Erklärung
zur Teilnahme
an dem Pilotprojekt Telemedizin- Assistenz (TMA)
Krankenkasse bzw. Kostenträger
Name, Vorname des Versicherten
geb. am
Kostenträgerkennung Versicherten-Nr. Status Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum
1. Teilnahmeerklärung Hiermit erkläre ich, dass
•ich mit der Teilnahme an dem Projekt Telemedizin-Assistenz (TMA) einverstanden bin und die Leistungen meines Hausarztes und der nichtärztlichen Telemedizin Assistentinnen und Assistenten -TMA in Anspruch nehme. Die Inanspruchnahme in Notfällen bleibt unberührt,
• mich mein Hausarzt bzw. meine AOK – Die Gesundheitskasse ausführlich über die Inhalte, die Versorgungsziele des Projekts Telemedizin-Assistenz (TMA) sowie über die Aufgabenteilung zwischen meinem Arzt und den Telemedizin Assistentinnen und Assistenten informiert hat. Ich habe ausführliche schriftliche Materialien erhalten und kenne sie,
•ich über einen Zeitraum von mindestens 3 Monaten an dem Projekt teilnehme. Nach Ablauf von 3 Monaten kann das Projekt fortgeführt werden sofern ich das möchte, mein Hausarzt einverstanden ist und die dazu erforderlichen organisatorischen Voraussetzungen vorliegen. Das Recht die Behandlung jederzeit somit auch vor Ablauf der Frist abzubrechen, bleibt unberührt.
• ich mit einer abschließenden Kontrolluntersuchung einverstanden bin, auch wenn ich vorzeitig aus dem Projekt Telemedizin-Assistenz (TMA) ausscheide.
Mir ist bekannt, dass
• die Teilnahme an dem Projekt Telemedizin-Assistenz (TMA) freiwillig ist und ich jederzeit, auch ohne Angabe von Gründen, diese Vereinbarung kündigen kann, ohne dass mir dadurch Nachteile entstehen,
• die Teilnahme mit der Übergabe der unterzeichneten Teilnahmeerklärung an den behandelnden Arzt beginnt,
•ich außerhalb der Besuche durch Telemedizin Assistentinnen und Assistenten mich jederzeit unmittelbar an meinen Hausarzt wenden kann oder im Notfall an den Rettungsdienst (Tel.: 112),
•eine Evaluation (wissenschaftliche Auswertung der Daten) durch ein wissenschaftliches Institut stattfindet und nach Projektabschluss ein Abschlussbericht vorgesehen ist, über den ich mich bei meinem Hausarzt informieren kann,
•meine im Rahmen des Versorgungsprogramms erhobenen und gespeicherten Daten auf der Grundlage der gesetzlichen Anforderungen (§ 304 SGB V i.V.m. § 84 SGB X) bei meinem Ausscheiden aus dem Versorgungsprogramm gelöscht werden, soweit sie für die Erfüllung der gesetzlichen Anforderungen nicht mehr benötigt werden, jedoch spätestens 10 Jahre nach Ende der Teilnahme an dem Versorgungsprogramm.
Ja, ich möchte an dem Projekt Telemedizin-Assistenz (TMA) teilnehmen und bestätige dies mit meiner Unterschrift.
2. Widerrufsbelehrung
Ich kann die Teilnahmeerklärung innerhalb von zwei Wochen nach deren Abgabe schriftlich, elektronisch oder zur Niederschrift bei der Krankenkasse ohne Angabe von Gründen widerrufen. Zur Fristwahrung genügt die rechtzeitige Absendung der Widerrufserklärung per E-Mail an service@aok.rps.de, per Fax an 06351 403-710 oder per Post an AOK Gesundheitskasse Rheinland-Pfalz/Saarland, Virchowstraße 30, 67304 Eisenberg. Die Widerrufsfrist beginnt, wenn die AOK Ihnen eine Belehrung über das Widerrufsrecht schriftlich oder elektronisch mitgeteilt hat, frühestens jedoch mit der Abgabe der Teilnahmeerklärung.
