Pilotprojekt Telemedizin-Assistenz (TMA) V Teilnahmeerklärung

V

Hiermit erkläre ich meine Teilnahme an der Vereinbarung gemäß § 140a SGB V zum Pilotprojekt Telemedizin-Assistenz (TMA) im ländlichen Raum in Rheinland-Pfalz.

Über die Inhalte und den Zweck des Versorgungsangebots sowie die beteiligten Leistungserbringer wurde ich von der behandelnden Ärztin/ dem behandelnden Arzt aufgeklärt. Außerdem habe ich das Informationsblatt zum Versorgungsangebot erhalten und zur Kenntnis genommen.

Meine Teilnahme ist freiwillig und beginnt mit der Unterzeichnung dieser Erklärung. Ich bin mit der Behandlung im Rahmen der Besonderen Versorgung durch die beteiligten Leistungserbringer einverstanden.

Ich kann meine Teilnahme nach Ablauf der Widerrufsfrist schriftlich oder zur Niederschrift bei der KNAPPSCHAFT mit einer Frist von 6 Wochen zum Quartalsende kündigen, jedoch frühestens nach Ablauf einer dreimonatigen Mindestbindungsfrist.

Meine Teilnahme endet in jedem Fall automatisch, wenn mein Versicherungsverhältnis bei der KNAPPSCHAFT endet oder der Vertrag über die Besondere Versorgung beendet wird.

Meine Teilnahme endet mit der Beendigung des Pilotprojekts zum 31.08.2022.

Bitte das heutige Datum eintragen

T T M M J J J J

Teilnahmeerklärung

Unterschrift Versicherte/r bzw. gesetzliche/r Vertreter/in für die Erklärung zur Teilnahme Widerrufsbelehrung

Ich kann meine Teilnahmeerklärung innerhalb von zwei Wochen nach ihrer Abgabe schriftlich, elektronisch oder zur Niederschrift bei der KNAPPSCHAFT ohne Angabe von Gründen widerrufen. Zur Fristwahrung genügt die rechtzeitige Absendung der Widerrufserklärung per E-Mail an vertrag.saarbruecken@knappschaft.de, per Fax an 0681/4002-1397 oder per Post an KNAPPSCHAFT, Vertragswesen, St. Johanner Str. 46-48, 66111 Saarbrücken. Die Widerrufsfrist beginnt mit dieser schriftlichen Belehrung über mein Widerrufsrecht, frühestens jedoch mit der Abgabe meiner Teilnahmeerklärung.

Krankenkasse bzw. Kostenträger

Name, Vorname des Versicherten

geb. am

Kostenträgerkennung Versicherten-Nr. Status

Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum

Bitte das heutige Datum eintragen

T T M M J J J J

Stempel der Arztpraxis Unterschrift

Nur vom Arzt auszufüllen

Ich bestätige, dass ich für den/die vorgenannte/n Versicherte/n die sich aus dem Vertrag gemäß § 140a SGB V ergebenden besonderen Aufgaben wahrnehme und den/die Versicherte/n bzw. den/die gesetzliche/n Vertreter/in über die Behandlungen, Ziele, Rechte und Pflichten sowie die Erhebung, Speicherung, Verarbeitung, Übermittlung und Nutzung der Daten im Rahmen der Teilnahme an der Besonderen Versorgung umfassend aufgeklärt habe.

Pilotprojekt

Telemedizin-Assistenz (TMA)

Einwilligung zur Datenverarbeitung

Ich willige in die in der „Information zum Datenschutz“ beschriebene Datenerhebung, -verarbeitung und –nutzung im Rahmen der Teilnahme am Pilotprojekt TMA durch die KNAPPSCHAFT oder im Rahmen des Vertrages berechtigte Dritte ausdrücklich ein.

