Empfehlungen des Bundesamtes für Gesundheit und der Schweizerischen Kommission für Impffragen Pneumokokkenimpfung bei Kindern unter 5 Jahren

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16. Juli 2001Bulletin 29

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ZUSAMMENFASSUNG

Epidemiologie

Pneumokokken sind ein wichtiger Erreger von invasiven Erkrankungen bei Kleinkindern. Sie sind die häufigste bakterielle Ursache von Pneumo- nien, Bakteriämien, Otitis media, Sinusitis und heute neben den Meningokokken die zweithäufigste Ursache von bakteriellen Meningiti- den. Die Behandlung der Pneumo- kokkenerkrankungen wird kompliziert durch die weltweit beobachtete Zunahme der Antibiotikaresis- tenz. In der Schweiz werden bei Kindern unter 5 Jahren jährlich über 70 invasive Erkrankungen, schät- zungsweise 900 Pneumonien und gegen 30 000 Mittelohrentzündun- gen durch Pneumokokken verursacht.

Impfstoffe

Die Polysaccharid-Impfstoffe sind bis zum Alter von 2 Jahren unwirksam und von 2 bis 5 Jahren nur mässig wirksam. Bei den neuen konjugierten Impfstoffen werden die Polysaccharide an ein Trägerpro- tein gebunden und dadurch in T-Zell- abhängige Antigene verwandelt.

Dies führt zur Ausbildung eines immunologischen Gedächtnisses und damit eines längerdauernden Schutzes. Die im zugelassenen 7-valenten Impfstoff (Prevenar^®) enthaltenen Serotypen decken in der Schweiz etwa 60–70% der invasiven Erkrankungen und ca. 80%

der nicht invasiven Infektionen durch Pneumokokken bei unter 5 Jahre alten Kindern ab.

Wirksamkeit

In einer amerikanischen randomisierten Doppelblindstudie mit 39000 Kindern ergab sich eine Wirk- samkeit von Prevenar® von 93%

bezüglich der durch Impfstoffsero- typen verursachten invasiven Er- krankungen, von 11% bezüglich aller Pneumonien und von 73%

bezüglich Pneumonien mit Konsoli- dation. Die Wirksamkeit bezüglich Otitis media betrug in einer randomisierten Doppelblindstudie mit 1662 Kindern in Finnland 6% bezüg- lich aller Erkrankungen und 57% be- züglich der Fälle durch Pneumokok- ken. Auffällig war, dass die durch nicht im Impfstoff enthaltene und nicht verwandte Serotypen beding-

ten Fälle bei den Geimpften häufi- ger auftraten (Wirksamkeit: – 31%).

Nebenwirkungen

Lokale Reaktionen wie Rötung, Schwellung und Schmerzen oder Fieber ≥38°C wurden bei 4–24%

der Geimpften beobachtet. Fieber

>39°C war selten (0,9–2,5%).

Ernsthafte, durch die Impfung bedingte Nebenwirkungen wurden nicht beobachtet. In der finnischen Studie wurden sechs schwerere oder unerwartete Nebenwirkungen, welche möglicherweise durch die konjugierte Impfung bedingt waren, festgestellt (0,7%) (dreimal eine Ur- tikaria und je einmal ein Exanthem, übermässiges Schreien und eine vorübergehende Granulozytopenie).

Indikationen

Die konjugierte Pneumokokken- Impfung ist indiziert bei Kindern unter 5 Jahren mit einem erhöhten Ri- siko für eine invasive Pneumokok- ken-Erkrankung:

– Sichelzellanämie, anatomische und funktionelle Asplenie

– HIV-Infektion

– Kongenitale Immundefizienz – Chronische Herz- und Lungener-

krankungen (inkl. Asthma unter hochdosierter systemische Steroid- therapie)

– Zerebrale Liquorfistel

– Chronische Niereninsuffizienz (inkl.

nephrotisches Syndrom)

– Krankheiten, die eine immunsup- pressive Behandlung oder Be- strahlung erfordern (Malignome, Leukämie, Hodgkin- und Non- Hodgkin-Lymphome usw.), oder Organtransplantation

– Diabetes mellitus

Impfschema

– Vier Dosen konjugierter Impfstoff mit 2, 4, 6 und 12–15 Monaten (3 Dosen für 7–11 Monate alte Kin- der, zwei Dosen für 12–23 Mo- nate alte Kinder). Mit 24 Monaten Booster mit der Polysaccharid- impfung. Die Pneumokokken- Impfung kann gleichzeitig mit den in diesem Alter routinemässig empfohlenen Impfungen verabreicht werden.

