehmend infrage gestellt. Seit Jahren beobachten wir, dass die das Gesundheitswesen betreffenden Gesetze und Verordnungen weit davon entfernt sind, Rahmenvorgaben zu sein. Vielmehr re- geln sie die gesundheitliche Versorgung bis in kleinste adminis- trative oder neuerdings sogar medizinische Details.

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Zusätzlich haben Sie die Wahlmöglichkeit zwischen Print- oder Online- Ausgabe. Sie können wählen, ob Sie die Hefte des Bayerischen Ärzteblattes und die Sonderausgaben weiterhin in Papierform per Post erhalten oder ob Sie jede Ausgabe bequem am Bildschirm lesen möchten. Die Umstel-

lung auf die Online-Vari- ante erfolgt mit wenigen Klicks ganz einfach und komfortabel auf der

Internetseite www.bayerisches-ärzteblatt.de, Menüpunkt „Mein Abo“ oben rechts. Eine ausführli- che Beschreibung finden Sie zudem im Bayerischen Ärzteblatt 3/2014 auf Seite 92. Wer weiterhin das gedruckte Bayerische Ärzteblatt in Heftform per Post erhalten möchte, muss nichts weiter veranlassen.

Bayerisches

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teblattess komfortabel auf iPads, iPho- Tablet-PCs und Smartphones lesen.

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eLandesaerztekammer

er:

ernet:

Blickdiagnose

»

Puylaert, J.B.C.M., et al., A Prospective Stu- dy of Ultrasonography in the Diagnosis of Appendicitis. New England Journal of Medi- cine, 1987. 317: p. 666-669.

Anamnese

Eine 32-jährige Patientin stellt sich mit zu- nehmenden Unterbauchschmerzen am frühen Abend in der Notaufnahme vor. Die Patientin berichtet, seit den frühen Morgenstunden die- ses Tages unter deutlicher Übelkeit mit Erbre- chen zu leiden, im Verlauf seien dann zunächst rechtsbetonte, später beidseits ausstrahlende, starke Unterbauchschmerzen aufgetreten. Der am Tag der Vorstellung durchgeführte Schwan- gerschaftstest der Patientin ist positiv, eine gynäkologische Vorstellung ergibt die vierte Schwangerschaftswoche.

Klinischer und sonografischer Befund

Die Ultraschalluntersuchung des Abdomens bildet in Abbildung a den Zökalpol-Abgang der Appendix vermiformis (*) ab und zeigt den klinisch symptomatischen Wurmfortsatz (mit weißen Pfeilen markiert) im Verlauf (Abbildun- gen a und b). Nebenbefundlich zeigt sich et- was Aszites im Bereich des Zökalpols und um den Wurmfortsatz herum sowie einzelne kleine mesenteriale Lymphknoten. Die farbkodierte Dopplersonografie (Abbildung c) weist eine deutlich gesteigerte Vaskularisation der Ap- pendix vermiformis nach, diese zeigt zudem ei- ne prominente Lumenweite von maximal zehn Millimetern mit Druckschmerz bei der Sono- palpation. Die sonografischen Befunde werden vom Internisten dem diensthabenden chirur- gischen Team direkt am Krankenbett demons- triert und mit der Patientin besprochen.

Laborchemisch zeigen sich geringfügig erhöhte Entzündungzeichen (Leukozytose 10,3 G/l und CRP 3,5 mg/dl), unauffälliger Gerinnungsstatus.

Therapie

Bei klinischem und sonografischem Bild einer akuten Appendizitis erfolgt in Rücksprache mit den betreuenden gynäkologischen Kolleginnen die stationäre Aufnahme in die chirurgische Klinik und Durchführung einer laparoskopi- schen Appendektomie. Die Patientin wird zwei

Tage nach initialer Vorstellung entlassen. In der Makropathologie (Abbildung d) und Histologie zeigt sich eine floride ulcero-phlegmonöse Ap- pendizitis mit Periappendizitis.

Fazit für die Praxis

Auch bei schwangeren Patientinnen muss ei- ne Appendizitis stets differenzialdiagnostisch bedacht werden. Die Ultraschalldiagnostik liefert hierbei eine rasche, nicht-invasive und nebenwirkungsarme Diagnostikmöglichkeit, die in erfahrener Hand zudem auch mögliche internistische Differenzialdiagnosen (zum Bei- spiel Nierenstein, Gastroenteritis) schonend ausschließen kann.

Literatur

»

Türkan A et al., Acute Appendicitis in Preg- nant Women: Our Clinical Experience, Clin Invest Med. 2016 Dec 1;39(6):27521.

Rechtsseitige Unterbauchschmerzen und ausbleibende Menstruation

Autoren

Privatdozent Dr. Konrad Stock, Korbinian Riedhammer,

Nephrologischer Ultraschall, Abteilung für Nephrologie, II. Medizinische Klinik Dr. Rebekka Schirren,

Privatdozent Dr. Alexander Novotny, Chirurgische Klinik

Dr. Enken Drecoll, Institut für Pathologie alle Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München

Abbildung a

Abbildung c

Abbildung b

Abbildung d

Haftpflichtversicherung – Wir weisen darauf hin, dass der Arzt nach § 21 der Berufsordnung für die Ärzte Bayerns verpflichtet ist, sich hinreichend gegen Haftpflichtansprüche im Rahmen seiner beruflichen Tätigkeit zu versichern!

Indikation bedeutet für mich …

© Erwin Wodicka – BilderBox.com

... die Untersuchungen oder Therapien dem Patienten nach einer Anamnese und körperlichen Untersuchung zu empfeh- len, die bei seinem Krankheitsbild ange- bracht sind bzw. dem aktuellen wissen- schaftlichen Stand entsprechen. Dabei ist die individuelle Situation des Patien- ten zu berücksichtigen.

Dr. Heidemarie Lux, Vizepräsidentin der BLÄK

Blickdiagnose – Haben auch Sie einen besonderen Fall?

Wenn ja, dann fotografieren und beschreiben Sie ihn für eine „Blickdiagnose“. Bitte achten Sie darauf, dass das Bild eine ausreichende Qualität aufweist (gescannte oder digitale Bilder als jpg- oder tif-Datei mit mindes- tens 300 dpi bei 12 cm Breite). Auch Foto-Papierabzüge (mindestens im Format 10 x 15 cm) können eingereicht werden. Polaroid-Aufnahmen oder PowerPoint-Folien hingegen sind ungeeignet. Sollte der Patient auf dem Foto identifizierbar sein, ist eine Einverständniserklä- rung (Formular bei der Redaktion) beizulegen. Die Bild- Nutzungsrechte gehen an das Bayerische Ärzteblatt.

Schreiben Sie praxisnah und prägnant. Bei der Fallbeschreibung soll es sich nicht um eine wis- senschaftliche Publikation, sondern vielmehr um einen spannenden Fortbildungsbeitrag handeln.