Die „Information zum Datenschutz“ habe ich erhalten und diese sowie die vorstehende Belehrung zur Kenntnis genommen. Ich bin mit der darin beschriebenen Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner Behandlungsdaten im Rahmen meiner Teilnahme am

Programm einverstanden, sowie über meine Rechte belehrt worden und bestätige dies mit meiner Unterschrift.

Widerrufsbelehrung bzgl. Datenerhebung und Verarbeitung

Ich kann mein Einverständnis in die Datenverarbeitung ohne für mich nachteilige Folgen verweigern bzw. jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Dieser Widerruf berührt jedoch nicht die Rechtmäßigkeit der bis dahin auf der

Grundlage Ihrer Einwilligung erfolgten Datenverarbeitung. Ihre Widerrufserklärung, die zum Ausscheiden aus dem Projekt Telemedizin-Assistenz (TMA) führt, können Sie per E-Mail an vertrag.saarbruecken@knappschaft.de, per Fax an 0681/4002- 1397 oder per Post an KNAPPSCHAFT, Vertragswesen, St. Johanner Str. 46-48, 66111 Saarbrücken richten.

Patienteninformation zum Datenschutz

Im Folgenden informieren wir Sie über Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung im Rahmen der Vereinbarung gemäß § 140a SGB V zum Pilotprojekt Telemedizin-Assistenz (TMA) im ländlichen Raum in Rheinland-Pfalz.

I. Allgemeine Informationen zum Datenschutz

Welche Ihrer Daten werden zu welchen Zwecken an welche Stelle übermittelt?

1. Teilnahmeerklärung Versicherte

Ihre unterschriebene Teilnahmeerklärung wird von Ihrem Arzt über die KV Rheinland-Pfalz (KV RLP) an Ihre Krankenkasse weitergeleitet. Dort werden die Daten der Teilnahmeerklärung hinsichtlich des Bestehens einer Versicherung geprüft.

2. Abrechnung

Damit Ihr Arzt eine Vergütung für seine Leistungen erhält, muss er eine Abrechnung erstellen. Hierzu übermittelt der Arzt gem. § 295a SGB V Ihre Daten verschlüsselt an die KV RLP. Dort werden die Abrechnungsdaten entschlüsselt und auf Richtigkeit geprüft.

Anschließend erstellt die KV RLP aus den erhaltenen Daten eine Abrechnungsdatei nach § 295 SGB V, die sie Ihrer Kasse verschlüsselt zur Verfügung stellt. Auf Grundlage dieser Abrechnungsdatei zahlt Ihre Kasse die Vergütung.

Folgende persönliche Patienten- und Teilnahmeangaben werden hierfür übermittelt:

Name, Vorname, Geburtsdatum, Geschlecht, Versichertennummer, Kassenkennzeichen, Versichertenstatus, Gültigkeit der elektronischen Gesundheitskarte, Art der Inanspruchnahme, überweisender Arzt, Behandlungstag, Abrechnungsnummer und Wert, Diagnosen nach ICD 10 je Behandlungstag mit Datumsangabe.

3. Wie werden meine Leistungs- und Abrechnungsdaten bei meiner Krankenkasse verarbeitet?

Bei Ihrer Krankenkasse werden Ihre Daten wie bei jedem anderen Patienten nach den Grundsätzen der §§ 295, 295 Abs. 1b, 295a SGB V behandelt.

4. Wer ist der Empfänger meiner Daten?

Empfänger Ihrer Daten können im Rahmen gesetzlicher Pflichten und Mitteilungsbefugnisse Dritte oder beauftragte Dienstleister sein.

Ihre im Rahmen der vorstehend genannten Zwecke erhobenen persönlichen Daten werden unter Beachtung der geltenden gesetzlichen Bestimmungen (EU-DSGVO, BDSG, etc.) verarbeitet (das beinhaltet u.a. Erheben, Speichern, Verwenden). Die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung Ihrer Daten erfolgt auf freiwilliger Basis.