– Eine Dosis konjugierter Impfstoff für 2–4 Jahre alte Kinder, gefolgt von einer Dosis Polysaccharid- impfstoff nach 6–8 Wochen.

– Eine Dosis konjugierter Impfstoff

für Kinder im Alter von 2–4 Jah- ren, welche bereits eine Dosis der Polysaccharid-Impfung erhalten haben (Abstand mindestens 6–8 Wochen).

– Für Kinder ab dem Alter von 5 Jahren und Erwachsene ist weiterhin die Polysaccharidimpfung empfohlen.

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EINLEITUNG

Pneumokokken (Streptococcus pneu- moniae)sind ein wichtiger Erreger von invasiven Erkrankungen bei Kleinkindern. Sie sind die häufigste bakterielle Ursache von Pneumo- nien, Bakteriämien, Otitis media, Sinusitis und heute neben den Meningokokken die zweithäufigste Ursache von bakteriellen Meningiti- den [1]. Ein erhöhtes Risiko haben Kinder mit anatomischer oder funktionaler Asplenie, mit Immundeffi- zienz (inkl. HIV-positive), unter im- munsuppressiver Therapie oder chronischen Nierenerkrankungen.

Die Behandlung der Pneumokok- kenerkrankungen wird kompliziert durch die weltweit beobachtete Zunahme der Antibiotikaresistenz [2–5]. In den USA stieg der Anteil auf Penicillin vermindert empfind- licher invasiver Isolate von 1,3%

(1992) auf 13,6% (1997).

Die Virulenz der Pneumokokken wird durch die Polysaccharide der Bakterienkapsel bestimmt und die dagegen gerichteten Antikörper schützen vor einer Infektion. Die Kolonisierung des Nasenrachen- raums mit verschiedenen Pneumo- kokken-Serotypen führt mit zuneh- mendem Alter zur Bildung von Antikörpern. Die Antikörperbildung ist allerdings bei Kindern im Alter unter 24 Monaten aufgrund des noch unreifen Immunsystems sehr gering und bildet sich erst gegen das Alter von 5 Jahren vollständig aus. Dies hängt mit der Unfähigkeit der B-Lymphozyten von Säuglingen zusammen, sich nach Kontakt mit den Polysacchariden der Bakterien- kapsel in Plasmazellen zu differen- zieren und dadurch Antikörper zu produzieren. Aus diesem Grund sind auch die Polysaccharid-Impf- stoffe bis zum Alter von 2 Jahren unwirksam und von 2 bis 5 Jahre nur mässig wirksam. Weniger als 50% der 2–5 Jahre alten Kinder reagieren auf die Polysaccharid- Impfung mit einer signifikanten Erhöhung der Antikörpertiter [6].

Die T-Zell-unabhängigen Antigene führen auch nicht zur Ausbildung eines immunologischen Gedächt- nisses.

Entsprechend der Impfung gegen Haemophilus influenzaeTyp b werden bei den neuen konjugierten Impfstoffen die Polysaccharide an

ein Trägerprotein gebunden und dadurch in T-Zell-abhängige Antigene verwandelt. Beim einzigen derzeit in der Schweiz zugelassenen 7-valenten konjugierten Impfstoff (Pre- venar^®) sind die einzelnen Polysac- charide unabhängig voneinander an das Diphtherie-CRM197-Protein gebunden [7].

Weitere Impfstoffe mit einer höheren Zahl von Serotypen (9–12) sind in Entwicklung, bis zur Markt- einführung wird es aber noch ei- nige Zeit dauern. Die konjugierte Pneumokokken-Impfung wird bis- her nur in den USA für alle Klein- kinder unter 2 Jahren und für Kin- der mit einem Risikofaktor bis im Alter von 4 Jahren empfohlen [8, 9].

In der Schweiz wurden Empfeh- lungen zur Pneumokokken-Impfung (Polysaccharid-Impfstoff) bei Perso- nen im Alter von über einem Jahr von der Kommission für Epidemio- logie von Infektionskrankheiten der Schweizerischen Gesellschaften für Infektiologie, Mikrobiologie, Tropen- medizin und Sozial- und Präventiv- medizin publiziert und von der Schweizerischen Kommission für Impffragen gutgeheissen [10, 11].

Diese Empfehlungen sind weiterhin gültig für Kinder im Alter über 4 Jah- ren und Erwachsene.

EPIDEMIOLOGIE

Daten zur Häufigkeit der Pneumo- kokkenerkrankungen sind in der Schweiz nur begrenzt vorhanden.

