Stadtverwaltung Mainz Grün- und Umweltamt Geschwister-Scholl-Str. 4 55131 Mainz
Formularnummer: 67_0003 | Stand: 08.2018 Seite 1 | 3
Herr Fahrendorf und Herr Mocek Tel: 06131 12-3131 und 12-3848 Fax: 06131 12-3357
gruen-umweltamt@stadt.mainz.de
Baubeschreibung einer Behälteranlage für wassergefährdende Stoffe
Grundstückseigentümer/in
Name | Vorname Ansprechpartner/in
Straße | Hausnummer PLZ | Ort
Betreiber/in (falls abweichend von Eigentümer/in)
Name | Vorname Ansprechpartner/in
Straße | Hausnummer PLZ | Ort
Einbauort
Straße | Hausnummer PLZ | Ort
Gemarkung Flur | Flurstück Rechts- und Hochwert
1. Allgemein
Stoffart WGK 1 2 3
Art der Anlage LAU-Anlage Eigennutzung gewerbliche Nutzung
HBV-Anlage
Gemeinschaftsnutzung Sonstiges
Anzahl der Behälter? Stück miteinander verbunden? ja nein mit anderen verbunden? ja nein Größe der Behälter?
Einzeln Liter Fassungsvermögen Gesamt Liter Fassungsvermögen
Baujahr
2. Hersteller
Herstellername Einbaufirma
Seriennummer Zulassungsnummer Einbau/Aufstellungsdatum
3. Art der Lagerung
unterirdisch oberirdisch im Freien im Gebäude
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4. Bauart der Behälter
a) Form zylindrisch nach DIN
kugelförmig nach DIN rechteckig nach DIN Batterietank nach DIN
b) Material Stahl
Beton GFK
Kunststoff Art (PP, PE) Sonstiges
c) Ausführung einwandig doppelwandig
5. Betriebliche Ausstattung
a) Kontrollvorrichtung Tank Peilstab
Schwimmanzeiger
pneumatischer Anzeiger Sonstiges
b) Rohrleitung Verlegung oberirdisch unterirdisch
Werkstoff Kupfer Sonstiges
Rohrleitungsschutz Schutzrohr doppelwandig Saugleitung
Antiheberventil Sonstiges
c) Behälterschutz Korrosionsschutz Innenhülle Kathode
Beschichtung Anstrich Leckanzeigegerät (LAG) Klasse 1
Klasse 2 Zulassungsnummer Grenzwertgeber (GWG) vorhanden nicht vorhanden
ja, Einbaubescheinigung dem Betreiber übergeben Zulassung
Sonstiges
d) Befüllleitung ja, Anschluss außerhalb des Gebäudes nein e) Entlüftungsleitung in der Nähe des Füllstutzens angeordnet
6. Auffangvorrichtung
a) Art Auffangwanne Auffangraum
b) Größe Fassungsvermögen Liter
c) Material Betonwanne produktbeständiger Boden und Wände Sonstiges
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7. Baustoffe und Bauart des Lagerraums a) Außenwände
Baustoffe Bauart
b) Innenwände Baustoffe Bauart
c) Decke Baustoffe Bauart
d) Fußboden
Baustoffe Bauart
e) Türen
Baustoffe Bauart
f) Be- und Entlüftung Baustoffe Bauart
8. Wartungsvertrag
ja nein Name der Firma
Straße | Hausnummer PLZ | Ort
9. Sonstige Angaben
z.B. Maßnahmen gegen Aufschwimmen des Behälters bei Hochwasser oder hohem Grundwasserstand
Ort | Datum Unterschrift Antragsteller/in