Wenn Sie weitere Informationen zum Thema Datenschutz benötigen, wenden Sie sich an den/die nachfolgend aufgeführten Datenschutzbeauftragten der Krankenkasse oder der KV RLP:

Datenschutzbeauftragter der Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See, Verwaltungsgebäude Trimonte Park 2/3, Wasserstr. 214, 44781 Bochum,Tel: 0234/3040, Fax: 0234/30483990,eMail:datenschutz@kbs.de

Datenschutzbeauftragter der KV RLP, Isaac-Fulda-Allee 14, 55124 Mainz,Tel: 06131/326 3512, eMail: datenschutz@kv-rlp.de 5. Evaluation durch ein Wissenschaftliches Institut

Für das besondere Versorgungsangebot ist nach Projektabschluss eine Evaluation vorgesehen. Dabei werden Ihre bei ihrer Betreuung erhobenen Daten pseudonymisiert und durch ein wissenschaftliches Institut ausgewertet. Die Einwilligung zur Datenweitergabe an ein wissenschaftliches Institut stellt keine Voraussetzung zur Teilnahme am Versorgungsangebot dar.

II. Befundaustausch

Um für Sie eine optimale Versorgung sicherstellen zu können, ist der Austausch von Befunden zwischen den Sie behandelnden Ärzten und Therapeuten sinnvoll. Mit Ihrer Einwilligung zur Datenverarbeitung und Teilnahme am Versorgungsprogramm erklären Sie ausdrücklich Ihr Einverständnis, dass Auskünfte darüber sowie Befunde und Therapieempfehlungen zwischen den Sie behandelnden Ärzten und Therapeuten ausgetauscht werden. Im Einzelfall können Sie der Datenübermittlung widersprechen bzw. den Umfang bestimmen.

III. Ihre Einwilligung in die Datenverarbeitung und Ihre Rechte zum Schutz dieser Daten

Sie erklären Ihre Einwilligung in diese Verarbeitung Ihrer Daten nach I. und II. mit Ihrer schriftlichen Teilnahmeerklärung am Versorgungsprogramm.

1. Zum Schutz Ihrer Daten stehen Ihnen bei Vorliegen der gesetzlichen Voraussetzungen folgende Rechte zu:

 Recht auf Auskunft über verarbeitete Daten (Art. 15 DS-GVO i. V. m. § 83 SGB X)

 Recht auf Berichtung unrichtiger Daten (Art. 16 DS-GVO i. V. m. § 84 SGB X)

 Recht auf Löschung (Art. 17 DS-GVO i. V. m. § 84 SGB X)

 Recht auf Einschränkung der Verarbeitung (Art. 18 DS-GVO i. V. m. § 84 SGB X)

 Recht auf Datenübertragbarkeit (Art. 20 DS-GVO)

 Widerspruchsrecht (Art. 21 DS-GVO i. V. m. § 84 SGB X)

 Bei Datenverarbeitung aufgrund einer Einwilligung besteht das Recht diese mit Wirkung für die Zukunft jederzeit zu widerrufen.

Weitere Informationen zu den Ihnen aufgrund gesetzlicher Regelungen zustehenden Rechten erhalten Sie auf www.datenschutz.rlp.de 2. Beschwerderecht bei der Aufsichtsbehörde

Nach Art. 77 DS-GVO i. V. m. § 81 SGB X besteht für den Betroffenen das Recht, sich bei der Aufsichtsbehörde zu beschweren, wenn dieser Ansicht ist, dass die Verarbeitung seiner personenbezogenen Daten nicht rechtmäßig erfolgt. Die Anschrift der zuständigen Aufsichtsbehörde lautet:

Der Landesbeauftragte für den Datenschutz und die Informationsfreiheit Rheinland-Pfalz, Hintere Bleiche 34,

55116 Mainz, Telefon: +49 (0) 6131 208-2449, Telefax: +49 (0) 6131 208-2497, E-Mail: poststelle(at)datenschutz.rlp.de

Informationsblatt zum Versorgungsangebot

Ihre Krankenkasse hat mit der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz einen Vertrag über eine besondere Versorgung geschlossen. Gerne informieren wir Sie hiermit über die Leistungen dieser besonderen Versorgung.