Ja, ich habe die Widerrufsbelehrung erhalten und zur Kenntnis genommen.
3. Einwilligung zur Datenverarbeitung im Versorgungsprogramm
Ich willige in die in der „Information zum Datenschutz“ beschriebene Datenerhebung, Datenverarbeitung und Datennutzung im Rahmen der Teilnahme an dem Projekt Telemedizin-Assistenz (TMA) durch die AOK Rheinland-Pfalz/Saarland und im Rahmen des Vertrages berechtigter Dritte ausdrücklich ein.
Ja, ich habe die „Information zum Datenschutz“ erhalten und diese sowie die vorstehende Belehrung zur Kenntnis genommen. Ich bin mit der darin beschriebenen Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner Behandlungsdaten im Rahmen meiner Teilnahme an dem Projekt Telemedizin-Assistenz (TMA) einverstanden sowie über meine Rechte belehrt worden und bestätige dies mit meiner Unterschrift.
4. Widerrufsbelehrung bzgl. Datenerhebung und Verarbeitung
Sie können Ihr Einverständnis in die Datenverarbeitung ohne für Sie nachteilige Folgen verweigern bzw. jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Dieser Widerruf berührt jedoch nicht die Rechtmäßigkeit der bis dahin auf der Grundlage Ihrer Einwilligung erfolgten Datenverarbeitung. Ihre Widerrufserklärung, die zum Ausscheiden aus dem Projekt Telemedizin-Assistenz (TMA) führt, können Sie per E- Mail richten an service@aok.rps.de, per Fax an 06351 403-710 oder per Post an AOK Gesundheitskasse Rheinland-Pfalz/Saarland, Virchowstraße 30, 67304 Eisenberg
Ja, ich habe die Widerrufsbelehrung erhalten und zur Kenntnis genommen.
Datum Unterschrift
Exe m plar fü r d ie AOK
Erklärung
zur Teilnahme
an dem Pilotprojekt Telemedizin- Assistenz (TMA)
Krankenkasse bzw. Kostenträger
Name, Vorname des Versicherten
geb. am
Kostenträgerkennung Versicherten-Nr. Status Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum
1. Teilnahmeerklärung Hiermit erkläre ich, dass
•ich mit der Teilnahme an dem Projekt Telemedizin-Assistenz (TMA) einverstanden bin und die Leistungen meines Hausarztes und der nichtärztlichen Telemedizin Assistentinnen und Assistenten -TMA in Anspruch nehme. Die Inanspruchnahme in Notfällen bleibt unberührt,
• mich mein Hausarzt bzw. meine AOK – Die Gesundheitskasse ausführlich über die Inhalte, die Versorgungsziele des Projekts Telemedizin-Assistenz (TMA) sowie über die Aufgabenteilung zwischen meinem Arzt und den Telemedizin Assistentinnen und Assistenten informiert hat. Ich habe ausführliche schriftliche Materialien erhalten und kenne sie,
•ich über einen Zeitraum von mindestens 3 Monaten an dem Projekt teilnehme. Nach Ablauf von 3 Monaten kann das Projekt fortgeführt werden sofern ich das möchte, mein Hausarzt einverstanden ist und die dazu erforderlichen organisatorischen Voraussetzungen vorliegen. Das Recht die Behandlung jederzeit somit auch vor Ablauf der Frist abzubrechen, bleibt unberührt.
•ich mit einer abschließenden Kontrolluntersuchung einverstanden bin, auch wenn ich vorzeitig aus dem Projekt Telemedizin-Assistenz (TMA) ausscheide.