Bei Veröffentlichung erhalten Sie 100 Euro. Redaktion Bayerisches Ärzteblatt, Stichwort „Blickdiagnose“, Mühlbaurstraße 16, 81677 München, E-Mail: aerzteblatt@blaek.de

© Trueffelpix – fotolia.de

Newsletter der BLÄK – Aktuelle Informationen der Bayerischen Landesärztekammer (BLÄK) erhalten Sie auch in unserem kostenlosen Newsletter, der unter www.blaek.de abonniert wer- den kann. Folgen Sie uns auch auf Facebook unter www.facebook.com/BayerischeLandes aerztekammer und Twitter: www.twitter.com/BLAEK_P

Online-Antragstellung Weiterbildung – Die wesentlichen Vorteile, die das Antragsbear- beitungs-System im Bereich der Weiterbildung

„Ihr schneller Weg zur Arzt-Qu@lifik@tion“

der Bayerischen Landesärztekammer (BLÄK) bietet:

»

portalgestützte Antragstellung mit enger Benutzerführung,

»

Unterstützung durch das Informationszen- trum (IZ) der BLÄK und

»

komfortable Funktion, die das Ausdrucken des Antrags mit Anlagetrennblättern für ein bequemeres Einsortieren der mitzuliefern- den Zeugnisse und Belege ermöglicht.

Nähere Informationen unter www.blaek.de Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte macht Informationen zu offenen Zu-

lassungsanträgen öffentlich zugänglich – Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinpro- dukte (BfArM) veröffentlicht seit Januar 2017 regelmäßig Informationen zu offenen Zulassungs- anträgen, die beim BfArM gestellt werden. Damit nutzt das BfArM die neuen Möglichkeiten des geänderten Arzneimittelgesetzes (AMG), um mehr Transparenz zu schaffen. Bislang sah das AMG vor, dass diese Informationen vom BfArM nur auf Antrag herausgegeben werden dürfen. Durch den Wegfall dieser Antragspflicht kann das BfArM die Informationen jetzt auch proaktiv auf sei- ner Internetseite veröffentlichen.

Die Liste zu ordnungsgemäß eingegangenen Zulassungsanträgen bietet das BfArM monatlich ak- tualisiert unter www.bfarm.de/zulassungsantraege

Goldenes Doktordiplom – Die Charité ehrt seit vielen Jahren ihre Alumni, die vor 50 Jahren an der Charité promoviert haben, mit der Vergabe einer „Goldenen Doktorurkunde“. Auch in diesem Jahr soll die Vergabe wieder im Rahmen eines großen Festaktes im Konzert- haus am Gendarmenmarkt in Berlin-Mitte erfolgen.

Leider ist der Kontakt zu so mancher Kollegin und manchem Kollegen verloren gegangen. Sollten Sie vor etwa 50 Jahren in Berlin promoviert haben oder jemanden kennen, auf den das zutrifft, melden Sie sich bitte im Promotionsbüro der Charité, Universitätsmedizin Berlin, Telefon 030 450576-018 oder -016.

Panorama

© Erwin Wodicka – BilderBox.com

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Vom 13. bis 21. Mai 2017 wird die Aktionswoche Alkohol bereits zum 6. Mal aufgelegt. Die Ak- tionswoche Alkohol findet alle zwei Jahre statt und wird von der Deutschen Hauptstelle für Suchtfragen e. V. (DHS) organisiert. Ziel ist es, Menschen mit persönlicher Ansprache in ihren unterschiedlichen Lebens- und Arbeitssituationen zu erreichen und über die Risiken des Alkohol- konsums zu informieren.

Mit der Aktionswoche spricht die DHS auch Ärztinnen und Ärzte sowie Personal des Gesund- heitswesens an, die sich in der Alkoholprävention engagieren möchten. Ärztinnen und Ärzte sind häufig die ersten neutralen Kontaktpersonen für Menschen, die zu viel trinken. Wenn Sie riskan- ten Alkoholkonsum vermuten, können Sie ein vertrauliches Gespräch beginnen und über Alkohol und risikoarmen Konsum informieren. Untersuchungen zeigen: Ein aufklärendes Gespräch moti- viert einen Teil der Betroffenen, ihren Konsum eigenständig zu reduzieren oder sogar zu beenden.

Deshalb ist die aktive Beteiligung von Arztpraxen, Kliniken und Apotheken an der Aktionswoche

„Alkohol? Weniger ist besser!“ so wichtig.

Weitere Informationen finden Sie unter www.aktionswoche-alkohol.de

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Mehr erfahren unter: alles-bestens.medatixx.de

ZQP-Report „Junge Pflegende“ – Pflegende Kinder und Jugendliche dürfen nicht übersehen werden. Etwa fünf Prozent der 12- bis 17-Jähri- gen sind regelmäßig in Pflegeaufgaben einge- bunden.

Kinder und Jugendliche sind von chronischen Erkrankungen ihrer engsten Familienangehöri- gen häufig sehr stark mitbetroffen. Der neue Report „Junge Pflegende“ des Zentrums für Qualität in der Pflege (ZQP) zeigt auch, dass Minderjährige teilweise erheblich in die Ver- sorgung ihrer pflegebedürftigen Angehörigen eingebunden sind. In Deutschland sind etwa 230.000 Jugendliche zwischen 12 und 17 Jah- ren solche jungen Pflegenden, die in der Ge- sellschaft jedoch oft keine Unterstützung fin- den.

Weitere Informationen unter www.zqp.de/

portfolio/report-junge-pflegende/

Stationäre dermatologische Rehabilitation

statistischen Werten entsprechen [8, 10, 11].

Zusätzlich sollte sie alles das tun können, was von einem Menschen ohne Gesundheitspro- bleme erwartet wird (Konzept der Aktivitäten).

Zusätzlich sollte sie zu allen Lebensbereichen Zugang haben und sich dort entfalten können, wie es von einem Menschen ohne Beeinträch- tigung der Körperfunktion oder Körperstruktur erwartet wird (Konzept der Teilhabe an Lebens- bereichen). Eine modifizierte Übersicht über die ICF-Begrifflichkeiten bei dermatologischen Erkrankungen ist in Tabelle 1 dargestellt.

Diagnosen für eine

dermatologische Rehabilitation

Alle chronischen Dermatosen, insbesondere die entzündlichen Dermatosen, können im Rahmen einer rehabilitativen Behandlung effektiv behan- delt werden. Bei einem Teil dieser Erkrankungen liegen bereits Leitlinien oder Empfehlungen zur dermatologischen Rehabilitation vor [12-15].

Alle dort aufgeführten Hauterkrankungen sind dadurch charakterisiert, dass die Patienten die

Die interdiziplinäre S1-Leitlinie zur stationä-

ren dermatologischen Rehabilitation wurde unter Federführung der Arbeitsgemein- schaft Rehabilitation in der Dermatologie (AReD) und in einer Expertenkonsensus- Konferenz im Mai 2015 erstellt. Bei der Be- wertung des Evidenzgrades ist zu berück- sichtigen, dass Leistungen zur medizinischen Rehabilitation bei Erfüllung der persönli- chen und versicherungsrechtlichen Vorraus- setzungen gesetzlich vorgeschrieben sind.

Krankheitsbegriff in der Rehabili- tation von Erkrankungen der Haut

Nach den Begrifflichkeiten der International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) gilt eine Person als funktional gesund, wenn vor ihrem gesamten Lebens- hintergrund (Konzept der Kontextfaktoren) ihre körperlichen Funktionen einschließlich des geistigen und seelischen Bereiches und ihre Körperstrukturen allgemein anerkannten

Die medizinische Rehabilitation versteht

Gesundheit und Krankheit als Ergebnis des Ineinandergreifens physiologischer, psychologischer und sozialer Vorgänge.

Grundlage hierfür ist das bio-psycho- soziale Modell von funktionaler Gesund- heit, das sich nach der internationalen WHO-Klassifizierung der Funktionsfähig- keit, Behinderung und Gesundheit (ICF- Klassifikation) richtet [1, 2, 3].