Diese sind in Tabelle 1 zusammen- gefasst. Venetz et al. erfassten in einer retrospektiven Erhebung 393 invasive Erkrankungen (1985–94) bei Kindern: bei 42% handelte es sich um eine Meningitis, bei 28%

um eine Pneumonie und bei 26%

um eine Bakteriämie [12]. Sie er- rechneten für die Schweiz eine Inzi- denz von 2,7 Fällen/100 000 Kinder unter 17 Jahren und von 11/100 000 Kinder unter zwei Jahren. Der ge- ringe Anteil von Bakteriämien lässt allerdings auf eine unvollständige Erfassung dieses Krankheitsbildes schliessen. Aufgrund einer 1998/99 durchgeführten prospektiven und retrospektiven Untersuchung unter Einbezug aller mikrobiologischen Laboratorien in der Schweiz ergab sich eine Inzidenz von 7,2/100 000 bei Kindern unter siebzehn Jahren und von 34/100 000 unter zwei Jah- ren [13]. Die Angaben zur Häufigkeit der Pneumonien und Otitis media in Tabelle 1 basieren auf einer Hoch- rechnung der Ergebnisse der Sen- tinella-Erhebung 1998/99 auf die Schweiz [BAG, unveröffentlichte Daten].

Tabelle 1

Häufigkeit der Erkrankungen durch S. pneumoniae in der Schweiz 1998/99, Kinder <17 Jahre (Fälle pro Jahr)

(Quellen: siehe Text)

Alter (Jahre)

<2 <5 <17

Total invasive Erkrankungen 54 73 102

– Meningitiden 9 12 17

– Todesfälle 3 4 6

Pneumonien 300 900 2 300

Otitis mediae 13 000 28 000 44 000

Tabelle 2

Jährliche Inzidenz invasiver Pneumokokken-Erkrankungen bei Kindern unter 2 und unter 5 Jahren in verschiedenen Ländern (Fälle/100 000)

USA Canada Finnland Dänemark England Schweiz Deutschland

Quelle [8] [14] [15, 16] [17] [17] [13] [18]

Jahr 98 96/98 85–89/94 89–94 95–97 98–99 97–98

<2 Jahre 184 152/92 45/110¹ 37–48² 34 19

<5 Jahre 90 86/61³ 24 23 15–21 18 11

1Region von Tampere

2<1 Jahr

3<6 Jahre

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Die Inzidenz invasiver Erkrankun- gen bei Kindern unter zwei Jahren ist in der Schweiz gut um den Fak- tor fünf geringer als in den USA und liegt im mittleren Bereich der Inzi- denzen anderer europäischer Län- der (vgl. Tabelle 2) [8, 14–18]. Ein Teil dieses Unterschieds könnte möglicherweise auf eine aggressi- vere klinische Praxis in den USA (häufigere Blutkulturen) zurückzu- führen sein.

Eine im Vergleich mit gesunden Kindern wesentlich erhöhte Inzi- denz von invasiven Pneumokokken- infektionen wird bei Kindern mit funktionaler oder anatomischer As- plenie (50x) und mit einer HIV-Infek- tion (3–13x) beobachtet [8].

Die Häufigkeit klinisch diagnosti- zierter Pneumonien beträgt in den USA aufgrund der Angaben von Lieu rund 480 000 Fälle pro Jahr [19]. Auf die Schweiz umgerechnet ergäbe dies rund 10 000 Fälle, was recht gut mit der aufgrund der Sen- tinella-Erhebung geschätzten Zahl von 9000 Erkrankungen überein- stimmt. Die Inzidenz der Otitis media liegt dagegen in den USA mit geschätzten 14 Mio. Fällen jährlich deutlich höher [19]. Auf die Schweiz umgerechnet wären dies 300 000 Erkrankungen pro Jahr. Die Ab- schätzung aufgrund der Sentinella- Erhebung ergibt hingegen nur eine jährliche Zahl von rund 100 000 Fäl- len. Verschiedene prospektive Stu- dien ergaben bei Kindern eine Häu- figkeit von akuten und chronischen Mittelohrentzündungen von 16–47%, respektive 6–17% [20]. In der Schweiz würde dies jährlich ca.

18 000–50 000 akute und chronische Erkrankungsfälle bei unter einem Jahr alten Kindern ergeben.

Aufgrund der Sentinella-Daten ergibt sich grob geschätzt eine Zahl von 15 000 Fällen in dieser Alters- gruppe. Eskola fand dagegen in Finnland eine deutlich höhere Häu- figkeit der Otitis media mit 0,5–1,1 Erkrankungen pro Kind bei unter einem Jahr alten Kindern [21]. Auf die Schweiz umgerechnet wären dies 40 000 bis 90 000 Fälle pro Jahr.