Mir ist bekannt, dass
• die Teilnahme an dem Projekt Telemedizin-Assistenz (TMA) freiwillig ist und ich jederzeit, auch ohne Angabe von Gründen, diese Vereinbarung kündigen kann, ohne dass mir dadurch Nachteile entstehen,
• die Teilnahme mit der Übergabe der unterzeichneten Teilnahmeerklärung an den behandelnden Arzt beginnt,
•ich außerhalb der Besuche durch Telemedizin Assistentinnen und Assistenten mich jederzeit unmittelbar an meinen Hausarzt wenden kann oder im Notfall an den Rettungsdienst (Tel.: 112),
• eine Evaluation (wissenschaftliche Auswertung der Daten) durch ein wissenschaftliches Institut stattfindet und nach Projektabschluss ein Abschlussbericht vorgesehen ist, über den ich mich bei meinem Hausarzt informieren kann,
• meine im Rahmen des Versorgungsprogramms erhobenen und gespeicherten Daten auf der Grundlage der gesetzlichen Anforderungen (§ 304 SGB V i.V.m. § 84 SGB X) bei meinem Ausscheiden aus dem Versorgungsprogramm gelöscht werden, soweit sie für die Erfüllung der gesetzlichen Anforderungen nicht mehr benötigt werden, jedoch spätestens 10 Jahre nach Ende der Teilnahme an dem Versorgungsprogramm.
Ja, ich möchte an dem Projekt Telemedizin-Assistenz (TMA) teilnehmen und bestätige dies mit meiner Unterschrift.
2. Widerrufsbelehrung
Ich kann die Teilnahmeerklärung innerhalb von zwei Wochen nach deren Abgabe schriftlich, elektronisch oder zur Niederschrift bei der Krankenkasse ohne Angabe von Gründen widerrufen. Zur Fristwahrung genügt die rechtzeitige Absendung der Widerrufserklärung per E-Mail an service@aok.rps.de, per Fax an 06351 403-710 oder per Post an AOK Gesundheitskasse Rheinland-Pfalz/Saarland, Virchowstraße 30, 67304 Eisenberg. Die Widerrufsfrist beginnt, wenn die AOK Ihnen eine Belehrung über das Widerrufsrecht schriftlich oder elektronisch mitgeteilt hat, frühestens jedoch mit der Abgabe der Teilnahmeerklärung.
Ja, ich habe die Widerrufsbelehrung erhalten und zur Kenntnis genommen.
3. Einwilligung zur Datenverarbeitung im Versorgungsprogramm
Ich willige in die in der „Information zum Datenschutz“ beschriebene Datenerhebung, Datenverarbeitung und Datennutzung im Rahmen der Teilnahme an dem Projekt Telemedizin-Assistenz (TMA) durch die AOK Rheinland-Pfalz/Saarland und im Rahmen des Vertrages berechtigter Dritte ausdrücklich ein.
Ja, ich habe die „Information zum Datenschutz“ erhalten und diese sowie die vorstehende Belehrung zur Kenntnis genommen. Ich bin mit der darin beschriebenen Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner Behandlungsdaten im Rahmen meiner Teilnahme an dem Projekt Telemedizin-Assistenz (TMA) einverstanden sowie über meine Rechte belehrt worden und bestätige dies mit meiner Unterschrift.
4. Widerrufsbelehrung bzgl. Datenerhebung und Verarbeitung
Sie können Ihr Einverständnis in die Datenverarbeitung ohne für Sie nachteilige Folgen verweigern bzw. jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Dieser Widerruf berührt jedoch nicht die Rechtmäßigkeit der bis dahin auf der Grundlage Ihrer Einwilligung erfolgten Datenverarbeitung. Ihre Widerrufserklärung, die zum Ausscheiden aus dem Projekt Telemedizin-Assistenz (TMA) führt, können Sie per E- Mail richten an service@aok.rps.de, per Fax an 06351 403-710 oder per Post an AOK Gesundheitskasse Rheinland-Pfalz/Saarland, Virchowstraße 30, 67304 Eisenberg
Ja, ich habe die Widerrufsbelehrung erhalten und zur Kenntnis genommen.