In der Behandlung chronisch-entzündlicher

Dermatosen, die häufig multifaktoriell be-

dingt sind und zahlreiche Triggerfaktoren

aufweisen, hat die Rehabilitation einen

übergeordneten Stellenwert erlangt, da

akut-stationäre Aufenthalte häufig nicht

in der Lage sind, den Behandlungsansprü-

chen gerecht zu werden. Die zumindest

dreiwöchige Behandlungszeit im Rahmen

der Rehabilitation ermöglicht längerfristi-

ge Therapiekonzepte und Behandlungsmo-

dule zu implementieren.

Titelthema

Dr. Werner Gudat

Beeinträchtigungen der Körperstruktur und Körperfunktion ständig wahrnehmen. Von be- sonderer Bedeutung ist das Stigmatisierungs- empfinden durch Veränderungen an sichtbaren Körperstellen [16-19]. Darüber hinaus führt die Diagnose einer chronischen Hauterkrankung oder einer bösartigen Neubildung der Haut bei vielen Patienten zu einer psychischen Belastung, oft verstärkt aufgrund negativer Reaktionen ih- res sozialen Umfeldes [20, 21]. In der Rehabilita- tion liegt ein Schwerpunkt der Behandlung auf dem besseren Umgang der Patienten mit ihrer Hauterkrankung. Zahlenmäßig von besonderer Bedeutung in der Rehabilitation ist die Behand- lung der Psoriasis vulgaris mit ihren Unterformen und unterschiedlichen Manifestationen sowie Ekzemen mit ihren Unterformen, insbesondere atopischer Dermatitis. Da diese Krankheiten häu- fig nicht isoliert auftreten, werden auch andere atopische Manifestationen interdisziplinär be- handelt, wie das Asthma bronchiale sowie Stoff- wechselstörungen oder kardiovaskuläre Erkran- kungen mit Ausnahme der schweren koronaren Herzkrankheit oder kardialer Akutereignisse.

Eine psychologische Betreuung in der dermato- logischen Rehabilitation ist bei den allermeisten Patienten obligatorisch.

Indikationsstellung für die Rehabi- litation von Erkrankungen der Haut

Die Indikation für eine Rehabilitation von Haut- erkrankungen kann aus dem stationären oder ambulanten Bereich gestellt werden. Dabei ist

Beeinträchtigungen der Körperstrukturen inklusive ICF-Code

»

Hautläsionen oder -veränderungen am Integument (s810) – an sichtbaren und nicht-sichtbaren Bereichen

– an Hautanhangsgebilden, Nägeln, Haaren (s820, s830, s840)

»

Gelenkdeformitäten oder -veränderungen (s7--) – zum Beispiel Begleit-Arthritis

»

Beeinträchtigung der Geschlechtsorgane (s630)

»

Beeinträchtigungen der Körperfunktion

»

auf die Haut bezogene Empfindungen – Juckreiz (b279)

– Schmerzen (b280)

»

Einschränkung des Tastsinnes (b265)

»

Beeinträchtigte Barrierefunktion der Haut (b810)

– immunologische Dysfunktion, zum Beispiel Allergisierung (b820)

»

Beeinträchtigung der Kontaktfunktion der Haut (b830)

»

Beeinträchtigung der Beweglichkeit (b710)

– durch großflächige oder schmerzhafte Hautveränderungen – durch Gewebsverluste

– durch Ulzera

– nach operativen Eingriffen – durch Narbenstrikturen

– an Extremitäten, Rumpf und Gelenken

»

Greiffunktion der Hände (durch Rhagaden, Gelenkveränderungen, Blasenbildung, Strikturen, Vernarbungen (b710))

»

Gehfähigkeit (durch Rhagaden, Gelenkveränderungen (b710))

»

Schlafstörungen insbesondere bei Pruritus oder Grübeleien (b134)

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Veränderungen der Wahrnehmung (b122)

»

Beeinträchtigung der sexuellen Funktionen (b640)

Beeinträchtigung der Aktivität und Teilhabe (siehe kommunikative Fähigkeiten) Personenbezogene Kontextfaktoren (nicht im ICF klassifiziert)

Umweltbezogene Kontextfaktoren

Tabelle 1: Das bio-psycho-soziale Modell der Komponenten der Gesundheit der ICF bei Hauterkrankungen.

und/oder nicht ausreichend sind, respektive keinen ausreichenden Erfolg hatten. Insbe- sondere kommt Rehabilitation auch dann zum Einsatz, wenn ein langfristiges rezidivfreies Intervall der chronischen Hauterkrankung nur durch den koordinierten interdisziplinären bio- psycho-sozialen Behandlungsansatz der Reha- bilitation zu erzielen ist. Die Rehabilitations- bedürftigkeit ist in Rehabilitationsrichtlinien [3-6, 22, 23] niedergelegt (Tabelle 2).

Bereits im Vorfeld muss der antragstellende Arzt die Rehabilitationsfähigkeit des Versicher- ten feststellen, die in der Rehabilitationskli- nik nochmals überprüft wird. Die Rehabilita- tionsziele werden nach den Vorstellungen des Patienten, des Arztes und nach den Vorgaben der Leistungsträger ausgerichtet. Im Vorder- grund stehen hierbei die Abheilung der sicht- baren Hautveränderungen, die Umstellung der Lebensgewohnheiten, die Schulung und der Kontakt zur Selbsthilfe. Zusätzlich muss mit dem Patienten im Vorfeld abgesprochen wer- den, welche wesentlichen Rehabilitationsziele im vorgesehenen Zeitraum überhaupt erreich- bar sind. Dabei hängt die Prognose insbeson- dere vom bisherigen Krankheitsverlauf und dem Ausmaß der Beeinträchtigungen ab. Da- neben wird in der Rehabilitationsprognose ab- geschätzt, inwieweit körperliche und geistige Ressourcen, belastende Komorbiditäten sowie umweltbezogene Förderfaktoren verfügbar sind.

Zugang zur Rehabilitation

Der Zugang zu Leistungen der medizinischen Rehabilitation ergibt sich im vertragsärztlichen Bereich aus deren Einleitung und Verordnung gemäß der aktuellen Rehabilitationsrichtlinie [5, 6]. Grundsätzlich kann die Rehabilitation durch die Deutsche Rentenversicherung bean- tragt werden oder durch die gesetzliche Kran- kenversicherung, wobei hierbei gesetzliche Verantwortlichkeiten vorliegen. Beruflich be- dingte Hauterkrankungen werden an den Un- fallversicherungsträger gemeldet, der ebenfalls rehabilitative Maßnahmen einleiten kann. Ge- rade Hauterkrankungen stellen die mit Abstand am häufigsten gemeldeten Berufskrankheiten und -verdachtsfälle dar. Aber auch andere So- zialversicherungsträger können als Kostenträ- ger in Anspruch genommen werden.

Rehabilitationsziele und -maßnahmen bei Hauterkrankungen in deutschen Rehabilitationskliniken

Das Ziel der Rehabilitation von Hauterkrankun- gen beinhaltet die Bewältigung und Verminde- rung der Beeinträchtigung der Körperstruktur, zu beachten, dass neben der Feststellung einer

Rehabilitationbedürftigkeit auch eine Reha- bilitationsfähigkeit gewährleistet sein muss.