Mittels Tympanocentese konnten in den USA bei Kindern mit Otitis media in 28–55% S. pneumoniaenach- gewiesen werden [8]. Mühlemann et al. fanden im Rahmen der Senti- nella-Erhebung bei 1126 von 2531 (44%) Kindern mit Otitis media

Pneumokokken im Nasenrachense- kret (NRS) [K. Mühlemann, Bern, persönliche Mitteilung]. Inwieweit der Nachweis im NRS mit einer In- fektion des Mittelohrs korreliert, ist nicht exakt bekannt. Bei Kleinkin- dern mit Pneumonien wird die Häu- figkeit von Pneumokokken in den USA mit 17–28% angegeben [8].

Mühlemann et al. fanden bei 71 von 272 (26%) Kindern mit einer Pneu- monie S. pneumoniae im Nasenra- chensekret. Die Otitis media ist in den USA und möglicherweise auch in der Schweiz der häufigste Anlass für die Verschreibung von Antibio- tika bei Kindern und damit auch wesentlich an der Zunahme resistenter Stämme beteiligt [8].

Serotypenverteilung

Gegenwärtig werden 90 verschiedene Serotypen aufgrund der verschiedenen Kapselantigene unter- schieden. Die Mehrzahl der Sero- typen kann schwerwiegende Er- krankungen auslösen, der grösste Teil der invasiven Infektionen wird allerdings durch eine beschränkte Zahl verursacht. Die derzeit im 7-valenten Impfstoff enthaltenen Sero- typen decken in den USA 80% der invasiven Infektionen bei Kindern unter 6 Jahren ab. Bei älteren Kin- dern beträgt die Abdeckung noch 50%.

In der Schweiz liegen zur Zeit erst begrenzt Daten zur Serotypenver- teilung vor [13 und persönliche Mitteilungen J. Bille, Lausanne, K.

Mühlemann, Bern]. Die Daten aus den Jahren 1998 und 1999 sind in Tabelle 3 zusammengestellt. Mit

dem derzeit verfügbaren Impfstoff werden bei unter 5 Jahre alten Kin- dern 59% der invasiven Erkrankun- gen abgedeckt. Der Anteil erhöht sich auf 73%, wenn die den Impf- stofftypen verwandten Typen einbezogen werden. Bei älteren Kin- dern beträgt der Anteil nur noch 30% respektive 44%. Die nicht invasiven Infektionen werden bei unter 5 Jahre alten Kindern zu 80%, bei älteren Kindern zu 64% abgedeckt (inkl. verwandte Typen). Die Serotypenverteilung kann recht deutliche zeitliche und geographi- sche Unterschiede zeigen. In einer kanadischen Studie (1991–1998) schwankte die Abdeckung durch den 7-valenten Impfstoff in den einzelnen Jahren zwischen 78% und 87% sowie zwischen 71% und 88% zwischen den einzelnen pädia- trischen Kliniken [22]. In Deutsch- land variierte die Abdeckung durch den 7-valenten Impfstoff bei unter 16 Jahre alten Kindern zwischen 52% (63% inkl. verwandte Typen) 1997/88 und 67% (73%) 1999 [18 und persönliche Mitteilung R. von Kries, München]. Auch in der Schweiz zeigen sich zeitliche Schwankungen. So lag die Ab- deckung (inkl. verwandte Seroty- pen) in der Periode April bis Dezem- ber 1998 bei unter 16 Jahre alten Kindern bei 70% (54/77), von Ja- nuar bis September 1999 bei 56%

(33/59) (persönliche Mitteilung J.

Bille, Lausanne).

Resistenzen

Von den 1998/99 in der Schweiz untersuchten 138 invasiven Isolaten

Tabelle 3

Pneumokokken-Erkrankungen bei Kindern unter 16 Jahren in der Schweiz 1998/99:

Anteil der in verschiedenen Impfstoffen enthaltenen Serotypen

Invasive Erkrankungen¹ Nicht invasive Erkrankungen ² Impfstofftypen inkl. verwandte (inkl. verwandte

(%) Typen (%)³ Typen (%)³

Alter (Jahre) <5 5–15 <5 5–15 <5 5–15

7-valent⁴ 59 30 73 44 80 64

9-valent⁵ 69 70 83 86 80 64

11-valent⁶ 77 74 91 91 81 66

23-valent⁷ 92 92 97 95 90 77

1Total 136 Isolate; <5: 93, 5–15: 43

2Total 452 Isolate: <5: 323, 5–15: 129

3Serotypen: 6A, 9A, 9N, 18B, 19A, 23B

4Serotypen: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F

5Serotypen: ⁴+ 1, 5

6Serotypen: ⁵+ 3, 7

7Serotypen: ⁶+ 9N, 19A, 2, 8, 10A, 12F 15B,17A/F, 20F, 33F

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von Kindern zeigten 14 (10,1%) eine verminderte Empfindlichkeit auf Penicillin [13]. Bei den unter 2 Jahre alten Kindern war der Anteil mit 19,0% (12/63) signifikant höher als bei älteren Kindern (2,7%; 2/75).

