Einkommens- und Vermögenserklärung für das Kind / die Kinder ______________________________________________________

Einkommens- und Vermögenserklärung

für das Kind / die Kinder ______________________________________________________

Aktenzeichen:

51-14-

Ich bin mit Schreiben vom ________________ über meine Unterhaltspflicht informiert worden.

Über meine persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse mache ich folgende Angaben:

Name, ggf. Geburtsname, Vorname

Geburtstag Staatsangehörigkeit Familienstand

Straße, Hausnummer

PLZ/ Ort Telefon / Handy

Angaben zu Beschäftigung und Einkommen (Nachweise beifügen!)

beschäftigt als seit

selbstständig als seit

Rentenempfänger seit

arbeitslos seit

Empfänger von Sozialleistungen (SGB II oder SGB XII) seit

erlernter Beruf:

Arbeitgeber / zuständiges Sozialamt / Rentenversicherungsträger / Arbeitsamt:

Mtl. Nettoeinkommen, Arbeitslosen- oder Sozialgeld, Rente, Trennungs-/Ehegattenunterhalt, Sonstiges

(Nachweise bitte beifügen!) _____________________________€

Meine Krankenversicherung:

Vermögen

Bargeld: €

Bankguthaben: €

Wertpapiere: €

Grundvermögen: €

Unterkunft

Die Wohnung besteht aus __________ Zimmern _______ Küche und _________ Nebenräumen.

Bei Mietwohnungen: Monatsmiete: ___________ € Nebenkosten: ___________ € Einnahmen aus Untervermietung: ___________ €

Wohngeld: ___________ €

Bei Eigenheimen: mtl. Belastung: ___________ € Bitte Nachweise beifügen!

davon Zinsen: ___________ €

Kinder, sonstige Angehörige und Lebensgefährte/-in, die in meinem Haushalt leben

Vor- und Nachname Geburts- datum

Verwandtschafts- verhältnis

Familien- stand

Beruf und Arbeitgeber Nettoeinkommen monatlich

Kinder, die außerhalb meines Haushalts leben

Vor- und Nachname Geburts- datum

Anschrift Nettoeinkommen

monatlich

Verwandte (Name, Anschrift, Verwandtschaftsverhältnis), die von mir unterhalten oder in folgender Weise unterstützt werden (Nachweise bitte beifügen):

Durch besondere Belastungen infolge Krankheit, Arbeitsunfähigkeit, Zahlung von Beiträgen zu privaten Versicherungen (auch Bausparverträge u.ä.), Schuldverpflichtungen usw. habe ich folgende zusätzliche Aufwendungen (Nachweise bitte beifügen):

Berufsbedingte Aufwendungen (Fahrtkosten, Arbeitskleidung u.ä.)

Erklärung über die Unterhaltsverpflichtung

(Angaben über die Bereitschaft zur Unterhaltszahlung sowie über die Gründe einer Zahlungsverweigerung bzw.

Zahlungsunfähigkeit)

zurück an:

Kreis Steinfurt

Jugendamt / UVG ______________________________

48563 Steinfurt Datum,Unterschrift des Unterhaltspflichtigen