Spezielle Rehabilitationsziele bei Erkrankun- gen der Haut werden noch im Folgenden dar- gestellt. Die Rehabilitationsziele sollten klar abgesteckt werden und es wird eine Aussage über die Rehabilitationsprognose verlangt. Ein Antrag auf Rehabilitation kann auf Grundla- ge der aktuellen Gesetzeslage sowohl als An- schlussrehabilitationsverfahren, insbesondere bei schweren Krankheitsverläufen nach einem

akut stationären Krankenhausaufenthalt oder bei bösartigen Neubildungen der Haut inner- halb einer Ein-Jahres-Frist nach Entfernung des Primärtumors oder als Rehabilitation aus dem ambulanten Sektor gestellt werden [5, 6, 24, 25, 26]. Eine Rehabilitationsbedürftigkeit liegt vor, wenn eine nicht nur vorübergehende Beeinträchtigung alltagsrelevanter Aktivitäten und Teilhabe an bedeutenden Lebensbereichen droht oder bereits vorliegt, ferner die bisher durchgeführten fachdermatologischen kura- tiven Versorgungsmaßnahmen ausgeschöpft

Tabelle 2: Rehabilitationsbedürftigkeit.

Rehabilitationsbedürftigkeit liegt vor, wenn:

1. eine nicht nur vorübergehende Beeinträchtigung alltagsrelevanter Aktivitäten und Teilhabe an bedeutenden Lebensbereichen droht oder bereits vorliegt.

2. die bisher durchgeführte fachdermatologischen kurativen (ambulanten und/oder stationären) Versorgungsmaßnahmen ausgeschöpft und/oder nicht ausreichend sind, respektive keinen ausreichenden Erfolg hatten.

3. ein langfristiges rezidivfreies Intervall der chronischen Hauterkrankung nur durch den koordinierten interdisziplinären bio-psycho-sozialen Behandlungsansatz der Rehabilitation zu erzielen ist.

4. jegliche Neubildung der Haut vorliegt.

5. eine chronisch-rezidivierende Verlaufsform mit nur kürzeren symptomfreien Intervallen vorliegt.

6. die Ausdehnung einer Hauterkrankung über eine größere Körperoberfläche und/

oder Lokalisation im sichtbaren Körperbereich vorliegt.

7. ein therapeutischer Effekt oder eine Optimierung der Behandlung bei zeitintensivem Aufwand mit dem Ziel der möglichst vollständigen Rückbildung erreicht werden soll, der nur mit den Mitteln der Rehabilitation möglich ist.

8. eine schwere Verlaufsform einer Hauterkrankung im zeitlichen Zusammenhang nach einer Krankenhausbehandlung vorliegt, für die infolge einer schweren körperlichen Beeinträchtigung und konsekutiver ausgeprägter Funktionsstörung sowie Beeinträchtigung der Teilhabe eine besondere Rehabilitationsbedürftigkeit besteht.

9. Risikofaktoren (zum Beispiel Komorbidität) vorliegen, die auch bei geringer Ausprägung der Hauterkrankung Schulungsmaßnahmen erforderlich machen, um den Verlauf der Erkrankung positiv zu beeinflussen, wie:

»

Feuchtarbeiten oder andere irritative Einflüsse auf die Haut

(zum Beispiel häufiges Händewaschen bei Hauterkrankungen der Hände)

»

Stresssituationen

»

rezidivierende Infekte

»

Alkoholkonsum

»

schlecht eingestellte Stoffwechselkrankheiten, insbesondere – Diabetes mellitus

– Fettstoffwechselstörung

10. wesentliche Therapieprobleme vorliegen, wie

»

mangelnde Compliance hinsichtlich einer kontinuierlichen und langfristigen Mehrfach- therapie

»

bei Hauterkrankungen mit psychosomatischem Hintergrund, zum Beispiel psychosozi- ale Trigger, Anpassungsstörung, primär psychische Störung [23], ist dieser Komplexität des Krankheitsgeschehens Rechnung zu tragen. Die Ausprägung der psychischen Beeinträchtigung ist ausschlaggebend für die Auswahl der Rehabilitationseinrichtung, gegebenenfalls ist dann einer Behandlung in einer Einrichtung mit psychosomatisch- dermatologischem Therapieschwerpunkt der Vorzug zu geben [20].

Titelthema

Körperfunktion, Aktivität und Teilhabe mit dem realistischen Ziel einer Verbesserung und Si- cherung der Integration des Patienten in sein Berufsleben und den sozialen Alltag. Dabei spielen die Kontextfaktoren (persönlichkeits- spezifische Trigger mit Bezug zur Lebenssitu- ation, Coping-Mechanismen, Komorbiditäten) eine wesentliche Rolle, die für einen positiven Rehabilitationsverlauf erfasst werden müs- sen. In der Rehabilitationsklinik wird dies mithilfe klinischer Pfade (zum Beispiel struk- turierte Anamnese, Fragebögen) und eines in- dividuell auf den Patienten zugeschnittenen Rehabilitationsplanes umgesetzt. Nach einer vorausgegangenen Erhebung von Anamnese, körperlicher Untersuchung und der Rehabilita- tionsdiagnostik werden die Rehabilitationsziele gemeinsam mit dem Patienten formuliert. We- gen der hohen psychischen Co-Morbiditäten wurde von der Deutschen Rentenversicherung ein Leitfaden zur Implementierung eines psy- chodiagnostischen Stufenplans in der medizi- nischen Rehabilitation [47] vorgelegt, der als ersten Schritt ein Screening vorsieht. Dabei auffällige Patienten werden auch psycho- therapeutisch betreut, um Empfehlungen für eine gegebenenfalls nachstationäre Behand- lung auszusprechen. Bei der Formulierung der Rehabilitationsziele sind realistische und somit erreichbare Zielsetzungen wesentlich, zum Beispiel eine klinische Verbesserung des Erscheinungsbildes oder eine möglichst gute Integration des Patienten in den beruflichen und privaten Alltag. Die Dokumentation der Beeinträchtigungen der Körperstruktur, Kör- perfunktion, Aktivität und Teilhabe sowie der Kontextfaktoren wird mithilfe der ICF-Begriff- lichkeiten durchgeführt.

In Tabelle 3 werden die Rehabilitationsziele bei den häufigsten Hautkrankheiten der Re- habilitation der Neurodermitis und Psoriasis bezogen auf die Bewältigung der physischen

Tabelle 3: Rehabilitationsziele bezogen auf die Bewältigung der physischen Beeinträchtigung der Körperstruktur und Körperfunktion.

Dermatosen sind auch im Kindesalter keine Seltenheit.

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Anzeige Ziele bei Neurodermititis und Psoriasis

Abheilung oder Verminderung der Hautveränderungen, insbesondere sichtbarer Läsionen, die durch Kleidung nicht verdeckt werden können.

Verminderung von quälendem Juckreiz.

Wiederherstellung und Stabilisierung der Schutzbarrierefunktion der Haut.

Stabilisierung eines Hautbefundes bei rezidivierenden und schweren Hauterkrankungen.

Verbesserung der Gehfähigkeit, insbesondere bei Hauterkrankungen und Befall der Fußsohlen.

Verbesserung der Greiffähigkeit, insbesondere bei Hauterkrankungen mit Befall der Palmae und Finger.

Verbesserung des Schlafes, insbesondere bei pruriginösen Dermatosen.

Wiederherstellung der durch ausgedehnte Hautläsionen, Narbenfelder und Rhagaden eingeschränkten Beweglichkeit.

Beeinträchtigung der Körperstruktur und Kör- perfunktionen dargestellt.