Unter den von Mühlemann et al.

1998/99 untersuchten 1211 Isola- ten aus Nasopharyngealsekret wiesen 13,0% eine verminderte Emp- findlichkeit auf Penicillin auf und 1,2% waren resistent, 13,0% waren vermindert empfindlich auf Erythromycin (12,6% resistent) und 19,7% (16,7%) auf TMP/SMX [23, 24]. Für unter 2 Jahre alte Kinder lagen die entsprechenden Werte mit 19,2% (1,4% resistent) bezüglich Penicillin, 16,7% (16,7%) bezüglich Erythromycin und 24,8%

(20,6%) bezüglich TMP/SMX eben- falls deutlich höher als bei älteren Kindern. Zwischen 1998 und 1999 konnte eine Zunahme der vermindert empfindlichen Stämme beobachtet werden; am ausgepräg- testen war dieser Trend in der Romandie bei unter 2 Jahre alten Kindern bezüglich Penicillin festzu- stellen (1998: 19,8%, 1999: 29,1%).

KONJUGIERTE PNEUMOKOKKEN- IMPFSTOFFE

Zur Zeit ist in der Schweiz nur ein konjugierter Impfstoff zugelassen (Prevenar^®). Dieser heptavalente Impfstoff enthält die Polysaccharide der Serotypen 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F und 23F, die einzeln an das Diphtherie-CRM197-Protein gebunden sind. Als Adjuvans ist 0,5 mg Aluminiumphosphat beigegeben.

Der Impfstoff enthält keine Konser- vierungsstoffe, ist also Thiomersal- frei.

Die sieben im Impfstoff enthaltenen Serotypen decken in den USA 80% der invasiven Infektionen bei Kindern unter sechs Jahren ab [8], in der Schweiz dagegen nur 59%

(<5 Jahre) [13]. Werden auch die den Impfstofftypen verwandten Serotypen (6A, 9A, 9N, 18B, 19A) einbezogen, beträgt die Abdeckung in der Schweiz gegenwärtig 73%.

Immunogenität

Der für einen Schutz vor invasiven Erkrankungen notwendige Antikör- perspiegel ist nicht bekannt.

Gemäss der Arbeit von Eskola et al.

korreliert die Titerhöhe auch nicht direkt mit dem Impfschutz [25]. In Analogie zur Impfung gegen H. in- fluenzaeTyp b wird eine Antikörper- konzentration von minimal 0,15 µg/ml als schützend angesehen. In der Kaiser-Permanente-Studie wiesen 91–100% der mit drei Dosen geimpften gesunden Säuglinge einen Antikörperspiegel von ≥0,15 µg/ml und 51–90% einen von ≥1,0 µg/ml gegen die einzelnen Sero- typen auf [26]. Nach Verabreichung der vierten Dosis konnte ein rascher Anstieg der Antikörper beobachtet werden, was für die Induktion des immunologischen Gedächtnisses spricht.

Kinder mit Sichelzellanämie zeigen eine den gesunden Kindern vergleichbare Immunantwort [27].

Einen Monat nach der dritten Dosis wiesen 89–100% Antikörper ≥0,15 µg/ml und 56–100% ≥1,0 µg/ml gegen die einzelnen Serotypen auf.

Daten zur konjugierten Pneumokok- ken-Impfung bei HIV-positiven Kin- dern liegen erst begrenzt vor. In einer Studie mit 30 Säuglingen konnte bei HIV-positiven nach der dritten Dosis eines pentavalenten Impfstoffes ein Anstieg der Antikör- per um das 58- bis 970fache, bei den HIV-negativen um das 19- bis 553fache beobachtet werden [28].

Eine Studie mit 60 über 2 Jahre alten Kindern ergab bei HIV-positiven und HIV-negativen eine stärkere Im- munantwort nach einmaliger konjugierter Impfung im Vergleich zum Polysaccharid-Impfstoff [29]. Wei- tere Studien bei HIV-positiven Kin- dern sind gegenwärtig noch im Gange.