Verbesserte Versorgung:

Um die hausärztliche Versorgung in Ihrer gewohnten häuslichen Umgebung weiterhin optimal gewährleisten zu können, werden neue Konzepte zur verbesserten Versorgung erarbeitet. In dem Pilotprojekt „Telemedizin-Assistenz (TMA) “ entsendet Ihr Hausarzt/ Ihre Hausärztin eine/n qualifizierte/n Mitarbeiter/in mit einer entsprechenden diagnostischen Ausrüstung zur Durchführung von Standarduntersuchungen zu Ihnen nach Hause. Die Hausbesuche können auch in Alten- und Pflegeheimen sowie in anderen beschützten Einrichtungen erfolgen.

Diese Leistungen können Sie erwarten:

Die Untersuchungsergebnisse werden direkt elektronisch an Ihren Hausarzt / Ihre Hausärztin übermittelt und falls notwendig, kontaktiert Sie dieser/diese direkt per Telefonie oder Videotelefonie um das weitere Vorgehen mit Ihnen zu besprechen. Die qualifizierte Telemedizinische- Assistenzkraft vergewissert sich somit über Ihren Gesundheitszustand, Ihre Versorgung mit Medikamenten und Hilfsmitteln und entlastet dabei auch Ihren Hausarzt / Ihre Hausärztin.

Selbstverständlich wird sich Ihr Hausarzt/ Ihre Hausärztin weiterhin, falls nötig, persönlich um Sie kümmern. Das gesamte Leistungsspektrum Ihrer Krankenkasse und Ihres Hausarztes/ Ihrer Hausärztin steht Ihnen zu jeder Zeit weiterhin uneingeschränkt zur Verfügung.

Möglichkeit zur Teilnahme:

Ihr Hausarzt wird Sie als geeigneten Projektteilnehmer identifizieren und Ihnen eine Teilnahme vorschlagen. Ihre Krankenkasse prüft die Daten der Teilnahmeerklärung hinsichtlich des Bestehens einer Versicherung und des Vorliegens der Teilnahmevoraussetzungen.

Ihre Teilnahme an dem Pilotprojekt Telemedizin-Assistenz (TMA) ist freiwillig und für Sie kostenfrei. Ihre aktive Teilnahme ist von entscheidender Bedeutung für eine erfolgreiche Behandlung. Selbstverständlich entstehen Ihnen keine persönlichen Nachteile, wenn Sie nicht teilnehmen oder die Teilnahme beenden und Sie werden auch im Anschluss von Ihren behandelnden Ärzten im gewohnten Umfang und der gleichen Qualität weiter betreut.

Möglichkeit zur Kündigung:

Das Pilotprojekt endet am 3 1 .0 8 .2022. Mit dem Ende des Pilotprojektes geht auch das Ende der besonderen Versorgung einher. Nach Abschluss des Projektes findet die hausärztliche Versorgung wieder im gewohnten Maße statt. Die Teilnahme an dem Pilotprojekt können Sie gegenüber Ihrer Krankenkasse mit einer Frist von 6 Wochen zum Quartalsende kündigen, erstmals mit Ablauf einer dreimonatigen Mindestbindungsfrist.

Ihre behandelnde Ärzten / Ihr behandelnder Arzt nimmt an der besonderen Versorgung teil.

Daneben sind qualifizierte telemedizinische Assistenzkräfte an der Versorgung beteiligt.

Alle beteiligten Leistungserbringer zeichnen sich dadurch aus, dass sie bestimmte, den neuesten

medizinischen Anforderungen entsprechende Qualifikationsmerkmale erfüllen und eine

Behandlung nach den aktuellen wissenschaftlichen Standards durchführen, insbesondere die

Empfehlungen aus den aktuellen Leitlinien der medizinischen Fachgesellschaften einhalten.