Eine wesentliche Behandlungsform bei Erwach- senen mit Neurodermitis und Psoriasis stellt die Phototherapie in Form der Balneo-Photothera- pie dar, die mit Sole oder PUVA (Psoralen als

Lichtsensibilisator + UVA-Phototherapie) er- folgen kann, ferner UV-A1-Mitteldosis- oder -Hochdosis-Phototherapie. Insgesamt erfüllen 35 Studien zur UV-Phototherapie als Mono- therapie die Einschlusskriterien der S3-Leitlinie zur Psoriasis, davon wurden zur Monotherapie drei Studien mit dem Evidenzgrad A2, 26 Stu-

meinen Rehabilitationsangebote wie Schwim- men, Wassergymnastik, Nordic Walking und Sauna bei, da sie in der Gruppe eine Überwin- dung des Stigmatisierungsempfindens und die Akzeptanz der Hauterkrankung trainieren. Der Kontakt zu Patienten anderer Indikationen (beispielsweise Atemwegserkrankungen) kann das persönliche Leiden inklusive der Stigmati- sierung relativieren.

Infolge eines sozialen Rückzugs können Be- einträchtigungen sozialer Aktivitäten und der Teilhabe eintreten. Als Ursache können hier beispielsweise durch Hygienemaßnahmen nicht verbesserbarer, unangenehmer Kör- pergeruch, das häufige Eincremen der Haut, ständige Arztbesuche und die Meidung von Zusammenkünften im beruflichen wie im pri- vaten Umfeld genannt werden. Bei Kindern und Jugendlichen ist durch den zwangsläu- fig engen Kontakt in der Kindergartengruppe oder im Klassenraum eine Ausgrenzung durch sichtbare Hautveränderungen oder unange- nehme Körperausdünstungen fast unvermeid- bar. Eine weitere Beeinträchtigung der Aktivi- täten und Teilhabe liegt in der Einschränkung der Selbstversorgung in der häuslichen Um- gebung, die in bestimmten Fällen nur durch zusätzliche Hilfsmaßnahmen bewältigt wer- den kann. Zusammenfassend resultiert für den Patienten im Vergleich zum Gesunden eine mäßige bis schwere Beeinträchtigung der Aktivität und Teilhabe. Vor allem bei Patien- ten mit Berufsdermatosen droht aufgrund der Schwere der Hauterkrankung häufig die Auf- gabe des erlernten Berufs oder die Berufsfin- dung im Jugendalter ist aufgrund der chroni- schen Hauterkrankung eingeschränkt.

Kontextfaktoren stellen nach der ICF-Nomen- klatur den gesamten Lebenshintergrund einer Person dar. Sie umfassen alle umweltbedingten und personenbezogenen Einflussfaktoren, die für die Gesundheit einer Person von Bedeu- tung sind. Kontextfaktoren können negativ oder positiv auf die Hauterkrankung einwirken [3, 8, 11]. Umweltfaktoren bilden die materiel- le, soziale und einstellungsbezogene Umwelt, in der Menschen leben und ihr Leben gestal- ten. Ein positiver Umwelteinflussfaktor besteht beispielsweise im „Auffangen“ des Patienten in einer sozialen Gemeinschaft. Ein negativer Umwelt-Einflussfaktor kann die bereits vor seiner Erkrankung bestehende private Isolation darstellen. Personenbezogene Kontextfakto- ren werden durch die individuelle Lebenswelt bedingt, die nicht Teil seines Gesundheitspro- blems oder –zustandes sind. Diese Faktoren können Geschlecht, ethnische Zugehörigkeit, Alter, Komorbidität, Fitness, Lebensstil, Ge- wohnheiten, Erziehungs-Bewältigungsstile (Coping), sozialer Hintergrund, Bildung und der Wundversorgung die gesamte Bandbreite

physiotherapeutischer Anwendungen (zum Beispiel krankengymnastische Übungsbe- handlung, manuelle Therapie, Lymphdrainage, Massagetechniken oder Wärmebehandlungen wie Rotlicht, Fango, Schlick) durchgeführt.

Dabei werden die eingeleiteten Therapien weitergeführt. Mit der Hautkrankheit asso- ziierte Syndrome, aber auch unabhängige Begleiterkrankungen werden im Sinne einer umfassenden Rehabilitation entsprechend den Möglichkeiten der Klinik mitbehandelt.

Eine chronische Hauterkrankung hat für den Patienten weitreichende Konsequenzen hin- sichtlich Lebensqualität, Therapieerforder- nissen und Umgang mit der Erkrankung im beruflichen und privaten Alltag. Insbesonde- re die Stigmatisierung durch die tagtägliche Wahrnehmung der Erkrankung durch Mit- menschen stellt für diese Patienten eine große psychische Belastung dar. Dadurch kann eine erhebliche Beeinträchtigung der psychischen Funktionen in Form von Teilnahmslosigkeit im sozialen Umfeld, Beeinträchtigung sexueller Funktionen, Angstzuständen, Depressionen und psychovegetativen Erkrankungen ent- stehen [16-20]. Das Konzept zur Bewältigung dieser psychischen Faktoren umfasst einen mehrdimensionalen Ansatz mit interdiszi- plinärer Beteiligung von Psychologen, Pä- dagogen, Kreativ-Therapeuten, Ärzten, Phy- siotherapeuten und Sozialarbeitern [20]. Zur Verbesserung der psychischen Situation des Patienten tragen auch die vielfältigen allge- dien mit einem Evidenzgrad B und sechs Studi-

en mit dem Evidenzgrad C bewertet. Begleitet wird dies durch eine stadiengerechte topische Therapie (zum Beispiel lokale Steroide Klasse I-IV, Calcineurininhibitoren, Basistherapeutika oder Keratolytika wie zum Beispiel Urea, Sali- cylsäure) entsprechend den Leitlinien. Bedarfs- weise werden auch systemische Präparate (zum Beispiel Methotrexat, Fumarsäureester, syste- mische Steroide oder Biologica) eingesetzt. Die Patienten werden sowohl vom Pflegepersonal als auch von den ärztlichen Mitarbeitern über die Anwendung informiert und angeleitet. Die Pharmakotherapie im Kindes- und Säuglings- alter setzt besondere Erfahrungen sowohl in der externen als auch in der internen derma- tologischen Therapie voraus [38]. Entsprechend müssen Anwendungsbeschränkungen, Kontra- indikationen bzw. fehlende altersspezifische Anwendungserfahrungen in Abhängigkeit des Alters der kleinen Patienten besonders berück- sichtigt werden [37, 41].

Der chronische Verlauf und die juckreizbedingte Schlaflosigkeit des Kindes und der Eltern sollten in der pädiatrischen dermatologischen Rehabi- litation berücksichtigt werden [48]. Der positive Effekt von Rehabilitationssport sowie kranken- gymnastischer Bewegungstherapie und Ergo- therapie ist allgemein anerkannt und belegt.

Bei der Anschlussrehabilitation von bösarti- gen Neubildungen der Haut wird neben der postoperativen Nachsorge der Patienten und

Topische Therapie bei Neurodermitis und Psoriasis.

Titelthema

Ausbildung, Beruf sowie vergangene und ge- genwärtige Erfahrungen, allgemeine Verhal- tensmuster und Art des Charakters, individuel- les psychisches Leistungsvermögen und andere Merkmale umfassen, die in ihrer Gesamtheit oder einzeln für die Behinderung eine Rolle spielen können [3, 8, 10].