Wirksamkeit

Die Wirksamkeit von Prevenar^® wurde in einer amerikanischen randomisierten Doppelblindstudie mit 39 000 Kindern innerhalb des Kaiser Permanente Health Plan untersucht [26]. Die Kinder wurden im Alter von 2, 4, 6 und 12–15 Monaten je zur Hälfte mit dem konjugierten Pneumokokken-Impfstoff bezie- hungsweise mit einem konjugierten Meningokokken-Impfstoff C (Kon- trollgruppe) geimpft. Gleichzeitig wurden die routinemässig empfohlenen Impfungen verabreicht (DTPw/Pa, OPV/IPV, Hib, HB, MMR, Varizellen). Während einer mittleren Beobachtungszeit von 25 Monaten

(8–42 Monate) wurden bei vollstän- dig Geimpften insgesamt 40 durch Impfstoff-Serotypen verursachte invasive Erkrankungen beobachtet, von denen 39 auf die Kontroll- gruppe entfielen. Zusätzlich traten acht Fälle bei unvollständig Geimpf- ten auf, davon sieben in der Kon- trollgruppe, sowie neun Fälle (sechs in der Kontrollgruppe) durch nicht im Impfstoff enthaltene und nicht verwandte Serotypen. Während einer mittleren Beobachtungszeit von 15 Monaten wurden zudem bei Geimpften und Kontrollen 52 800 Otitis-media-Erkrankungen diagnos- tiziert. Die sich daraus ergebenden Wirksamkeiten sind in Tabelle 4 zusammengestellt.

Die Wirksamkeit bezüglich Otitis media wurde noch in einer zweiten randomisierten Doppelblindstudie in Finnland untersucht [25]. 1662 Kin- der erhielten neben den Routineimp- fungen mit 2, 4, 6 und 12 Monaten entweder den konjugierten Pneumo- kokken-Impfstoff oder eine Hepati- tis-B-Impfung. Während einer Beob- achtungszeit von 17,5 Monaten nach der dritten Dosis wurden 2596 Otitis-media-Erkrankungen erfasst, 1251 bei gegen Pneumokokken Geimpften und 1345 in der Kontroll- gruppe. Die sich daraus ergebenden Wirksamkeiten können der Ta- belle 4 entnommen werden.

Die Gesamtwirksamkeit bezüglich allen Otitis-media-Erkrankungen betrug 6% (95%-Konfidenzintervall:

–4–16%) in der «per protocoll»-Ana- lyse. Die Wirksamkeit bezüglich der im Impfstoff enthaltenen Serotypen betrug 57% [25]. Sie war mit 51%

insgesamt nur leicht geringer be- züglich der Serotypen, die mit den Impfstofftypen verwandt sind. Die Wirksamkeit war mit 84% am höch- sten bezüglich Serotyp 6B, bezüg- lich des verwandten Serotyps 6A mit 57% hingegen deutlich niedri- ger. Die Wirksamkeit war am geringsten bezüglich Serotyp 19F, wel- cher in der Schweiz zu den am häufigsten auf Penicillin vermindert empfindlichen Typen gehört. Auffäl- lig war, dass die durch nicht im Impfstoff enthaltene und nicht verwandte Serotypen bedingten Fälle bei den Geimpften häufiger auftraten (Wirksamkeit: –31%). Auch die durch H. influenzae verursachten Fälle waren bei Geimpften häufiger (Wirksamkeit: –11%). Keine Wirk-

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samkeit bezüglich aller Erkrankun- gen ergab sich in der finnischen Studie für einen zweiten gleichzeitig getesteten 7-valenten konjugierten Pneumokokken-Impfstoff (PncOMPC), obwohl dieser bezüg- lich der Erkrankungen durch Impf- stoff-Serotypen die gleiche Wirk- samkeit zeigte (56%; 44–66%) wie Prevenar (57%; 44–67%) [30].

Nebenwirkungen

Leichte Rötung und Schwellung wurden in der amerikanischen Stu- die nach der konjugierten Pneumo- kokkenimpfung etwas häufiger beobachtet als nach der konjugierten Meningokokken-Impfung oder nach DTPa (vergleiche Tab. 5) [26]. Auch Fieber ≥38 °C war nach der Pneu- mokokken-Impfung häufiger. Aus-

geprägtere Lokalreaktionen und Fie- ber > 39 °C traten in beiden Grup- pen etwa gleich häufig auf. Ernst- hafte, durch die Impfung bedingte Nebenwirkungen wurden in der amerikanischen Studie nicht beobachtet [26]. In der Pneumokokken- gruppe traten vier (0,2/1000), in der Kontrollgruppe acht Fälle (0,4/1000) von plötzlichem Kindstod (SIDS) auf. Dies entspricht in etwa der in Kalifornien normalerweise beob- achteten Inzidenz von SIDS von 0,5/1000 Kinder (1996/97).

