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A N T R A G auf Erteilung der Genehmigung zur Verordnung von Soziotherapie

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Academic year: 2022

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E-Mail genehmigung@kv-rlp.de

Fax 06131 326-327

Telefon 06131 326-326 www.kv-rlp.de/645020

KV RLP / SQS-ANTRAG / 645020 / JULI 2020 Seite 1 von 3

KV RLP | HV Mainz | Postfach 2567 | 55015 Mainz Abteilung Qualitätssicherung

A N T R A G

auf Erteilung der Genehmigung zur Verordnung von Soziotherapie (psychologische Psychotherapeutinnen/-therapeuten/

Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen/-therapeuten)

Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Durchführung von Soziotherapie

gemäß § 37a SGB V i.V.m. § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V

I. Angaben zum Leistungserbringer

...

ggf. Titel Name, Vorname geb. am

...

Lebenslange Arztnummer (LANR), falls bekannt

...

Wohnungsanschrift (falls die vertragspsychotherapeutische Tätigkeit noch nicht aufgenommen wurde) Telefon

...

E-Mail-Adresse

...

Betriebsstätte (PLZ Ort, Straße, Hausnummer) Telefon

...

Nebenbetriebsstätte (PLZ Ort, Straße, Hausnummer) Telefon

...

weitere Nebenbetriebsstätte

im Bereich der KV RLP tätig ab/seit ...

 Einzelpraxis

 Berufsausübungsgemeinschaft

 ermächtigter (Krankenhaus-) Psychotherapeut

 angestellter Psychologischer Psychotherapeut

 psychiatrische Institutsambulanz nach § 118 SGB V

(2)

KV RLP / SQS-ANTRAG / 645020 / JULI 2020 Seite 2 von 3

II. Leistungsumfang

GOP 30810 EBM Erstverordnung Soziotherapie

GOP 30811 EBM Folgeverordnung Soziotherapie

III. Fachliche Anforderungen

Die Berechtigung zur Verordnung von Soziotherapie wurde bereits von einer anderen Kassen- ärztlichen Vereinigung erteilt.

 ja (bitte Bescheid beifügen)  nein

Falls ja. Wurde diese Berechtigung bislang zurückgenommen, zurückgegeben oder widerrufen?

 ja  nein

Ich bin

 Psychologischer Psychotherapeut

 Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut

und

 kooperiere mit einem soziotherapeutischen Leistungserbringer nach § 132b SGB V.

IV. Allgemeines

 Verordnungen von Soziotherapie dürfen im Rahmen der vertragspsychotherapeutischen Versorgung erst ab dem Zeitpunkt abgerechnet werden, wenn die hierfür erforderliche schrift- liche Genehmigung durch die KV RLP erteilt wurde. Eine rückwirkende Genehmigung ist nicht möglich. Die Voraussetzungen des EBM sind zusätzlich zu beachten.

 Für Psychotherapeuten, die eine Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragspsychotherapeuti- schen Versorgung beantragt haben, wird eine Genehmigung zur Verordnung von Soziotherapie nur im Rahmen des vom Zulassungsausschuss ausgesprochenen Ermächtigungsumfanges wirksam.

 Die Broschüre KBV-PraxisWissen "Soziotherapie – Hinweise zur Verordnung" finden Sie auf unserer Website unter dem Link www.kv-rlp.de/645020.

(3)

KV RLP / SQS-ANTRAG / 645020 / JULI 2020 Seite 3 von 3

IV. Allgemeines

(Fortsetzung)

Der Unterzeichner versichert die Richtigkeit der vorstehend Angaben:

_____________________________ ____________________________________

Datum Unterschrift/Stempel des ausführenden

psychologischen Psychotherapeuten/ Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten

_____________________________ ____________________________________

Datum Unterschrift/Stempel des psychologischen

Psychotherapeuten/Kinder- und Jugend- lichenpsychotherapeuten bzw. der abrech- nenden Stelle (anstellender Vertragsarzt bzw.

Psychotherapeut, MVZ, Institut)

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