Edukative Maßnahmen

Einen Eckpfeiler der Rehabilitation stellt die Schulung des Patienten über seine Erkrankung dar. Das Schulungsprogramm für Kinder, Ju- gendliche und Eltern bei der Neurodermitis hat einen Evidenzgrad A (nach Cochrane-Analyse).

Entsprechende Angebote sind in der Akutver- sorgung speziell im Fach Dermatologie nur rudimentär implementiert. Dabei ist die Erar- beitung von Strategien zum Umgang mit den Beeinträchtigungen durch die chronischen Hauterkrankungen für die langfristige Progno- se ebenso wichtig wie die vorab dargestellten Maßnahmen zur direkten Wiederherstellung der Strukturen und Funktionen. Vor allem für Patienten aus dermatologisch ungenügend versorgten ländlichen Regionen ist die stati- onäre dermatologische Rehabilitation oft die einzige Möglichkeit, systematisch an der Mi- nimierung von vor allem personen- aber auch umweltbezogenen negativen Kontextfaktoren zu arbeiten. Die Verbesserung der Coping-Stra- tegien ist eine Voraussetzung für langfristige Verbesserungen des Verlaufes der chronischen Erkrankungen. Inzwischen gibt es standardi- sierte Schulungsprogramme:

»

als Erwachsenenschulung bei chronisch- entzündlichen Dermatosen,

»

als Schulung für Kinder und Jugendliche bei chronisch-entzündlichen Dermatosen,

»

die Schulung bei Tumorerkrankungen.

Für die Indikation Neurodermitis liegt ein hoher Evidenzgrad insbesondere für Patienten- und Elternschulungen in der Kinderrehabilitation [43, 45] vor. Neben den rein fachmedizinischen Themen befassen sich die Schulungen auch mit sozialmedizinischen und rechtlichen Aspekten.

Durch das Rehabilitationsteam aus Sozialar- beitern, Ärzten und Psychologen wird damit in den Schulungen dem Patienten eine ganz- heitliche Betrachtungsweise und Hilfestellung bei der Bewältigung der Erkrankung und deren Auswirkung auf die gesamte Lebenssituation vermittelt.

Rehabilitationsteam

Das Rehabilitationsteam besteht grundsätzlich in allen Einrichtungen aus Ärzten, Psycho- logen, Physiotherapeuten/Masseuren, Ergo- therapeuten, Sportlehrern/Sporttherapeuten, dem examinierten Pflegepersonal sowie einem Ökotrophologen/Diätassistenten sowie einem Sozialarbeiter oder Gesundheitspädagogen.

Die Regelhaftigkeit der Behandlung sowie das angestrebte und erreichte Behandlungsergeb- nis sind zu dokumentieren. Die Kliniken sind verpflichtet, ein den Vorgaben der Bundes- arbeitsgemeinschaft für Rehabilitation e. V.

(BAR) entsprechendes Qualitätsmanagement zu implementieren [75]. Werden Kliniken durch die Deutsche Rentenversicherung (DRV) belegt, gelten §§ 20 und 21 des Sozialgesetzbuches (SGB) IX. Ansonsten kann auf die Qualitäts- sicherungsprogramme der Kostenträger ver- wiesen werden.

Zusammensetzung der Leitliniengruppe:

Dr. Jochen Wehrmann,

Helios Rehazentrum, Rothaarklink, Bad Berleburg

Dr. Ansgar Weyergraf, Klinik Bad Bentheim Dr. Norbert Buhles,

Asklepios Nordseeklinik, Westerland Sylt Dr. Sibylle Scheewe,

Fachklinik Sylt DRV-Nord Dr. Andreas Eisenmann, Strandklinik Sankt Peter-Ording Dr. Werner Gudat,

Silberberg Klinik Bodenmais

Das Literaturverzeichnis bezieht sich auf die gesamte ausführliche S1-Leitlinie, um sich gegebenenfalls ausführlicher mit der Thematik beschäftigen zu können.

Das Literaturverzeichnis kann im Internet unter www.bayerisches-ärzteblatt.de (Aktuelles Heft) abgerufen werden.

Der Autor erklärt, dass er keine finanzi- ellen oder persönlichen Beziehungen zu Dritten hat, deren Interessen vom Manu- skript positiv oder negativ betroffen sein könnte.

Autor

Dr. Werner Gudat, Facharzt für Haut- und

Geschlechtskrankheiten, Allergologie, Berufs- dermatologie (ABD), Rehabilitationswesen, Ärztlicher Direktor Silberberg Klinik, Rechensöldenweg 8-10,

94249 Bodenmais

Das Wichtigste in Kürze

Der stationären Rehabilitation kommt bei der Behandlung chronischer Dermatosen im Gesund- heitswesen ein besonderer Stellenwert zu. Im ganzheitlichen interdisziplinären Ansatz eines Re- habilitationsteams können die chronischen Dermatosen und Tumorerkrankungen der Haut, die zahlreichen zusätzlichen Triggerfaktoren und Komorbiditäten unterworfen sind, effektiv behandelt werden. Die Etablierung von edukativen Programmen ist im ambulanten Bereich nur ungenügend etabliert. Die Rehabilitationsziele umfassen Maßnahmen bezogen auf die Bewältigung physischer Beeinträchtigungen, insbesondere Verbesserung des Hautbildes und zur Besserung der Körperfunk- tionen, Maßnahmen zur Bewältigung psychologischer Beeinträchtigung und Förderung von Aktivi- tät und Teilhabe sowie Maßnahmen bezogen auf die Kontextfaktoren.

UVA-Phototherapie.

Zwei Punkte bei sieben und mehr richtigen Antworten – Regelungen zum Online-Er- werb von Fortbildungspunkten im „Bayeri- schen Ärzteblatt“.

Der 72. Bayerische Ärztetag hat am 16. Oktober 2013 eine Fortbildungsordnung beschlossen, die seit 1. Januar 2014 in Kraft ist und für die entspre- chenden Richtlinien hat der Vorstand der Baye- rischen Landesärztekammer (BLÄK) am 30. No- vember 2013 „grünes Licht“ gegeben. So können auch künftig Punkte durch strukturierte inter- aktive Fortbildung (Kategorie D) erworben wer- den. Konkret erhalten Sie für das Durcharbeiten des Fachartikels „Interdisziplinäre S1-Leitlinie:

Stationäre dermatologische Rehabilitation“ von Dr. Werner Gudat mit kompletter Beantwortung der nachfolgenden Lernerfolgskontrolle zwei Punkte bei sieben oder mehr richtigen Ant- worten. Nähere Informationen entnehmen Sie der Fortbildungsordnung bzw. den Richtlinien (www.blaek.de).

Ärztinnen und Ärzte in Bayern können auf Antrag das freiwillige Fortbildungszertifikat erhalten, wenn sie bei der BLÄK gemeldet sind und innerhalb von maximal drei Jahren mindes- tens 150 Fortbildungspunkte erwerben. Die er- worbenen Punkte sind auch anrechenbar auf das Pflicht-Fortbildungszertifikat.

Fortbildungspunkte können in jeder Ausgabe des Bayerischen Ärzteblattes online erworben werden. Den aktuellen Fragebogen und weite- re Informationen finden Sie unter www.blaek.

de/online/fortbildung oder www.bayerisches- ärzteblatt.de/cme

Falls kein Internetanschluss vorhanden, schi- cken Sie den Fragebogen zusammen mit einem frankierten Rückumschlag an: Bayerische Lan- desärztekammer, Redaktion Bayerisches Ärzte- blatt, Mühlbaurstraße 16, 81677 München.