In der finnischen Studie wurden zehn schwerere oder unerwartete Nebenwirkungen, welche mögli- cherweise durch die Impfung bedingt waren, festgestellt [25]. Da- von traten sechs (0,7%) nach der konjugierten Pneumokokken-Imp- fung auf: dreimal Urtikaria, und je einmal ein Exanthem, übermässi- ges Schreien und eine vorüberge- hende Granulozytopenie.

Kosten-Nutzen-Berechnungen Die Kosten einer generellen Imp- fung der Kinder unter 5 Jahren wurden in einer amerikanischen Kos- ten-Nutzen-Analyse untersucht [19].

Bei einem Impfstoffpreis von

$ 58 pro Dosis betragen die Ko- sten pro gewonnenes Lebensjahr

$ 278 000 (nur direkte Kosten) und unter Einbezug der indirekten Ko- sten $ 144 000. Die direkten Kosten sind damit über 10x höher als bei der generellen Hepatitis-B-Impfung ($ 21 000), welche unter Einbezug der indirekten Kosten kostensparend ist [20]. Die Verhütung einer Meningitis kostet gemäss der amerikanischen Studie $ 280 000, die Verhütung einer Bakteriämie

$ 15 000, einer Pneumonie $ 3200 und einer Otitis media $ 160. Bei einem Impfstoffpreis von unter $ 46 pro Dosis (bei Berücksichtigung auch der indirekten Kosten) resp.

$ 18 (bei Berücksichtigung nur direkte Kosten) wäre die Impfung in den USA kostensparend. Bedingt durch die grosse Anzahl der Erkran- kungen werden gegen 90% der Ge- samtkosten durch die Otitis media hervorgerufen.

Die noch preliminären, nicht publi- zierten Ergebnisse einer vom Impf- stoffhersteller für die Schweiz in Auftrag gegebenen Kosten-Nutzen- Analyse ergaben unter Einbezug der doppelten aufgrund der Senti- Tabelle 4

Wirksamkeit der konjugierten Pneumokokkenimpfung (Prevenar^®)

Per Protocoll¹ Intent to Treat² Quelle

% 95%-Cl³ % 95%-Cl³

Invasive Erkrankungen (USA) [26]

– Impfstoff-Serotypen: 97 85–100 93 81–99

– alle Serotypen: 93 77– 99 89 75–96

– 6B 86 -11–100

– 19F 85 32– 98

– 9V, 14, 18C, 23F⁴ 100

Pneumonie (USA) [31]

– klinische Diagnose 11 1–21

– pathologisches Röntgenbild 33 7–52

– Konsolidation 73 38–88

– bakteriämische Pneumonie 90

Otitis media (USA) [26]

– alle Fälle 7 4–10 6 4– 9

– Konsultationen 9 6–12 8 5–11

– gehäufte Fälle: 3/4⁵ 9 3–15 9 4–14

4/5 12 2–21 10 2–17

5/6 23 7–36 12 0–23

– Drainage erforderlich 20 2–35 20 4–34

Otitis media (Finnland) [25]

– alle Fälle 6 -4–16

– gehäufte Fälle (3/4⁵) 16 -6–35 9 -12–27

– alle Serotypen 34 21–45

– 7-valente Serotypen 57⁶ 44–67 54 41–64

– Impfstoff-verwandte Typen 51 27–67

– andere Serotypen -31 -80–1

– OM durch H. influenzae -11 -34–8

1Berücksichtigung der Fälle ab einem Monat nach der dritten Dosis

2Berücksichtigung der Fälle ab Eintritt in die Studie

395%-Konfidenzintervall

4keine Fälle durch Serotyp 4

5in 6 Mt./in 1 Jahr

6am höchsten für 6B: 84% (62–93%), am geringsten für 19F: 25% (-14–51%)

Tabelle 5

Häufigkeit von lokalen Reaktionen und Fieber nach den einzelnen Dosen [26]

7-CV¹ MnCC² DTPa

(%) (%) (%)

Rötung 4–14 5–9 4–11

>3 cm 0–0,6 0–1,3 0–0,8

Schwellung 10–12 4–7 4–11

>3 cm 0,1–0,6 0–0,3 0–1,0

Schmerzen 15–23 12–18 12–19

Fieber ≥38 °C 15–24 9–17

> 39 °C 0,9–2,5 0,3–1,7

17-valenter konjugierter Pneumokokken-Impfstoff

2konjugierter Meningokokken-Impfstoff Serogruppe C

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nella-Daten geschätzten Inzidenz für die Otitis media, dass die Imp- fung bei einem Impfstoffpreis von Fr. 57.–/ Dosis (inkl. indirekte Kosten) resp. Fr. 44.–/Dosis (nur direkte Kosten) kostenneutral wäre.