Datum Unterschrift
Exe m plar fü r d en Pa tie nte n
Eine Information zum Datenschutz
I. Allgemeine Informationen zum Datenschutz
1. Was ist das Programm Telemedizin-Assistenz (TMA)?
Die Sicherstellung der ärztlichen Versorgung in Rheinland-Pfalz wird vor dem Hintergrund des abzeichnenden Ärztemangels insbesondere in ländlichen Regionen zunehmend zur Herausforderung. Zu diesem Zweck wurde in Zusammenarbeit mit dem Land Rheinland-Pfalz dieses Pilotprojekt geschaffen, um Hausärzte durch den Einsatz nichtärztlicher Praxisassistentinnen und Assistenten sowie moderner Kommunikationstechnik (Telemedizin) zu entlasten und zugleich die Versorgung der Patienten zu verbessern und aufrecht zu erhalten.
Ihre AOK – Die Gesundheitskasse bietet Ihnen eine Teilnahme an diesem Versorgungsprogramm an. Damit möchte sie Ihnen helfen, besser mit Ihren krankheitsbedingten Problemen umzugehen und Ihre Lebensqualität zu verbessern. Näheres zu diesem Programm entnehmen Sie bitte der beiliegenden „Information für Patienten“.
Ihre Teilnahme an diesem Versorgungsprogramm ist freiwillig und für Sie ohne zusätzliche Kosten. Sie ist jedoch nur möglich, wenn Sie in den nachfolgend beschriebenen Ablauf einwilligen.
2. Welche Ihrer Daten werden zu welchen Zwecken an welche Stelle übermittelt?
Ihre Teilnahmeerklärung
Ihre unterschriebene Teilnahmeerklärung wird von Ihrem Arzt an Ihre Krankenkasse übermittelt. Ihre Krankenkasse prüft die Daten der Teilnahmeerklärung hinsichtlich des Bestehens einer Versicherung und des Vorliegens der Teilnahmevoraussetzungen.
Abrechnung
Damit Ihr Arzt eine Vergütung für seine Leistungen erhält, muss er eine Abrechnung erstellen. Hierzu übermittelt der Arzt gemäß
§ 295 SGB V Ihre Daten verschlüsselt an die Kassenärztliche Vereinigung. Dort werden die Abrechnungsdaten entschlüsselt und auf Richtigkeit geprüft. Anschließend erstellt die Kassenärztliche Vereinigung aus den erhaltenen Daten eine Abrechnungsdatei nach § 295 SGB V, die sie Ihrer Krankenkasse verschlüsselt zur Verfügung stellt. Auf Grundlage dieser Abrechnungsdatei zahlt Ihre Krankenkasse die Vergütung an Ihren Arzt.
Folgende persönliche Patienten- und Teilnahmeangaben werden hierfür übermittelt:
Name, Vorname, Geburtsdatum, Geschlecht, Versichertennummer, Kassenkennzeichen, Versichertenstatus, Gültigkeit der elektronischen Gesundheitskarte, Art der Inanspruchnahme, Behandlungstag, Gebührennummern und ihr Wert, Diagnosen nach ICD 10 je Behandlungstag mit Datumsangabe.
3. Wie werden Ihre Leistungs- und Abrechnungsdaten bei der AOK Rheinland-Pfalz/Saarland verarbeitet?
Bei der AOK Rheinland-Pfalz/Saarland werden Ihre Daten wie bei jedem anderen Patienten nach den Grundsätzen der §§ 295, 295 Abs. 1b, 295a SGB V behandelt.
4. Wer ist Empfänger Ihrer Daten?
Empfänger Ihrer Daten können im Rahmen gesetzlicher Pflichten und Mitteilungsbefugnisse Dritte oder beauftragte Dienstleister sein. Ihre im Rahmen der vorstehend genannten Zwecke erhobenen persönlichen Daten werden unter Beachtung der geltenden gesetzlichen Bestimmungen (EU-DSGVO, BDSG, etc.) verarbeitet (das beinhaltet u.a. Erheben, Speichern, Verwenden). Die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung Ihrer Daten erfolgt auf freiwilliger Basis.