Unleserliche Fragebögen können nicht be- rücksichtigt werden. Grundsätzlich ist nur eine Antwortmöglichkeit pro Frage anzukreuzen.

Die richtigen Antworten erscheinen in der April- Ausgabe des Bayerischen Ärzteblattes.

Der aktuelle Punkte-Kontostand und die ent- sprechenden Punkte-Buchungen können je- derzeit online abgefragt werden.

Einsendeschluss ist der 4. April 2017.

1. Welche Diagnosen können in einer dermatologischen Rehabilitationsklinik nicht behandelt werden?

a) Psoriasis vulgaris b) Atopische Dermatitis c) Urtikaria

d) Akute koronare Herzkrankheit e) Basalzellkarzinom

2. Welcher Begriff hat für die Indikations- stellung zur Rehabilitation von Erkran- kungen der Haut keine Bedeutung?

a) Rehabilitationswürdigkeit b) Rehabilitationsbedürftigkeit c) Rehabilitationsfähigkeit d) Rehabilitationsziele e) Rehabilitationsprognose

3. Welche folgenden Berufsgruppen ge- hören nicht zu einem dermatologischen Rehabilitationsteam?

a) Ärzte b) Psychologen c) Physiotherapeuten d) Logopäden e) Ergotherapeuten

4. Für welche der Erkrankungen gibt es kein edukatives standardisiertes Schu- lungsprogramm?

a) Urtikaria b) Psoriasis c) Neurodermitis

d) Ekzeme anderer Genese e) Tumorerkrankungen der Haut

Freiwilliges Fortbildungszertifikat

Titelthema

Auf das Fortbildungspunktekonto verbucht am:

Die Richtigkeit von mindestens sieben Antworten auf dem Bogen wird hiermit bescheinigt.

Bayerische Landesärztekammer, München

Datum Unterschrift

Antwortfeld

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5. 10.

Freiwilliges Fortbildungszertifikat

Veranstaltungsnummer: 2760909006991340015

Grundsätzlich ist nur eine Antwortmöglichkeit pro Frage anzukreuzen.

Online finden Sie den aktuellen Fragebogen unter: www.bayerisches-ärzteblatt.de/cme Ich versichere, alle Fragen ohne fremde Hilfe beantwortet zu haben.

Name

Berufsbezeichnung, Titel

Straße, Hausnummer

PLZ, Ort Fax

Ort, Datum Unterschrift

9. Was ist die gebräuchliche Abkürzung für das bio-psycho-soziale Modell der Komponenten der Gesundheit?

a) ICC b) ICD c) ICE d) ICF e) ICG

10. Welche Kostenträger gewähren keine Leistungen zur dermatologischen Rehabilitation?

a) Deutsche Rentenversicherung (DRV) b) Gesetzliche Krankenkassen (GKV) c) Berufsgenossenschaften (BG) d) Sozialämter

e) Gerichte 5. Welches ist kein Rehabilitationsziel bezo-

gen auf die physische Beeinträchtigung der Körperstrukturen und Körperfunkti- on bei Neurodermitis und Psoriasis?

a) Abheilung oder Verminderung der Haut- veränderungen

b) Verminderung von quälendem Juckreiz c) Wiederherstellung der Schutzbarriere-

funktion der Haut

d) Entfernung störender Hautveränderungen e) Verbesserung der Greiffähigkeit der Hände 6. Welche therapeutischen Maßnahmen

sind in der Behandlung der Neuroder- mitis und Psoriasis in der Rehabilitation nicht obligatorisch?

a) Balneophototherapie b) Bioresonanz c) Externe Salbentherapie

d) Fortsetzung, gegebenenfalls Neuein- stellung einer systemischen Therapie e) Rehabilitationssport

7. Welche personenbezogenen Kontext- faktoren sind in der dermatologischen Rehabilitation bedeutungslos?

a) Motivation b) Kontaktfähigkeit

c) intellektuelle, emotionale und soziale Begabungen

d) Zahnstatus e) Lebensführung

8. Welcher Faktor beeinträchtigt die Aktivität und Teilhabe eines Patienten nicht?

a) Jahreszeitenwechsel

b) Einschränkungen in der Selbstversorgung c) Stigmatisierungsängste

d) Rückzug aus Aktivitäten in Beruf und Freizeit

e) Verminderung der Gebrauchsfähigkeit der Hände und Füße

»

Ebene der Ich- oder Individualbedürfnisse Þ Erfolg in der ärztlichen Tätigkeit, Wert- schätzung und Lob durch Kollegen/Patien-

»

tenEbene der Selbstverwirklichung Þ Orientie- rung an eigenen Werten – „ein guter Arzt sein“

Gerade für diejenigen Ärzte, die ihre Arbeit am Patienten als Berufung verstehen und den Großteil ihrer Kraft und Zeit in ihre Arbeit in- vestieren, ist das, was sie im Rahmen ihrer Tä- tigkeit erleben, maßgeblich für ihre psychische Homöostase.

Medizinischer Zwischenfall – Ein potenzieller Stressor

Eines steht fest: Auch der sorgfältig arbeiten- de Arzt wird, wenn er eine ausreichend große Zahl von Patienten behandelt, irgendwann ei- nen Patienten gesundheitlich schädigen, sei es aufgrund eines persönlichen Fehlers, oder

„schicksalhaft“. Ein solches Ereignis stört die psychische Homöostase auf mehreren Ebenen.

Das Ausmaß der Störung hängt dabei von vie- len Faktoren ab, beispielsweise von der Schwe-

Patientensicherheit – Faktor Mensch

Das Ziel aller Aktivitäten zur Patientensicher- heit ist die Prävention von unerwünschten Ereignissen. Die Bemühungen um eine Ver- besserung der Patientensicherheit sind seit vielen Jahren erfolgreich und erstrecken sich auf unterschiedliche Themen und Bereiche:

„Critical-Incident-Reporting-Systeme“ (CIRS) wurden etabliert, Anforderungen an klinische Risikomanagementsysteme definiert, fehler- anfällige organisatorische Prozesse auf den Prüfstand gestellt, Schnittstellen optimiert, Checklisten erstellt u.v.m. „Kommunikation und Patientensicherheit“ steht auf der Agen- da der diesjährigen Jahrestagung des Ak- tionsbündnisses Patientensicherheit (APS).

Mit Blick auf den „Risikofaktor Mensch“ wird in der Regel vor allem dessen fachliche Quali- fikation betrachtet. Ein aus meiner Sicht wich- tiger Aspekt darf in diesem Zusammenhang nicht übersehen werden, nämlich die Frage, wie sich schwere Behandlungskomplikationen oder -fehler auf das Befinden und somit auch auf die Leistungsfähigkeit des betroffenen Arztes auswirken. Ich meine, dass es nur ei- nem Arzt in einer stabilen seelischen Homöo- stase möglich ist, auch in belastenden und kritischen Situationen, wie der einer schweren Behandlungskomplikation oder eines -fehlers, seine Leistungsfähigkeit zu erhalten und seine medizinischen Fähigkeiten abzurufen. Den al- lermeisten Ärzten gelingt dies. Manche brau- chen Unterstützung.