IMPFEMPFEHLUNGEN

Die konjugierte Pneumokokken- Impfung ist indiziert bei Kindern unter 5 Jahren, die eines der folgen- den Risiken aufweisen:

• Kinder mit einem hohen Risiko*

für eine invasivePneumokokken- Erkrankung:

– Sichelzellanämie, anatomische und funktionelle Asplenie – HIV-Infektion

*(in den USA: >150/100 000/Jahr)

• Kinder mit einem wahrscheinlich hohen Risiko für eine invasive Pneumokokken-Erkrankung:

– Kongenitale Immundefizienz – Chronische Herz- und Lungen-

erkrankungen (inkl. Asthma unter hochdosierter systemischer Steroidtherapie)

– Zerebrale Liquorfistel

– Chronische Niereninsuffizienz (inkl. nephrotisches Syndrom) – Krankheiten, die eine immun-

suppressive Behandlung oder Bestrahlung erfordern (Malig- nome, Leukämie, Hodgkin- und Non-Hodgkin-Lymphome, usw.), oder Organtransplanta- tion

– Diabetes mellitus Impfschema

– Die Pneumokokken-Impfung kann gleichzeitig mit den in diesem Alter routinemässig empfohlenen Impfungen verabreicht werden.

– Die Verabreichung von einer,

resp. zwei Boosterdosen mit dem 23-valenten Polysaccharid-Impf- stoff ab dem Alter von 24 Mona- ten ist indiziert aufgrund der wesentlich höheren Abdeckung der Serotypen durch diese Impfstoffe (92%). Durch den 7-valenten Impfstoff werden ab dem Alter von 5 Jahren nur noch 30% der Serotypen abgedeckt (44% (inkl.

verwandte Typen).

– Kinder im Alter von 2–4 Jahren, welche bereits eine Dosis der Po- lysaccharid-Impfung erhalten haben, sollen zusätzlich mit einer Dosis des konjugierten Impfstoffs geimpft werden (Mindestab- stand: 6–8 Wochen). Durch die T-Zell-abhängige Immunantwort auf den konjugierten Impfstoff kann ein besserer Impfschutz als nach alleiniger Polysaccharid-Imp- fung erreicht werden.

Eine allfällige Empfehlung einer generellen Impfung aller Kinder von

<2 oder <5 Jahren wird von der Schweizerischen Kommission für Impffragen geprüft [7, 32].

heit verfügbar sind, kann die konjugierte Impfung bei Personen ≥5 Jahren nicht empfohlen werden.

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12–23 2 Dosen⁴ – 1 Dosis mit 24 Mt.⁶/ 2. D.⁷

24–59 1 Dosis – 1 Dosis⁶/2. D.⁷

≥60 – – 1 Dosis/2. D.^7,8

1Konjugierter Pneumokokken-Impfstoff

2Polysaccharid-Impfstoff

3im Abstand von 4–8 Wochen

4im Abstand von 8 Wochen

53. Dosis mindestens 6–8 Wochen nach der 2. Dosis

61. Dosis PSV mindestens 6–8 Wochen nach letzter Dosis PCV

72. Dosis PSV nach 3 Jahren (exkl. chronische Herz- und Lungenkrankheiten, Liquorfi- stel, Diabetes mellitus)

8Gemäss den Empfehlungen der Kommission für Epidemiologie von Infektionskrank- heiten [10, 11],

2. Dosis PSV nach 3 Jahren (nach 5 Jahren bei Kindern >10 Jahre); exkl. chronische Herz- und Lungenkrankheiten, Liquorfistel, Diabetes mellitus

Impfschema in Abhängigkeit vom Alter bei Beginn der Impfung

Alter Impfstoff

(Monate)

2, 4, 6 3 Dosen

konjugierter Impfstoff

12–15 4. Dosis

konjugierter Impfstoff

24 1. Dosis

Polysaccharid-Impfstoff

60 2. Dosis

Polysaccharid-Impfstoff¹

1exkl. chronische Herz- und Lungenkrank- heiten, Liquorfistel, Diabetes mellitus

Empfehlungen für Kinder ab dem Alter von 5 Jahren

Für Kinder ab dem Alter von 5 Jah- ren und Erwachsene ist die Pneu- mokokken-Impfung gemäss den Empfehlungen der Kommission für Epidemiologie von Infektionskrank- heiten zu verabreichen (Polysaccha- ridimpfstoffe) [10, 11]. Da bei die- sen Altersgruppen keine Daten zur Wirksamkeit und nur begrenzt Da- ten zur Immunogenität und Sicher-

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