Wenn Sie weitere Informationen zum Thema Datenschutz benötigen, wenden Sie sich an den Datenschutzbeauftragten der AOK Rheinland-Pfalz/Saarland – Die Gesundheitskasse, 66104 Saarbrücken oder an datenschutz@rps.aok.de.
II. Befundaustausch
Um für Sie eine optimale Versorgung sicherstellen zu können, ist der Austausch von Befunden zwischen den Sie behandelnden Ärzten und Therapeuten sinnvoll. Mit Ihrer Einwilligung zur Datenverarbeitung und Teilnahme am Versorgungsprogramm erklären Sie ausdrücklich Ihr Einverständnis, dass Auskünfte darüber sowie Befunde und Therapieempfehlungen zwischen den Sie behandelnden Ärzten und Therapeuten ausgetauscht werden. Im Einzelfall können Sie der Datenübermittlung widersprechen bzw. den Umfang bestimmen.
III. Ihre Einwilligung in die Datenverarbeitung und Ihre Rechte zum Schutz dieser Daten
Sie erklären Ihre Einwilligung in diese Verarbeitung Ihrer Daten nach I. und II. mit Ihrer schriftlichen Teilnahmeerklärung am Versorgungsprogramm.
1. Zum Schutz Ihrer Daten stehen Ihnen bei Vorliegen der gesetzlichen Voraussetzungen folgende Rechte zu:
– Recht auf Auskunft über verarbeitete Daten (Art. 15 DS-GVO i.V.m. § 83 SGB X) – Recht auf Berichtigung unrichtiger Daten (Art. 16 DS-GVO i.V.m. § 84 SGB X) – Recht auf Löschung (Art. 17 DS-GVO i.V.m. § 84 SGB X)
– Recht auf Einschränkung der Verarbeitung (Art. 18 DS-GVO i.V.m. § 84 SGB X) – Recht auf Datenübertragbarkeit (Art. 20 DS-GVO)
– Widerspruchsrecht (Art. 21 DS-GVO i.V.m. § 84 SGB X)
– Bei Datenverarbeitung aufgrund einer Einwilligung besteht das Recht diese mit Wirkung für die Zukunft jederzeit zu widerrufen.
Weitere Informationen zu den Ihnen aufgrund gesetzlicher Regelungen zustehenden Rechten erhalten Sie auf www.aok.de/rps/datenschutzrechte
2. Beschwerderecht bei der Aufsichtsbehörde
Nach Art. 77 DS-GVO i.V.m. § 81 SGB X besteht für den Betroffenen das Recht, sich bei der Aufsichtsbehörde zu beschweren, wenn dieser der Ansicht ist, dass die Verarbeitung seiner personenbezogenen Daten nicht rechtmäßig erfolgt. Die Anschrift der zuständigen Aufsichtsbehörde lautet: Landesbeauftragter für den Datenschutz und die Informationsfreiheit in Rheinland-Pfalz, Hintere Bleiche 34, 55116 Mainz, E-Mail: poststelle@datenschutz.rlp.de.
Pilotprojekt Telemedizin-Assistenz (TMA)
Eine Information für Patienten
Verbesserte Versorgung:
Um die hausärztliche Versorgung in Ihrer gewohnten häuslichen Umgebung weiterhin optimal gewährleisten zu können, werden neue Konzepte zur verbesserten Versorgung erarbeitet. In dem Pilotprojekt „Telemedizin-Assistenz (TMA)“ entsendet Ihr Hausarzt/ Ihre Hausärztin eine/n qualifizierte/n Mitarbeiter/in mit einer entsprechenden diagnostischen Ausrüstung zur Durchführung von Standarduntersuchungen zu Ihnen nach Hause. Die Hausbesuche können auch in Alten- und Pflegeheimen sowie in anderen beschützten Einrichtungen erfolgen.