Zentrale Bedürfnisse und seelische Gesundheit

Jeder Mensch bemüht sich durch sein Verhalten – unbewusst oder bewusst –, für ihn zentrale Bedürfnisse zu befriedigen und korrespondie- rende Ängste zu vermeiden. Gelingt ihm dies, geht es ihm – vereinfacht gesagt – gut. Werden zentrale Bedürfnisse nicht befriedigt, entsteht Anspannung bzw. Angst. Eine bekannte Kate- gorisierung zentraler menschlicher Bedürfnisse stammt von Abraham Maslow. In Abbildung 1 wird die auf ihn zurückgehende „Bedürfnis- hierarchie“ dargestellt.

Überträgt man die dort aufgeführten Bedürfnis- kategorien auf den klinischen Alltag, ergeben sich beispielsweise folgende Bedürfnisaspekte:

»

Ebene der fundamentalen physiologischen Bedürfnisse Þ ausgeruht sein

»

Ebene der Sicherheitsbedürfnisse Þ lang- fristiges Vertragsverhältnis mit der Klinik,

„sicherer Job“

»

Ebene der sozialen Bedürfnisse Þ freund- licher, kollegialer Umgang miteinander im Team

Belastende Verläufe –

Folgen für die Patientensicherheit

Abbildung 1: Bedürfnishierarchie nach Maslow (1971)

Bedürfnisse nach Selbst- verwirklichung Ich-Bedürfnisse Soziale Bedürfnisse Sicherheitsbedürfnisse

Fundamentale physiologische Bedürfnisse

Ein Behandlungsfehler mit Schädi-

gung eines Patienten hinterlässt auch beim beteiligten Arzt Spuren. Unter dem Titel „Der betroffene Arzt“ berichtete das

„Bayerische Ärzteblatt“ in seiner Ausgabe 1-2/2013 erstmals über das sogenannte

„Second Victim“-Phänomen aus Sicht des

Arztes. In diesem Artikel soll der Bogen

zurück zum Patienten gespannt und die

Betrachtung des Phänomens um die Frage

erweitert werden, welche Auswirkungen es

auf die Patientensicherheit haben kann.

informiert ^| BLÄK

re der entstandenen Schädigung, vom Ausmaß der persönlichen Verantwortung, von der indi- viduellen Disposition des betroffenen Arztes, von der an seinem Arbeitsplatz herrschenden Fehlerkultur etc. Die Störung kann alle Ebenen der Maslow’schen Bedürfnishierarchie erfas- sen, zum Beispiel:

»

Ebene der fundamentalen physiologischen Bedürfnisse Þ Schlafstörungen

»

Ebene der Sicherheitsbedürfnisse Þ Sorge vor Kündigung/keine Vertragsverlängerung

»

Ebene der sozialen Bedürfnisse Þ Gefühl, nun im Team isoliert, ausgeschlossen zu sein

»

Ebene der Ich- oder Individualbedürfnisse Þ Gefühl, versagt zu haben, Prestigeverlust

»

Ebene der Selbstverwirklichung Þ Gefühl, gegen eigene Werte und Ansprüche versto- ßen zu haben

Dies kann im betroffenen Arzt erheblichen Stress, Anspannung und Angst erzeugen; aus- gerechnet in einer Situation, in der der Patient besondere Ansprüche an den Arzt stellt: Gera- de der durch den Zwischenfall verunsicherte Patient braucht den Arzt, um zu klären, wie es mit ihm weitergeht und was genau passiert ist. Im Falle eines Behandlungsfehlervorwurfs verlangt der Patient, dass der Arzt sich seinen Vorwürfen stellt – eine für den Arzt extrem anspruchsvolle und herausfordernde Situation.

Stress, Leistungsfähigkeit und Patientensicherheit

Untersuchungen haben gezeigt, dass eine Zu- nahme des Aktivierungs- bzw. Anspannungs- niveaus zunächst zu einer Steigerung der Leistung führt, ab einem bestimmten Anspan- nungsniveau aber wieder zu einer Abnahme der Leistung, zum Beispiel „Black-out“ bei Prü- fungsangst. Es gibt ein mittleres Aktivierungs- niveau, in dem hohe Leistungsfähigkeit abge- rufen werden kann. Abbildung 2 gibt diesen Zusammenhang, der auch als „Yerkes-Dodson- Gesetz“ bekannt wurde, wieder.

Wie stark der einzelne Mensch auf Stressoren mit Anspannung reagiert, ist individuell. In ei- ner potenziell stark stresserzeugenden Situati- on, wie zum Beispiel der nach einem schweren Behandlungsfehler, muss man allerdings damit rechnen, dass die Leistungsfähigkeit des be- troffenen Arztes sinkt. Das Ziel muss nun sein, das Anspannungsniveau möglichst bald so zu reduzieren, dass der Arzt wieder in einen Be- reich mittlerer Anspannung und somit hoher Leistungsfähigkeit gelangt. Gelingt dies nicht, muss gegebenenfalls mit einer erhöhten Feh- lerwahrscheinlichkeit gerechnet werden. Ab- hängig von der individuellen Disposition und Vulnerabilität des betroffenen Arztes, seiner

Persönlichkeit und weiteren Faktoren („Resili- enz“) können im späteren Verlauf dysfunktio- nale Reaktionen wie Depressivität, Angstsyn- drome, Medikamenten- und Alkoholkonsum oder auch exzessives Absichern bzw. Aufgabe des Berufs etc. die Folge sein.

Was bedeutet dies für die Patientensicherheit?

Sowohl der akute, stressbedingte Leistungs- abfall, als auch nachfolgende dysfunktionale Reaktionen können die Patientensicherheit beeinträchtigen. Allein die von Ärzten in ei- ner Studie häufig geäußerten Schlafstörungen nach einem Behandlungsfehler stellen einen Risikofaktor für die Patientensicherheit dar, da hierdurch die Leistungsfähigkeit und ins- besondere die Konzentrationsfähigkeit einge- schränkt sind. Möglich sind ferner Störungen der Aufmerksamkeit und Merkfähigkeit, Ver- langsamung, motorische Einschränkungen etc.

Verunsicherte Ärzte können auch mit übertrie- benen Untersuchungen zur Absicherung eines unklaren Befundes oder mit Unsicherheit und Ambivalenz in dringenden klinischen Entschei- dungen reagieren. In diesem Zustand kann der betroffene Arzt dem Patienten nicht mehr die optimale Therapie bieten. Es ist also auch im Interesse des Patienten, dass der Arzt bald- möglichst wieder „in seiner Mitte“ ist.

Lösungsansätze

„Critical Incident Stress Management“-Pro- gramme für Ärzte analog den bereits in an- deren Berufen etablierten Programmen sind ebenso mögliche Lösungsansätze wie „Peer- Support-Systeme“. Wichtig ist zudem, Ärzte in besonders risikoreichen Tätigkeitsfeldern für die Thematik zu sensibilisieren. So hat beispielsweise die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) gemeinsam mit dem Berufsverband Deutscher Anästhesisten (BDA) 2013 „Empfehlungen zum Umgang mit schweren Behandlungskom- plikationen und belastenden Verläufen“ ver- öffentlicht. Hinweisen möchte ich auch auf die Broschüre „Reden ist Gold – Kommunika- tion nach einem Zwischenfall“ des APS, in der auch die Kommunikation mit dem betroffenen Mitarbeiter thematisiert wird. Grundsätzlich ist es Führungsaufgabe, für den einzelnen betroffenen Mitarbeiter geeignete Strategien

Abbildung 2: „Yerkes-Dodson-Gesetz“

Leistung/Effektivität/Produktivität

Erregungsniveau/Anspannung/Aktivierung

mittel

niedrig hoch

niedrighoch