Diese Leistungen können Sie erwarten:
Die Untersuchungsergebnisse werden direkt elektronisch an Ihren Hausarzt / Ihre Hausärztin übermittelt und falls notwendig, kontaktiert Sie dieser/diese direkt per Telefonie oder Videotelefonie um das weitere Vorgehen mit Ihnen zu besprechen. Die qualifizierte Telemedizinische-Assistenzkraft vergewissert sich somit über Ihren Gesundheitszustand, Ihre Versorgung mit Medikamenten und Hilfsmitteln und entlastet dabei auch Ihren Hausarzt / Ihre Hausärztin. Selbstverständlich wird sich Ihr Hausarzt/ Ihre Hausärztin weiterhin, falls nötig, persönlich um Sie kümmern. Das gesamte Leistungsspektrum Ihrer Krankenkasse und Ihres Hausarztes/ Ihrer Hausärztin steht Ihnen zu jeder Zeit weiterhin uneingeschränkt zur Verfügung.
Möglichkeit zur Teilnahme:
Ihr Hausarzt wird Sie als geeigneten Projektteilnehmer identifizieren und Ihnen eine Teilnahme vorschlagen. Ihre Krankenkasse prüft die Daten der Teilnahmeerklärung hinsichtlich des Bestehens einer Versicherung und des Vorliegens der Teilnahmevoraussetzungen.
Ihre Teilnahme an dem Pilotprojekt Telemedizin-Assistenz (TMA) ist freiwillig und für Sie kostenfrei. Ihre aktive Teilnahme ist von entscheidender Bedeutung für eine erfolgreiche Behandlung. Selbstverständlich entstehen Ihnen keine persönlichen Nachteile, wenn Sie nicht teilnehmen oder die Teilnahme beenden und Sie werden auch im Anschluss von Ihren behandelnden Ärzten im gewohnten Umfang und der gleichen Qualität weiter betreut.
Ihre behandelnde Ärztin / Ihr behandelnder Arzt nimmt an der besonderen Versorgung teil. Daneben sind qualifizierte telemedizinische Assistenzkräfte an der Versorgung beteiligt.
Möglichkeit zur Kündigung:
Das Pilotprojekt endet am 30.08.2022. Mit dem Ende des Pilotprojektes geht auch das Ende der besonderen Versorgung einher. Nach Abschluss des Projektes findet die hausärztliche Versorgung wieder im gewohnten Maße statt. Die Teilnahme an dem Pilotprojekt können Sie gegenüber Ihrer Krankenkasse mit einer Frist von 6 Wochen zum Quartalsende kündigen, erstmals mit Ablauf der dreimonatigen Mindestbindungsfrist.
Was Ihre AOK – Die Gesundheitskasse für Sie tut Teilnahmevoraussetzungen
▪ Sie sind bei der AOK Rheinland-Pfalz/Saarland – Die Gesundheitskasse versichert,
▪ Sie sind grundsätzlich bereit, aktiv am Programm mitzuwirken,
▪ Sie wählen einen Hausarzt, der an dem Pilotprojekt Telemedizin-Assistenz (TMA) teilnimmt
▪ Sie erklären schriftlich Ihre Teilnahme und Einwilligung.
Ihre Teilnahme an dem Pilotprojekt Telemedizin-Assistenz (TMA) ist freiwillig und für Sie kostenfrei
Ihre aktive Teilnahme ist von entscheidender Bedeutung für eine erfolgreiche Behandlung. Selbstverständlich entstehen Ihnen keine persönlichen Nachteile, wenn Sie nicht teilnehmen oder die Teilnahme beenden und Sie werden auch im Anschluss von Ihren behandelnden Ärzten im gewohnten Umfang und der gleichen Qualität weiter betreut.
Wenn sich das Programm in seinen Inhalten wesentlich ändert, informiert Sie Ihre AOK – Die Gesundheitskasse.
